Sindrome Coronario Agudo sin elevación del segmento ST

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Síndromes Coronarios Agudos sin elevación del segmento ST (IAM sin SDST y AI)

*Capítulo incluido en la próxima edición del Libro de Medicina Intensiva de Bugedo y Cols.

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Sindrome Coronario Agudo sin elevación del segmento ST

  1. 1. ANGINA INESTABLE E INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO SIN SUPRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST Dres. Alejandro Paredes y Pablo Castro Puntos clave: - Al ingreso, la AI y el IAM sin SDST son clínicamente indistinguibles. La ventaja de usar el término SCA sin SDST es que permite iniciar protocolos de tratamiento que son comunes a ambas entidades. - Todos los pacientes con AI/IAM sin SDST, salvo aquellos con contraindicaciones, deberían ser tratados inicialmente con antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico y clopidogrel), beta bloqueadores y nitratos. - En ausencia de un supradesnivel del ST al ECG, la fibrinolisis no está indicada puesto que ninguno de los grandes estudios ha demostrado beneficio alguno. - Este grupo de pacientes requieren una estratificación de riesgo para determinar el riesgo de muerte e infarto no fatal previo al inicio de terapia. - Los pacientes con SCA sin SDST con un TIMI score mayor o igual a 3 generalmente se benefician de una estrategia invasiva precoz. 1.- DEFINICIÓN Los síndromes coronarios agudos (SCA) constituyen un problema mayor de salud pública. Incluyen el infarto agudo al miocardio con supradesnivel del ST (IAM con SDST) –que se tratará en un capítulo aparte- y los SCA sin supradesnivel del ST (SCA sin SDST) que comprenden a la angina inestable (AI) y al IAM sin SDST (ver figura 1).
  2. 2. Figura 1. Clasificación de los síndromes coronarios agudos. ! Estos últimos se presentan con una frecuencia al menos 3 veces mayor que el IAM con SDST, y constituyen la primera causa de hospitalización en las unidades coronarias. Estos pacientes suelen tener una depresión persistente o transitoria del segmento ST o una inversión de las ondas T, ondas T planas, seudonormalización de las ondas T o ausencia de cambios en el ECG cuando se presentan los síntomas. Por lo tanto, la identificación de los pacientes que tienen un SCA sin SDST dentro de la gran proporción de pacientes que consulta por dolor torácico (ver tabla 1), supone un reto diagnóstico, sobre todo en los casos en que no hay síntomas claros o hallazgos electrocardiográficos.
  3. 3. Tabla 1. Diagnóstico diferencial de dolor torácico. Cardiaca Pulmonar Vascular Osteomuscular Gastrointestinal Miocarditis Neumonia Disección aórtica Discopatía Espasmo esofágico Pericaditis Neumotórax Aneurisma aórtico Fracturas costales Esofagitis Miocardiopatía Embolía pulmonar Traumatismo torácico Úlcera péptica Valvulopatía Infarto pulmonar Costocondritis Pancreatitis Tako-tsubo Neuralgia herpética Colecistitis aguda Traumatismo cardiaco ! La estrategia inicial en estos pacientes es aliviar la isquemia y los síntomas, monitorizar al paciente con ECG seriados y repetir las determinaciones de los marcadores de necrosis miocárdica. La AI puede presentarse como angina de reposo, angina de mínimos esfuerzos, de reciente comienzo (últimos 30 días) o como angina post infarto (aquella que aparece después de 24 horas del IAM y hasta 2 semanas después del evento). Como se verá más adelante, existen muchas similitudes entre la AI y el infarto agudo al miocardio sin elevación del segmento ST, de modo que se discutirán en conjunto. Entre un 10 al 20% de los pacientes con AI progresan a IAM. La mortalidad a 1 año se ubica entre la angina crónica estable (mortalidad 1% por año) y el IAM con SDST (mortalidad 12.4% al primer año de evolución). 2.- FISIOPATOLOGÍA Los SCA sin SDST comparten un mecanismo fisiopatológico común como es la rotura, erosión o fisura de una placa aterosclerótica (AE), lo cual inicia la formación de un trombo que provoca una oclusión subtotal del lumen, con reducción brusca del aporte de 02 al
  4. 4. miocardio. Esta disminución aguda del flujo coronario secundario a la formación de este trombo provoca isquemia miocárdica, cambios electrocardiográficos, y si persiste o si ocurre microembolización de acúmulos plaquetarios/trombos hacia el lecho distal, provocará necrosis miocárdica, con elevación de troponinas o CK-MB (ver figura 2). Figura 2. Efectos de la isquemia miocárdica. ! Otros factores que pueden contribuir incluyen vasoconstricción alrededor de la placa fisurada, grado de obstrucción previo a la rotura (tamaño de la placa), aumento de demanda de O2 en presencia de obstrucción orgánica muy marcada (taquicardia, fiebre, hipertensión arterial), la cual a su vez puede llevar a rotura de placa. En este complejo proceso, la inflamación ha resultado ser un elemento fisiopatológico clave. En casos raros, el SCA puede tener una etiología no aterosclerótica, como arteritis, traumatismo, disección, tromboembolia, anomalías congénitas, consumo de cocaína o complicaciones de un cateterismo cardiaco.
  5. 5. Las placas agudas (o "complicadas") antes de su rotura, suelen ser poco estenosantes, altamente protrombóticas, lo que determina que sucesivos episodios pueden finalmente formar un trombo oclusivo. Las fisuras ocurren en placas vulnerables (ver tabla 2). Estas se caracterizan por tener un alto contenido lipídico y bajo contenido de células musculares lisas y colágeno. En general no determinan una estenosis muy severa del lumen intracoronario: en más del 90% el accidente de placa ocurre en estenosis menores al 70%. Existen evidencias de que en el accidente de placa AE interviene inicialmente un proceso inflamatorio, el cual contribuye a la degradación de la capa fibrosa que separa a la placa del lumen. En este proceso participa la estimulación de macrófagos por el colesterol LDL oxidado. Sobre este sustrato biológico actúan factores gatillantes, tales como ejercicio físico excesivo o inhabitual, estrés emocional y aumentos bruscos de la presión arterial entre otros. Tabla 2. Factores que determinan vulnerabilidad de las placas ateroescleróticas • Localización: placas localizadas proximalmente y/o en bifurcaciones son más propensas a accidentarse. • Presencia y actividad inflamatoria en lesiones ateroescleróticas. • Tamaño del núcleo lipídico necrótico. • Grosor de la capa fibrosa de la placa. • Integridad de la capa fibrosa ! La rotura de la placa expone colágeno subendotelial y principalmente factor tisular, los cuales desencadenan activación de las plaquetas y de los factores de coagulación. El trombo resultante provoca una oclusión subtotal o total, pero transitoria de la arteria comprometida. En la AI predominan los trombos blancos (ricos en plaquetas), mientras que en el IAM predominan los trombos rojos (ricos en fibrina/glóbulos rojos). Especialmente en aquellos casos de angina de reposo prolongada, puede existir embolización de estos trombos plaquetarios a la microcirculación, causando microinfartos, que pueden ser detectados a través de marcadores de necrosis miocárdica, tales como troponinas T o I. También es muy importante recordar que el endotelio que recubre la placa es disfuncionante y no secreta óxido nítrico en cantidades suficientes para
  6. 6. contrarrestar la liberación de sustancias vasoconstrictoras (tromboxano y endotelina-1), por lo cual se agrega espasmo coronario en la zona dañada. Asimismo, la capacidad antiplaquetaria y antitrombótica del endotelio normal está muy reducida. La duración del fenómeno oclusivo creado por la trombosis y el espasmo coronario son determinantes para que el cuadro clínico termine como angina inestable, IAM sin SDST o como IAM con SDST. 3.- CLASIFICACIÓN Las clasificación de AI más utilizada es la de Braunwald. Se basa en la presentación clínica, cambios electrocardiográficos, existencia o no de factores extracardíacos precipitantes y si la AI es primaria o bien ocurre post infarto del miocardio (ver tabla 3). Tabla 3. Clasificación de Braunwald para Angina Inestable. ! A B C Secundaria (extracardíaca) Primaria Post IAM (2 sem) I. Reciente comienzo, <1 mes, no reposo IA IB IC II. Reposo, < 1 mes, no en últimas 48 hr IIA IIB IIC III. Reposo, durante las últimas 48 hr IIIA IIIB T-IIIB T+ IIIC T: troponinas Con o sin cambios del ST/T durante el dolor Con o sin tratamiento farmacológico máximo El valor pronóstico de esta clasificación ha sido validado en estudios de seguimiento. La presencia de angina de reposo en las últimas 48 h (clase III), la angina post infarto (clase C), la necesidad de usar más de 2 medicamentos antianginosos y la depresión del segmento ST al ingreso han sido identificados como factores independientes de riesgo de
  7. 7. muerte, IAM o de revascularización durante el año siguiente del diagnóstico de AI. Asimismo, los pacientes clase IIB y IIIB (angina de reposo) tienen una mayor incidencia de placas complejas, ulceradas y de presencia de trombos en la coronariografía que los pacientes sin angina de reposo. 4.- EVALUACIÓN INICIAL Y DIAGNÓSTICO La descripción de los síntomas del paciente es fundamental para despertar la sospecha clínica de un SCA, la que posteriormente se confirmará con ECG y enzimas cardiacas. La presentación clínica de los SCA sin SDST incluyen una gran variedad de síntomas. Tradicionalmente se han distinguido varias presentaciones clínicas: • Dolor anginoso prolongado (> 20 min) en reposo. • Angina de nueva aparición (de novo) (clase II o III de la Clasificación de la Sociedad Cardiovascular Canadiense). • Desestabilización reciente de una angina previamente estable con características de angina como mínimo de clase III (angina in crescendo) según la Sociedad Cardiovascular Canadiense. • Angina post-IAM. Los síntomas comprenden el dolor anginoso, clásicamente descrito como dolor retroesternal opresivo que se puede irradiar a cuello, mandíbula, hombros, epigastrio y extremidades superiores, que puede asociarse o no a síntomas neurovegetativos. Siempre se debe tener en consideración, que muchos de los episodios anginosos tienden a presentar similares características en cuanto a calidad y duración durante las recurrencias. Así, los síntomas consistentes con episodios previos de angina son una importante pista diagnóstica. La duración del malestar torácico de tipo isquémico es típicamente de varios minutos y disminuye con el reposo o la administración de nitroglicerina. Episodios con duración mayor de 20-30 minutos, generalmente se asocian a episodios de IAM, y por lo tanto, con elevación de enzimas cardiacas. Como se describió en el capítulo de IAM con SDST, determinados grupos de pacientes entre los que destacan las mujeres, diabéticos, insuficientes renales y ancianos, presentan síntomas que se alejan de la descripción clásica de angina, refiriendo disnea, náuseas,
  8. 8. vómitos, diaforesis y fatigabilidad, convirtiéndose en “equivalentes anginosos” en estos pacientes. Además, es fundamental plantearse otras causas de dolor torácico al momento de hacer el diagnóstico diferencial de dolor torácico. Aunque las características “atípicas” del angor reducen la probabilidad del SCA, no son suficientes para descartar el diagnóstico. Por otro lado, la presencia de factores tradicionales de riesgo cardiovascular incrementan la probabilidad de SCA. En ambas situaciones adquieren fundamental utilidad la electrocardiografía, los biomarcadores cardiacos y eventualmente la ecocardiografía al momento del diagnóstico. La importancia de esto radica en definir si el cuadro clínico corresponde o no a un SCA sin SDST, debido a que los riesgos que ello involucra son la progresión a un IAM o muerte súbita. Al momento del ingreso, la AI y el IAM sin SDST son clínicamente indistinguibles; y la ventaja de usar el término SCA sin SDST es que permite iniciar protocolos de tratamiento que son comunes a ambas entidades. El diagnóstico específico entre ambas se hace en forma retrospectiva, cuando posteriormente se obtiene el resultado de las enzimas cardíacas, que serán positivas en caso del IAM sin SDST y negativas en la AI. El diagnóstico de angina inestable se basa en el cuadro clínico y en el electrocardiograma, pero se debe complementar con una serie enzimática. El examen físico puede ser de utilidad cuando se constata repercusión hemodinámica en relación al episodio de angina, sudoración, taquicardia, 3º o 4º ruido, soplo de insuficiencia mitral, congestión pulmonar, hipotensión arterial o signos de bajo débito. La presencia de estos hallazgos en el examen implica que la isquemia compromete a una zona extensa del miocardio. El ECG de 12 derivaciones en reposo es la principal herramienta diagnóstica para la evaluación de los pacientes con sospecha de SCA, el cual se debe realizar en los primeros 10 minutos tras el primer contacto médico. Las anomalías más comunes son depresiones del segmento ST o elevaciones transitorias y cambios en la onda T. En caso de anomalías electrocardiográficas, puede ser de utilidad adicional la comparación con trazados previos. Hay que subrayar que la existencia de un ECG completamente normal no excluye la posibilidad de SCA sin SDST. En particular, la isquemia en el territorio de la arteria
  9. 9. circunfleja suele pasar inadvertidas en un ECG tradicional, pero puede detectarse en las derivaciones complementarias V7 a V9. La determinación seriada de marcadores de daño celular miocárdico (troponinas, CK T/MB) son fundamentales. Las troponinas cardiacas son el biomarcador de elección debido a que son más sensibles y específicas que la isoenzima (CK-MB). Las troponinas son útiles en el diagnóstico, estratificación de riesgo y determinación de pronóstico. Un valor elevado se correlaciona con un riesgo incrementado de muerte, y mayores elevaciones predicen mayores riesgos de eventos adversos. La elevación de troponinas también se puede ver en otras condiciones médicas en el contexto de daño miocárdico no coronario (ver tabla 4). Con 2 determinaciones negativas de troponina T o I en el lapso de 3-6 horas se puede descartar la presencia de daño miocárdico. Los valores de CK total llegan al máximo 12 a 24 hr después del inicio de síntomas y lo de CK MB lo hacen 10 a 18 hr después de la aparición de estos. En cambio, las concentraciones séricas de Troponinas T e I suelen aumentar entre las 3 y 12 hr después de la necrosis miocárdica, permaneciendo elevadas por alrededor de 10 a 14 días. Es por este motivo, que si el paciente evoluciona hacia un IAM, será de mayor utilidad la CK-MB para pesquisar un reinfarto.
  10. 10. Tabla 4. Causas no coronarias de elevación de las troponinas Condición • Disfunción renal crónica o aguda • Insuficiencia cardiaca congestiva (aguda y crónica) • Crisis hipertensiva • Taquiarritmias o bradiarritmias • Embolia pulmonar, hipertensión pulmonar grave • Miocarditis • Enfermedad neurológica aguda, incluidos accidentes cerebrovasculares o hemorragia subaracnoidea • Disección aórtica • Valvulopatía aórtica • Miocardiopatía hipertrófica • Contusión cardiaca, ablación, marcapasos, cardioversión o biopsia endomiocárdica • Hipotiroidismo • Síndrome de tako-tsubo • Enfermedades infiltrativas (Ej: amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis, esclerodermia) • Toxicidad farmacológica (Ej: adriamicina, 5-fluorouracilo) • Quemaduras, cuando afectan a más del 30% de la superficie corporal total • Rabdomiolisis • Pacientes críticos, especialmente con insuficiencia respiratoria o sepsis ! Recientemente se han introducido pruebas de alta sensibilidad o ultrasensibilidad que tienen un límite de detección entre 10 y 100 veces inferior, permitiendo que el IAM se puede detectar más frecuente y precozmente en los pacientes con dolor torácico. El valor predictivo negativo para IAM con una única prueba durante el ingreso es > 95%. Solo los casos de presentación muy precoz pueden escapar a la detección (antes de las 3 horas). Si se incluye una segunda muestra en las 3-6 hr posteriores a la presentación, la sensibilidad para el IAM se acerca al 100%. Para poder mantener la especificidad para el IAM, es cada vez más necesario discriminar entre una elevación crónica y una elevación aguda de las troponinas. Por lo tanto, la magnitud del cambio desde el valor inicial gana importancia para diferenciar entre daño miocárdico agudo y crónico (idealmente debe ser > al 20%).
  11. 11. Eventualmente, un ecocardiograma transtorácico o de superficie puede ayudar a precisar el diagnóstico como también el pronóstico, a través de la estimación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, trastornos de la motilidad segmentaria, determinación de insuficiencias valvulares, entre otros. 5.- ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Entre las múltiples clasificaciones predictoras de riesgo de episodios isquémicos a corto o medio plazo, las clasificaciones de riesgo Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) y TIMI (Thrombolysis in Miocardial Infarction) son las utilizadas más ampliamente. Presentan algunas diferencias en cuanto a poblaciones, resultados clínicos y ventanas temporales, así como en los predictores que se derivan de las características basales, historia, presentación clínica o hemodinámica, ECG, determinaciones de laboratorio y tratamiento. Según comparaciones directas, la clasificación de riesgo GRACE (ver tabla 5) es la que proporciona una estratificación del riesgo más precisa tanto al ingreso como al alta, debido a su buen poder discriminatorio, el cual puede aumentar con la adición de biomarcadores como NT-proBNP, mejorando su poder predictivo de riesgo a largo plazo.
  12. 12. Tabla 5. Tabla de estratificación de riesgo para IAM sin SDST (GRACE Score) Variables pronósticas Puntos Variables pronósticas Puntos Edad (años) <40 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥80 Frecuencia cardiaca (latidos por min) <70 70-89 90-109 110-149 150-199 >200 Presión arterial sistólica (mm Hg) <80 80-99 100-119 120-139 140-159 150-199 >200 0 18 36 55 73 91 0 7 13 23 36 46 63 58 47 37 26 11 0 Creatinina (umol/L) 0-34 35-70 71-105 106-140 141-176 177-353 ≥354 Clase Killip Clase I Clase II Clase III Clase IV Otros factores de riesgo Paro cardiorespiratorio al ingreso Enzimas cardiacas elevadas Desviación del segmento ST 2 5 8 11 14 23 31 0 21 43 64 43 15 30 Score final < 96 96-112 113-133 >133 Muerte a 30 días 3.1% 5.3% 5.9% 11.2% Muerte a 12 meses 4.2% 9.6% 11.9% 27.2% ! La clasificación de riesgo TIMI (ver tabla 6) es más fácil de utilizar y permite estimar el riesgo a corto plazo (14 días) de muerte e IAM no fatal. Una puntuación TIMI de 0 a 2 (bajo
  13. 13. riesgo) se asocia con una tasa de 8% de IAM recurrente o muerte, en comparación al 31% en aquellos con TIMI de 6 a 7 (alto riesgo). Esta misma puntuación, permite identificar a aquellos pacientes que se beneficiarán de un manejo médico más agresivo con eventual uso de inhibidores IIb/IIIa y estudio invasivo precoz. Tabla 6. Tabla de estratificación de riesgo para IAM sin SDST (TIMI Score) Variables pronósticas • Edad ≥ de 65 años • ≥ 3 factores de riesgo tradicionales para enfermedad arterial coronaria* • Enfermedad coronaria conocida con estenosis ≥ 50% • Desviación del segmento ST ≥ 0.5 mm • ≥ 2 episodios de angina en las últimas 24 hr • Uso de ácido acetilsalicílico los últimos 7 días • Biomarcadores cardiacos elevados (CK MB o Troponinas) TIMI Risk Score (suma de variables pronósticas) 0-2: Bajo riesgo 3-4: Riesgo Intermedio 5-7: Alto riesgo *Historia familiar de enfermedad coronaria, hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, tabaquismo activo. ! De acuerdo con la gravedad de los criterios analizados anteriormente se puede clasificar a los pacientes con SCA sin SDST en riesgo alto, mediano y bajo. Esta estratificación servirá de guía respecto a criterios terapéuticos y para los efectos de efectuar o no estudios más complejos. Riesgo alto: Corresponde a los pacientes con antecedentes coronarios documentados, historia de angor en reposo y/o recurrente a pesar de tratamiento médico, o con cambios ECG durante el episodio de dolor, o evolutivos, especialmente IDST, compromiso hemodinámico, y los que presentan elevación de marcadores de daño miocárdico.
  14. 14. Riesgo moderado: Bajo este criterio se agrupan pacientes con alta probabilidad de enfermedad coronaria, con angor en reposo durante las últimas 48 horas, alteraciones de la repolarización ventricular que sólo incluyan cambios en onda T, sin elevación de marcadores de daño miocárdico. Bajo riesgo: Pacientes con o sin presencia de factores de riesgo, sin antecedentes coronarios, cuyo cuadro clínico comprenda angina de esfuerzo (no en reposo), o de inicio reciente, pero sin cambios en el ECG ni elevación de enzimas cardíacas. Debemos enfatizar que ni un ECG normal ni las enzimas negativas descartan el diagnóstico de AI; sólo hacen que el pronóstico de ese paciente sea mejor y que pueda ser manejado menos agresivamente. Inversamente, cuando son positivas, el pronóstico de ese paciente se complica y obliga a la hospitalización, a realizar exámenes de mayor complejidad, a terapia más agresiva que potencialmente determinarán revascularización en hasta el 60-70 % de los casos. 6.- TRATAMIENTO Varias medidas terapéuticas iniciales son apropiadas de implementar en todos aquellos pacientes en que se sospeche un SCA. Estas incluyen monitorización cardiaca continua, establecimiento de accesos intravenosos, el apoyo con oxigenoterapia en caso de requerirlo, uso de analgesia y el inicio de varios medicamentos que detallaremos a continuación (ver figura 3). Posterior a esto, de acuerdo a los criterios de estratificación de riesgo antes mencionados, los pacientes en quienes se asume un riesgo moderado o alto deben ser admitidos al Hospital para su tratamiento. En aquellos con riesgo bajo se podría proceder a completar su estudio en forma ambulatoria. El objetivo del tratamiento debe orientarse a estabilizar el cuadro clínico, es decir, aliviar los signos y síntomas de la isquemia miocárdica y prevenir su progresión hacia el infarto del miocardio y la muerte. Para ello es fundamental el inicio precoz de terapia antitrombótica y antiisquémica.
  15. 15. Figura 3. Enfrentamiento y manejo de los SCA sin SDST. HNF: Heparina no fraccionada. AAS: ácido acetilsalicílico. iECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II. ICP: intervención coronaria percutánea. CRM: cirugía de revascularización miocárdica. ! Terapia anti-isquémica Estos fármacos reducen el consumo miocárdico de oxígeno (disminuyendo la frecuencia cardiaca, presión arterial y la precarga o deprimiendo la contractilidad ventricular izquierda) o aumentan el aporte miocárdico de oxígeno (al inducir vasodilatación coronaria). 1. Nitroglicerina: se administra inicialmente vía intravenosa durante las primeras 24-48 horas de hospitalización. El principal beneficio terapéutico probablemente esté relacionado con los efectos venodilatadores, que producen una reducción en la precarga miocárdica y el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo, lo que da lugar a disminución del consumo miocárdico de oxígeno. Además, los nitratos producen dilatación tanto de las arterias coronarias normales como de las ateroscleróticas y
  16. 16. aumentan el flujo coronario colateral. En diferentes estudios no se ha logrado demostrar beneficio alguno en la sobrevida de los pacientes con IAM, por lo tanto, su uso se encuentra reservado para el control de síntomas en aquellos pacientes con angina recurrente o falla cardiaca. Están contraindicados en pacientes con presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg (especialmente en pacientes con frecuencia cardíaca bajo 60 o sobre 100 latidos/minuto). Debe administrarse por vía intravenosa con bomba de infusión continua en dosis inicial de 10 μg/minuto y con incrementos de 5-10 μg por minuto cada 15 minutos hasta obtener una reducción de la presión arterial media de aproximadamente 10% ó más, en el paciente que persiste hipertenso. La vía transdérmica y las formulaciones orales de acción prolongada no se recomiendan en esta fase, por el riesgo de inducir hipotensión. La rapidez con que se produce tolerancia a los nitratos hace recomendable su retiro después de 48 horas y en caso de elegir el uso de preparados orales, se recomienda dejar intervalos libres de tratamiento para evitar la taquifilaxis. 2. Betabloqueadores: inhiben competitivamente los efectos miocárdicos de las catecolaminas circulantes y reducen el consumo miocárdico de oxígeno al disminuir la frecuencia cardiaca, presión arterial y la contractilidad (acción a nivel del receptor B1). En ausencia de contraindicaciones la terapia con betabloqueadores orales puede ser iniciada dentro de las primeras 24 hr. La evidencia disponible no respalda su administración antes de este tiempo, en parte por extrapolaciones del estudio COMMIT que demostró mayor riesgo de shock cardiogénico en el grupo que recibió Metoprolol. Recomendamos el uso inicial de aquellos con vida media más corta en dosis de propanolol de 10-20 mg c/6-8 horas con el objetivo de obtener una frecuencia cardíaca de 60 a 70 latidos por minutos, para posteriormente ir titulando dosis o eventualmente realizar cambio a otro beta bloqueador de vida media más larga. Contraindicaciones para su uso incluyen: 1) Bradicardia sinusal significativa (<50 lpm), 2) BAV de 1º marcado (PR >0.24 seg) o BAV de 2º o 3º, 3) Hipotensión persistente 4) Edema pulmonar 5) Historia de broncoespasmo y 6) Evidencia de estados de bajo gasto (Ej: oliguria o compromiso del sensorio por hipoperfusión).
  17. 17. 3. Calcio antagonistas: se pueden utilizar en presencia de buena función ventricular, angina refractaria a las medidas antes mencionadas, o cuando hay contraindicación al uso de betabloqueadores. Estos medicamentos producen vasodilatación coronaria y arterial y son eficaces en la prevención de espasmos coronarios. Los únicos antagonistas del calcio que se recomiendan en esta situación son Diltiazem y Verapamilo, ya que disminuyen además la frecuencia cardíaca y tienen efecto inótropo negativo. Los antagonistas de calcio tipo dihidropiridínicos están contraindicados a menos que el paciente esté bajo betabloqueo efectivo, para impedir taquicardia sinusal refleja o hipotensión que complique aún más la perfusión coronaria, siendo el nifedipino el más potencialmente nocivo en esta condición. Terapia antitrombótica Sus objetivos son limitar y estabilizar la actividad trombogénica de la placa AE. Se ha establecido que la combinación de tratamiento antiplaquetario y anticoagulante es la que brinda mayores beneficios. Antiplaquetarios - Ácido acetilsalicílico (AAS): la Aspirina bloquea la síntesis de tromboxano A2 por inhibición irreversible de la ciclooxigenasa-1 disminuyendo la agregación plaquetaria. Los estudios han demostrado que comparado con placebo reduce la incidencia de infarto y muerte en alrededor del 50%. Las guías de la ESC recomiendan como tratamiento estandar en dosis inicial de 150 a 300 mg (ACC/AHA 162-325 mg), seguido por una dosis diaria de 75 a 100 mg (ACC/AHA 75-162 mg), para prevención secundaria. Por un tema práctico nosotros recomendamos dosis de 250 a 500 mg en el servicio de urgencia, en una preparación no recubierta a masticar, seguida de una dosis de mantención de 100 a 325 mg al día. Las contraindicaciones absolutas incluyen alergia al AAS (ej, asma o anafilaxis), sagrado activo o un trastorno plaquetario.
  18. 18. - En caso de intolerancia a aspirina o cuando se planifica un procedimiento de angioplastía coronaria, se recomienda el empleo de otros agentes antiagregantes plaquetarios que actúan inhibiendo la agregación plaquetaria mediada por ADP. Entre estos se encuentran la ticlopidina, clopidogrel, prasugrel o ticagrelor (ver tabla 7). Tabla 7. Antiplaquetarios: Bloqueadores del receptor P2Y12 Fármaco Clase Vía de uso Metabolismo Peak de inhibición plaquetaria Reversibili dad Ticlopidina Tienopiridina Oral Conversión de prodroga mediada por CYP450 4 días Irreversible Clopidogrel Tienopiridina Oral Conversión de prodroga mediada por CYP450 2-6 hr Irreversible Prasugrel Tienopiridina Oral Conversión de prodroga mediada por CYP450 1 hr Irreversible Cangrelor Análogo de ATP IV No es prodroga 30 min Reversible Ticagrelor Ciclopentil-triazolo-pirimidinas Oral No es prodroga 2 hr Reversible ! La Ticlopidina se administra en dosis de 250 mg dos veces al día. Por el retardo en el inicio de su acción terapéutica (3 a 5 días), y por existir un porcentaje de pacientes (alrededor de 3 %) que pueden desarrollar neutropenia, esta droga se encuentra en desuso siendo reemplazada actualmente por Clopidogrel. Este medicamento es de acción más rápida y vida media más larga; se administra con una dosis de carga (300-600 mg el primer día), seguido de 75 mg/día. El estudio CURE mostró beneficios significativos en la adición a AAS en la recurrencia de eventos isquémicos en SCA sin SDST. El Prasugrel provee inhibición irreversible de la activación plaquetaria más consistente y rápida. En el TRITON-TIMI 38 la incidencia del objetivo de muerte cardiovascular, IAM o ACV de 6 a 15 meses fue significativamente más baja en el grupo prasugrel (2.4%)
  19. 19. comparada con el grupo clopidogrel (1.8%; P=.03). La incidencia de trombosis de stent fue 52% más bajo con prasugrel (1.1%) que con clopidogrel (2.4%; P<.001). El riesgo TIMI de sangrado mayor, incluyendo el riesgo de sangrado fatal, fue más alto en aquellos que recibieron prasugrel (2.4%) comparado con clopidogrel (1.8%; P=.03). En el estudio TRILOGY-ACS no logró reducir de manera significativa la frecuencia del objetivo de muerte cardiovascular, IAM o ictus en pacientes menores de 75 años en comparación con clopidogrel, y el riesgo de hemorragia fue similar. El Ticagrelor es un inhibidor oral que se une de forma reversible al P2Y12 con una vida media plasmática de aproximadamente 12 hr. Se recomienda 180 mg en dosis de carga, y luego, 90 mg dos veces al día, para todos los pacientes con un riesgo de episodios isquémicos de moderado a alto (ej., troponinas elevadas), independientemente de la estrategia inicial de tratamiento, incluso los pretratados con clopidogrel (que se debe interrumpir cuando se inicie el tratamiento con ticagrelor). Además, este fármaco es tremendamente efectivo en la reducción de la prevalencia de reactividad plaquetaria alta dentro de los 30 minutos de administrado. - Antagonistas de los receptores plaquetarios de glicoproteínas IIb/IIIa: Este es un receptor de la membrana plaquetaria que cambia de configuración en respuesta a diversos mecanismos de activación plaquetaria (tromboxano, ADP, catecolaminas, trombina, colágeno, etc); esto hace que la plaqueta pueda unirse al fibrinógeno, molécula que sirve de puente para unir más plaquetas, permitiendo el proceso de agregación plaquetaria. Los antagonistas de este receptor por lo tanto ejercen su acción inhibiendo la agregación plaquetaria, independiente del estímulo inicial. A las dosis habituales, estos medicamentos inhiben completamente la agregación plaquetaria en pocos minutos. Actualmente su utilización ha disminuido con el desarrollo de nuevos antiagregantes plaquetarios, reservándose su uso para situaciones excepcionales. Entre los medicamentos actualmente disponibles en Chile destacan el abciximab, que es un anticuerpo monoclonal y el tirofiban, que es un inhibidor no peptídico. La reversibilidad del efecto es más lenta con abxicimab, lo que le ha conferido mayor impacto clínico que tirofiban, aunque la rapidez de la recuperación de la agregación plaquetaria con esta última droga puede ser muy útil cuando, por ejemplo, el paciente debe ser sometido a cirugía cardíaca de urgencia. En
  20. 20. numerosos ensayos clínicos ambas drogas han demostrado beneficio agregado a la aspirina y a la heparina, especialmente si los pacientes son sometidos a angioplastía coronaria. Principalmente está indicado su uso en aquellos pacientes con angina refractaria, alteraciones isquémicas marcadas en el ECG de ingreso, elevación de marcadores séricos de daño miocárdico y DM. Anticoagulantes La anticoagulación está recomendada para todos los pacientes, excepto que exista alguna contraindicación, además del tratamiento antiplaquetario. • Heparina no fraccionada (HNF): es una droga antitrombínica fundamental en el tratamiento del SCA asociada a antiagregantes plaquetarios. Su efecto anticoagulante es variable. Se recomiendan dosis ajustadas por peso (bolo de 60 U/Kg y mantención de 12 U/Kg/hr) hasta alcanzar una prolongación del tiempo de activación parcial de tromboplastina dos veces el valor normal alto. • Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): pueden permitir una anticoagulación más estable a diferencia de las HNF. Las heparinas de bajo peso molecular son activas contra el factor Xa y IIa, induciendo una menor activación de las plaquetas y pueden administrase por vía subcutánea dos veces al día sin necesidad de monitorizar el tiempo de activación de tromboplastina. Entre las heparinas de bajo peso molecular, la enoxoparina ha demostrado ser más eficaz que la heparina estándar en diversos ensayos (ESSENCE, TIMI 11B). Un meta-análisis reciente demostró una reducción del 10% en muerte o IAM con enoxaparina comparada con HNF, sin diferencias significativas en sangrados mayores. Nadoparina y dalteparina constituyen otras alternativas, aunque con beneficios menos claros por sobre la heparina convencional. El tiempo recomendado de administración de las heparinas, ya sea estándar o de bajo peso molecular, es de 48 a 72 horas.
  21. 21. • Fondaparinux: es un análogo pentasacárido de la heparina que inhibe de forma selectiva el factor Xa. Es el agente de elección en pacientes con SCA en los que se decide una estrategia conservadora por el alto riesgo de sangrado (2.5 mg día SC). En aquellos que ya han recibido el fármaco y van a angiografía coronaria, debe administrarse adicionalmente HNF por el riesgo de trombosis de catéter. En nuestra experiencia, en el manejo del SCA utilizamos aspirina 500 mg a masticar al ingreso y posteriormente disminuimos la dosis a 81-100 mg al día. A esto, asociamos Clopidogrel en dosis de carga de 300 a 600 mg (según edad) debido a que posteriormente su posología de dosis única (75 mg al día) es más cómodo para el paciente. En caso de pacientes con alto riesgo trombótico y bajo riesgo hemorrágico utilizamos Ticagrelor en dosis de carga de 180 mg y dosis posteriores de 90 mg cada 12 hr. En urgencias además, iniciamos anticoagulación con HNF debido a su fácil control y rápida suspensión en caso de requerirlo, en dosis de 60 U/kg en bolo IV (sin sobrepasar las 4000 U) y en caso de mantener anticoagulación dejamos dosis de 12 UI/Kg/hr, las que se ajustan para mantener TTPa entre 50-70 segundos. Además, para mejorar la efectividad en el diagnóstico del dolor torácico en el servicio de urgencias funcionamos con el ingreso de estos pacientes en áreas específicas que reciben el nombre de Unidad de Dolor Torácico, donde los pacientes son rápidamente evaluados por un equipo cardiológico idóneo. Estrategia Conservadora versus Estrategia Invasiva Desde hace varios años se discute si es o no necesario realizar coronariografía en todos los pacientes con SCA sin SDST. Al respecto existen 2 posturas: en la estrategia conservadora la coronariografía se reserva para aquellos pacientes que presentan marcadores de alto riesgo (> 70 años, IAM previo, revascularización previa, insuficiencia cardíaca, fracción de eyección < 40%, angina recurrente o cambios ST y T en reposo o mínimo esfuerzo), o ante un test de esfuerzo precozmente positivo a pesar de terapia médica. En la estrategia invasiva precoz se realiza coronariografía a todos los pacientes (a menos que existan contraindicaciones importantes), con la idea de realizar una revascularización precoz, sea esta angioplastía o cirugía. La racionalidad de esta estrategia se basa en que la angiografía es un buen método para identificar a aquellos
  22. 22. pacientes con escasa enfermedad (y que pueden ser manejados sin revascularización) versus aquellos pacientes con enfermedad de tronco, tres vasos, descendente anterior proximal o con mala función ventricular, que son aquellos cuya sobrevida mejorará con revascularización . Un metaanálisis reciente, basado en datos de grandes estudios como el FRISC-2, ICTUS y RITA-3, ha mostrado una reducción en la tasa de muerte e IAM no fatal a los 5 años de seguimiento a favor de la estrategia invasiva; los pacientes de alto riesgo son los que presentaron la diferencia más pronunciada. Además, se subraya el papel de la estratificación del riesgo en el proceso de decisión del tipo de manejo. Es necesario enfatizar sin embargo, que ambos tipos de terapia, la médica y la intervencional (angioplastía o cirugía) son complementarias. La terapia médica agresiva es necesaria para estabilizar la placa AE, prevenir el vasoespasmo y la trombosis. Al mismo tiempo la terapia médica contribuye a disminuir los riesgos asociados a la angioplastía, sea este con o sin implante de stents. El momento óptimo para la coronariografía y potencial revascularización debe basarse en el perfil de riesgo del paciente. Se debe considerar a los pacientes de riesgo muy elevado (ver tabla 8) para la realización de una angiografía coronaria de urgencia (< 2 h). En el caso de pacientes de alto riesgo con una clasificación GRACE > 140 o con al menos un criterio importante de riesgo alto, la ventana de tiempo más razonable para realizar la estrategia invasiva es dentro de 24 hr. Esto implica un traslado rápido de los pacientes ingresados en hospitales sin instalaciones para coronariografía. En subgrupos de más bajo riesgo con una clasificación GRACE < 140 pero con al menos un criterio de alto riesgo, se puede retrasar la evaluación invasiva sin aumentar el riesgo, pero debe realizarse durante la hospitalización, preferiblemente dentro de las primeras 72 hr del ingreso. Para este tipo de pacientes no es obligatorio el traslado inmediato, aunque debe organizarse en un plazo de 72 hr (p. ej., pacientes diabéticos). Procediendo de esta manera, y al igual que en la mayoría de los centros del mundo, en alrededor de un tercio de los pacientes se realiza angioplastía, otro tercio requiere cirugía coronaria y en el tercio restante se realiza tratamiento médico exclusivo.
  23. 23. Tabla 8. Indicaciones para realización de estudio invasivo precoz en los SCA sin SDST. Se sugiere estudio coronariográfico antes de las 2* a 24 hr • Inestabilidad hemodinámica* • Inestabilidad arrítmica* • Puntuación de riesgo elevado (TIMI, PURSUIT) o intermedio a alta según GRACE • Biomarcadores cardiacos elevados • Cambios dinámicos en el segmento ST u onda T (sintomáticos o silentes) • Angina refractaria a pesar de un tratamiento médico agresivo* • Intervención coronaria percutánea los últimos 6 meses o cirugía de revascularización miocárdica previa • Angina post infarto temprana • Signos o síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva* • Disfunción sistólica con fracción de eyección < 40% • Condiciones clínicas: DM, ERC (Clearance < 60 ml/min/1.73 m2) ! A otros pacientes de bajo riesgo sin síntomas recurrentes se les debe realizar una evaluación no invasiva de la isquemia inducible (Ej: Test de esfuerzo, MIBI Dipiridamol, Eco estrés) antes del alta hospitalaria. Si los resultados para la isquemia reversible son positivos, se debe realizar una coronariografía. Hay un grupo de pacientes que deben ser sometidos a coronariografía de urgencia, y que corresponden a pacientes con isquemia refractaria al tratamiento médico intensivo, o en aquellos con compromiso hemodinámico. Es probable que estos pacientes se beneficien con el uso de antagonistas IIb/IIIa y algunos además pueden requerir del implante de un balón de contrapulsación aórtica, para estabilizar al paciente y llevarlo en mejores condiciones al estudio angiográfico y eventual angioplastía o cirugía. En el otro extremo están los pacientes de bajo riesgo, los cuales se estudian en forma ambulatoria con pruebas de provocación de isquemia, tales como Test de Esfuerzo, Spect con Esfuerzo o con Dipiridamol, Ecocardiografía con Dobutamina. Esta evaluación no invasiva se realiza en general entre 1 y 2 semanas después de ocurridos los síntomas, y la coronariografía se realizará dependiendo del resultado de estos exámenes. Respecto del tratamiento médico se considera actualmente que la estabilización de la placa AE demora al menos 2 meses. En este período es cuando se concentra la mayor
  24. 24. incidencia de necesidad de rehospitalización por isquemia, progresión a infarto del miocardio o muerte cardiovascular (entre un 15 y 25% en diversas series). Por este motivo antes del alta hospitalaria debe iniciarse un proceso educativo respecto de los factores de riesgo y asegurarse que los pacientes entiendan la necesidad de cumplir con las indicaciones médicas, que incluyen en la mayoría de los casos el uso de antiagregantes plaquetarios, betabloqueadores y de estatinas. Se ha demostrado que el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA) o antagonista del receptor de angiotensina II (ARA II) en pacientes con disfunción ventricular izquierda, hipertensión y diabetes mellitus está plenamente justificado. La experiencia nacional e internacional ha demostrado que el cumplimiento de las metas del control del colesterol, tabaquismo, diabetes, etc, sólo se obtiene en el mejor de los casos en alrededor del 70%. Estos objetivos se consiguen con mayor facilidad si los pacientes concurren a un programa formal de rehabilitación cardiovascular, que incluya nutricionistas, kinesiólogos y psicólogos, además de cardiólogos. Los pacientes con angina inestable / IAM sin SDST, con o sin revascularización, deben concurrir a control médico a las 2 semanas del alta. Tanto los pacientes revascularizados como aquellos con tratamiento médico exclusivo requerirán nuevas pruebas de provocación de isquemia entre 1 y 3 meses posteriores al alta. 7.- Referencias 1) Jennings L, Saucedo J. Antiplatelet and anticoagulant agents: key differences in mechanisms of action, clinical application, and therapeutic benefit in patients with non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes. Curr Opin Cardiol 2008; 23:302-308. 2) Van de Werf F. New antithrombotic agents: are they needed and what can they offer to patients with a non-ST-elevation acute coronary síndrome?. European Heart Journal (2009) 30, 1695–1702. 3) Thygesen K, Alpert J, Jaffe A, Simoons M, Chaitman B, et al. Third universal definition of myocardial infarction. European Heart Journal (2012) 33, 2551– 2567.
  25. 25. 4) Hamm C, Bassand J, Agewall S, Bax J, Boersma E, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054. 5) Hamm C, Bassand J, Agewall S, Bax J, Boersma E, et al. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55. 6) Jneid H, Anderson L, Wright S, Adams C, Bridges C, et al. 2012 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2012;126(7):875- 910. 7) Newby K, Jesse R, Babb J, Christenson R, De Fer T, et al. ACCF 2012 Expert Consensus Document on Practical Clinical Considerations in the Interpretation of Troponin Elevations. J Am Coll Cardiol 2012;60:2427-63. 8) Bagai A, Dangas G, Stone G, Granger C. Reperfusion strategies in acute coronary syndromes. Circ Res. 2014; 114:1918-1928. 9) Soukoulis V, Boden W, Smith S, O’Gara P. Nonantithrombotic medical options in acute coronary syndromes: old agents and new lines on the horizon. Cir Res. 2014; 114:1944-1958.

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