Evaluación ecocardiográfica en isquemia e infarto al miocardio

7.524 visualizaciones

Publicado el

Evaluación ecocardiográfica en isquemia e infarto al miocardio.

Publicado en: Salud y medicina
1 comentario
9 recomendaciones
Estadísticas
Notas
Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
7.524
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
11
Acciones
Compartido
0
Descargas
26
Comentarios
1
Recomendaciones
9
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Evaluación ecocardiográfica en isquemia e infarto al miocardio

  1. 1. Dr. Alejandro Paredes C. Residente 1º año CardiologíaPontificia Universidad Católica de Chile Santiago, Agosto 16, 2011.
  2. 2.  Introducción Utilidades Hallazgos, territorios y correlación con irrigación Índice o escala de motilidad parietal Indicaciones Complicaciones Ecocardiografía de estrés Conclusiones
  3. 3. La ecocardiografía es una herramienta muy útil:1. Como complemento para el diagnóstico de IAM (isquemia)2. Pesquisa de potenciales complicaciones agudas o tardías3. Estratificación de riesgo post IAM4. Diagnóstico diferencial de dolor torácicoLabovitz AJ. et al. Focused cardiac ultrasound in the emergent setting: a consensus statement of the American Society ofEchocardiography and American College of Emergency Physicians. J Am Soc Echocardiogr. 2010 Dec;23(12):1225-30.
  4. 4.  Detección precoz de los trastornos de motilidad regional Utilización del índice de motilidad regional Determinar el área en riesgo durante SCA Evaluar la efectividad en la terapia de reperfusión Evaluar la extensión y expansión del infarto Detección del compromiso ventricular derecho Detección temprana de complicaciones
  5. 5.  Anomalías en la contracción segmentaria (signo precoz de isquemia)  cambios ECG  cuadro clínico (dolor torácico) Oclusión coronaria aguda provoca alteraciones de la función diastólica que se continúan con la aparición de disfunción sistólica. Compromiso subendocárdico puede causar anormalidades más localizadas o sutiles al Eco  menor sensibilidad.
  6. 6. Los hallazgos ecocardiográficos sugerentes de isquemia,corresponden a alteraciones de la motilidad segmentaria: Normoquinesia (contracción normal) Hipokinesia (existencia de desplazamiento endocárdico y engrosamiento pobre) Akinesia (falta de engrosamiento) Diskinesia (anomalía de la contracción caracterizada por protusión sistólica de la pared hacia el espacio pericárdico) Aneurismática
  7. 7.  Debe evaluarse cada  ADA: Irriga la mayor parte región o segmento. de la pared ventricular anterior. Existe correspondencia de estos territorios con las  ACX: Paredes inferolateral arterias coronarias. y lateral. Orienta respecto de los  ACD: Tercio posterior del vasos comprometidos, septum y la pared inferior. según los territorios con alteraciones.
  8. 8.  Cuantifica la extensión y severidad de la función sistólica del VI. Se asigna un número a cada segmento: 0= Hiperkinético 1= Normal 2= Hipokinético 3= Akinético 4= Diskinético 5= Aneurismático
  9. 9.  Score de motilidad, será igual a la suma de puntos según motilidad de cada segmento/número de segmentos visualizados. (Normal= 1) Tiene valor pronóstico. Mayor morbimortalidad a mayor puntaje.
  10. 10.  Necesidad de aclarar diagnóstico. Sospecha de complicaciones. Obtención de información adicional para estratificación del riesgo y guía en el manejo a futuro.
  11. 11.  Evaluación en escenario de dolor torácico. Trastornos de la motilidad segmentaria. Mayor precocidad que el ECG y la clínica. Menos sensible en la isquemia subendocárdica. Aporte en diagnóstico diferencial.
  12. 12.  Una de las complicaciones Evolución: más temidas.  Rotura aguda  AESP  Muerte Entre los 2-8 días post infarto.  Rotura subaguda: dolor persistente + hipotensión En el 6% de los IAM  Derrame pericárdico transmurales.  Signos ecocardiográficos de taponamiento Causa del 10% de las muertes por IAM.  Pseudoaneurisma Más frecuente en mujeres, avanzada edad, HTA y habitualmente con el primer infarto transmural (Anterior).
  13. 13.  Inflamación de las hojas  Presión intrapericárdica pericárdicas adyacentes a mayor que presión de VD y la región necrosada. de AD  Colapso sistólico de AD y diastólico de VD. 5-20 % de los pacientes infartados.  Esto sumado a existencia de imágenes intrapericárdicas son muy Signo de mal pronóstico o sugerentes de rotura de rotura cardiaca inminente pared libre (E 90%) en infartos transmurales. Precoz - Tardía
  14. 14.  Disrupción de las 3 capas del corazón. Carece de miocardio en su pared  Hemopericardio localizado 2D: Abrupta interrupción en la pared del VI. Cavidad sacular o globular, generalmente limitada por trombos. Expansión sistólica de la cavidad. Cuello angosto (diámetro de cuello/diámetro de cavidad <0.5) Doppler Color o Pulsado: flujo bidireccional, con mayor turbulencia en el cuello. Inyección de contraste para delinear el miocardio rasgado.
  15. 15.  10-20% de todos los IAM transmurales. Desarrollo pasado los 5 días del evento índice. Preferentemente ubicados en el ápex(85-90%), pero pueden ocurrir en cualquier segmento. Poco frecuente en el septum y pared inferior. Diagnóstico diferencial con pseudoaneurisma cuando comprometen la pared inferolateral. 2D: segmento adelgazado, disquinético, cuello ancho (diámetro de cuello/diámetro de cavidad >0.5) Puede estar ocupado por contraste espontáneo y/o trombos.
  16. 16.  Presente en 20-60% de los infartos transmurales*. Se forman entre el 4 y 14° día post-IAM. Principalmente en infartos extensos de pared anterior + FE<40%. Características variables. Debe visualizarse en 2 proyecciones. 2D: alteración de la motilidad + falso engrosamiento parietal. Algunos aspectos sugieren mayor riesgo embólico.
  17. 17.  Describir:  Localización  Morfología  Laminar (antiguo)  Sésil, móvil, pedunculado (fresco)  Ecodensidad  Dimensiones Sospechar trombo apical si en presencia de movilidad anormal el grosor de la pared es mayor al septal. EcoTT: S 95% y E 90% EcoTE menos sensible (ápex)
  18. 18.  En el 2-4% de los IAM*. Dentro de los primeros 3-5 días**. Generalmente en pacientes con enfermedad de un solo vaso. Eco 2D: limitada sensibilidad  +Doppler Color S y E +/-100%. Evaluar septum desde varias ventanas defecto aumenta en sístole. Doppler color: flujo turbulento de alta velocidad de izquierda a derecha. Estudio de Burbujas: Ayuda a definir flujo de izquierda a derecha por efecto de contraste negativo en el VD, emanado desde el orificio del defecto.
  19. 19.  Eco 2D: dilatación y sobrecarga de VD. Visualización directa del defecto(simple o complejo) Estudiar la función del VD y la magnitud del shunt. Describir: ubicación, ancho, tipo, trayecto. Puede asociarse a aneurismas ventriculares  interfase tejido infartado y sano.
  20. 20.  Rotura de cuerdas tendíneas. Rotura de músculos papilares/cabeza de músculos papilares. Disfunción de mm. papilares  IAM extensos (ACX) + alteración de la motilidad segmentaria. Más frecuente en IAM inferiores, involucrando al velo posterior. ECO 2D: Velo flail, prolapso en la AI en sístole. Doppler Color: Jet excéntrico que se aleja del velo defectuoso. Insuficiencia mitral generalmente severa.Grigioni, F; Enríquez-Sarano, M; Zehr, K.J.; Bailey, K.R.; Tajik; A.J. Ischemic mitral regurgitation: lomg-termoutcome and prognostic implications with quantitative Doppler asessment. Circulation 2001; 103: 1759-1764.
  21. 21.  Jet excéntrico puede salir del plano de estudio, con infraestimación del volumen al Doppler color (+/-40%) I.Mitral con una válvula completamente incompetente y presiones en AI muy altas  bajo gradiente TV Falla del VI incapaz de generar un GC efectivo (anterógrado o retrógrado) I.Mitral tranistoria en un paciente taquicárdico. Ganancia inapropiadaGrigioni, F; Enríquez-Sarano, M; Zehr, K.J.; Bailey, K.R.; Tajik; A.J. Ischemic mitral regurgitation: lomg-termoutcome and prognostic implications with quantitative Doppler asessment. Circulation 2001; 103: 1759-1764.
  22. 22.  Presente en 1/3 de los infartos inferiores de VI. Afectación del septum interventricular (hasta en un 50% de los casos), sobre todo en su porción posterior. Marcador de mal pronóstico. 2D: dilatación VD + disminución de la motilidad segmentaria. Reflujo tricuspídeo de distinta magnitud.
  23. 23.  Ecocardiograma ha significado un importante avance en la valoración del paciente con cardiopatía isquémica. Permite analizar la presencia de anomalías de la contracción segmentaria y valorar la función ventricular global. Estudiar la presencia de las complicaciones más frecuentes durante la cardiopatía isquémica. Guiar las intervenciones terapéutica a seguir.
  24. 24. Rol en la evaluación de enfermedad coronaria: Diagnóstico Pronóstico Estratificación de riesgoEuropean Journal of Echocardiography(2009)10,194 – 212.
  25. 25.  Imagen ultrasonográfica es acoplada a estrés de ejercicio, farmacológico o estimulación eléctrica (pacing). En manos expertas, es seguro y provee importante información respecto de la motilidad segmentaria y la función ventricular global. Interpretación se basa en el cambio del grosor miocárdico regional con estrés. Enfermedad coronaria significativa: engrosamiento disminuye como resultado del mismatch entre aporte y demanda de O2.
  26. 26.  Detección de Enfermedad coronaria en pacientes con probabilidad intermedia y ECG anormal. Incapacidad de realizar un T.de E. o éste no es concluyente. Evaluación preoperatoria para cirugía no cardíaca (Estratificación de riesgo). Establecer pronóstico en enfermos coronarios y post IAM. Evaluación de la viabilidad miocárdica. Evaluación de los pacientes con disnea de posible origen cardiaco.European Journal of Echocardiography(2008)9,415– 437
  27. 27. ECO de Esfuerzo:  Imágenes se obtienen antes e inmediatamente después del ejercicio.  2 ventanas Paraesternales y 2 Apicales.European Journal of Echocardiography(2009)10,194 – 212.
  28. 28. ECO de Estrés Farmacológico: Inótropos (DBT) o vasodilatadores (Dipiridamol, adenosina) Mismas posiciones Imágenes en reposo, a dosis bajas, dosis peak y post-infusión Estimulación eléctrica cuando el ejercicio o los fármacos están contraindicados.
  29. 29.  Segmentación miocárdica. Irrigación coronaria según territorios. Evaluación del engrosamiento sistólico de cada segmento en reposo y de Función ventricular global. Evaluación en el peak de estrés y postestrés. Índice de motilidad global.
  30. 30. Falsos Positivos: Respuesta hipertensiva BCRI Enfermedades miocárdicas Obesos EPOCVelasco del C.R. et al. Actualización en técnicas de imagen cardiaca: ecocardiografía, resonancia magnética encardiología y tomografía computarizada con multidetectores Rev Esp Cardiol. 2009;62(Supl 1):129-50.
  31. 31.  Síndrome coronario agudo Insuficiencia cardiaca descompensada Estenosis aórtica severa HTA no controlada Arritmias ventriculares severas FA con respuesta ventricular rápida Miocardiopatía hipertrófica obstructiva con gradiente severoVelasco del C.R. et al. Actualización en técnicas de imagen cardiaca: ecocardiografía, resonancia magnética encardiología y tomografía computarizada con multidetectores Rev Esp Cardiol. 2009;62(Supl 1):129-50.
  32. 32.  De los 4.004 pacientes, un 16.7% (669) presentaron signos ecocardiográficos de isquemia con el ejercicio a pesar de no haber tenido ni síntomas ni alteraciones del ECG. Pacientes con EC negativa en los que se demostró isquemia en el EE tuvieron a los 5 años mayor mortalidad (6,4% vs 12,1%) y más eventos cardiovasculares mayores (4,2% vs 10,1%). Wall Motion Score Index : predictor independiente tanto de mortalidad como de aparición de eventos cardiovasculares en el seguimiento. Hasta un 16% de los pacientes tienen en realidad isquemia que no es detectada con el estudio convencional.
  33. 33.  Procedimiento diagnóstico rutinario en la estimación inicial de enfermedad coronaria. Útil en el seguimiento de pacientes conocidos. Guía para la toma de decisiones respecto a revascularización (Viabilidad). Se puede evaluar la severidad del compromiso valvular (aórtico y mitral) cuando ésta no queda claro.
  34. 34. Dr. Alejandro Paredes C. Residente 1º año CardiologíaPontificia Universidad Católica de Chile Santiago, Agosto 16, 2011.

×