Semiología cardiovascular básica con enfoque en pulsos arteriales, venosos y soplos cardiacos sistólicos.

1. SEMIOLOGÍA CARDIOVASCULAR
“GENERALIDADES Y SOPLOS
SISTÓLICOS”
Alejandro Paredes C.
Residente 1º año Cardiología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, Septiembre 08, 2011.

2. “Quien se dedique al estudio de la
anamnesis, digámoslo así, con cierto
entusiasmo deportivo, llevando
siempre la dirección de sus diálogos
con el enfermo con fino tacto y sentido
clínico, llegará a ser el mejor de los
Médicos”
Gustav von
Bermann

4. INSPECCIÓN
 Constitución: Marfán
 Facies: rubicundez cianótica
 estenosis mitral
 Pulsos cervicales arteriales y
venosos
 Alteraciones en pared
torácica, circulación colateral,
latidos precordiales visibles

5. INSPECCIÓN
 Crecimiento ventriculares
aislados puede haber
retracción sistólica
contralateral (paraesternal
izquierda y apexiana)
 Acropaquia: Endocarditis
infecciosa
 Otros: polipnea, ortopnea,
edema.

6. PALPACIÓN
 Latido apexiano normal: 5°
EII a nivel medioclavicular
 Desplazamiento hacia lateral
+ caudal  crecimiento de VI
 Sobrecarga de presión VI
(HTA, EAo, Coart.Ao) – VD
(HTP, EP)  Latido sostenido
 Sobrecarga de volumen VI
(IAo, IM, CIV, DAP, E.
hiperkinéticos) – VD (CIA, IT)
 Latido vivo

7. PALPACIÓN
 Palpación de VD en región
paraesternal izquierda(patológica)
 Latidos en 2° EII sugiere HTP
 Latidos en 2°- 3° EID pueden sugerir
aneurisma de Aorta ascendente
 Frémitos
 Ruidos cardiacos aumentados
patológicamente (EM, HTA, galopes)
 Corazones anormalmente quietos:
pericarditis constrictiva o derrame
pericárdico.

8. PERCUSIÓN
 Poco rendimiento
 Matidez cardiaca
 Búsqueda de congestión
hepática
 Signo del desnivel: matidez
paraesternal derecha y en
2°- 3° EII que se modifica con
la posición derrame
pericárdico

9. AUSCULTACIÓN
 Idealmente en ambiente óptimo.
 “Acostumbrar el oído”  Cadencia binaria (pequeño y gran
silencio – sístole y diástole)
 Identificar ruidos agregados.
 Explorar diferentes focos de auscultación, cuello y dorso.
 Modificaciones de los ruidos con cambios de posición,
respiración, esfuerzo.

10. CICLO CARDIACO
•Phase 1 - Atrial Contraction
•Phase 2 - Isovolumetric
Contraction
•Phase 3 - Rapid Ejection
•Phase 4 - Reduced Ejection
•Phase 5 - Isovolumetric
Relaxation
•Phase 6 - Rapid Filling
•Phase 7 - Reduced Filling

11. PULSOS VENOSOS YUGULARES

13. PULSO VENOSO
 Onda “a”: sístole auricular. Es la onda positiva más visible y aumenta en
inspiración.
 Onda “c”: tiene 2 orígenes  transmisión del latido carotídeo + elevación inicial
de la tricúspide al comienzo del sístole ventricular. Comienza al final de R1.
 Onda “x”: onda negativa sistólica o colapso sistólico del pulso venoso. Debido a la
prolongación de la relajación auricular y desplazamiento hacia el ápex de la base
ventricular, incluyendo la tricúspide.
 Onda “v: incremento de la presión de la aurícula derecha debido al retorno
venoso, estando la tricúspide cerrada.
 Onda “y”: se inicia con la apertura de la tricúspide. Marca el comienzo del
colapso diastólico. Apenas visible en condiciones normales.

15. ALTERACIONES DEL PULSO VENOSO
 Onda "a" grande: sobrecarga sistólica del VD como hipertensión pulmonar,
estenosis de la válvula pulmonar. Estenosis tricuspídea.
En el ritmo nodal (de la unión) se ve esta onda “a” acentuada y constante, mientras
en el bloqueo AV completo esto es intermitente.
 Onda "v" muy grande: en insuficiencia tricuspídea (debido al reflujo de sangre
durante el sístole).
 Ausencia de onda "a": en fibrilación auricular
 Onda “y” acentuada: colapso diastólico del pulso venoso propio de la pericarditis
constrictiva.

17. PULSOS ARTERIALES

18. PULSO ARTERIAL
 Importante evaluar:
 Forma: fase ascendente y
descendente
 Amplitud: normal –
aumentada – disminuida
 Velocidad de ascenso: rápida
– lenta
 Frecuencia: normal –
taquicardia – bradicardia
 Ritmicidad: si la secuencia de
latidos es regular o irregular
 Arritmia

19. TIPOS DE PULSOS
 Bigeminado: secuencias de dos
latidos, el primero normal, y el
segundo de menor amplitud
(corresponde a un extrasístole).
 Céler: amplio, de ascenso y
descenso rápido. En insuficiencias
aórticas, de magnitud importante.
Maniobra útil es levantar el
antebrazo del paciente sobre el
nivel del corazón, palpando el
pulso, el cual se hace aún más
notorio (pulso en “martillo de
agua” o de Corrigan).
 Dícroto: pequeña onda en la fase
descendente. Se ve en fiebre
tifoidea, aunque, es casi imposible
de palpar.

20. TIPOS DE PULSOS
 Filiforme: pulso rápido, débil, de
poca amplitud. Se ve en hipotensión
arterial, deshidratados, o en colapso
circulatorio (shock).
 Arritmia completa: pulso irregular
en todo sentido, tanto en la
frecuencia como en la amplitud.
Causa más frecuente es fibrilación
auricular.
 Arritmia respiratoria: aumento de la
frecuencia cardiaca durante la
inspiración. Más frecuente en
personas jóvenes y se considera un
fenómeno normal.

21. TIPOS DE PULSOS
 Paradójico: disminución del pulso arterial
durante la inspiración + ingurgitación de
venas yugulares (Kussmaul). Con
esfigmomanómetro es significativo si
ocurre una disminución de la PS sobre 10
mm de Hg o sobre el 10% del valor
habitual. Se encuentra en taponamientos
cardíacos, pericarditis constrictiva,
enfisema importante o embolías
pulmonares masivas.
 Parvus et tardus: Lo de “parvus” se
refiere a que es de poca amplitud, y
“tardus”, que el ascenso es lento. Se ve
en estenosis aórticas muy importantes.
 Alternante: secuencia de un pulso de
amplitud normal, seguido por otro de
menor amplitud, en el contexto de un
ritmo regular. Se ve en insuficiencias
cardíacas avanzadas.

22. EXAMEN CARDIOLÓGICO

23. PACIENTE CON SOPLO
“Los soplos son vibraciones auditivas prolongadas,
variables en intensidad, frecuencia, calidad,
configuración y duración”
Mecanismos:
- Flujo aumentado a través de las válvulas normales o
anormales.
- Disminución del calibre normal de la estructura.
- Dilatación
- Interposición de tabiques o membranas al flujo normal.

24. CLASIFICACIÓN
 Inocente v/s Patológico
 Sistólico – Diastólico – Continuos:
Eyectivos – Regurgitación
Aspirativos – Rodada
 Según intensidad (I-VI)
 Tonalidad: Aguda v/s Grave

25. SOPLOS
 Tiempo en que el soplo ocurre
 Intensidad
 Forma
 Timbre (frecuencia)
 Irradiación
 Sitio de máxima intensidad del
soplo
 Variaciones con los cambios
posturales y según algunas
maniobras

26. INTENSIDAD
 Grado I: cuando es difícil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible
que no todos los examinadores lo escuchen).
 Grado II: es un soplo débil, pero, en general, todos los examinadores lo
auscultan.
 Grado III: es claramente audible.
 Grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona
donde se ausculta el soplo una "vibración" que se conoce como frémito.
 Grado V: es muy fuerte y se palpa frémito.
 Grado VI: es muy fuerte, se escucha incluso sin apoyar la membrana del
estetoscopio en la superficie del tórax; se acompaña de frémito.

27. FOCOS DE AUSCULTACIÓN
 Foco aórtico: 2° EIC línea
paraesternal derecha
 Foco pulmonar: 2° EIC línea
paraesternal izquierda
 Foco aórtico accesorio: 3° EIC
línea paraesternal izquierda
 Foco tricuspídeo: 5° EIC línea
paraesternal izquierda (derecha)
 Foco mitral: 5° EIC línea medio
clavicular izquierda

28.  Eyectivos (mesosistólicos, en diamante)
Inocentes
Estenosis tractos de
salida o válvulas
Soplos  Patológicos
Sigmoídeas o hiperflujo
sistólicos
 Holosistólicos ( en meseta)
Insuficiencia válvulas AV
 Siempre patológicos
CIV

29.  Protodiastólico (en decrescendo)
Foco pulmonar y aórtico
Insuficiencia válvulas
Soplos sigmoídeas.
diastólicos
 Mesodiastólicos o rodada
Siempre
Estenosis o hiperflujo de válvulas AV
patológicos!
Presistólico
Estenosis severa de válvulas AV

30. SOPLO INOCENTE SOPLO PATOLÓGICO
 Sistólicos eyectivos en  Todos los diastólicos
diamante (proto)
 Los continuos (No el Hum
 Baja intensidad (1 a 3) venoso)
 Poco o no irradiado  Los holosistólicos
 Sin frémito  Soplo intenso con frémito
(grado 4 o > )
 Musical o piolante
 Asociado con anomalías en
 Variable
el resto del examen físico
 Paciente asintomático sugerentes de cardiopatía.

33. R1: PRIMER RUIDO

34. Primer ruido (R1)
 Debido al cierre de las válvulas mitral y tricúspide.
 Cierre de ambas válvulas tiende a ser al unísono, pero ocasionalmente se
puede escuchar este ruido desdoblado (>0.03 seg).
 Se escucha mejor hacia el ápex, aunque, por su intensidad, normalmente se
escucha en toda el área precordial.
 Dificultad para reconocer el primer ruido  tomar el pulso arterial ya que
el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sístole).

35. Primer ruido (R1)
Aumento intensidad Disminución intensidad
 Estenosis Mitral  Insuficiencia mitral
 Taquicardia
 Válvula rígida o calcificada
 Estados hiperdinámicos
 Endocarditis aguda
 Bloqueo AV
 Extrasístoles  IAM
 Arritmias (WPW)  ER activa

36. Desdoblamiento R1
Fisiológico Amplio
 Componente tricuspídeo más  BCRDHH
débil que mitral.
 EV izquierda
 Mejor auscultación en foco
tricuspídeo, aunque se puede  TP ventricular con foco en VI
auscultar en cualquier foco.
 BAVC
 Más evidente en posición
sentada y espiración.
 Permite distinguir extrasístole
auricular de uno ventricular.

37. R2: SEGUNDO RUIDO

38. Segundo ruido (R2)
 Cierre de las válvulas aórtica y pulmonar.
 Modificaciones con la respiración: final de espiración tienden a escucharse al
unísono; en inspiración profunda, hay mayor retorno venoso, el cierre de la válvula
pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiológico del segundo ruido).
 Se ausculta con más claridad en la base del corazón (foco pulmonar y aórtico).
 P2 auscultable sólo en vecindad de foco pulmonar.
 Intensidad del ruido aumenta si existe hipertensión arterial o pulmonar.
 Disminuye cuando no cierran bien los velos de las válvulas (insuficiencia valvular).

39. Segundo ruido (R2)
Aumento intensidad Disminución intensidad
Aórtico: Aórtico:
 HTA  Insuficiencia izquierda
 Coartación aórtica  Insuficiencia aórtica
 Embarazo  Estenosis aórtica severa
 Tetralogía de Fallot (A2 único)  Taponamiento cardiaco
 Obesidad
 Hipotensión arterial
Pulmonar:
 Normal hasta los 24 años
Pulmonar:
 Congestión pulmonar
 Insuficiencia derecha
 Hipertensión pulmonar
(palpable)  Estenosis pulmonar severa

40. Desdoblamiento R2
Fisiológico Patológico
 Inspiración aumenta el retorno  Separación de ambos
venoso, adelantando el cierre componentes en espiración.
aórtico y retardando el
pulmonar.
 Por cierre retrasado de las
sigmoideas pulmonares.
 Auscultable en foco pulmonar.
 BCRDHH, Estenosis pulmonar,
 En ápex y foco tricuspídeo aumento de débito del VD (CIA).
normalmente, el R2 es único y
dado por A2.

41. Desdoblamiento R2
Fijo Paradójico
 Permite asegurar una CIA  BCRIHH se retrasa la
activación del VI 
 Débito pulmonar mayor al prolongación del sístole VI 
sistémico  Shunt de derecha válvula aórtica se cierra
a izquierda posterior a las pulmonares.
 Desaparecen los factores del  Desdoblamiento desaparece
desdoblamiento fisiológico de en inspiración.
R2: no aumenta el débito del
VD y no disminuye el débito
del VI.  También puede verse en
Estenosis aórtica y MCH.
 En BRDHH + ICC

43. R3: TERCER RUIDO

44. Tercer ruido (R3)
 Protodiastólico, después de R2
fase de llenado rápido
determinado por gradiente de
presión (pasivo).
 Relacionado a vibraciones del
músculo ventricular y el
aparato valvular.
 Ruido de baja frecuencia, más
largo que R1 y R2.
 Coincide con onda “y” del
pulso venoso.

45. Tercer ruido (R3)
 Auscultable en proximidades de ápex y mejor con campana.
 Presente en insuficiencia cardiaca, IM, CIV, DAP, pericarditis, niños, adultos
jóvenes, estados hiperdinámicos.
 Secuencia de R1+R2+R3 con FC>90 x’  “galope ventricular”.
 Aumenta en decúbito lateral izquierdo y disminuye de pie.
 Galope derecho aumenta en inspiración.
 Sobre los 30 años es patológico.

46. R4: CUARTO RUIDO

47. Cuarto ruido (R4)
 Telediástole o presístole 
sístole auricular.
 Por vibraciones del miocardio y
aparato valvular durante la
fase de llene activo del
ventrículo.
 Ventrículo poco distensible?
 Se ve en HTA, Estenosis aórtica,
insuficiencia cardiaca y MCH.

48. Cuarto ruido (R4)
 Coincide con vértice de onda “a”
 Ocasionalmente se puede escuchar en atletas o en personas mayores.
 Desaparición en fibrilación auricular y al igual que R3 en estenosis AV
severas.
 Cadencia de galope entre R4+R1+R2  “galope auricular”.
 Casi siempre patológico en adultos.

49. Otros ruidos
 Chasquido de apertura: se escucha en estenosis mitral en el momento de
apertura valvular en protodiástole, posterior a R2. Alta tonalidad. Mientras
más severa es la estenosis, más precoz es el chasquido.
 Clic de eyección aórtico: por apertura de velos estenosados. Aparece en
relación a dilatación Ao. Ruido agudo, breve.
 Clic mesosistólico: puede corresponder a prolapso mitral en algún momento
del sístole los velos de la válvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic“,
luego sigue un soplo de regurgitación. Alta tonalidad.
 Frotes pericárdicos: Ruido áspero de baja tonalidad. Puede escucharse en
sístole o diástole, o ambas fases. Para mejor auscultación sentar al paciente,
inclinado hacia adelante. Evanescentes.

50. Algunas consideraciones…
 Auscultación de insuficiencias con membrana y estenosis con campana.
 Frémito cuando intensidad >3
 Posicionamiento del paciente:
 Soplos mitrales: decúbito lateral izquierdo
 Soplos derechos: aumentan en inspiración
 Soplos aórticos y frotes pericárdicos: inclinar al paciente hacia adelante
 Modificación con precarga y postcarga: hand grip, Valsalva, inspiración, cuclillas
 Bipedestación: disminuye el volumen del VI, exacerbando el soplo de miocardiopatía
hipertrófica y prolapso valvular mitral (Barlow).
 Ejercicio: exacerba los soplos
 R3 y R4 son ruidos de baja tonalidad, que se auscultan mejor con campana
en la región paraesternal izquierda.
 Otros ruidos como CE y ChA se auscultan mejor con membrana en
determinados puntos.

52. SOPLOS SISTÓLICOS

53. INSUFICIENCIA
MITRAL

54. INSUFICIENCIA MITRAL
 Primer ruido tiende a estar disminuido o borrado.
 Soplo de regurgitación mitral de tipo holosistólico o pansistólico, que se extiende
desde el primer ruido hasta el segundo ruido.
 Se ausculta mejor en el ápex y se irradia hacia la axila.
 En decúbito lateral izquierdo se podría escuchar mejor.
 No aumenta con la inspiración (a diferencia del soplo de insuficiencia tricupidea).
 Es posible escuchar un R3. Rodada de flujo en casos severos.
 Pulso arterial ligeramente “saltón”. Latido vivo de VI.

56. INSUFICIENCIA
TRICUSPÍDEA

57. INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA
 Varias similitudes con insuficiencia mitral.
 Soplo holosistólico, especialmente en el borde paraesternal derecho
o izquierdo.
 Aumenta con la inspiración profunda (mayor retorno venoso).
 En el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (reflujo
de sangre desde el ventrículo derecho).
 Generalmente en contexto de HTP.

58. ESTENOSIS
AÓRTICA

59. ESTENOSIS AÓRTICA
 Soplo eyectivo rudo (en forma de rombo, de preferencia mesosistólico) en
foco aórtico principal.
 R2 presente con A2 débil (c/desdoblamiento paradójico). Presencia de R4.
 Irradiación cervical, aunque también se puede auscultar hacia el ápex.
 En algunos casos se puede escuchar la apertura de la válvula aórtica (clic
aórtico).
 Latido sostenido de VI.
 Pulso parvus et tardus. Latidos sistólicos supraestrenales.

62. ESTENOSIS
PULMONAR

63. ESTENOSIS PULMONAR
 Pulso pequeño
 Onda “a” gigante en pulso yugular
 VD de carácter sostenido
 Click de eyección pulmonar
 Soplo sistólico eyectivo
 Desdoblamiento de R2

64. HIPERTENSIÓN
PULMONAR

65. HIPERTENSIÓN PULMONAR
 Aumento de P2, pudiendo encontrarse
desdoblado.
 Soplo sistólico, en general, no se
irradia al cuello.
 Soplo diastólico aspirativo por
dilatación de la válvula pulmonar.
 VD con frecuencia es palpable al igual
que el latido de arteria pulmonar.
 Onda "v" gigante si por dilatación del
VD se ha dilatado la válvula
tricúspide. Onda “a” gigante.

66. PROLAPSO VALVULAR MITRAL

67. PROLAPSO VALVULAR MITRAL
 Prolapso tiende a ocurrir en algún momento del sístole.
 Clic mesosistólico (en el momento del prolapso)
 Soplo telesistólico (en la segunda mitad del sístole)

69. “El mejor médico es el que conoce la inutilidad de la
mayor parte de las medicinas.”… y también los exámenes
B. Franklin

70. SEMIOLOGÍA CARDIOVASCULAR
“GENERALIDADES Y SOPLOS
SISTÓLICOS”
Alejandro Paredes C.
Residente 1º año Cardiología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, Septiembre 08, 2011.