MEDICINA INTERNA II

Manejo del paciente con

POLIARTRITIS
y lab. inmunológico
Dr. Aybar Maino, Jerónimo
R4 Clínica medica...
La historia clínica es la herramienta fundamental
en el d/d de las poliartritis
Cualquier desorden articular (1) es capaz ...
Grupos de artritis
1) INFECCIOSAS
2) MICROCRISTALES
3) ESPONDILOARTROPATIAS
4) ENFERMEDADES TEJIDO CONECTIVO
5) MENOS FREC...
Paciente con poliartritis nos consulta..

¿Que debemos considerar?….
Forma de comienzo y tipo de evolución

Diarreas

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Forma de comienzo y tipo de evolución
Se clasifican según el tiempo de evolucion:
• AGUDAS: menor a 6 semanas
Progresivo o...
Síntomas de compromiso axial
• Presencia de lumbalgia de tipo inflamatoria
• Dolor glúteo uni o bilateral
• Rigidez al exa...
Compromiso cutáneo U ocular
• LES: Fotosensibilidad, eritema alas de mariposa , úlceras orales, lupus discoide
• Artritis ...
Diarreas

Artritis reactivas y secundarias a EII

Ant. familiares
Sínt sistémicos

Fiebre, sudoración, baja de peso, fatig...
Importantísimo valor de la historia clínica y examen físico

por que?
• Monoartritis: artritis infecciosa, cristales, EEI,...
Causas más frecuentes de Poliartritis Agudas y Crónicas

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Causas de poliartritis inflamatorias según numero
de articulaciones y compromiso axial o periférico
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Laboratorio:
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Hiperuricemia: GOTA ?

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•Hemograma completo + plaquetas
•Uremia + creatinina
• Reactantes de fas...
Radiología
Estudios fundamentales, económicos, no invasivos y útiles
Cada patología presenta un rasgo característico en la...
Laboratorio: ENFERMEDAS AUTOINMUNES
El diagnóstico de la mayoría de las enf. autoinmunes se establece
mediante criterios c...
Proteínas de fase aguda
La fase aguda se define como la actividad fisiopatológica que
acompaña a la inflamación
Aquellas p...
VES: velocidad de eritrosedimentación
Traduce la distancia, en milímetros, de caída de los eritrocitos en un
tubo de Wintr...
PCR: proteína C reactiva
La PCR se mide por inmunoensayo y no se ve influenciada por la
mayoría de los factores que afecta...
Proteínas del sistema del complemento
El sistema del complemento tiene un papel en la patogénesis del LES
y de otras enfer...
Auto-anticuerpos

FR
Antes se utilizaban en el diagnóstico
de AR, pero las asociaciones clínicas
de este tipo de AC son mu...
Auto-anticuerpos

AC ANTINUCLEARES (ANA)

AutoAC con reactividad predominante contra antígenos nucleares,
pero también con...
Es un error repetir ANA periódicamente como si fueran
a ( - ) con el tto o como si sus títulos fuesen a disminuir
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AC contra citoplasma del
neutrófilo (ANCA)

Auto-anticuerpos

Los ANCA son AC dirigidos contra diferentes constituyentes d...
AC anticritrulina (ANTI-CCP2)
La determinación de los anticuerpos contra los péptidos citrulinados
cíclicos (anti-CCP2) po...
AutoAC
específicos y
enf
relacionadas
Artrocentesis
En paciente con artritis en indispensable realizarla para extraer liquido
articular y analizarlo.
Se podría ...
no tenemos que dejar de saber que….
VES y PCR son útiles para excluir enfermedad inflamatoria activa.
La solicitud indiscr...
DURACION
AGUDA

CRONICA

• Infección
• Traumatismo
• Reactiva
• Deposito de cristales
• Causa crónica precoz

INFLAMACION
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UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA
CATEDRA DE MEDICINA INTERNA - 2013
AUTOR: DR. AYBAR MAINO, JERONIMO
TEMA: POLIATRITIS Y LAB. INMUNOLOGICO

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POLIATRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO - CATEDRA DE MEDICINA INTERNA II - Dr.AYBAR MAINO, JERONIMO. SEPT 2013

  1. 1. MEDICINA INTERNA II Manejo del paciente con POLIARTRITIS y lab. inmunológico Dr. Aybar Maino, Jerónimo R4 Clínica medica Auxiliar docente Cátedra de Medicina Interna
  2. 2. La historia clínica es la herramienta fundamental en el d/d de las poliartritis Cualquier desorden articular (1) es capaz de presentarse inicialmente como monoartritis. El compromiso de 2 a 4 articulaciones es llamado oligoartritis El de más de 4 articulaciones poliartritis POLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13
  3. 3. Grupos de artritis 1) INFECCIOSAS 2) MICROCRISTALES 3) ESPONDILOARTROPATIAS 4) ENFERMEDADES TEJIDO CONECTIVO 5) MENOS FRECUENTES: neop, sarcoidosis, enf whipple, etc. POLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13
  4. 4. Paciente con poliartritis nos consulta.. ¿Que debemos considerar?…. Forma de comienzo y tipo de evolución Diarreas Signos y síntomas articulares Ant. familiares Síntomas de compromiso axial Otros Revisión sistemática de enf. Tej conec Sínt sistémicos Compromiso cutáneo U ocular Compromiso vascular
  5. 5. Forma de comienzo y tipo de evolución Se clasifican según el tiempo de evolucion: • AGUDAS: menor a 6 semanas Progresivo o intermitente • CRONICAS: mayor a 6 semanas con periodos de remisión parcial o total Signos y síntomas articulares • Rigidez articular matinal prolongada • Crujido articular • Eritema o aumento de la temperatura local • Derrame POLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13
  6. 6. Síntomas de compromiso axial • Presencia de lumbalgia de tipo inflamatoria • Dolor glúteo uni o bilateral • Rigidez al examen de columna Revisión sistemática de enf de Tejido conectivo • • • • • • Alopecía Fenómeno de Raynaud Ulceras orales, fotosensibilidad, eritema facial Pleuropericarditis Compromiso renal, Polineuropatía o compromiso del SNC. POLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13
  7. 7. Compromiso cutáneo U ocular • LES: Fotosensibilidad, eritema alas de mariposa , úlceras orales, lupus discoide • Artritis virales: rash en Rubéola, Hepatitis B, Parvovirus B19 • Artritis reactiva: úlceras orales, balanitis • Fiebre reumática: Eritema marginado • Endocarditis bacteriana: hemorragias subungueales, nód de Osler y Janeway • Enfermedad de Lyme: Eritema migrans • Dermatomiositis: Rash en párpados y mejillas • Enfermedad de Still: Rash asociado a fiebre. • Enfermedad del suero: rash urticarial (farmacos y VHB-VHC) • Esclerodermia: esclerodactilia, engrosamiento y rigidez de la piel, Raynaud. • Queratoconjuntivitis y escleritis en Sínd Sjögren, AR, LES, vasculitis. • Uveitis en Artritis Reumatoidea Juvenil. POLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13
  8. 8. Diarreas Artritis reactivas y secundarias a EII Ant. familiares Sínt sistémicos Fiebre, sudoración, baja de peso, fatiga, Psoriasis, derrame pleura o pericardio, soplo cardiaco, ulceras bucales, etc Compromiso vascular Claudicación, soplos, disminución de pulsos periféricos asociados a artritis sugieren la presencia de vasculitis. Otros Nódulos reumatoídeos en AR, tofos en Gota, nódulos de Heberden Y Bouchard en artrosis POLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13
  9. 9. Importantísimo valor de la historia clínica y examen físico por que? • Monoartritis: artritis infecciosa, cristales, EEI, Sind Reiter, psoriasica • Oligoarticular: espondiloartropatias • Poliatritis: enfermedades del tejido conectivo INVESTIGAR SI PRESENTA COMPROMISO DEL ESQUELETO AXIAL Edad de comienzo: • Niños y adolescentes: artritis juvenil idiopática • Adultos: microcristales, polimialgia, A. temporal, otras Sexo: • Mujeres: afectan en gran mayoría las enfermedades autoinmunes • Hombres: gota, etc. POLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13
  10. 10. Causas más frecuentes de Poliartritis Agudas y Crónicas POLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13
  11. 11. Causas de poliartritis inflamatorias según numero de articulaciones y compromiso axial o periférico y poliartritis NO inflamatorias POLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13
  12. 12. Laboratorio: multiples! Hiperuricemia: GOTA ? • •Hemograma completo + plaquetas •Uremia + creatinina • Reactantes de fase aguda • Hepatograma • Acido úrico • Inmunológico • Orina completa c/ sedimento Anemia + leucopenia + plaquetopenia: ENF. TEJIDO CONECTIVO ? Proteinuria + poliatritis : LES ? Serologias: Artritis Reactiva Espondiloartropatias: HLA-B27 FR + ANA + COMPLEMENTO: LABORATORIO INICIAL PARA ENF. TEJ CONECTIVO, LUEGO DE ESTOS RESULTADOS SOLICITAREMOS MAS ESPECIFICOS
  13. 13. Radiología Estudios fundamentales, económicos, no invasivos y útiles Cada patología presenta un rasgo característico en las radiografías Las radiografías NORMALES NO descartan patología, recorda que depende del momento en el cual se encuentre la enfermedad ( inicio, latencia, etc) Imprescindible siempre además de realizar las radiografías según sintomatología no dejar de pedir RX tórax frente!, hay numerosas poliartritis que tienen compromiso torácico. POLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13
  14. 14. Laboratorio: ENFERMEDAS AUTOINMUNES El diagnóstico de la mayoría de las enf. autoinmunes se establece mediante criterios clínicos. No obstante, algunos laboratorios pueden ayudar a confirmar la sospecha de una enfermedad y a monitorizar su actividad. Proteínas de fase aguda Proteínas del sistema del complemento Autoanticuerpos POLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13
  15. 15. Proteínas de fase aguda La fase aguda se define como la actividad fisiopatológica que acompaña a la inflamación Aquellas proteínas cuyas concentraciones plasmáticas cambian al menos un 25% durante los estados inflamatorios se conocen como proteínas de fase aguda Tanto la VSG como la PCR son pruebas muy inespecíficas. Sus valores pueden aumentar en múltiples procesos inflamatorios (infecciones crónicas, neumonías, neoplasias o infarto de miocardio) Otras proteínas de fase aguda • Fibrinógeno • Haptoglobina • Ferritina • Albumina • Transferrina
  16. 16. VES: velocidad de eritrosedimentación Traduce la distancia, en milímetros, de caída de los eritrocitos en un tubo de Wintrobe en el periodo de una hora Los valores de VES están influenciados por numerosos factores, el más importante es la edad. El límite superior de la normalidad en el hombre se obtiene dividiendo la edad en años por 2; en las mujeres se obtiene añadiendo 10 a la edad en años y dividiendo el resultado por 2.
  17. 17. PCR: proteína C reactiva La PCR se mide por inmunoensayo y no se ve influenciada por la mayoría de los factores que afectan la VES Se incrementa más rápidamente que la VES, que puede tardar varios días en hacerlo. VES y la PCR útiles para distinguir artritis inflamatoria de no inflamatoria, así como en la monitorización de algunas enf con gran componente inflamatorio como (AR)
  18. 18. Proteínas del sistema del complemento El sistema del complemento tiene un papel en la patogénesis del LES y de otras enfermedades mediadas por complejos inmunes. Los pacientes con deficiencias de la vía clásica del complemento tienen una alta prevalencia de LES, por activación de la cascada. En la práctica clínica utilizamos ensayos que miden la actividad de la cascada del complemento • CLASICA: CH50 • ALTERNATIVA: AH50 • C3 y C4
  19. 19. Auto-anticuerpos FR Antes se utilizaban en el diagnóstico de AR, pero las asociaciones clínicas de este tipo de AC son muy variadas Por eso la solicitud indiscriminada de FR en determinadas situaciones clínicas sólo conduce a confusión POLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13
  20. 20. Auto-anticuerpos AC ANTINUCLEARES (ANA) AutoAC con reactividad predominante contra antígenos nucleares, pero también contra otros localizados en el citoplasma Importante consignar el título y el patrón morfológico de la misma Se considera que los ANA son positivos si el título es ≥ 1/160 (≥ 1/640) sin evidencia actual de enf. autoinmune: observación clínica Los AC anti-Ro/SSA se pueden hallar en pacientes con LES y ANA (-)
  21. 21. Es un error repetir ANA periódicamente como si fueran a ( - ) con el tto o como si sus títulos fuesen a disminuir con la mejoría clínica de la enfermedad
  22. 22. AC contra citoplasma del neutrófilo (ANCA) Auto-anticuerpos Los ANCA son AC dirigidos contra diferentes constituyentes de los gránulos del neutrófilo Se distinguen tres patrones básicos: • CITOPLASMÁTICO(c-ANCA): existencia de AC contra la proteinasa 3(PR3) • PERINUCLEAR (p-ANCA) : contra la mieloperoxidasa (MPO), • INDETERMINADO O ATÍPICO. ANCA anti-MPO en: • Churg-Strauss (85%) • PAM (50-70%) • Glomerulonefritis (85% ) • Goodspasture (10-30%) ANCA (PR3) en: • Wegener (90%) • PAM (<50%) • Kawasaki (5%) • Sanos (1%) POLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13
  23. 23. AC anticritrulina (ANTI-CCP2) La determinación de los anticuerpos contra los péptidos citrulinados cíclicos (anti-CCP2) por ELISA, es el estándar para el diagnóstico de AR Se observan en el 70-80% de los sujetos con AR y su especificidad para esta enfermedad es del 95% Podrían ser muy útiles durante las fases iniciales de la enfermedad, para detectar pacientes en los que el FR aún no se ha positivizado 1/3 de los pacientes con AR y FR negativo tienen anti-CCP2 positivos. POLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13
  24. 24. AutoAC específicos y enf relacionadas
  25. 25. Artrocentesis En paciente con artritis en indispensable realizarla para extraer liquido articular y analizarlo. Se podría evaluar presencia de cristales, realizar cultivos para gérmenes comunes, tbc u otros. POLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13
  26. 26. no tenemos que dejar de saber que…. VES y PCR son útiles para excluir enfermedad inflamatoria activa. La solicitud indiscriminada de pruebas (FR, ANA) con baja probabilidad clínica sólo conduce a confusiones diagnósticas Solicitar ANA sólo en pacientes con síntomas de enf reumática autoin. dado que pueden ser positivos en enf no reumáticas y en sanos ANA + NO sirven para monitorizar la actividad de enfermedad. Se consideran positivos ANA ≥1/160 AC anti-dsDNA, anti-Sm y anti-P ribosomal son muy específicos de LES. AC anti-Ro/SSA se hallar en pacientes con SJ, LES y ANA negativos c-ANCA anti-PR3 son muy específicos de enfermedad de Wegener. p-ANCA anti-MPO se detectan en Churg-Strauss y en PAM POLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13
  27. 27. DURACION AGUDA CRONICA • Infección • Traumatismo • Reactiva • Deposito de cristales • Causa crónica precoz INFLAMACION SI N ARTICULACIONES POLI MONO NO • Artrosis • Tumor • Osteonecrosis • AR • LES • Esclerosis sistémica POLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13
  28. 28. MUCHAS GRACIAS !! POLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13

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