1.
Journées
Francophone
d’Imagerie
Médicale
HONG
KONG
2013
Sénologie
Interven.onnelle
:
Etat
de
l’art
Sénologie
Interven.onnelle
diagnos.que
et
thérapeu.que
Acquis
-­‐
Limites
-­‐
Complica.ons
J-Y Séror
Centre Duroc Paris 6
www.imagerieduroc.com

2. Ø
Environ
1
femme
sur
6
aura
besoin
d’un
prélèvement
mammaire
dans
sa
vie.
Ø
L’améliora.on
des
techniques
d’imagerie
va
encore
augmenter
le
nombre
de
biopsies.
Acquis
Limites
Complica1ons
La littérature,
Les référentiels
Recommandations Nationales et Internationales
L’expérience clinique

3. Indications et Objectifs des biopsies diagnostiques
Diagnos.c
pré-­‐thérapeu.que
histologique
fait
par(e
de
toutes
les
recommanda(ons
étrangères
et
européennes
Le
BASO
(Bri.sh
Associa.on
Surgery
Oncology
)
recommande
que
le
diagnos(c
histologique
soit
connu
en
préopératoire
:
70%
de
l'ensemble
des
lésions
60%
des
lésions
infra-­‐cliniques
• BI-­‐RADS
5
VPP
>
95%
• BI-­‐RADS
4
VPP
>
3%
-­‐
90%
• BI-­‐RADS
2
:
Non
Indica.on
• BIRADS
3
VPP
<
3%
:
Certaines
situa.ons
;
Rassurer
éviter
surveillance
4
-­‐6
mois

4. " Cyto-ponction FNA (Fine Needle Aspiration Biopsy)
" Microbiopsie CB (Core Biopsy)
" Macrobiopsie VAB (Vacuum Aspiration biopsy)
" Nodules ,
" Microcalcifications
" Surdensités +/- spiculaires
" Stéréotaxie ,
" Echographie ,
" IRM …

5. F.N.A.B.
:
Valeur
Prédic.ve
Posi.ve
Bi
Rads
3
et
Bi
Rads
5
:
98
–
100%
[
=
CB
]
Bi
Rads
4
:
78
%
[
CB
100%]
Lésions
avec
atypies
:
18
%
[
CB
80%
]
Méta-­‐analyse
29
études
Willems
et
al
.
Diagnosis
of
breast
lesions:
fine-­‐needle
aspira.on
cytology
or
core
needle
biopsy?
A
review.
J
Clin
Pathol.
2012
Apr;65(4):287-­‐92.

6. La cyto-ponction (FNAB) une méthode démodée ?
Aiguilles
de
22
à
27
Gauge,
par
capillarité
,
sans
anesthésie
locale
Acquis
Technique très bien tolérée, fiable, sans anesthésie
peu couteuse, bien adaptée au dépistage
cytologiste expérimenté
Se
0.927
(95%
[CI])
0.921
to
0.933)
Ying-­‐Hua
Yu
et
Al
BMC
Cancer
2012
46
études
Sp
0.948
(95%
[CI]
)
0.943
to
0.952)
Indications
Masses
avec
un
aspect
bénin
(BIRADS
3
et
4A)
( VPP < 2% - VPP < 10%] alternative à la surveillance
Nodules
axillaires
Evacua.on
des
kystes
(
douloureux,
gênants
)

7. FNAB: Valeur Prédictive Négative ?
Bi-RADS 4
Bi-RADS 5
Matériel
insuffisant
:
sous
es.ma.on
10
-­‐
27%
Microcalcifica.ons:
50%
de
prélèvements
insuffisants
Le
principe
de
la
cytologie:
pas
de
diagnos.c
d’infiltra.on
,
différen.a.on
canalaire
lobulaire
pas
toujours
possible
Préférer
le
diagnos.c
par
Core
biospy

8. BIRADS 3,BIRADS 4A alternative à la surveillance :
méthode fiable, coût modéré
Post-­‐ponc.on
Cytologie
bénigne
Adénofibrome
Cytologie
avec
atypies
:
Carcinome
medullaire
Taille
12
mm
RH-­‐
Cer2
B2+

10. Nodule hypo-échogène pré prothétique
Cytoponction écho guidée. Visibilité du spot hyper
échogène de l’aiguille dans le nodule : adénofibrome

11. Exploration du creux axillaire
NO
17,6% orientation vers le curage axillaire
Méta-­‐analyse
31
études
N=6166
Houssami
N
et
Al
Annals
of
Surgery
2011
Quels ganglions faut il ponctionner ?
Prélèvement si au moins 1 critère de suspicion de malignité d’un ganglion
1. Épaississement
cor.cal
global
ou
localisé
2. Forme
arrondie
3. Dispari.on
par.elle
ou
complète
du
hile
Prélèvement
à
réaliser
dans
le
même
temps
que
la
biopsie
mammaire

12. FNAB
cyto-­‐ponc1ons
écho-­‐guidées
Incidents
et
Complica(ons
•
Hématomes
rares
(
Pistolet
d'aspira1on
)
•
Excep1onnelle
infec1on
(
1
cas
)

13. Core Biopsy U.S.
Micro Biopsie Echo-guidée
Echo-­‐guidée
14
Gauge
:
VPP
98
%
Faux
néga.fs
:
0
–
4%
Parker
1993
Sensibilité
Spécificité:
92
à
98%
6
mm
16
Gauge
Se
92%
LÉSIONS
FIBREUSES
Nombre
de
prélèvements
2-­‐3
minimum
(70%
pour
1
prlvt
vs
95%
pour
3
prélèvements

14. Core Biopsy : confirmation BÉNIN / MALIN
Ø Diagnostic bénin / Malin
Ø Bilan des lésions (multifocales , multicentriques,
Ø Facteurs pronostics, Profil tumoral
bilatérales)
"
Type
[lobulaire
vs
Canalaire
(CIC
ou
CCI)
],
Grade
(SBR),
Index
de
Proliféra.on
" Récepteurs
(RH),
Her2
[
Fiabilité
+++
Etude
IHC
pour
RH
et
HER2
(
fixaon
8h
min
et
48h
max
sur
biopsies
(GEFPICS
2010)

15. Limites et difficultés des micro biopsies écho-guidées
Limites
Lésions de petite taille ?
3 -4 mm ?
Visibilité

16. Limites et difficultés des micro biopsies écho-guidées
§ Lésions de petite taille, difficiles à repérer
faute de contraste du tissu environnant
§ Lésions profondes
§ Interprétation
Limites
• Discordance Radio clinique
• Complexité histologique des lésions +++
Fibrose abondante, Réactions inflammatoires )
Risque de sous estimation
re-biopsy rate 7% et 23 % lesions malignes
Heywang
–Kobrunner
S
,
The
breast
Journal
2009
« exérèse volumique DIAGNOSTIQUE »

17. Micro biopsies écho-guidées
( Core Biopsy U.S.)
Place
clip
if
any
ques.on
of
difficulty
iden.fying
lesion
in
future
–Neoadjuvant
therapy
planned:
Mass
may
shrink
or
resolve
–Subtle
finding
–Facilitate
correla.on
with
mammography
–Post-­‐clip
CC
and
90°
lateral
mammograms
Acquis

18. CORE BIOPSY Complications
• MOST FEARED COMPLICATION(S)
–Pneumothorax (< 0.1%)
–Large delayed hematoma (< 1%)
• OTHER COMPLICATIONS
–Local pain (common, mild, transient)
–Acute significant hematoma (< 1%)
• OCCURS IN < 1% OF CASES
–Infection (rare)

19. Anticoagulation and Bleeding Risk
After Core Needle Biopsy
12
(
6%)
68
(
34%)
36
(
4,2%)
227
(
26,5%)

20. Biopsie Diagnostique Echo-Guidée
Core Biopsy or Vacuum Aspiration Biopsy Ultra-sound Guidnce ?
14 G Pistolet automatique (n =181)
11 G Mammotome ( n= 100)
Performances équivalentes
Discordance , Cancer raté , sous estimation , re-biopsie 7%
Philpoxs
LE
et
Al
,
Am
J
Roentgenol.
2003

21. Macrobiopsie echo-guidée d’exérèse thérapeutique
VAB US
Biopsie Chirurgicale : GOLD STANDARD
Excisions per-cutanées
Fiabilité diagnostique
Se 94% à 100%
Sp 96% à 98%.
Morbidité
Complications immédiates < 2%
Macrobiopsie
avec
aspira.on
écho-­‐guidée
7
Gauge
Economie : 45% à 82% ++

22. Indicaons
et
résultats
des
EXERESES
par
macrobiopsies
écho-­‐guidées
Parker
2001,
Fine
2002,
Johnson
2002,
Baez
2003,
Sperber,
2003,
March,
2003,
Alonso,
2004,
Povoski,
2007,
He,
2008,
Grady,
2008,
Tagaya,
2008,
Gulf,
2008,
Grady,
2008,
Thurley,
2009,
Yom,
2009,
Kim,
2010,
Slanetz,
2010,
Wang,
2009-­‐11,
Lou
2011,
Wang,
2012
Acquis
Nodules
BI-­‐RADS
3
Aiguilles
7G – 11 G
Exérèse
:
Dg
et
TTT
Fibro-adénomes
(Attention douleurs ne sont pas dues au FA)
Taille
< 3cm
Palpables ou non palpables
Femmes jeunes avec nodules
multiples
diagnos.c
avant
Exérèse

23. Non
Indicaons
des
EXERESES
par
macrobiopsies
echo-­‐guidées
Parker
2001,
Fine
2002,
Johnson
2002,
Baez
2003,
Sperber,
2003,
March,
2003,
Alonso,
2004,
Povoski,
2007,
He,
2008,
Grady,
2008,
Tagaya,
2008,
Gulf,
2008,
Grady,
2008,
Thurley,
2009,
Yom,
2009,
Kim,
2010,
Slanetz,
2010,
Wang,
2009-­‐11,
Lou
2011,
Wang,
2012
Contres-Indications
Nodules
BI-­‐RADS
4
et
5
Taille du nodule> 3cm
Fibroadénomes
complexes
Fibroadénomes
?
Croissance
rapide
Histologie
avec
atypies
Techniquement non faisable
• Taille du sein
• Localisation

24. Macrobiopsies écho-guidées
(VAB US)
Limites
Lésions
papillaires
??
:
sous
es(ma(on
5
%
Papillome
bénin
solitaire:
Lésion
unique,
isolée,
topographie
péri-­‐aréolaire
en
pré
ou
péri-­‐ménopause+++
Youk
JH
et
Al
Radiology.
2011
Après exérèse complète du nodule
le risque de sous-estimation
devient très faible voire nul
Grady
I
et
Al
J
Am
Coll
Surg.
2005

25. Les Suites des macrobiopsies écho-guidées
Complications
Hématome
3 à 10%
Lésion cutanée
0,6%
Etat des lieux post biopsie
Résidu
Jusqu’à 30%
Régression 2 ans
Cicatrice
Récidive
15% à 59 mois Grady 2008

26. Microcalcifications +++ 97% des indications
des macrobiopsies sous stereotaxie

27.
Biopsie
des
macrocalcifica.ons
Macrobiopsie
VAB
Dg
Precision
=
98.6
%
Chirurgie évitée 53,1 %
Chirurgie utile
> 70 %
Seror
JY
et
col
Use
Of
Stereotaxic
Aspira.on
Macrobiopsies
In
Managing
Breast
Microcalcifica.ons:
First
Series
Of
115
Prospec.ve
Cases
Gynecol
Obstet
Fer.l.
2000
Nov;28(11):806-­‐19

28. Limites
Faisabilité : Expérience de l’équipe

30. Complications après macrobiopsies
Taux de complications significatives
hémorragiques ou infectieuses après biospies
Inférieur à 5 %
" Aucune complication 83.3 %
" Hématome : 7.4%
" Douleur post biopsie 24 h (7%)
" Gêne cervicale
" Allergies pansement (++)
" Aucune cicatrice gênante sur les mammographies de suivi (6-12 mois)

31. Complications après macrobiopsies
Post macrobiopsie ++ 3,9 % de
complications per-procédure et 3,6
% en post-procédure
•
L'accent doit être mis sur l'arrêt des
anti-agrégants plaquettaires, 10 jours
avant le geste interventionnel.
•
Relais héparine en cas de traitement
anti-coaguant
Vacuum-assisted breast biopsy: more cores, more hematomas ?
Zagouri et col
In Vivo July-August 2011
«
Diminuon
des
sous
esmaon
en
augmentant
le
nombre
de
prélèvements,
et
risque
d’hématome
est
plus
important
Intérêt
aiguille
de
7
ou
8
Gauge
(vs
10
ou
11
G)

32. Taux de faux négatifs
Macrobiopsies < 1-4 %
Fiabilité et Significativité des résultats
Guidelines
from
the
European
Society
of
Breast
Imaging
Eur
Radiol
,
2007
Liberman
L,
2002
Nombre
de
prélèvements
12
avec
11
Gauge
6
-­‐8
avec
7
–
8
Gauge
Exérèse
complète
de
la
Cible
:
11
Gauge
:
46
to
89%
64
%
to
97%
pour
cible
<
1cm
FIABILITÉ
>
50%
du
volume
du
foyer
Radiographies des prélèvements
microcalcifications
97.2%
microcalcifications
98.1%

33. Gestion des résultats :
Concordance Radio histologique +++
BIRADS
4
Histologie bénigne :
microkystes avec
métaplasie sécrétoire
ACR4
Résultat Bénin Significatif Concordant
BIRADS 2
Résultat Bénin Non significatif ou Non concordant
RCP
(Contrôle
rapproché
(6
mois)
,
Nouvelle
Biopsie
(
5%)
,
Biopsie
chirurgicale
diagnos.que)

34.
*
Néoplasies
lobulaires
*
Lésions
papillaires
*
Cicatrices
radiaires
ADH
prévalence
ADH
sous
es.ma.on
Anné
e
%
1998
12/112
11
1/10
10
Meyer
1999
-­‐
1/9
11
Burak
2000
45/851
6/46
13
2000
-­‐
16/86
19
Andrales
2000
90/1081
9/62
15
Philpons
2000
-­‐
6/26
23
Cangiarella
2001
9/160
6
2/8
25
Jackman
2002
131/1964
7
22/104
21
Pandelidis
2003
37/134
3
5/37
14
Wincherster
(10 – 25%)
N
Darling
Sous estimation
%
Liberman
Hyperplasie
avec
Atypies
n
2003
77/1750
4
11/65
17
5
8
Reprise chirurgicale recommandée

35. Acquis
Pourquoi réaliser une macrobiopsie avant chirurgie
Impact surles
BERGES SAINES et les TEMPS OPÉRATOIRES ?
%
Marges
saines
biopsie
chirurgicale
d’emblée
biospie
pré-­‐opératoire
Liberman
1997
63
%
92
%
Jackman
1996
53
%
91
%
139
femmes
calcifica.ons:
Femmes
avec
cancer
diagnos.qué
BIRADS
4
and
5
%
d’une
Chirurgie
en
1
temps
Biopsie
chirurgicale
(n=50)
16.2%
Biopsie
sous
stéréotaxie
(n
=
89
)
(6/37)
71.4%
(55/77)
p
=
0.0000001
Liberman
L,
et
al.
AJR.
2001

36. Acquis

37. Limites
« Migration des clips »
" La migration d’un clip après macrobiopsie :13 à 21% des cas.
" En cas de migration de ces clips, le taux d’exérèse en marges positives
peut atteindre 50%
6 cm
Brenner
RJ
et
Al
Am
J
Roentgenol
2001;
Rosen
EL
et
Al
Radiology
2001
Burbank
F
et
Al
Radiology
1997
Kass
R
et
Al
Am
J
Surg.
2002

38. Microbiopsie ou macrobiopsie avec aspiration
Les limites des biopsies par fragmentation : EXÉRÈSE MONOBLOC
Intact® BLES System ® Lesion Capture (RF)

39. Macrobiopsie par Intact System sous échographie

40. Bilan après 7 ans d’expérience:
Diagnostic ou thérapeutique
Acquis
• Technique complémentaire aux macrobiopsies avec aspiration
• Aujourd’hui : précision diagnostique excellente
(moins de sous estimation)
Limites
• Faisabilité +++
• Reprise chirurgicale des Atypies et petits Cancers avec
marges saines
(recul et nombre d’études insuffisants)
• Perspectives thérapeutiques ?
• Hyperplasies Atypiques et Cancers de petite taille :
exérèse complète vs Chirurgie thérapeutique

41. Complications of percutaneous stereotactic
vacuum assisted breast biopsy
system utilizing radio frequency
European Journal of Radiology 82 (2013) 623– 626
N = 134
Immediate
intraoperave
or
post-­‐biopsy
complicaons
(8.2%)
of
the
procedures.
The
most
common
immediate
complica1on
was
hemorrhage
that
was
minor
and
controlled
by
applying
external
pressure
only
(n
=
6).
Moreover,
three
paents
suffered
hemorrhage
that
required
deep
skin
sutures
while
two
paents
developed
a
skin
burn
around
the
incision
site
Late
complica.ons
(12.6%).
More
specifically,
delayed
wound
healing
was
encountered
in
seven
cases,
minor
hematoma
in
five
and
wound
infec1on
in
four,
one
of
which
required
administra1on
of
an1bio1cs

42. Biopsies sous IRM
Développement
limité
par
les
contraintes
techniques,
organisa.onnelles
et
économiques
Biopsies écho-guidées ou stéréotaxie possible dans 50% à 80% des cas d’une anomalie IRM
initialement non détectée en échographie ou mammographie
DeMar.ni
et
al.
U.lity
of
Targeted
Sonography
for
Breast
Lesions
That
Were
Suspicious
on
MRI.
AJR
2009;192:1128

43. Information de la patiente
De la mammographie
À la macrobiopsie
Prépara.on
,déroulement
,
les
suites.
La macrobiopsie
www.imagerieduroc.com

44. Après un geste interventionnel
Rôles et devoirs du radiologue
Responsabilité du Radiologue (+++)
Ø Indication +++ justification en cas de biopsie récusée

45.
Journées
Francophone
d’Imagerie
Médicale
HONG
KONG
2013
Sénologie
Interven.onnelle
:
Etat
de
l’art
Sénologie
Interven.onnelle
entre
diagnos.c
et
thérapeu.que
Acquis
Limites
Complica.ons
Merci
J-Y Séror
Centre Duroc Paris 6
www.imagerieduroc.com