Isquemia e IAM perioperatorio en cirugía no cardiaca

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Enfrentamiento de la isquemia e IAM perioperatorio en cirugía no cardiaca.

DIPLOMADO “FUNDAMENTOS TEÓRICOS Y CONCEPTOS ACTUALES EN ANESTESIOLOGÍA”

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  • La patología cardiovascular es la primera causa de muerte en Chile y en el mundo. Desde el punto de vista quirúrgico, anestesiólogos y cirujanos enfrentan más frecuentemente pacientes mayores con patología cardiovascular. La incidencia de isquemia miocárdica en pacientes de alto riesgo, sometidos a cirugía no-cardíaca, es cercana al 40% durante el perioperatorio. La incidencia de infarto miocárdico y muerte en cirugía no-cardíaca, oscila entre 1 y 5%. Existe una estrecha relación entre los eventos isquémicos perioperatorios y el aumento de la morbimortalidad cardiovascular. Por este motivo, se han desarrollado medidas terapéuticas orientadas a disminuir la incidencia de isquemia perioperatoria y aminorar el daño asociado a ella. La adecuada identificación de pacientes de riesgo, la optimización del tratamiento médico de patologías asociadas y el uso de fármacos cardioprotectores durante el perioperatorio, han mostrado disminuir la incidencia de complicaciones cardíacas.
  • Se estima que los pacientes de edad avanzada requieren cirugía 4 veces más frecuentemente que el resto de la población
  • En nuestro país, la mortalidad por causa cardiovascular se ubica en primer lugar y corresponde aproximadamente al 27% de las muertes totales5. La enfermedad coronaria corresponde al 36% de las muertes de causa circulatoria y es causa de muerte en aproximadamente el 8% de la población chilena5,6. Dos aspectos preocupantes durante las últimas décadas son: el aumento de la prevalencia de factores de riesgo asociados a enfermedad cerebrovascular y coronaria, en los menores de 50 años7-9 y el acelerado envejecimiento de la población chilena. Este último hecho es de la mayor relevancia en las proyecciones de muerte de causa cardiovascular, puesto que el crecimiento en edad se asocia al desarrollo de patologías crónicas predisponentes tales como: aterosclerosis y enfermedad coronaria.
  • In the setting of noncardiac surgery, the diagnosis of MI is confirmed with an elevated cardiac biomarker (usually troponin) with at least one of the following present: symptoms of ischemia, new or presumed new significant ST-segment-T wave changes or new left bundle branch block, development of pathological Q waves on the electrocardiogram, imaging evidence of new loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality, or identification of an intracoronary thrombus by angiography or autopsy. (See "Electrocardiogram in the diagnosis of myocardial ischemia and infarction".)

    Myocardial injury with noncardiac surgery — Myocardial injury with noncardiac surgery (MINS) is a broader term than MI (after noncardiac surgery) and is defined as myocardial injury in patients who have undergone operative procedures. In general, these are patients with postoperative elevations in troponin but who do not have symptoms, electrocardiographic abnormalities, or other criteria that meet the universal definition described above. Studies in patients undergoing vascular procedures suggest that many of these events may be due to supply-demand ischemia. However, some elevations included in this scenario could be due to chronic disease. Indeed, with a more sensitive assay, nearly half of those with postoperative elevations had preoperative elevations. Some of these preoperative elevations were due to ischemia or other structural cardiovascular abnormalities.

    Those who propose use of term MINS do not apply it to those in whom myocardial injury is likely due to a nonischemic etiology such as pulmonary embolism, sepsis, or cardioversion. In appropriate patients, these entities should be carefully looked for. The concept that any elevations of cardiac troponin without some other overt cause must be due to ischemia should be avoided. Regardless of the etiology, these elevations have important prognostic relevance.

    While an ischemic etiology is the most common cause of MINS, an acute coronary syndrome (ACS) is not necessarily present. As an example, patients with a supply-demand mismatch may have MINS but do not have an ACS.
  • El riesgo de complicaciones perioperatorias depende de la condición del paciente antes de la cirugía, la presencia de comorbilidad, la magnitud y la duración del procedimiento quirúrgico, así como de las circunstancias en las que tiene lugar. Más específicamente, el riesgo de complicaciones cardiacas se concentra fundamentalmente en aquellos pacientes con cardiopatía isquémica, disfunción ventricular izquierda y enfermedad valvular que se someten a procedimientos de alto estrés hemodinámico.
  • The pathophysiology of perioperative myocardial infarction (MI) is highly debated. Although supply-demand mismatch (eg, hypertension, hypotension, or tachycardia) has long been thought to explain many perioperative MIs, the evidence to support this explanation is extremely weak. However, plaque rupture may play a central role in many cases. In one angiographic study, nearly 50 percent of patients with perioperative acute coronary syndrome had evidence of plaque rupture

  • IAM con SDST anterior
  • Sobrecarga + HVI
  • Miocardiopatía hipertrófica (más bloqueo de rama derecha)
  • BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA
  • Although it is thought that most elevations of cTn after noncardiac surgery are due to acute MI, all elevations of cTn should not be assumed to be due to acute MI.
    Potential causes of an elevated troponin in the absence of criteria for an MI or myocardial injury with noncardiac surgery include pulmonary embolus, sepsis, or chronic kidney disease.
  • Se requiere compromiso del diámetro luminal coronario >70% para adquirir significancia hemodinámica.
  • Pronóstico: Score de motilidad, Insuficiencia mitral, Disfunción diastólica (presiones de llenado/tiempo de desaceleración), disfunción sistólica (FE), complicaciones.
  • Secuela de un infarto anteroseptal.
    Absence of myocardial thickening in systole (akinesis) of the anterior and anteroseptal wall from midventricle to apex.
  • El LZ 129 Hindenburg fue un dirigible alemán tipo zeppelin, destruido a causa de un incendio cuando aterrizaba en Nueva Jersey el 6 de mayo de 1937. El accidente ocasionó la muerte de 36 personas (alrededor de un tercio de las personas a bordo). Fue ampliamente cubierto por los medios de la época y supuso el fin de los dirigibles como medio de transporte.
  • Myocardial infarction (MI) and myocardial injury after noncardiac surgery (MINS) are associated with worse short- and long-term outcomes, including mortality
  • Isquemia e IAM perioperatorio en cirugía no cardiaca

    1. 1. ENFRENTAMIENTO DE LA ISQUEMIA E INFARTO MIOCÁRDICO PERIOPERATORIO “Prevenir o Curar” Alejandro Paredes C. Cardiólogo Unidad Coronaria Hospital Clínico UC Santiago, Septiembre 26, 2014. DIPLOMADO “FUNDAMENTOS TEÓRICOS Y CONCEPTOS ACTUALES EN ANESTESIOLOGÍA”
    2. 2. Hoja de ruta • Magnitud del problema • Definiciones • Evaluación preoperatoria (Guías 2014) • Fisiopatología • Estrategia preventiva • Presentación & Diagnóstico • Manejo en pabellón y postoperatorio • Palabras finales
    3. 3. Magnitud del problema  Alto número de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos.  Envejecimiento de la población + aumento de factores de riesgo cardiovascular.  Incidencia de isquemia miocárdica en pacientes de alto riesgo, sometidos a cirugía no-cardíaca, es cercana al 40% en el PO.  Incidencia de infarto miocárdico y muerte en cirugía no-cardíaca, oscila entre 1 y 5% (POISE).
    4. 4.  Muerte perioperatoria cardiaca: • DECREASE  3.5% • POISE  1.6% *4.4% IAM no fatal  Cirugía mayor no cardiaca se asocia a una incidencia de muerte cardiaca en 0,5-1,5% y de complicaciones cardiacas graves en 2-3,5%.  Comorbilidades del paciente que requieren cirugía principalmente son enfermedades cardiovasculares. Magnitud del problema
    5. 5. Magnitud del problema  A nivel mundial: 500.000-900.000 eventos  muerte de origen cardiaca, IAM no fatal y PCR no fatal.  Mayor parte de los esfuerzos enfocados en prevención y riesgo perioperatorio (pre), con menor énfasis en estrategias de tratamiento.  Rol emergente de los Biomarcadores  Troponinas.
    6. 6. PUNTOS CLAVES
    7. 7. Infarto agudo al miocardio
    8. 8. ¿Y en el escenario perioperatorio? IAM Elevación de biomarcadores (Tn) más al menos uno de los siguientes:  Síntomas de isquemia  Nuevas alteraciones del ST-T  Nuevo BCRI  Desarrollo de ondas Q patológicas  Pérdida de miocardio viable o  Alteraciones de la motilidad segmentaria  Identificación de trombos intracoronarios Injuria miocárdica  MINS (Incidencia 5-45%)  Elevación de troponinas sin síntomas o alteraciones mencionadas.  Eventos relacionados a mismatch oferta-demanda de O2  No aplicable a etiología no isquémica?
    9. 9. Novedades Guías ESC 2014  Cambio de score para estratificación de riesgo: Lee NSQIP model  Uso de Biomarcadores (Péptidos natriuréticos y TnT us) en pacientes de alto y muy alto riesgo  Uso de B-Bloqueo (IIB): Atenolol y Bisoprolol  Uso de Estatinas (IIA) en pacientes de alto riesgo.
    10. 10. Fisiopatología  No es 100% categórica en su mecanismo.  Desbalance Oferta-Demanda O2  Ruptura agudas de placas  Importancia pronóstica*
    11. 11. Estrategia preventiva  Identificación de pacientes de alto riesgo.  Uso de terapias que presentan evidencia en la disminución de la morbimortalidad.
    12. 12. Beta bloqueadores  Mangano reportó 6% de reducción de riesgo absoluto de eventos cardiacos a 6 meses con atenolol.  Polderman reportó RAR de 30% en pacientes de alto riesgo con bisoprolol.  Utilidad del Metoprolol puesta en duda en estudio POISE.
    13. 13. Estatinas  DECREASE III: altas dosis de fluvastatina redujeron EP compuesto de muerte CV e IAM no fatal en un 53%.  Atorvastatina redujo los eventos cardiacos de 26 a 8% en 6 meses.  “Efecto pleiotrópico”
    14. 14. Antiagregación plaquetaria
    15. 15. Revascularización coronaria  CARP trial: estrategia de revascularización profiláctica no fue superior a OMT.  DECREASE-V: similares resultados en pacientes con enfermerdad coronaria multivaso.
    16. 16. PUNTOS CLAVES
    17. 17. Presentación & Diagnóstico  Síntomas clínicos atípicos o ausentes (65.3% en POISE).  Monitorización limitada en el intraoperatorio por el número de derivadas y visualización del ST.
    18. 18. Isquemia miocárdica Disfunción diastólica Disfunción sistólica Cambios en ECG Alteraciones hemodinámicas ANGINA Necrosis & IAMALZA ENZIMÁTICA
    19. 19. PUNTOS CLAVES
    20. 20. Electrocardiografía  Simple, barato y no invasivo.  Realizar en pacientes con sospecha de isquemia miocárdica. (Inestabilidad HDN o distrés respiratorio)  Infradesnivel del ST e inversión de onda T (más comunes).
    21. 21. Troponinas  No asumir que todas las elevaciones son por IAM.  Elevaciones ocurren principalmente dentro de las 48 hr.  cTn pre y postoperatoria en pacientes de alto riesgo.  Iniciar mediciones seriadas ante sospecha de SCA.  Diagnóstico: evidencia de elevación o caída en los niveles de Tn (idealmente TnT Us).  CK total/MB menos sensibles y específicas.
    22. 22. Rol de la Ecocardiografía  Detección precoz de afección miocárdica.  Evaluación global y segmentaria.  Examen operador-dependiente.
    23. 23. Índice o escala de motilidad parietal  Cuantifica la extensión y severidad de la función sistólica del VI.  Se asigna un número a cada segmento: 0= Hiperkinético 1= Normal 2= Hipokinético 3= Akinético 4= Diskinético 5= Aneurismático
    24. 24. Índice o escala de motilidad parietal  Score de motilidad, será igual a la suma de puntos según motilidad de cada segmento/número de segmentos visualizados. (Normal= 1)  Tiene valor pronóstico.  Mayor morbimortalidad a mayor puntaje.
    25. 25.  Si algo puede fallar, fallará…y en el peor momento posible.  Si hay la posibilidad de que algunas cosas fallen, la que causará mas daño será la primera.  Si algo no puede fallar, lo hará a pesar de todo.  Si se aprecia que existen cuatro posibles maneras de que algo pueda fallar, y se soslayan, en seguida se desarrollar una quinta para la que no se esta preparado.  Por sí mismas, las cosas tienden a ir de mal en peor.  Si algo parece que va bien, es obvio que se ha pasado algo por alto. PUNTOS CLAVES
    26. 26. Tener en cuenta en pabellón  Factores de riesgo para presentar un IAM:  Pacientes de alto riesgo quirúrgico  Alto índice de sospecha!  “Taquicardia”  Aumento de >10 lpm respecto al basal. FC ideal 70 lpm  Necesidad de transfusión de >2 U GR…  …Anemia es un factor independiente de mortalidad (Importante en EC y cortes de 25 & 30% Hcto)  Hipo o Hipertensión
    27. 27. Manejo  Intervenciones para mejorar la entrega de O2 y minimizar el consumo miocárdico de este.  Evitar fluctuaciones HDN amplias.  B-bloqueo, analgesia, volemización, DVA.  Monitorización hemodinámica invasiva.  Preservar la perfusión coronaria óptima.
    28. 28. En pabellón…GDT
    29. 29. En en el postoperatorio  IAM con SDST: manejo según Guías.  IAM sin SDST: estabilización + manejo de factores + coronariografía según condición del paciente.  MINS: AAS + estatinas.
    30. 30. Reflexiones y palabras finales  Parte importante de los IAM resultan de un desbalance entre oferta y demanda de O2.  Rol fundamental de la evaluación médica preoperatoria.  B-Bloqueadores y estatinas han demostrado disminución de eventos.  Eventos perioperatorios son frecuentemente silentes (Clínica y ECG).  Escasez de datos que determinen una aproximación basada en la evidencia.
    31. 31. ENFRENTAMIENTO DE LA ISQUEMIA E INFARTO MIOCÁRDICO PERIOPERATORIO “Prevenir o Curar” Alejandro Paredes C. Cardiólogo Unidad Coronaria Hospital Clínico UC Santiago, Septiembre 26, 2014. DIPLOMADO “FUNDAMENTOS TEÓRICOS Y CONCEPTOS ACTUALES EN ANESTESIOLOGÍA”

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