Enfrentamiento de las lesiones coronarias calcificadas

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Enfrentamiento de las lesiones coronarias calcificadas. Rotablator & Cutting baloon

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Enfrentamiento de las lesiones coronarias calcificadas

  1. 1. Manejo de lesionescoronarias calcificadas Alejandro Paredes C. Residente Programa de Formación en Cardiología Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago, 28 de Mayo, 2012.
  2. 2. J Am Coll Cardiol 2001;37:2215-39.
  3. 3. Lesiones calcificadas• Lesión tipo B – ACC: presencia de calcio en lesión coronaria.• Calcificación es comúnmente vista en lesionesateroescleróticas.• Sensibilidad y especificidad de la angiografía para definirextensión y sitio de calcificación es muy baja.• IVUS: muy sensible en detectar y delimitar el sitio, largo y gradode calcificación coronaria.
  4. 4. Importancia• Calcificaciones profundas • Calcificaciones superficiales (media y adventicia Efecto (íntima) Comprometen la menor sobre la compliance dilatación del vaso durante de las lesiones. angioplastía convencional con balón.
  5. 5. Importancia• Arco de calcio > 90° en el IVUS es considerado significativo• Arco de calcio > 180° predispone a expansión luminal subóptimaposterior a la angioplastía con balón: • Expansión inadecuada de la placa de ateroma altamente calcificado • Retroceso elástico• Esto conduce a: • Liberación dificultosa del stent • Inadecuado posicionamiento y expansión • Foco potencial de trombosis del stent y RISLesiones con arco de calcio ≥ 180° requieren citorreducciónprevio al implante de stent.
  6. 6. Disección coronaria en LCs• Mayor susceptibilidad durante angioplastía con balón.• Mayor riesgo a mayores presiones de insuflación requeridas.• Sitio: transición entre segmentos calcificados y no calcificados.• Espículas de calcio  mayor riesgo de rotura del balón.
  7. 7. Aspectos técnicos• Mayor apoyo y/o soporte• Uso de IVUS o guías de presión• Requerimiento de catéteres con mayor diámetro (>5F)• Técnica guía – ancla: posicionamiento de una segunda guía próxima al vaso ocluido para mejorar la fijación
  8. 8. Aspectos técnicos• Mayor apoyo y/o soporte• Uso de IVUS o guías de presión• Requerimiento de catéteres con mayor diámetro (>5F)• Técnica balón – ancla: guía + balón en zona próxima a oclusión. Inflado a baja presión y se fija el catéter guía.
  9. 9. Aspectos técnicos• Mayor apoyo y/o soporte• Uso de IVUS o guías de presión• Requerimiento de catéteres con mayor diámetro (>5F)• Técnica balón – ancla: guía + balón en zona próxima a oclusión. Inflado a baja presión y se fija el catéter guía.
  10. 10. MaterialesGuías: Dispositivos: – Cobertura de polímeros • Tipo balón (Aterotomía) (hidrofílica) – Cutting balloon – Guías enroscadas – FX MiniRail• Guías rígidas son más torquebles, pero mayor • Aterectomía riesgo de lesionar vasos. – Aterectomía rotacional• Uso de guias con punta – Láser excimer cónica• Uso de guías más light a aquellas más rígidas
  11. 11. Dispositivos tipo balón• Combina angioplastía convencional con tecnologíamicroquirúrgica.• Intento por minimizar el trauma vascular coronario durante ladilatación con balón.• CB: Hojas microquirúrgicas o aterotomas montadas sobre unbalón no complaciente.• Fx MiniRail: guía integral posicionada externa a balón semi-complaciente.
  12. 12. Cutting balloon (CB) • Estudio de 37 lesiones / 29 pacientes. • Ganancia aguda post CB fue significativamente mayor comparada con predilatación con balón sola(1.51mm vs. 0.77mm, p=0.01). • Tratamiento de lesiones calcificadas con CB es factible y seguro.
  13. 13. Aterectomía rotacional (AR)• Modalidad de elección en lesiones calcificadas superficiales.• Remover calcio superficial Hacer más fácil dilatación• Catéter con punta en forma de oliva.• Segmento distal de punta con 2000-3000 microchips de diamantes 30-50 um.• Rotación de alta velocidad 140.000 – 150.000 rpm.
  14. 14. Aterectomía rotacional• Especialmente útil en lesiones calcificadas (focales).• Cambia la complacencia de la lesión para posterior balonplastíae implante de stent.• Disminuye la cantidad de presión de insuflación del balón menor riesgo de disección coronaria.• Tasas de éxito >90% y de complicaciones < 5%• Uso asociado a implante de stent presenta mejores resultadosangiográficos con menores tasas de eventos adversos.
  15. 15. Aterectomía rotacional• Uso en lesiones largas puede asociarse a mayor riesgo de no-reflow, IAM periprocedimiento y reestenosis.• Catéter rotablator pequeños (≤1.75 mm) e incremento progresivoen el tamaño de la oliva no mayores de 0.25 mm: • Determinan mejores resultados en citorreducción • Procedimientos óptimos con mínimas complicaciones.• Citorreducción agresiva (Diámetro Oliva/Arteria >0.70) • No mejora los resultados inmediatos ni a largo plazo
  16. 16. Aterectomía rotacionalAplicaciones Contraindicaciones• Lesiones calcificadas • Absolutas: – Disección arteria coronaria• Lesiones no dilatables – Trombo visible – Angulación severa o tortuosidad• Oclusiones crónicas • Relativas: – Lesiones > 20mm• Lesiones ostiales – TCI no protegido – Lesión no anastomótica de puente venoso
  17. 17. Pretratamiento• Uso de clopidogrel y aspirina es preferido en procedimientoselectivos.• Empleo de HNF e inhibidores de GP IIb/IIIa ayudan a reducir elriesgo de IAM post prodemiento en alrededor de un 50%• Tiempo de coagulación activado (ACT) objetivo: 250-300 seg• AR es reservado para la citorreducción previo al implante destent en lesiones: • Con calcificación superficial • Lesiones ostiales o en bifurcación • Reestenosis proliferativas intrastent
  18. 18. Implante de stent en LCs• Problemas varios: dificultad en el avance de stent, falla enaposicionamiento, “recoil”…• Predilatación con balón es requerida.• Doble (o triple) guía de apoyo puden ser necesarias.• Uso de stent más flexibles puede ser útil.• Múltiples intentos pueden dañar el dispositivo.• Dificultad en la interpretación de las imágenes.• Utilidad del IVUS.
  19. 19. Am J Cardiol 1998;81:552-7
  20. 20. Reunión ClínicaHemodinámica Alejandro Paredes C. Residente Programa de Formación en CardiologíaPontificia Universidad Católica de Chile Santiago, 28 de Mayo, 2012.

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