SEMIOLOGIA- MEDICINA INTERNA

1. ENFERMEDADENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICATROMBOEMBOLICA
DR JAIRO NAVAS SILVADR JAIRO NAVAS SILVA
DOCENTE UDESDOCENTE UDES

2. ENFERMEDADENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICATROMBOEMBOLICA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
TROMBOEMBOLISMO PULMONARTROMBOEMBOLISMO PULMONAR

5. TROMBOSIS VENOSATROMBOSIS VENOSA
PROFUNDAPROFUNDA
1.1. Edad avanzaday la inmovilización o reposo prolongado enEdad avanzaday la inmovilización o reposo prolongado en
camacama
2.2. Falla cardiacaFalla cardiaca
3.3. Traumatismos:fx coxofemorales, pelvis, tibia y raquis.Traumatismos:fx coxofemorales, pelvis, tibia y raquis.
Quemaduras graves.Quemaduras graves.
4.4. Tromboflebitis profunda en puerperio y 1 mes postpartumTromboflebitis profunda en puerperio y 1 mes postpartum
5.5. Carcinomas de cualquier indoleCarcinomas de cualquier indole
( Pulmòn,estomago,urinarios)( Pulmòn,estomago,urinarios)
6.6. Anticonceptivos oralesAnticonceptivos orales
7.7. Enfermedades con hipercoagulabilidad (deficiencia deEnfermedades con hipercoagulabilidad (deficiencia de
proteina C y S, sindrome antifosfolipidos, enf.proteina C y S, sindrome antifosfolipidos, enf.
Mieloproliferativas )Mieloproliferativas )
8.8. Sindrome de CIDSindrome de CID
9.9. disfibrinogenemiasdisfibrinogenemias
10.10. Venulitis ( tromboangiitis obliterante, enf de becet,Venulitis ( tromboangiitis obliterante, enf de becet,
homocistenuria )homocistenuria )

8. 1.1. TVP DE VENATVP DE VENA
----FEMORAL----FEMORAL
2.2. TVP VENATVP VENA
--------ILIACA--------ILIACA
1.1. Dolor en la regiónDolor en la región
correspondiente, dilatacióncorrespondiente, dilatación
de venas superficiales delde venas superficiales del
muslo, edema de la piernamuslo, edema de la pierna
1.1. Edema del muslo esEdema del muslo es
masivo, piel distendida,tomamasivo, piel distendida,toma
color blanquecino—color blanquecino—
flegmasia alba dolensflegmasia alba dolens

9.  En casos graves en aumento de laEn casos graves en aumento de la
presion en los compartimientos es capazpresion en los compartimientos es capaz
de producir alteracion en el riego arterialde producir alteracion en el riego arterial
y producir gangrena la cual sey producir gangrena la cual se
denominado la gangrena venosa òdenominado la gangrena venosa ò
flemasia celurea dolens (sindrome deflemasia celurea dolens (sindrome de
Gregoire )Gregoire )

10. OclusiOclusióón venosa masivan venosa masiva
flegmasia cerulea dolensflegmasia cerulea dolens
 Afeccion raraAfeccion rara
 Variante de la anteriorVariante de la anterior
 Esta ocluido todoEsta ocluido todo
el retorno venosoel retorno venoso
de la extremidadde la extremidad
 Inicio repentinoInicio repentino
 Dolor agudo en toda laDolor agudo en toda la
extremidadextremidad
 Cianosis, edemaCianosis, edema
 Puede afectar pulsoPuede afectar pulso
 Puede llegar a gangrenaPuede llegar a gangrena

11.  Flegmasia alba dolensFlegmasia alba dolens.(.trombosis.(.trombosis
venosa no complicada)venosa no complicada)
 Flegmasia cerulea dolensFlegmasia cerulea dolens (sindrome(sindrome
de Gregorie).de Gregorie).

12. CLINICA TVPCLINICA TVP
 EDEMA DEL MIEMBRO AFECTADOEDEMA DEL MIEMBRO AFECTADO
 DOLOR E INCAPACIDAD DE LADOLOR E INCAPACIDAD DE LA
MARCHAMARCHA
 GANGRENA EN LAS TVPGANGRENA EN LAS TVP
SEVERAS( FLEMAGSIA CERULEASEVERAS( FLEMAGSIA CERULEA
DOLENS )DOLENS )
 SIGNO OLLOWSIGNO OLLOW
 SIGNO HOMANSSIGNO HOMANS
 SIGNO LOWENBERGSIGNO LOWENBERG

13. TROMBOSIS VENOSATROMBOSIS VENOSA
PROFUNDAPROFUNDA
SIGNO DE OLOWSIGNO DE OLOW
SIGNO DE HOMANSIGNO DE HOMAN
 Dolor en los músculos gemelos a laDolor en los músculos gemelos a la
dorsiflexión forzada del piedorsiflexión forzada del pie
SIGNO DE LOEWENBERGSIGNO DE LOEWENBERG

14. Maniobra de LoewembergManiobra de Loewemberg
 Enrollar el manguito de tensiometro en elEnrollar el manguito de tensiometro en el
miembro afectadomiembro afectado
 Inflarlo lentamenteInflarlo lentamente
 Paciente normal no siente molestia hastaPaciente normal no siente molestia hasta
cuando la presión llega a 150 mmhg.cuando la presión llega a 150 mmhg.
 Si el paciente siente dolor a presionesSi el paciente siente dolor a presiones
bajas de 50-100 mmhg es positivo ybajas de 50-100 mmhg es positivo y
sospechar T V Psospechar T V P

16. Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
Múltiples situaciones generales y locales pueden simular una TVP alMúltiples situaciones generales y locales pueden simular una TVP al
presentar síntomas similares a los descritos. De hecho se ha acuñadopresentar síntomas similares a los descritos. De hecho se ha acuñado
el término de “pseudotrombosis” para denominar a todos ellosel término de “pseudotrombosis” para denominar a todos ellos
• Tromboflebitis superficial
• Síndrome postrombótico
• Quiste de Baker
• Hematoma muscular (síndrome de la “pedrada”)
• Linfedema
• Linfangitis y erisipelas
• Síndrome compartimental
• Edemas sistémicos: insuficiencia cardiaca congestiva,
neuropatías,
hipoproteinemias, etc.
• Edemas locales: traumáticos, infecciosos, alérgicos, etc.
• Compresión venosa extrínseca: tumores, exostosis ósea,
etc.
• Fístulas arterio-venosas
• Simulación

17.  El signo deEl signo de HomansHomans y la maniobra dey la maniobra de
LoewembergLoewemberg ocacionalmente pueden serocacionalmente pueden ser
negativos en presencia de T V P y no sonnegativos en presencia de T V P y no son
especificos porque pueden estar en otrasespecificos porque pueden estar en otras
patologias ejemplo:miositis, desgarrospatologias ejemplo:miositis, desgarros
musculares, abscesos, etc.musculares, abscesos, etc.

20. TEP
 Es importante pensar en la posibilidad de padecer esta enfermedad.
 En ocasiones el diagnóstico será muy sencillo y en ocasiones puede ser muy
complejo llegar el diagnóstico porque simulan a un infarto miocardio, a una crisis
de asma bronquial o a una neumonía.

21. Sospecha clínica
 Se establece sobre la base de los síntomas y signos iniciales que presenta el
paciente, junto con la presencia o no de factores de riesgo de ETV.
 Los síntomas y signos son sensibles pero poco específicos.
 La presentación clínica va desde silente hasta condicionar inestabilidad
hemodinámica, en función de la magnitud de la embolia.
 Los síntomas y signos más frecuentes son la disnea, la taquipnea y el dolor
torácico.

22. Grados de severidad clínica
 TEP menor, se produce por émbolos pequeños. En ocasiones silente o con escasa
sintomatología, disnea de esfuerzo, dolor tipo pleural, ocasionalmente
hemoptisis. No hay fallo cardiaco derecho, no hay hipotensión.
 TEP submasivo, se presenta con estabilidad hemodinámica pero pueden
presentar signos o síntomas de disfunción ventrículo derecho. Mortalidad 10%.
 TEP masivo, se produce por una obstrucción de la circulación pulmonar mayor al
50%, hay sobrecarga ventrículo derecho, hay hipotensión e hipoxemia que puede
producir un sincope. Mortalidad 35%.
 Paro cardiaco, con una mortalidad 80%.

23. FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
 AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR PULMONARAUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR
 ALTERACION DEL INTERCAMBIO GASEOSOALTERACION DEL INTERCAMBIO GASEOSO
 HIPERVENTILACION ALVEOLARHIPERVENTILACION ALVEOLAR
 AUMENTO DE RESISTECIA DE LAS VIAS AEREAS PORAUMENTO DE RESISTECIA DE LAS VIAS AEREAS POR
CONSTRICCION DE LAS VIAS RESPIRATORIAS DISTALMENTECONSTRICCION DE LAS VIAS RESPIRATORIAS DISTALMENTE
A LOS BRONQUIOSA LOS BRONQUIOS
 DISTENSIBILIDAD PULMONAR DISMINUIDA POR UN EDEMADISTENSIBILIDAD PULMONAR DISMINUIDA POR UN EDEMA
PULMONAR, UNA HEMORRAGIA PULMONAR, O LA PERDIDAPULMONAR, UNA HEMORRAGIA PULMONAR, O LA PERDIDA
DEL TENSOACTIVO.DEL TENSOACTIVO.
 SOBRECARGA DEL VENTRICULO DERECHOSOBRECARGA DEL VENTRICULO DERECHO
 DISMINUCION DEL LLENADO DEL VENTRICULO IZQUIERDODISMINUCION DEL LLENADO DEL VENTRICULO IZQUIERDO
 HIPOXIA TISULARHIPOXIA TISULAR
 FALLA VENTRICULAR DERECHAFALLA VENTRICULAR DERECHA
 ISQUEMIA:PRESION DEL VD COMPRIME LA ARTERIAISQUEMIA:PRESION DEL VD COMPRIME LA ARTERIA
CORONARIA DERECHA,PERFUSION SUBENDOARDICACORONARIA DERECHA,PERFUSION SUBENDOARDICA

24. CONSECUENCIAS HEMODINAMICASCONSECUENCIAS HEMODINAMICAS
Cambios en la circulación sistemica y funciónCambios en la circulación sistemica y función
cardiacacardiaca
 HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIAL
 TAQUICARDIATAQUICARDIA
 SOBRECARGA Y DILATACION DEL VDSOBRECARGA Y DILATACION DEL VD
 AUMENTO DE LA PRESION VENOSAAUMENTO DE LA PRESION VENOSA
CENTRALCENTRAL
 CAMBIOS DE LA GEOMETRIA DECAMBIOS DE LA GEOMETRIA DE
VENTRICULO IZQUIERDOVENTRICULO IZQUIERDO

25. MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS
 DOLOR PLEURITICODOLOR PLEURITICO
 DISNEADISNEA
 ASOCIADOS A FALLA VENTRICULOASOCIADOS A FALLA VENTRICULO
DERECHODERECHO

29.  ECODOPPLER VENOSO DE LAECODOPPLER VENOSO DE LA
EXTREMIDAD AFECTADAEXTREMIDAD AFECTADA
 ECOCARDIOGRAMAECOCARDIOGRAMA
 TAC TORAX HELICOIDALTAC TORAX HELICOIDAL
 GAMMAGRAFIA PULMONARGAMMAGRAFIA PULMONAR
VENTILACION / PERFUSIONVENTILACION / PERFUSION
 ANGIOGRAFIA PULMONARANGIOGRAFIA PULMONAR

36. Manifestaciones radiológicas
 La Rx. Tórax puede ser normal en el 10-15 % de los casos.
 Tiene un valor limitado para el diagnostico de TEP.
 La mayor utilidad es poder descartar otras patologías capaces de simular,
una enfermedad tromboembólica.

37. RADIOGRAFIA DE TORAXRADIOGRAFIA DE TORAX
 ATELECTASIAS LINEALESATELECTASIAS LINEALES
 ELEVACION DEL DIAFRAGMAELEVACION DEL DIAFRAGMA
 DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL
 ENSANCHAMIENTO DE ARTERIAENSANCHAMIENTO DE ARTERIA
PULMONAR ( signo de Fleishner )PULMONAR ( signo de Fleishner )
 SIGNO DE WESTERMARKSIGNO DE WESTERMARK
 SIGNO DE HAMPTONSIGNO DE HAMPTON

41. Radiología
 Tromboembolia sin infarto, se produce oligohemia periférica (signo de
Westermark), aumento de calibre de una arteria pulmonar principal (signo de
Fleishner) , opacidades lineales que representan atelectasias, desplazamiento
cisuras, elevación diafragma.
 Tromboembolia con infarto pulmonar, son zonas segmentarias de consolidación
asociada a pérdida de volumen. Consolidación cuneiforme y homogénea con
base pleural (joroba o giba de Hampton). Estas lesiones son más frecuentes en
los segmentos basales.
 Derrame pleural, se observa en un 40% de los casos, la mayoría son exudados,
por aumento de permeabilidad capilar debido a la isquemia pleural. Suelen ser
derrames pequeños o medianos y unilaterales.

50. Situaciones en las que la concentración plasmática de Dímero-DSituaciones en las que la concentración plasmática de Dímero-D
puede estar elevada:puede estar elevada:
•
Embolia pulmonar.Embolia pulmonar.
• Trombosis venosa profunda.Trombosis venosa profunda.
• Sepsis.Sepsis.
• Neoplasia.Neoplasia.
• Cirugía reciente.Cirugía reciente.
• Politraumatismo.Politraumatismo.
• Insuficiencia cardíaca.Insuficiencia cardíaca.
• Síndrome coronario agudo.Síndrome coronario agudo.
• Cirrosis hepática.Cirrosis hepática.
• Insuficiencia renal.Insuficiencia renal.
• Gestación.Gestación.
• Ictus cerebral isquémico.Ictus cerebral isquémico.
• Isquemia arterial periférica.Isquemia arterial periférica.
• Edad avanzada.Edad avanzada.
• Crisis drepanocíticas.Crisis drepanocíticas.
Exploraciones complementariasExploraciones complementarias

54. GASES ARTERIALESGASES ARTERIALES

56. AngioTAC
 TAC helicoidal es en la actualidad la prueba más importante y que con más
frecuencia se utiliza para el diagnóstico.
 Permiten una adecuada visualización de las arterias pulmonares hasta el nivel
segmentario y en ocasiones incluso subsegmentario. También se pueden
visualizan las venas de los miembros inferiores.
 Aporta información sobre la gravedad del cuadro, permite evaluar el tamaño del
VD.
 Permite diferenciar otros procesos que podrían confundirse con esta entidad.
 Rentabilidad de la prueba, sensibilidad 90%, especificidad 96%.
 Debe individualizarse su utilización en insuficiencia renal (debido al contraste).

75. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
 MONITORIZACIONMONITORIZACION
 ANTICOAGULANTE ORAL: WarfarinaANTICOAGULANTE ORAL: Warfarina
 BOLO DE HEPARINA 80 U / KgBOLO DE HEPARINA 80 U / Kg
 INFUSION DE HEPARINA 18 U / Kg / HoraINFUSION DE HEPARINA 18 U / Kg / Hora
 TROMBOLISISTROMBOLISIS
 EMBOLECTOMIAEMBOLECTOMIA
 FILTRO DE VENA CAVA INFERIORFILTRO DE VENA CAVA INFERIOR

76. TERAPIA DE SOPORTETERAPIA DE SOPORTE
 OXIGENO SI HAY HIPOXEMIAOXIGENO SI HAY HIPOXEMIA
 HIPOTENSION Y GASTO CARDIACO BAJO:HIPOTENSION Y GASTO CARDIACO BAJO:
que no responden a fluidoterapia iniciarque no responden a fluidoterapia iniciar
tratamiento con dopamina-dobutaminatratamiento con dopamina-dobutamina
 REPOSO ABSOLUTO y deambulación al 5 diaREPOSO ABSOLUTO y deambulación al 5 dia
 Evitar estreñimientoEvitar estreñimiento
 Analgesia si hay dolorAnalgesia si hay dolor
 Elevación de MMIIElevación de MMII
 NO medias elasticas de compresión la primeraNO medias elasticas de compresión la primera
semanasemana

83. FINFIN