Evaluación Cardiológica perioperatoria

3.071 visualizaciones

Publicado el

Evaluación Cardiológica perioperatoria 2011

Publicado en: Salud y medicina
1 comentario
4 recomendaciones
Estadísticas
Notas
Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
3.071
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
2
Acciones
Compartido
0
Descargas
67
Comentarios
1
Recomendaciones
4
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Evaluación Cardiológica perioperatoria

  1. 1. EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA PREOPERATORIA Alejandro Paredes C. Residente Programa de Formación en Cardiología Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago, Septiembre, 2011.
  2. 2. Introducción• Enfermedad cardiaca fuente potencial complicaciones.• Riesgo de complicaciones perioperatorias depende del estado previo delpaciente, presencia de comorbilidades, magnitud y duración delprocedimiento quirúrgico.• Mecanismos de isquemia miocárdica perioperatoria: • Desajuste crónico entre el aporte y la demanda del flujo sanguíneo en respuesta a las necesidades metabólicas • Rotura de la placa coronaria debido a procesos inflamatorios vasculares• Morbimortalidad perioperatoria es principalmente un problema de lapoblación adulta.
  3. 3. Introducción• Muerte perioperatoria cardiaca: • DECREASE  3.5% • POISE  1.6% *4.4% IAM no fatal• Cirugía mayor no cardiaca se asocia a una incidencia de muerte cardiaca en 0,5-1,5% y de complicaciones cardiacas graves en 2-3,5%.• Comorbilidades del paciente que requiere cirugía principalmente son enfermedades cardiovasculares.
  4. 4. Tipos de cirugíaa. Alto riesgo (riesgo > 5%): - Cirugía aórtica u otra cirugía vascular mayor - Cirugía vascular periféricab. Riesgo intermedio (riesgo 1-5%): - Endarterectomía carotídea o reparación endovascular de un aneurisma aórtico - Cirugía de cabeza y cuello - Cirugía intratorácica o intraperitoneal - Cirugía ortopédica - Cirugía de próstatac. Riesgo bajo (riesgo < 1%): - Procedimientos endoscópicos - Procedimientos superficiales - Cirugía de catarata - Cirugía de mama
  5. 5. Historia clínicaIdentificar condiciones cardíacas activas que implican un alto riesgoquirúrgico:a. Síndromes coronarios agudos: - Angina inestable o severa (clase III y IV) - IAM reciente (> 7 días y < 1 mes)b. IC descompensadac. Arritmias severas: BAV 3° grado, BAV 2º grado Mobitz II, BAV de alto grado,bradicardia sintomática, arritmias SV con FC no controlada (> 100), TV nuevad. Enfermedad valvular severa: - EA severa (sintomática, área < 1 cm2, gradiente > 40 mmHg) - EM sintomática
  6. 6. Historia clínica Determinar los factores de Son factores de riesgo menor: riesgo clínicos: a. Edad > 70 añosa. Historia de enfermedad coronaria b. ECG anormal (HVI, BCRI, (IAM previo por historia o q en alteraciones ST-T) ECG; angina clase I o II) o IC c. Ritmo distinto al sinusalb. Historia de enfermedad d. HTA no controlada cerebrovascularc. DMd. IR  No están incorporados en el algoritmo pero la presencia de múltiples FR menores aumentan la sospecha de CAD.
  7. 7. Historia clínicaDeterminar la CF del paciente: * Equivalencia:a. Excelente (> 10 MET) - 4 MET: Subir un piso.b. Buena (7-10 MET) - 7 MET: Trotar o bailar.c. Moderada (4-7 MET) - 10 MET: Deportes como fútbol,d. Pobre (< 4 MET) tenis, basquetbol, natación.
  8. 8. Examen físico y Laboratorio- Examen Cardiovascular debe incluir: - Determinación de signos vitales - Palpación y auscultación precordial - Soplos carotídeos y pulso venoso yugular - Auscultación pulmonar - Palpación abdominal - Examen de las extremidades (edema e integridad vascular).- Anemia puede exacerbar la isquemia miocárdica.- Hcto < 28% se asocia a mayor incidencia de isquemia perioperatoria.
  9. 9. BiomarcadoresPueden dividirse en marcadores de:- Isquemia y daño miocárdico - Troponina T e I - cTnT: leves aumentos representan un peor pronóstico en 2-5 veces- Inflamación - PCR: potencial identificador de mayor riesgo de placa coronaria inestable- Disfunción del VI - BNP y NT-proBNP - Valor pronóstico adicional para la mortalidad a largo plazo y eventos cardiacos tras cirugía mayor no cardiaca
  10. 10. “Pruebas adicionales deben reservarsepara los pacientes en los que los resultados de las pruebas puedan influir en la modificación del manejo.”
  11. 11. ECG- En pacientes con enfermedad coronaria conocida, AVC o enfermedadarterial periférica que van a cirugía de riesgo intermedio (clase I).- En pacientes que van a cirugía vascular con al menos 1 FR (clase I) o sinFR (clase IIa).- En pacientes que van a cirugía de riesgo intermedio con al menos 1 FR(clase IIb).* No recomendado en pacientes asintomáticos que van a cirugía de bajoriesgo (clase III).
  12. 12. Ecocardiograma- Evaluación de la función del ventrículo izquierdo en pacientesprogramados para cirugía de alto riesgo (clase IIa)- En pacientes con disnea de causa desconocida (clase IIa)- En pacientes con IC actual o previa que presentan progresión de ladisnea o deterioro del estatus clínico (clase IIa)
  13. 13. Test de isquemia no invasivo- En pacientes con 3 ó más FR y pobre CF (< 4 MET) que van a cirugíavascular si alterará manejo (clase IIa).- En pacientes con 1 ó 2 FR y pobre CF (< 4 MET) que van a cirugíavascular o cirugía de riesgo intermedio si alterará manejo (clase IIb).* También en pacientes con 1 ó 2 FR y buena CF (> 4 MET) que van acirugía vascular si alterará manejo (clase IIb).
  14. 14. Algoritmoa. Paso 1: Determinar la urgencia de la cirugía no cardíaca.-Si la cirugía es de emergencia no hay tiempo para una evaluacióncardíaca detallada y el consultor debe remitirse a hacer recomendacionessobre el manejo perioperatorio. Si no seguir a paso 2.b. Paso 2: Hay presencia de una condición cardíaca activa?-Si existe una condición cardíaca activa la cirugía electiva debeposponerse hasta que el problema haya sido clarificado y tratado (ej.coronariografía en IAM o AI). Si no seguir a paso 3.c. Paso 3: Es una cirugía de bajo riesgo?-Si la cirugía es de bajo riesgo proceder con la cirugía. Si no seguir a paso 4.
  15. 15. Algoritmod. Paso 4: Tiene el paciente una buena CF?- Si el paciente es asintomático, con buena CF (MET > 4) proceder con lacirugía. Si no (pobre CF o desconocida) seguir a paso 5.e. Paso 5: Determinar la presencia de FR clínicos para definir lanecesidad de evaluación adicional- Si el paciente no tiene FR clínicos proceder con la cirugía.- Si el paciente tiene 1 o 2 FR clínicos proceder con la cirugía con controlde FC con -bloqueo o considerar test no invasivos si cambiarán manejo.- Si el paciente tiene 3 o más FR habitualmente debe considerarse test noinvasivos si cambiarán manejo.
  16. 16. Proceder a la cirugía sin mayor evaluación:• Cirugía de emergencia• Cirugía de bajo riesgo• Paciente con buena CF• Paciente sin FR Cancelar cirugía en caso de condición cardíaca de alto riesgo. Test no invasivo en caso de > 3 FR y en algunos casos con 1-2 FR.
  17. 17. Estrategias de reducción del riesgo• Farmacológica: • Revascularización • Beta bloqueadores • Estatinas • Monitorización perioperatoria • Nitratos • iECA y ARA-II • Anestesia • Antagonistas del calcio • Ivabradina • Manejo del dolor post-operatorio • Agonistas de los receptores alfa-2 • Diuréticos • Aspirina • Tratamiento anticoagulante
  18. 18. Betabloqueo perioperatorio• Mayoría de los estudios muestran disminución de la incidencia deisquemia miocárdica, IAM y muerte cardíaca en pacientes de alto riesgocardiovascular.• Metanálisis de 5 estudios incluyendo el POISE mostró disminución de laisquemia miocárdica y de la mortalidad total.• Otro metanálisis de 11 estudios mostró disminución de la incidencia deisquemia miocárdica, IAM y muerte cardíaca, siendo el beneficio mayoren pacientes de mayor riesgo (IAM previo).
  19. 19. POISE- Estudió el uso de metoprolol de liberación extendida en dosis fija,comenzando el día de la cirugía (2-4 h antes por 30 d), en más de 8000pacientes sometidos a cirugía no cardíaca.- Dosis inicial de metoprolol de 100 mg 2-4 h antes de la cirugía si FC >50 y PAS > 100 y 2ª dosis de 100 mg en las 6 h siguientes si FC > 80 yPAS > 100. Luego 200 mg 1 vez al día.- Disminución de eventos CV (muerte CV, IAM, PCR) pero un aumentodel riesgo de AVE y la mortalidad global.- Sugiere que el uso rutinario de BB en pacientes vírgenes a tratamientoel día de la cirugía y sin titulación de dosis no es útil y puede ser nocivo.
  20. 20. DECREASE IV- Estudió el uso de bisoprolol y/o fluvastatina en pacientes de riesgointermedio sometidos a cirugía no cardíaca (inicio hasta el día de lacirugía, media 34 d antes).- Dosis inicial de bisoprolol de 2.5 mg/d si FC > 50 y ajustada hasta unmáximo de 10 mg/d para una FC 50-70.- Se observó una disminución de muerte cardíaca e IAM, sin aumento enla incidencia de AVE o la mortalidad.
  21. 21. Betabloqueo perioperatorio• Reducción de la mortalidad cardiaca y el IM mediante la administraciónde bloqueadores beta en pacientes con factores clínicos de riesgo quevan a ser sometidos a cirugía de alto riesgo (fundamentalmente vascular).• Tratamiento perioperatorio con bloqueadores beta es costo-efectivo.• Pacientes con isquemia extensa documentada por pruebas de estréstienen un riesgo particularmente alto de complicaciones cardiacasperioperatorias a pesar del tratamiento con bloqueadores beta.
  22. 22. Mitos y verdades de los B-bloqueadores…- No están contraindicados en la claudicación intermitente.- En pacientes EPOC programados para cirugía vascular, el uso debloqueadores beta cardioselectivos se asoció a una reducción dela mortalidad.- FC objetivo: 60-70 x’ y PAS cercana a 100 mm Hg- Es aconsejable el uso de un bloqueador beta-1 selectivo sinactividad simpaticomimética intrínseca.- El tratamiento debe iniciarse idealmente entre 30 días y 1semana, como mínimo, antes de la cirugía.- Recomendados: Bisoprolol (2.5 mg) o Metoprolol (50 mg)
  23. 23. Betabloqueo perioperatorioRecomendaciones- Pacientes usuarios de BB: Recomendado.- Pacientes con CAD conocida, test de isquemia (+) o múltiples FRCV:a. Cirugía vascular: Razonable.b. Cirugía de riesgo intermedio: Razonable.- Pacientes sin o con 1 FRCV: Utilidad incierta.* El BB debe ser iniciado días a semanas antes de la cirugía y mantenidodurante el intra y postoperatorio a fin de mantener una FC 60-80 enausencia de hipotensión.
  24. 24. Estatinas• Favorecen la estabilización de la placa coronaria.• Efecto pleiotrópico• Reducen significativamente la mortalidad – 44% en cirugía no cardiaca – 59% en cirugía vascular• Estudio DECREASE III• Riesgo bajo de rabdomiolisis• Recomendadas: Rosuvastatina, Atorvastatina y Fluvastatina de liberación prolongada.
  25. 25. Nitratos• Reducción de la isquemia miocárdica perioperatoria sin incidencia en IAM o muerte de origen cardiaca.• Uso perioperatorio de nitroglicerina podría suponer un riesgo hemodinámico significativo para los pacientes – Taquicardia – Hipotensión• Puede considerarse la administración perioperatoria de nitroglicerina para la prevención de eventos isquémicos adversos (IIb)
  26. 26. IECA y ARA-II• Preservan la función orgánica.• Estudio QUO VADIS• Riesgo de hipotensión.• Se recomienda suspender tratamiento 24 hr previo a la cirugía.
  27. 27. Antagonistas del calcio • Dihidropiridinas no actúan directamente sobre la FC. • Falta de estudios con tamaño muestral adecuado. • Evitar el uso de AC tipo dihidropiridínicos. • Verapamilo y Diltiazem  opción en caso de contraindicación de B-bloqueo
  28. 28. OtrosIvabradina• Inhibidor específico del marcapasos en el nódulo sinoauricular.• Reductor de la FC independiente de la activación simpática.• No afecta a la presión arterial ni a la contractilidad miocárdica.• Reducción de isquemia e IM  falta N° de estudiosAgonistas de los receptores alfa-2• Pueden reducir la liberación de catecolaminas durante la cirugía.• Beneficio aparentemente limitado a cirugía vascular.• Puede considerarse su uso para la reducción del riesgo decomplicaciones cardiovasculares perioperatorias en pacientes de cirugíavascular (Clase IIb)
  29. 29. Diuréticos• Efecto reductor moderado de la PA.• Potenciales alteraciones hidroelectrolíticas  Arritmias• Control perioperatorio del potasio y magnesio.
  30. 30. Aspirina • Sólo debe retirarse la aspirina si el riesgo de hemorragia supera los beneficios cardiacos potenciales. • Pacientes tratados con agentes antiplaquetarios y con hemorragia perioperatoria excesiva o potencialmente mortal, se recomienda la transfusión de plaquetas o la administración de otros agentes prohemostáticos.
  31. 31. Tratamiento anticoagulante• Se asocia a un aumento de hemorragias durante la cirugía.• Evaluar riesgo de hemorragias v/s trombosis.• INR objetivo para cirugía < 1.5• Reinicio de Heparinas  12 hr post procedimiento• Procedimientos de alto riesgo de hemorragia son aquellos en los que nose puede realizar compresión.• Reversión del efecto anticoagulante: Vit. K 2.5 – 5 mg VO o EVSe puede agregar PFC en caso de requerir un efecto más rápido.
  32. 32. Tratamiento anticoagulante• t ½ HNF: 4-6 hr• Reversión del efecto Heparina: Sulfato de Protamina 1 mg por cada100 U de Heparina administrada las 2 últimas horas.• Dosis máxima: 50 mg• Reversión HBPM: puede utilizarse sulfato de protamina intravenosa,aunque la actividad anti-Xa nunca se neutraliza completamente (máximo,60-75%)
  33. 33. Condiciones específicasCardiopatía isquémicaa. Paciente con IAM reciente o AI inestable o severa- En pacientes con IAM reciente la cirugía debe posponerse por al menos4-6 sem, que es el período de cicatrización del IAM (idealmente despuésde 3 m). La decisión de revascularización quirúrgica o con PCI depende de loshallazgos de la coronariografía.- En pacientes con AI debe posponerse la cirugía hasta su estabilización orevascularización. Si la cirugía es de urgencia se recomienda coronariografía y angioplastíade la lesión culpable.
  34. 34. Condiciones específicasCardiopatía isquémicab. Paciente con angina crónica:- Debe establecerse la CF (debe ser > la carga impuesta por la cirugía).- En la mayoría puede establecerse por la historia clínica pero en casosdudosos se recomienda un test no invasivo.- Si el TE es precozmente positivo (primer estadio de Bruce o FC < 120) ointensamente positivo (IDST > 2 mm) o hay respuesta inadecuada de laPA se recomienda coronariografía preoperatoria y revascularización siprocede.- Si una patología ortopédica o vascular periférica impide un TE usar Ecodobutamina o cintigrafía de perfusión.* Según guía previa si paciente ha sido sometido a revascularización enlos últimos 5 años o evaluación coronaria en los últimos 2 años y persisteasintomático no se requiere estudio.
  35. 35. Condiciones específicasCardiopatía isquémicac. Paciente con alto riesgo de CAD:- En pacientes con buena CF (> 4 MET) no es necesario un test noinvasivo.- En pacientes pobre CF (< 4 MET) y 3 ó más FR que van a cirugíavascular se recomienda un test no invasivo si alterará manejo y consideraren pacientes con pobre CF (< 4 MET) y 1 o 2 FR que van a cirugíavascular o cirugía de riesgo intermedio si alterará manejo.
  36. 36. Condiciones específicasHTA- En HTA grado 3 (PAS > 180 y PAD > 110) el riesgo de retardar la cirugíavs operar con HTA no controlada deben ser balanceados.Habitualmente es posible controlar la PA en cuestión de horas conagentes ev.- En pacientes con HTA crónica deben mantenerse los antihipertensivoshasta la mañana de la cirugía. Algunos autores sugieren suspender losIECA o ARA-II la mañana de la cirugía y reiniciarlos en el postoperatoriosólo si la volemia es normal a fin de disminuir el riesgo de falla renalperioperatoria.
  37. 37. Condiciones específicasValvulopatías- En EA severa o sintomática (riesgo de mortalidad de 10%) previo a lacirugía se requiere cirugía de recambio valvular o valvuloplastíapercutánea (sólo como puente a la cirugía pero puede ser una alternativaen pacientes de alto riesgo por comorbilidad).- En EM severa previo a la cirugía es necesaria la reparación quirúrgica ovalvuloplastía percutánea con balón (puede ser definitiva).- En la IM o IA severa es importante una reducción adecuada de laposcarga (para aumentar el flujo anterógrado) y puede ser necesario elmonitoreo HDN invasivo para control adecuado de la volemia ycontractilidad.
  38. 38. Condiciones específicasValvulopatías- Tanto en pacientes con prótesis valvulares (alto riesgo) y valvulopatíasadquiridas (riesgo moderado) se recomienda profilaxis de endocarditis.a. Procedimientos dentales, orales, del tracto respiratorio y esófago:Amoxicilina 2 g vo 1 hora antes del procedimiento.b. Procedimientos del tracto digestivo (excepto esófago) y genitourinario:Ampicilina 2 g iv + Gentamicina 1,5 mg/kg iv 30 min antes y ampicilina 1 gvo a las 6 h.
  39. 39. Condiciones específicasPrótesis valvulares mecánicas- En pacientes con prótesis valvulares es necesario profilaxis paraendocarditis y un adecuado manejo de la anticoagulación.- En procedimientos mínimamente invasivos (dentales, Bp superficiales)basta con reducir transitoriamente el INR a rango subterapéutico y retomarla dosis habitual de TACO inmediatamente después.- En procedimientos con alto riesgo de sangramiento se recomiendaterapia con heparina perioperatoria, especialmente en aquellos pacientescon alto riesgo de tromboembolismo: válvula en posición mitral,tromboembolismo reciente (último año) o > 3 FR (prótesis mecánica,historia de tromboembolismo, FA, FE < 30%, condición dehipercoagulabilidad.
  40. 40. Condiciones específicasArritmias- FA: Se recomienda terapia perioperatoria con heparina ev o HBPM paracubrir los períodos de anticoagulación subterapéutica.- Taquiarritmias: La ESV aislada y la TVNS no se tratan o puede usarseinfusión de lidocaína durante la intervención.- Bloqueos: En bloqueos de alto grado debe instalarse MP transitorio. Enbloqueos bifasciculares (ej. BCRI o BCRD más HIA o HIP) con o sin BAVde 1er grado el MP no está indicado y sólo se indica si hay historia desíncope.IC- Puede ser necesario el monitoreo HDN invasivo para control adecuadode la volemia (evitar sobrecarga de volumen) y contractilidad (inótropos).
  41. 41. Condiciones específicasMarcapasos y CDI- Pacientes con MP se recomienda el chequeo 3-6 m antes de la cirugía ysu rechequeo después de la cirugía, especialmente en caso de usosignificativo de electrocauterio. Si el paciente es dependiente de MP el MP debe programarse en modoasincrónico antes de la cirugía (VOO o DOO) o debe aplicarse un imánsobre el MP durante la cirugía para evitar la inhibición del MP porinterferencia electromagnética.- Pacientes con CDI el dispositivo debe estar en off (la funciónantitaquicardia debe apagarse antes de la cirugía para evitar que lasseñales del electrocauterio sean interpretadas como TV o FV) y debereactivarse después de la cirugía. El efecto de un imán en un CDI depende del modelo.
  42. 42. Revascularización preoperatoriaCirugía de revascularización- Pacientes con AI de alto riesgo o IAM sin SDST (clase I)- Pacientes con IAM con SDST (clase I)- Pacientes con angina estable que tienen enfermedad de tronco,enfermedad de 3 vasos (beneficio mayor si FE < 0.50) o bien enfermedadde 2 vasos con compromiso de ADA proximal y FE < 0.50 o test noinvasivo positivo (clase I).
  43. 43. Revascularización preoperatoriaAngioplastía- No útil en prevención de eventos vasculares perioperatorios, excepto enpacientes en que está indicado en forma independiente por un SCA (o porangina estable si está indicada).- Respecto al manejo perioperatorio de pacientes con PCI previo:a. PCI sin stent (balonplastía): Retardar la cirugía por al menos 2 sempara permitir la curación del vaso plastiado. Mantener AAS perioperatoria.b. BMS: Retardar la cirugía por 1 mes para permitir la endotelizaciónparcial del stent y disminuir el riesgo de trombosis (pero idealmente nomás allá de 1 año por la probabilidad de reestenosis). El clopidogrelpuede suspenderse después de 1 mes y la AAS debe mantenerse.C. DES: Retardar la cirugía por al menos 1 año por el riesgo de trombosistardía. El clopidogrel puede suspenderse después de 1 año y la AASdebe mantenerse.
  44. 44. * Se requieren 5 días a 1 semana de suspensión del Clopidogrel previo a una cirugía.
  45. 45. Monitorización perioperatoria• El beneficio de catéter de arteria pulmonar a partir de RCT es equívocoy un estudio de cohorte grande mostró potencial daño.• Puede considerarse en pacientes inestables en riesgo de deterioroHDN pero no está indicado de rutina.• La determinación postoperatoria de Tpn está indicada en pacientes concambios ECG o dolor torácico sugerente de SCA, pero no está indicadade rutina.• El uso de monitores del segmento ST puede considerarse en pacientescon CAD conocida que se someten a cirugía vascular.
  46. 46. EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA PREOPERATORIA Alejandro Paredes C. Residente Programa de Formación en Cardiología Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago, Septiembre, 2011.

×