Transcatheter Aortic-Valve   Implantation (TAVI)             Alejandro Paredes C.        Residente Programa de Formación  ...
Estenosis aórtica
Estenosis aórtica• Enfermedad insidiosa con un largo periodo de latencia…• …Rápida progresión posterior al inicio de sínto...
Introducción• La cirugía de recambio valvular aórtico es el pilar del tratamiento de laestenosis aórtica severa.• Cirugía ...
TAVI• Emerge como tratamiento estándar en determinado subgrupo depacientes y como alternativa para otros.• Indicado en EAo...
“Estos sistemas de puntuación son sólo aplicables a los pacientes asignados a cirugíade recambio valvular y no han sido va...
Técnicas de implante      Transeptal anterógrada                    Retrógrada• Beneficio clínicos descrito en   • Disposi...
Implante anterógrado de TAVI• TAVI NEJM
Mediciones básicas          •   Diámetro de Ao ascendente          •   Diámetro de unión sinotubular          •   Diámetro...
PARTNER B• Ensayo clínico randomizado, multicéntrico (21 centros, 17 en EEUU).• Total de 358 pacientes con estenosis aórti...
Comparación con terapia médica• A un año, la tasa de muerte  fue reducida con TAVI en  comparación a terapia  estandar (HR...
Comparación con terapia médica• En el grupo TAVI a 30 días, el área valvular se incrementó de 0.6±0.2cm2 a 1.5±0.5 cm2 y e...
PARTNER A• Ensayo clínico randomizado, multicéntrico (25 centros). No inferioridad.• Total de 699 pacientes con estenosis ...
PARTNER A
Comparación con terapia quirúrgica• Tasas de mortalidad en el grupo TAVI y en el quirúrgico fueron similaresa 30 días (3.4...
Predictores de mortalidad• Mortalidad:    • Intraprocedimiento: 0.9%    • A 30 días: 5.4%    • A 1 año: 15%• Predictores i...
Injuria cerebral subclínica• Más frecuente que los episodios de ACV detectados.• Estudios con RNM cerebral:    • Nuevo foc...
“Valve-in-valve”• Implante de un dispositivo valvular dentro de una válvula bioprotésicaimplantada previamente.• Alternati...
“Valve-in-valve” en TAVI• Corrección al implante inicial subóptimo de una TAVI previa einsuficiencia aórtica paravalvular ...
Resultados tempranos• 463 pacientes con alto riesgo quirúrgico (EuSc prom. 26), Nov.2007 yEnero 2009, con implante retrógr...
Resultados tempranos• Seguimiento ecocardiográfico:    • Caída del gradiente transaórtico desde 39±14 a 9±3 mm Hg un    dí...
Resultados a 2 años• Cohorte multicéntrica de 126 pacientes con implante de CoreValve entre2006 y 2008. EuroSCORE promedio...
Guías Clínicas• Dispositivos para TAVI se encuentran aprobados en Europa y en estudioen USA.• Recomendaciones de la Europe...
Contraindicaciones para TAVI• Anillo aórtico <18 ó >25 mm para prótesis balón expansibles y, <20 ó>27 mm para dispositivos...
Contraindicaciones para acceso transfemoral• Arterias iliacas con severas calcificaciones, tortuosidad, diamétropequeño (<...
Contraindicaciones para acceso transapical• Cirugía ventricular izquierda previa con uso de parche (ej:Procedimiento de Do...
Conclusiones• TAVI ha sido desarrollada para el tratamiento de aquellos pacientescon estenosis aórtica severa sintomática ...
Reunión ClínicaHemodinamia       Alejandro Paredes C.  Residente Programa de Formación             en CardiologíaPontifici...
Prótesis valvular aórtica percutánea -Transcatheter Aortic-Valve Implantation (TAVI)
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Prótesis valvular aórtica percutánea -Transcatheter Aortic-Valve Implantation (TAVI)

  1. 1. Transcatheter Aortic-Valve Implantation (TAVI) Alejandro Paredes C. Residente Programa de Formación en Cardiología Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago, 20 de Diciembre, 2011.
  2. 2. Estenosis aórtica
  3. 3. Estenosis aórtica• Enfermedad insidiosa con un largo periodo de latencia…• …Rápida progresión posterior al inicio de síntomas.• Mortalidad de 50% a 2 años, sin tratamiento específico.• RVAo quirúrgico mejora los síntomas y aumenta la sobrevida.• 30% de los pacientes con EAo sintomática no son “buenos” candidatosquirúrgicos.
  4. 4. Introducción• La cirugía de recambio valvular aórtico es el pilar del tratamiento de laestenosis aórtica severa.• Cirugía implica riesgos importantes para algunos pacientes concomorbilidades asociadas  pacientes “altamente riesgosos”• Limitaciones técnicas (ej: Aorta en porcelana) pueden contraindicar lacirugía.• Valvulotomía aórtica percutánea presenta importante limitaciones.• Desarrollo de dispositivos valvulares de implante percutáneo.
  5. 5. TAVI• Emerge como tratamiento estándar en determinado subgrupo depacientes y como alternativa para otros.• Indicado en EAo severa sintomática con muy alto riesgo quirúrgico o enaquellos que presentan dificultades técnicas para el recambio quirúrgico.• Importancia de la estimación precisa del riesgo quirúrgico en estospacientes.• Calculadoras de riesgo pueden ser subjetivas e imprecisas, y no incluircaracterísticas clínicas que pueden impactar en la mortalidad.• Scores de riesgo: modelo de Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS)*EuroSCORE, Ambler risk score
  6. 6. “Estos sistemas de puntuación son sólo aplicables a los pacientes asignados a cirugíade recambio valvular y no han sido validados o pueden ser poco precisos en el subgrupo de pacientes candidatos a TAVI”
  7. 7. Técnicas de implante Transeptal anterógrada Retrógrada• Beneficio clínicos descrito en • Dispositivos diseñados para pequeñas series. reducir limitaciones de vía• Complejidad del proceso y anterógrada. riesgos asociados (ej: • Dos dispositivos de válvula- insuficiencia mitral) han stent han sido utilizados limitado su uso. exitosamente: – Balón expansibles: Edwards SAPIEN – Autoexpansible: CoreValve • Medtronic CoreValve ha sido utilizado vía subclavia/axilar y aórtica directa.
  8. 8. Implante anterógrado de TAVI• TAVI NEJM
  9. 9. Mediciones básicas • Diámetro de Ao ascendente • Diámetro de unión sinotubular • Diámetro del arco Ao a nivel medio sinusal • Diámetro del arco Ao a nivel de la unión basal de los velos Ao • Diámetro del tracto de salida del VI • Altura y ancho de los senos de Valsalva • Altura de los ostium coronarios en relación al implante basal de los velos aórticos • Grosor del septum ventricular  Diámetro mínimo a. femoral 7-8 mm
  10. 10. PARTNER B• Ensayo clínico randomizado, multicéntrico (21 centros, 17 en EEUU).• Total de 358 pacientes con estenosis aórtica quienes no fueronconsiderados ser candidatos óptimos para cirugía.• Comparación entre uso de TAVI transfemoral (prótesis balón-expansible)y tratamiento médico estandar que incluía valvuloplastía aórtica con balón.• EAo severa: Área valvular Ao <0.8 cm2 Gradiente medio Ao >40 mm Hg Velocidad del jet Ao (peak) > 4.0 m/s• Alto riesgo: STS >10%, condiciones existentes que incrementan el riesgode muerte a 30 días sobre 15%• Seguimiento de al menos 1 año (mediana 1.6 /máximo de 2.8 años)
  11. 11. Comparación con terapia médica• A un año, la tasa de muerte fue reducida con TAVI en comparación a terapia estandar (HR: 0.44, 95% IC 0.40 a 0.74)• Objetivo compuesto de muerte y rehospitalización también se redujo (42.5% v/s 72.6%)• A 30 días, el grupo TAVI presentó mayores complicaciones vasculares (16% v/s 1%) y ACV (5% v/s 1%, p=0.06)
  12. 12. Comparación con terapia médica• En el grupo TAVI a 30 días, el área valvular se incrementó de 0.6±0.2cm2 a 1.5±0.5 cm2 y el gradiente valvular aórtico promedio disminuyóde 44.5±15.7 a 11.1±6.9 mm Hg. Resultados se mantuvieron a un año de seguimiento.• Insuficiencia aórtica paravalvular moderada a severa fue encontradaen 11.8% a 30 días y en 10.5% a un año.• Insuficiencia aórtica transvalvular moderada a severa fue observadaen 1.3% a 30 días y en 4.2% a un año.• En el grupo estandar la insuficiencia aórtica transvalvular moderada asevera fue observada en 16.9% a 30 días y 15.2% a un año.
  13. 13. PARTNER A• Ensayo clínico randomizado, multicéntrico (25 centros). No inferioridad.• Total de 699 pacientes con estenosis aórtica severa sintomáticaconsiderados de alto riesgo.• Comparación entre TAVI (n:348) con prótesis balón-expansible vía TF oTA y tratamiento quirúrgico (n:351).• Objetivo primario fue mortalidad por cualquier causa a 1 año.• Criterios de severidad y alto riesgo similar a PARTNER B.• Seguimiento de al menos 1 año (mediana 1.4 / máximo de 3.3 años)
  14. 14. PARTNER A
  15. 15. Comparación con terapia quirúrgica• Tasas de mortalidad en el grupo TAVI y en el quirúrgico fueron similaresa 30 días (3.4% y 6.5%, p=0.07) y a un año (24.2% y 26.8%).• Tasas de ACV mayor fueron similares en ambos grupos a 30 días (3.8%y 2.1%) y a un año (5.1% y 2.4%, p=0.07).• Mayor cantidad de pacientes asignados al grupo TAVI reportaron mejoríade síntomas a 30 días, pero a un año la mejoría sintomática fue similar enambos grupos.• Diferencia en efectos adversos: •TAVI fue asociada con complicaciones vasculares mayores más frecuentes (11% v/s 3.2%) • RVAo quirúrgico fue asociado con sangrado mayor más frecuente (19.5% v/s 9.3%) y a FA de reciente inicio (16% v/s 8.6%)
  16. 16. Predictores de mortalidad• Mortalidad: • Intraprocedimiento: 0.9% • A 30 días: 5.4% • A 1 año: 15%• Predictores independientes: • A 30 días: complicaciones asociadas al procedimiento (conversión a cirugía abierta, taponamiento cardiaco, complicaciones mayores en sitio de acceso) y características basales (FE <40%, valvuloplastía con balón previa y DM) • Entre 30 días y 1 año: ACV previo, leak paravalvular postprocedimiento ≥2+, edema pulmonar agudo previo y enfermedad renal crónica.
  17. 17. Injuria cerebral subclínica• Más frecuente que los episodios de ACV detectados.• Estudios con RNM cerebral: • Nuevo foco cerebral silente o restricción en la difusión fue significativamente más frecuente en pacientes asignados a TAVI que a cirugía de RVAo (TAVI 32 pctes y 21 controles. 84% v/s 48%). • Tasas similares de lesiones cerebrales isquémicas nuevas comparando la vía transfemoral con la transapical (19/29 y 22/31). • Lesiones fueron clínicamente silente en ambos grupos, excepto en un paciente que presentó manifestaciones clínicas a las 24 hrs.
  18. 18. “Valve-in-valve”• Implante de un dispositivo valvular dentro de una válvula bioprotésicaimplantada previamente.• Alternativa al reemplazo de una prótesis quirúrgica degenerada o comomedida de salvataje al implante subóptimo de una TAVI previa.• Factibilidad del posicionamiento de una válvula protésica al interior deuna válvula degenerada.• Serie inicial de 24 pacientes de alto riesgo portadores de bioprótesis: • Ao:10 / Mi:7 / Pulm:6 / Tr:1 • Implante no exitoso en 1 caso. • No hubo muertes durante el procedimiento. • Hubo 1 ACV y 1 muerte a los 30 días • 88% presentaron cambio de CF III-IV a I-II
  19. 19. “Valve-in-valve” en TAVI• Corrección al implante inicial subóptimo de una TAVI previa einsuficiencia aórtica paravalvular significativa.• Serie con Edwards SAPIEN: • ViV fue realizado en 0.6% de 463 procedimientos vía retrógrada y en 3.3% de 575 procedimientos anterógrados transapicales• Serie CoreValve (646 procedimientos retrógrados): • Insuficiencia aórtica moderada-severa tratada con redilatación del balón en 21.2% de los casos • ViV se realizó en 2.6%
  20. 20. Resultados tempranos• 463 pacientes con alto riesgo quirúrgico (EuSc prom. 26), Nov.2007 yEnero 2009, con implante retrógrado de Edwards SAPIEN.• Procedimiento exitoso en 95% de los casos.• Conversión a cirugía de RVAo en 1.7% y ViV en 0.6% de los casos.• Insuficiencia aórtica más que moderada en 1.6%, obstrucción coronariaen 0.7% y necesidad de transfusión en 9.9% de los casos.• Complicaciones mayores: muerte (6.3%), ACV (2.4%), falla renal querequirió HD (1.3%), BAV que requirió MP definitivo (6.7%).• Complicaciones vasculares: relacionadas al acceso (17.9%), disecciónaórtica (1.9%) y complicaciones no relacionadas al sitio de acceso (1.1%).
  21. 21. Resultados tempranos• Seguimiento ecocardiográfico: • Caída del gradiente transaórtico desde 39±14 a 9±3 mm Hg un día posterior a procedimiento y a 11±4 dos años después.•Experiencia con dispositivos autoexpansibles (646 pacientes): • Procedimiento exitoso en 97% de los casos • Caída del gradiente promedio de 49 a 3 mm Hg • Muerte (1.5%), conversión a cirugía (0.5%), ViV (2.6%) • Insuficiencia paravalvular común aunque generalmente leve o no más que moderada. • Mortalidad a 30 días fue de 8%, BAV que requirió MPD en 9.3%, IAM en 0.6% y ACV en 1.9%.
  22. 22. Resultados a 2 años• Cohorte multicéntrica de 126 pacientes con implante de CoreValve entre2006 y 2008. EuroSCORE promedio fue de 23.• Moderado riesgo (n:54), alto riesgo operable (n:51) y alto riesgoinoperable (n:21)• Tasa de éxito en 83.1% de los casos.• Mortalidad: • 30 días: 15.2%, sin diferencia en los subgrupos. • 2 años: 38.1% significativamente más alta en el grupo de alto riesgo.• Mejoría de la clase funcional a 2 años: 80%• Gradiente valvular Ao promedio no sufrió cambios (8.5 a 30d y 9 a 2á).
  23. 23. Guías Clínicas• Dispositivos para TAVI se encuentran aprobados en Europa y en estudioen USA.• Recomendaciones de la European Association of Cardio-ThoracicSurgery and the European Society of Cardiology (2008)• Procedimiento recomendado sólo en pacientes con EAo severasintomática que tiene un alto riesgo o contraindicación para el reemplazovalvular aórtico quirúrgico.• Estudio previo debe incluir coronariografía, mediciones del anillo aórticoy evaluación de las arterias periféricas.
  24. 24. Contraindicaciones para TAVI• Anillo aórtico <18 ó >25 mm para prótesis balón expansibles y, <20 ó>27 mm para dispositivos autoexpansibles.• Aorta bicúspide debido al riesgo de expansión incompleta de laprótesis (* resultados clínicos satisfactorios se han reportado para CoreValve enaorta bicúspide con expansión no óptima)• Presencia de calcificación valvular aórtica altamente asimétrica lacual puede comprimir algún vaso coronario durante el prodecimiento.• Arco aórtico de dimensión >45 mm a la unión sinotubular, paraprótesis autoexpansibles.• Presencia de trombo apical en VI.
  25. 25. Contraindicaciones para acceso transfemoral• Arterias iliacas con severas calcificaciones, tortuosidad, diamétropequeño (<6 a 9 mm dependiendo del dispositivo) o by pass aorto-femoral previo.• Aorta con severa angulación, ateroma severo (arco y aortaasdendente), coartación, aneurisma de aorta abdominal con trombomural protruyente.• Aorta ascendente transversa  para dispositivos expansibles conbalón.
  26. 26. Contraindicaciones para acceso transapical• Cirugía ventricular izquierda previa con uso de parche (ej:Procedimiento de Dor)• Pericardio calcificado.• Insuficiencia respiratoria severa.• Ápex ventricular izquierdo inaccesible.
  27. 27. Conclusiones• TAVI ha sido desarrollada para el tratamiento de aquellos pacientescon estenosis aórtica severa sintomática con un alto riesgo quirúrgicopara reemplazo valvular.• TAVI presenta mejores resultados clínicos, superiores al tratamientomédico estándar incluyendo valvulotomía percutánea.• TAVI y RV aórtico quirúrgico presentan similares tasas de sobrevida aun año de seguimiento.• Complicaciones vasculares mayores son más frecuentes con TAVI.• Sangrado mayor y FA son más comunes despúes del recambiovalvular quirúrgico.
  28. 28. Reunión ClínicaHemodinamia Alejandro Paredes C. Residente Programa de Formación en CardiologíaPontificia Universidad Católica de Chile Santiago, 20 de Diciembre, 2011.

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