Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

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Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

  1. 1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINAHEMORRAGIAS DE LA SEGUNDAD MITAD DEL EMBARAZO MENDOZA MENITES, ALBERTO MIRANDA ALCÁNTARA, JOSÉ MIRANDA CHIGNE, JAVIER
  2. 2. MORTALIDAD MATERNAla muerte de una mujer mientras estáembarazada o dentro de los 42 días siguientes a laterminación del embarazo, independientementede la duración y el sitio del embarazo, debida acualquier causa relacionada con o agravada por el OMS / Marie-Agnes Heineembarazo mismo o su atención, pero no porcausas accidentales o incidentales. *Maternal mortality in 2005. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2007. Disponible en: http://www.who.int/making_pregnancy_safer/topics/maternal_mortality/es/index.html
  3. 3. Mortalidad materna • Diariamente mueren 1500 mujeres debido a complicaciones del embarazo y el parto. • Se calcula que en 2005 hubo 536 000 muertes maternas en todo el mundo. El 99% correspondió a los países en desarrollo. • La mejora de la salud materna es uno de los ocho ODM adoptados por la comunidad internacional en la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas, celebrada en 2000.*Maternal mortality in 2005. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2007. Disponible en:http://www.who.int/making_pregnancy_safer/topics/maternal_mortality/es/index.html
  4. 4. • La incidencia de muertes maternas tiene una distribución mundial desigual que refleja las diferencias entre ricos y pobres. • El riesgo de MM es de 1/75 en las regiones en desarrollo y 1/7300 en las regiones desarrolladas.*Maternal mortality in 2005. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2007. Disponible en:http://www.who.int/making_pregnancy_safer/topics/maternal_mortality/es/index.html
  5. 5. • ¿De qué mueren las embarazadas?*Maternal mortality in 2005. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2007. Disponible en:http://www.who.int/making_pregnancy_safer/topics/maternal_mortality/es/index.html
  6. 6. • Perú: cada día 2 mujeres mueren por complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio.• Las principales causas de mortalidad materna son las siguientes: 1. Hemorragia (41%), 5. TBC(1%) y 2. Otras (25%), 6. Parto Obstruido (1%) 3. Infección y abortos (6%), 4. Hipertensión Inducida por el Embarazo (12%),*C. Pérez Aliaga. Hemorragias en la primera mitad del Embarazo. Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:10-17
  7. 7. Porcentaje de muertes maternas según elmomento de fallecimiento. Perú - 2006
  8. 8. Tiempo en que se producen las muertes maternas 2da - 6ta semana postparto 5%, Entre 2do. y 7 Durante el días postparto embarazo 20% 25 % Dentro de las primeras 24 horas Post parto 50 % Fuente: Ministerio de Salud-Programa Nacional Materno Perinatal •Semana de la Maternidad Saludable y Segura 2002. MINISTERIO DE SALUD.•Torrealva M. Dirección Regional de Salud de Ayacucho. Estrategias para Lograr una Maternidad Segura y Saludable en la Region de Ayacucho
  9. 9. PLACENTA PREVIA
  10. 10. DEFINICIÓN Se conoce con el nombre de placenta previa a la inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero, de forma que puede ocluir el orificio cervical.1.-J. Ausín Ulizar, M. Escudero Fernández, J.R. del Sol Fernández. Placenta previa. En: Gonzales – Merlo,coordinador. Obstetricia. 5ta ed. Barcelona: MASSON; 2006. p.529-540.
  11. 11. FRECUENCIA • Oscila entre 1/333 y 1/400 partos. Y causa el 20% de las metrorragias del tercer trimestre de la gestación. (1) • En el INMP, que es el mayor centro de referencia del Ministerio de Salud (MINSA) del Perú, se encontró una incidencia de 0,8 a 1,02% de todos los partos ocurridos entre los años 2007 y 2008.(2)1.-J. Ausín Ulizar, M. Escudero Fernández, J.R. del Sol Fernández. Placenta previa. En: Gonzales – Merlo,coordinador. Obstetricia. 5ta ed. Barcelona: MASSON; 2006. p.529-540.2.-*C. Pérez Aliaga. Hemorragias en la segunda mitad del Embarazo. Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22
  12. 12. FRECUENCIA Autor Año Partos Casos Frecuencia Botella 1962 16.092 62 1/259 Hibbad 1969 102.670 479 1/214 Williers 1969 11.880 90 1/132 Pallidez y cols. 1970 17.327 140 1/125 Merger 1971 30.000 154 1/194 Parache y Conesa 1971 5.767 38 1/152 Crenshaw, Jr. 1973 28.837 106 1/2711.-J. Ausín Ulizar, M. Escudero Fernández, J.R. del Sol Fernández. Placenta previa. En: Gonzales – Merlo,coordinador. Obstetricia. 5ta ed. Barcelona: MASSON; 2006. p.529-540.
  13. 13. FRECUENCIA Autor Año Partos Casos Frecuencia Del Solt (1) 1975 9.213 48 1/192 García Orcoyen (1) 1975 10.000 51 1/196 Usandizaga y cols. 1979 84.150 194 1/433 (1) Crane et al. (2) 1999 93.000 310 1/300 Parkland Hospital 1998 - 2006 280.000 718 1/390 (2) HBT: 1/135 partos HRDT: 1/155 partos1.-J. Ausín Ulizar, M. Escudero Fernández, J.R. del Sol Fernández. Placenta previa. En: Gonzales – Merlo,coordinador. Obstetricia. 5ta ed. Barcelona: MASSON; 2006. p.529-540.
  14. 14. CLASIFICACION Placenta previa total: cuando Placenta previa parcial: hay una oclusión total del cuando hay una oclusión parcial orificio cervical del OCI. interno (OCI). Placenta previa marginal: cuando la implantación placentaria llega a estar en el margen del OCI. Placenta previa de inserción baja: en este caso el borde placentario se encuentra muy cerca al OCI.*C. Pérez Aliaga. Hemorragias en la segunda mitad del Embarazo. Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22
  15. 15. Yinka Oyelese, MD, and John C. Smulian, MD, MPH: OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 107, NO. 4, APRIL 2006
  16. 16. PLACENTA PREVIA TOTAL PLACENTA PREVIA PARCIAL PLACENTA PREVIA PLACENTA PREVIA DE MARGINAL INSERCIÓN BAJA*J. Ausín Ulizar, M. Escudero Fernández, J.R. del Sol Fernández. Placenta previa. En: Gonzales – Merlo, coordinador.Obstetricia. 5ta ed. Barcelona: Masson; 2006. p.529-540.
  17. 17. ETIOLOGIA Desconocida*Gomes Gutierrez-solana, C. Larrañaza; An. Sist.navar:2009; vol. 32 suplemento1. Servicio de obstetriciay ginecologia del hospital virgen del camino. Pamplona
  18. 18. se relaciona con factores como: • Antecedentes de cicatriz uterina previa. • Legrado uterino. ALTERACIONES • Multiparidad. ENDOMETRIALES Y/O • Edad sobre los 35 años. MIOMETRIALES • Miomas uterinos. • Malformaciones uterinas. • Infecciones endometriales.AUMENTO RELATIVO DE Embarazo gemelar.LA MASA PLACENTARIA Tabaquismo. Residencia en altura. *C. Pérez Aliaga. Hemorragias en la segunda mitad del Embarazo. Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22
  19. 19. FACTORES ASOCIADOS EDAD MATERNA MULTIPARIDAD CESÁREA PREVIA TABAQUISMOYinka Oyelese, MD, and John C. Smulian, MD, MPH Obstet Gynecol 2006;107:927–41
  20. 20. CUADRO CLÍNICO GINECORRAGIAObstetricia: Departamento de obstetricia y ginecologia; hospital clinico universidad de chile 2005
  21. 21. DATOS DE EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA • “La inserción anómala de la placenta impide el enclavamiento de la cabeza, dando origen a situaciones y presentaciones anómalas (transversas, oblicuas, de nalgas) en el 15-30%”. – Soplo placentario en hipogastrio. AUSCULTACIÓN del corazón fetal Intensidad y ritmo normales.*J. Ausín Ulizar, M. Escudero Fernández, J.R. del Sol Fernández. Placenta previa. En: Gonzales – Merlo,coordinador. Obstetricia. 5ta ed. Barcelona: Masson; 2006. p.529-540.
  22. 22. DATOS DE EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA TACTO VAGINAL Está totalmente proscrito. *Permite constatar la procedencia de EXPLORACIÓN con espéculo la metrorragia y descartar lesiones cervicales y vaginales. *Algunos autores consideran esta exploración tan traumática como el tacto vaginal.*J. Ausín Ulizar, M. Escudero Fernández, J.R. del Sol Fernández. Placenta previa. En: Gonzales – Merlo,coordinador. Obstetricia. 5ta ed. Barcelona: Masson; 2006. p.529-540.
  23. 23. DIAGNÓSTICO• El cuadro clínico de sangrado vaginal sin dolor, de aparición brusca y generalmente sin antecedente de traumatismos, nos hace tener la alta sospecha de que se trata de un caso de placenta previa. (1) ≥ 20s Confirmar diagnóstico *Vía transabdominal. Exactitud 96 -98 % *Vía transvaginal Gold Standard sensibilidad: 87,5% especificidad: 98,8%1)C. Pérez Aliaga. Hemorragias en la segunda mitad del Embarazo. Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22.*J. Ausín Ulizar, M. Escudero Fernández, J.R. del Sol Fernández. Placenta previa. En: Gonzales – Merlo, coordinador. Obstetricia. 5ta ed.Barcelona: Masson; 2006. p.529-540.
  24. 24. Yinka Oyelese, MD, and John C. Smulian, MD, MPH Obstet Gynecol 2006;107:927–41
  25. 25. EXAMENES AUXILIARES • Hemoglobina o hematocrito. • Grupo sanguíneo y factor Rh. • Pruebas cruzadas. • Hemograma completo. • Recuento de plaquetas. • Perfil de CID, TP, TPTa, fibrinógeno • Urea, creatinina. • Ecografía obstétrica.*Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guíatécnica / Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de SaludSexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de Salud; 2007.158 p.; ilus.
  26. 26. CLASIFICACIÓN DE SHOCK HIPOVOLÉMICOComité de trauma del colegio Americano de cirujanos . manual del curso séptima edición ATLS 2005
  27. 27. MANEJO Medidas Generales  Reposo en DLI con miembros inferiores elevados 30° si hay shock. 2,3  NPO por 24 horas.  Valoración del estado de conciencia2  Asegurar vía aérea permeable: Intubar en caso de ECG < 8 4  Monitoreo a intervalos/permanente de FV: P.A., pulso, T°, F.R. (gravedad) 1B 1,4  Prevención de la hipotermia2  Determinar la hemorragia y reponer las perdida de volumen2,4  Controlar diuresis horaria/intervalos; si shock colocar sonda Foley. 1B 4  Monitoreo materno-fetal estricto: Presión arterial, pulso, latidos fetales, dinámica uterina y tono uterino cada 15 minutos ⁴1 Asociación Argentina de hemoterapia e inmunohematología. Guías nacionales para el uso apropiado de la sangre ysus componentes. Rev Argentina de Transfusión Vol XXXIII. 2007.2Capitulo 3 CHOQUE. En: Advanced Trauma Life Support. ATLS . Curso avanzado para cirujanos, 7| edición, 2001.3. Obstetricia: Departamento de obstetricia y ginecologia; hospital clinico universidad de chile 20054. Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica / Ministerio de Salud.Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de Salud; 2007.158 p.;ilus.
  28. 28. MANEJO Medidas Generales  Monitoreo de la Sat O2: oxímetro de pulso. 1B 1  Canalizar 1o 2 venas (en caso de shock) con catéter 18. 1B 1,3  Control de PVC si hay shock. 1B 1,2,3  Ex. Auxiliares: Hb, Hto, GS y Rh, pruebas cruzadas, Glicemia, Creat, Perfil de coagulación, Electrolitos y AGA 1B 1,,3  Solicitar depósito de sangre 31 Asociación Argentina de hemoterapia e inmunohematología. Guías nacionales para el uso apropiado de la sangre ysus componentes. Rev Argentina de Transfusión Vol XXXIII. 2007.2Capitulo 3 CHOQUE. En: Advanced Trauma Life Support. ATLS . Curso avanzado para cirujanos, 7| edición, 2001.3. Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica / Ministerio de Salud.Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de Salud; 2007.158 p.;ilus.
  29. 29. MANEJO Terapia Coadyuvante • Oxígeno: oOxigenoterapia por máscara de Venturi 6 a 8 litros por minuto por mascarilla o catéter nasal 3 litros por minuto.3. Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica / Ministerio de Salud.Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de Salud; 2007.158 p.;ilus.
  30. 30. MANEJO Terapia Coadyuvante • Terapia Hídrica: o Sí la pérdida sanguínea es < de 1 000 ml  soluciones cristaloides (lactato ringer, Hartmann o Fisiológica al 0.9%). La cantidad de estos líquidos tiene una relación 3:1 con el volumen de pérdida de sangre.1A 1,21 Asociación Argentina de hemoterapia e inmunohematología. Guías nacionales para el uso apropiado de la sangre ysus componentes. Rev Argentina de Transfusión Vol XXXIII. 2007.2. Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica / Ministerio de Salud. Dirección General deSalud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de Salud; 2007.158 p.; ilus.
  31. 31. MANEJO Transfusión sanguínea o Paquete Globular • Se recomienda un objetivo de hemoglobina de 10gr/dl. (Grado 4C)2 • Procurar ingresar a sala de operaciones, previa o en forma simultánea a la transfusión de paquete globular o sangre completa.2 • 1 PG: eleva 1,5 gr/dl • 1 PG: 450cc o Plasma fresco: (PFC) • Indicación: TP y/o TTPa es 1.5 veces por arriba del límite normal alto.3 • Dosis inicial: 10-15 ml/kg. Posteriormente depende de la monitorización de la coagulación y la cantidad de productos sanguíneos administrados. 3 • Adulto: 1 unidad de PFC incrementa los niveles de la coagulación en 8% • Terapia: Infusión de 2 unidades de PFC.31 Organización Mundial de la Salud. El Uso Clínico de la Sangre en Medicina General, Obstetricia, Pediatría yNeonatología, Cirugía y Anestesia, Trauma y Quemaduras. Londres. 20012. Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica / Ministerio de Salud. Dirección General deSalud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de Salud; 2007.158 p.; ilus.3 British Committee for Standards in Haematology: Writing Group: Stainsby D, MacLennan S, Thomas D, HamiltonP. Guidelines on the management of massive blood loss. British Journal of Haematology, 135, 634–641
  32. 32. MANEJO Transfusión de plaquetas • Indicación: Mantener un recuento de plaquetas > 50 x 109 (1C Grado). 1 • Se indica para la corrección del sangrado tanto en la trombocitopenia como en una alteración funcional de plaquetas antes de los procedimientos invasivos.  Parto vaginal: niveles plaquetarios maternos de 10.000 por mm3. 2  CST: con niveles de 30.000 por mm3. • Cada CP aumenta de 5,000 – 10,000/mm3. • 1 unidad de CP: 30-50 cc • Hemorragia severa (Shock III - IV): La meta es elevar el recuento de plaquetas > 100,000/mm3. (Grado 2C)2 • En pacientes sin sangrado la administración preventiva de plaquetas generalmente no está indicada, a menos que la cuenta sea < 10,000/mm3.21 British Committee for Standards in Haematology: Writing Group: Stainsby D, MacLennan S, Thomas D, HamiltonP. Guidelines on the management of massive blood loss. British Journal of Haematology, 135, 634–6412. Manual advanced Obstetrics life suppOrt. 4 ed . 2009
  33. 33. MANEJOProfilaxis Rh (Grado 1B) o Colocar inyección anti-D de 300 mcg Atleast. Por el riesgo de sensibilización durante el segundo o tercer trimestre por PP . Dhillon R. Use of Anti-D Immunoglobulin for Rh Prophylaxis. FOGSI. 2009. http://www.fogsi.org/guidelines/for_Rh_Prophylaxis_1_..pdf
  34. 34. MANEJO Conservar normotermia Es Esencial la prevención de la hipotermia. El uso de calentadores de líquidos, así como de calentadores externos, sumando las técnicas de calentamiento activas, es esencial para la prevención hipotermia.Capitulo 3 CHOQUE. En: Advanced Trauma Life Support. ATLS . Curso avanzado para cirujanos, 7| edición, 2001.
  35. 35. MANEJO: Terapia Coadyuvante: • Tocólisis • El empleo de tocolíticos se ha demostrado útil en algunos casos prolongando la gestación y alcanzando mayores pesos neonatales sin influir en la frecuencia ni intensidad del sangrado.2 Corticoides (Grado 1A) Feto < 34 sem. Maduración pulmonar: 1  Betametasona 12 mg c/24 horas, una por día por dos días (2 dosis).  Si no se cuenta con Betametasona usar Dexametasona 4 mg EV c/6 horas por 2 días (8 dosis). • Feto ≥ 34 sem.: Culminar el embarazo por la vía más apropiada.11. Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica / Ministerio de Salud. Dirección General deSalud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de Salud; 2007.158 p.; ilus.2. Gomes Gutierrez-solana, C. Larrañaza; An. Sist.navar:2009; vol. 32 suplemento1. Servicio de obstetricia yginecologia del hospital virgen del camino. Pamplona
  36. 36. PARTO • PP total: Cesárea • PP Parcial, marginal e inserción baja: Parto vaginal2. Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica / Ministerio de Salud. Dirección General deSalud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de Salud; 2007.158 p.; ilus.
  37. 37. DESPRENDIMIENTOPREMATURO DE PLACENTA ( O-45 )
  38. 38. DEFINICIÓN Es la separación prematura de la placenta normalmente implantada después de las 22 semanas de gestación y antes del alumbramiento.• Oyelese, Ananth. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006;108:1005–16• Gómez, Larrañaga. Hemorragia en la gestación. An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 81-90
  39. 39. INCIDENCIA USA: 1/100 (1999-2001) INMP: 1/156 (2007 y 2008) HBT: 1/180 partos HRDT: 1/116 partos Oyelese, Ananth. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006;108:1005–16 Pérex C. Hemorragias en la segunda mitad del embarazo. Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22. Sistema de Información Perinatal. SIP2000 V2.0. Institución 6100113. Hospital Belén de Trujillo. 2007-2010
  40. 40. Oyelese, Ananth. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006;108:1005–16
  41. 41. ETIOLOGIADESCONOCIDA
  42. 42. FACTORES DE RIESGO Edad: >35 años.  Estado de trombofilia positivo Estados hipertensivos del embarazo  Embarazo múltiple  Crecimiento intrauterino Paridad: mayor en retardado grandes multíparas  Traumatismos Rotura prematura de  Consumo de tabaco: membranas pre-término >10 cigarrillos al día Corioamnionitis  Cocaína Antecedentes de DPPNI  Iatrogénicos Cesárea anterior  Leiomiomas uterinos Gómez, Larrañaga. Hemorragia en la gestación. An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 81-90
  43. 43. FACTORES DE FUERZA DE RR/OR RIESGO ASOCIACIÓN Cocaína y uso de +++ 5.0-10-0 drogas Hipertensión crónica +++ 7.8 con preeclampsia Oligohidramnios + 2.5-10.0 Hipertensión crónica ++ 1.8-5.1 RPM ++ 1.5-5.1 Preeclampsia ++ 0.4-4.5 moderada-severa Corioamnionitis ++ 2.0-2.5 Fumar cigarrillos ++ 1.4-2.5 Gestaciones múltiples ++ 1.5-3.0 Edad materna y + 1.1-3.7 paridad Deficiencia nutricional +/- 0.9-2.0 Feto masculino +/- 0.9-1.3Oyelese, Ananth. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006;108:1005–16
  44. 44. FISIOPATOLOGÍA VÍAS DE DESPRENDIMEINTO PLACENTACION INADECUADA EXCESIVO MATRIZCOAGULACIÓN/ EXTRACELULAR INFECCIÓN TROMBOSIS ANORMALPRESION VASCULAR ALTERADA INFLAMACION ↑ DE MMPs Y ANGIOGENESIS APOTOSIS FIJACIÓN DE LA DEFECTOS PLACENTA MECANICOS INADECUADA DPP Ananth, Kinzler. Las características clínicas y el diagnóstico del desprendimiento de placenta. Última actualización: mayo 16,
  45. 45. Roberts V, Myatt L. Placental development and physiology. Last literature review version 19.2: mayo 2011. www.uptodate.com
  46. 46. CLASIFICACIÓN
  47. 47. Según evidencia del sangrado HEMORRAGIA OCULTA• Hemorragia: entre placenta y la pared uterina sin escape.• Incremento progresivo de la altura uterina.• Peor pronóstico.• 20% de casos.• Más frecuente en hipertensas Oyelese, Ananth. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006;108:1005–16 Ananth, Kinzler. Las características clínicas y el diagnóstico del desprendimiento de placenta. Última actualización: mayo 16,
  48. 48. Según evidencia del sangrado HEMORRAGIA EXTERNA (visible)• Hemorragia evidente, escapa a través del cuello.• EG >= 36 sem.• Se da en el 80% de los casos. Oyelese, Ananth. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006;108:1005–16 Ananth, Kinzler. Las características clínicas y el diagnóstico del desprendimiento de placenta. Última actualización: mayo 16,
  49. 49. Según evidencia del sangrado HEMORRAGIA MIXTA • La hemorragia ocurre cerca del borde placentario y después de un intervalo en que la hemorragia es oculta aparece sangrado vaginal. • << Las formas graves se acompañan de muerte fetal, descompensación hemodinámica materna y CID >>. Oyelese, Ananth. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006;108:1005–16Ananth, Kinzler. Las características clínicas y el diagnóstico del desprendimiento de placenta. Última actualización: mayo 16, 2011. www.uptodate.com Arnedillo Sánchez MS, Barroso Casamitjana A, Ruiz Ferrón MC. Actuación en un desprendimiento prematuro de placenta
  50. 50. Según la severidad del cuadro clínico GRADO LEVE MODERADO SEVERO FRECUENCIA 49% 27% 24% EXTENSIÓN < 30% superficie 30 a 50% superficie >50% HEMORRAGIA <400 400-700 >700 Sensibilidad Hipersensibilidad Hipersensibilidad MIOMETRIO irritabilidad Tetania moderada Tetania extrema COMPROMISO NO Taquicardia shock MATERNO COMPROMISO SFA o NO Muerte FETAL Muerte Coagulo estable Coagulo + - firme No formación coagulo TEST WEINER No lisis Lisis 1 hora Lisis rápidaArnedillo Sánchez MS, Barroso Casamitjana A, Ruiz Ferrón MC. Actuación en un desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta.Estudio de un caso. Matronas Prof. 2008; 9 (2): 24-26•Dr. Segundo García Angulo. Manejo emergencias ginecológicas.2005.
  51. 51. DIAGNÓSTICO El diagnóstico ha de ser clínico y de urgencia. Realizar:  Anamnesis: buscar la presencia de factores de riesgo.  Exploración clínica: fundamental para el diagnóstico, pero difícil dada la alta frecuencia de presentaciones atípicas.  Ecografía: ayuda al diagnóstico diferencial con placenta previa dado que permite descartarla.  Anatomo-patológicoGómez, Larrañaga. Hemorragia en la gestación. An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 81-90
  52. 52. DIAGNÓSTICO Exploración clínica:  Hemorragia vaginal: 78%  Dolor a la palpación uterina: 66%  Pérdida de bienestar fetal: 60%  Polisistolia uterina y/o hipertonía: 34%  Amenaza de parto tratada con tocolíticos: 22%  Feto muerto: 15%Gómez, Larrañaga. Hemorragia en la gestación. An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 81-90
  53. 53. EXÁMENES AUXILIARES  Hemoglobina o hematocrito.  Grupo sanguíneo y factor Rh.  Perfil de coagulación, en caso de no contar con laboratorio implementado, realizar tiempo de coagulación, tiempo de sangría, o realizar Test de Wiener (prueba de retracción del coágulo).  Pruebas cruzadas.  RPR o VDRL.  Prueba de Elisa VIH o prueba rápida.  Urea, creatinina, AGA.  Ecografía obstétrica.Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica. Ministerio de Salud.Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Lima: 2007. 158 p.
  54. 54. PRUEBA DE COAGULACIÓN JUNTO A LA CAMA Coloque 2 ml de sangre venosa en un tubo de ensayo de vidrio pequeño, limpio y seco (aproximadamente 10 mm x 75 mm). Sostenga el tubo con el puño cerrado para mantenerlo caliente (±37°C); Después de 4 minutos, incline el tubo lentamente para ver si se está formando un coágulo. Vuelva a inclinarlo cada minuto hasta que los coágulos sanguíneos y el tubo se puedan poner boca abajo. La falta de formación de un coágulo después de 7 minutos o un coágulo blando que se deshace fácilmente sugiere coagulopatía. OMS.Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Guía para obstetrices y médicos. 2002
  55. 55. ECOGRAFÍA Visualización ecográfica de una placenta anormal puede aumentar la certeza diagnóstica, pero la ausencia de hallazgos ecográficos no excluye la posibilidad de desprendimiento. En general, el ultrasonido tiene una baja sensibilidad para detectar el desprendimiento, sin embargo, la presencia de características ecográficas de desprendimiento tiene un muy alto valor predictivo positivo Ananth, Kinzler. Las características clínicas y el diagnóstico del desprendimiento de placenta. Última actualización: mayo 16,
  56. 56. Los criterios ecográficos para eldiagnóstico de desprendimiento de placenta1) Colección Preplacental debajo de la placa coriónica (entre la placenta y el líquido amniótico).2) Movimiento como gelatina de la placa coriónica con la actividad fetal.3) Colección retroplacentario.4) Hematoma marginal5) Hematoma subcoriónico6) Aumento heterogéneo del grosor de la placenta (más de 5 cm en un plano perpendicular) Hematoma intraamniótico. Oyelese, Ananth. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006;108:1005–16
  57. 57. Oyelese, Ananth. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006;108:1005–16
  58. 58. Placenta normal (p). Espacio hipoecoico retroplacentario.No confundir esto con desprendimiento
  59. 59. Desprendimiento retroplacentario grande (a) entre la placenta (p) y el útero. Feto (f). Esta área hipoecoica es la apariencia típica de desprendimiento.
  60. 60. Extensa colección ecografía preplacental (c) por debajo de la placacoriónica, el líquido amniótico (f), y de la placenta (p).
  61. 61. Engrosamiento de laplacenta (p) con apariencia heterogénea.Las puntas de flecha señalan las áreas de hemorragia.
  62. 62. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDomínguez B, Puente MJ, Sanfrutos L. Placenta previa: concepto y clasificación. Su estudio. En: Bajo, Arenas, Melchor, editores. Fundamentos deObstetricia (SEGO). Madrid. Grupo ENE; 2007. pp. 457-462.
  63. 63. COMPLICACIONES COMPLICACIONES COMPLICACIONES MATERNAS FETALES Choque hipovolémico  Sufrimiento fetal Coagulopatía de  Prematuridad consumo: 30–40%  Crecimiento intrauterino Apoplejía útero- retardado placentaria  Daño cerebral Insuficiencia renal  Muerte fetal Síndrome de Sheehan  Parto pretérmino Muerte materna: <1% Gómez, Larrañaga. Hemorragia en la gestación. An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 81-90
  64. 64. MORTALIDAD (USA)Oyelese, Ananth. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006;108:1005–16
  65. 65. MANEJO: Medidas Generales  Reposo en DLI.  NPO.  Asegurar vía aérea permeable  Valoración del estado mental  Monitoreo a intervalos/permanente (cada 15 minutos) de FV: P.A., pulso, T°, F.R. (gravedad)  Evaluar características de piel y mucosas (sudoración fría, palidez y frialdad de piel).  Cuantificar pérdida sanguíneas.  Controlar diuresis horaria/intervalos; si shock colocar sonda Foley  Monitoreo de la FCF y MFGuías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica. Ministerio de Salud.Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Lima: 2007. 158 p.
  66. 66. MANEJO: Medidas Generales Control de altura y tono uterino permanente/intervalos Monitoreo de la Sat O2: oxímetro de pulso Canalizar 2 vías (en caso de shock) con catéter18. Control de PVC si hay shock. Ex. Auxiliares: Hb, Hto, GS y Rh, pruebas cruzadas, Creat, Perfil de coagulación, Electrolitos y AGA.Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica. Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Lima: 2007. 158 p. OMS.Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Guía para obstetrices y médicos. 2002
  67. 67. MANEJO: Terapia Coadyuvante • Oxígeno: o Paciente consciente con respiración espontánea: administrar oxígeno de 6-8 L/minuto al 100% mediante una mascarilla o bigotera nasales.Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica. Ministerio de Salud.Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Lima: 2007. 158 p.OMS.Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Guía para obstetrices y médicos. 2002
  68. 68. SHOCK HIPOVOLÉMICO OBSTÉTRICO Cuadro clínico según intensidad de la pérdida sanguínea: Comité de trauma del Colegio americano de cirujanos. Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos.7° ed.
  69. 69. Lockwood, Russo-Stieglitz. Abruptio Placentae Treatment & Management. Última versión de revisión 19.2: mayo2011. Disponible en www.uptodate.com
  70. 70. MANEJO DEL DPP MEDIDAS DPP LEVE COADYUVANTES•Hemoterapia: Hto < 30% o Hb < 10mg/dl Transfundir sangre completa o GR empaquetados•Maduración Pulmonar: 24-34 semanas Betametasona 12mg IM c/24 h (2 dosis) Dexametasona 6mg EV c/12 h (4 dosis)•Tocolíticos en embarazo < 34 semanas y labor de parto Nifedipino 10 VO c/20 minutos 4 dosis luego; 20 mg VO c/ 8 horas x 24-48 horas.•Gamma globulina anti D si madre es Rh(-) dentro de las 72h post parto•Suplemento de Fe 65 mg/ día•Oyelese. Gestión y los resultados de los embarazos complicados por un desprendimeinto prematuro de placenta. Last literature review version19.2: mayo 2011. www.uptodate.com•Jean Lee. El uso prenatal de corticoides en mujeres con riesgo de parto prematuro. Last literature review version 19.2: mayo 2011.www.uptodate.com•Hyagriv, Caritis. La inhibición del parto prematuro. Last literature review version 19.2: mayo 2011. www.uptodate.com
  71. 71. MANEJO DEL DPP MEDIDAS DPP COADYUVANTES MODERADO -SEVERO•O2 100%, 6-8 Lts x mint. en máscara o bigotera nasal•Terapia hídrica: mejorar volumen intravascular Cristaloides: SS 9/1000 o L. Ringer. Mantener diuresis>30 ml/h, PAS>90 mmHg y PVC > 10 mm H20 Coloides: Poligelina 3,5%•Hemoterapia Hto> 30%, sangre fresca o GR: por c/4U transfundir 1U de plasma frescocongelado•Corregir hipofibrinogenemia(<150 mg/dL): plasma fresco congelado o crioprecipitado•Transfundir plaquetas (6 unidades) si <20 000, o si se opera < 50 000•Analgésicos: metamizol, tramadol,etc.•Antieméticos: metoclopramida, dimenhidrinato,etc.•Gama globulina anti D a las madre Rh- dentro de las 72h post parto•Oyelese. Gestión y los resultados de los embarazos complicados por un desprendimeinto prematuro de placenta. Last literature review version19.2: mayo 2011. www.uptodate.com•Colwell. Evaluación inicial y manejo del shock en adultos con traumatismo. Last literature review version 19.2: mayo 2011.
  72. 72. MEDIDAS ESPECÍFICAS: DPP LEVE EG ≥ 36 semanas EG < 36 semanas Terminar con el embarazo por vía vaginal Contemporizar hasta 36 semanas En caso de contraindicaciones obstétricas: cesárea Si se empeora estado materno-fetal: Si no se inicia labor de parto: terminar el embarazo inducción•Deering S, Smith C. Abruptio Placentae Treatment & Management. Last literature review version 19.2: mayo 2011. www.uptodate.com•Obstetrical Hemorrhage. In: Cunningham. Leveno. Bloom. Haut. Rouse. Spong. Williams Obstetrics. 23 edition. Unites States. 2010
  73. 73. MEDIDAS ESPECÍFICAS: DPP MODERADO A SEVERO Terminar con el embarazo en < 30 minutos para reducir la morbilidad y mortalidad neonatal Feto muerto Feto Vivo Dilatación cervical ≤ 8 o SFA ( si el parto no se dará dentro de 30 minutos): Vía vaginal de preferencia Cesárea Si no hay contracción inducir; hacer RAM Evaluar dilatación antes de hacer cesárea por rápido progreso Via abdominal : si hay contracciones y no progresa labor de parto en 6 horas. Situación materno fetal estable, dilatación cervical > 8: amniotomia + parto vaginal•Deering S, Smith C. Abruptio Placentae Treatment & Management. Last literature review version 19.2: mayo 2011. www.uptodate.com•Obstetrical Hemorrhage. In: Cunningham. Leveno. Bloom. Haut. Rouse. Spong. Williams Obstetrics. 23 edition. Unites States. 2010
  74. 74. HEMORRAGIA POST PARTO
  75. 75. DEFINICIÓNPérdida sanguínea estimada de 500 y 1000 ml.luego de parto vaginal y por cesárearespectivamente; dentro de las 24 horasposteriores al nacimiento del feto. •Anderson JM, Etches D. Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. Am Fam Physician 2007;75:875-82.
  76. 76. • Pérdida sanguínea que produce inestabilidad hemodinámica o que puede causarla si no se contrarresta • Sangrado que produce descenso del 10% en el Hto. o la necesidad de transfusión sanguínea.• Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica / Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de Salud; 2007.• J.jacobs.A MD Descripción general de la hemorragia post parto. Uptodate febrero 2011.
  77. 77. INCIDENCIA • Ocurre en aproximadamente 4% de los partos vaginales y 6% de los partos por cesárea . • La incidencia de HPP se está incrementado: uso más frecuente de ocitócicos, mayor número de cesáreas y partos instrumentado . • En el HBT 1/760 (2000-2011) • En el HRDT 1/267(2000-2011)1. Cabrera Santiago. Hemorragia Posparto. Rev Per Ginecol Obstet 2010;56:23-31
  78. 78. CLASIFICACIÓN SEGÚN EL VOLUMEN DE SANGRADO Leve : 500-750 cc. Moderado : 750- 1000 cc. Grave : + 1000 cc. SEGÚN RESPUESTA HEMODINÁMICA HPP menor : 500 – 1000 cc. sin signos shock. HPP mayor : + 1000 cc. y/o signos de shock.• Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage These guidelines have been reviewed and approved by the Clinical Practice Obstetrics Committee. 2006.• J.jacobs.A MD Descripción general de la hemorragia post parto. Uptodate febrero 2011.
  79. 79. SEGÚN SEA EVIDENTE O NO EL SANGRADO Externa : sangre visible externamente. Oculta : no se visualiza sangrado. Mixta. SEGÚN SU ORIGEN UTERINO 90 % NO UTERIN0 10 % Atonía. Laceraciones/hematomas canal Retención total / parcial de placenta. parto. Rotura uterina Coagulopatías. Inversión uterina.• Guía de prevención y manejo de la hemorragia posparto. Instituto materno perinatal. Maternidad de Lima. 2004• . J.jacobs.A MD Descripción general de la hemorragia post parto. Uptodate febrero 2011• Segundo Garcia A. Hemorragia Post parto, conferencia.
  80. 80. ETIOLOGIA • Hipotonía o atonía uterina : 80 – 90 %. • Lesiones del canal blando del parto : 6- 10 %. • Retención de cotiledones/membranas: 5-10 %. • Retención total de placenta. • Rotura uterina • Inversión uterina. • Coagulopatías.• Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica / Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de Salud; 2007.
  81. 81. FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO DE ATONÍA UTERINA Feto grande. Fetos múltiples. MIOMETRIO Polihidramnios. SOBREDISTENDIDO Distensión por coágulos Parto prolongado. Parto precipitado.MIOMETRIO AGOTADO Parto estimulado o inducido. Corioamnionitis.• Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage These guidelines have been reviewed and approved by the Clinical Practice Obstetrics Committee. 2006.• J.jacobs.A MD Descripción general de la hemorragia post parto. Uptodate febrero 2011.• Segundo Garcia A. Hemorragia Post parto, conferencia.
  82. 82. FACTORES DE RIESGO DE ATONÍA UTERINAMIOMETRIO CON ALTERACIONESESTRUCTURALES POR PROCESOS Multiparidad. DEGENERATIVOS Obesidad. Anestesia deMIOMETRIO HIPOPERFUNDIDO conducción. Hemorragias.• Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage These guidelines have been reviewed and approved by the Clinical Practice Obstetrics Committee. 2006.• J.jacobs.A MD Descripción general de la hemorragia post parto. Uptodate febrero 2011.• Segundo Garcia A. Hemorragia Post parto, conferencia.
  83. 83. FACTORES DE RIESGO DE ATONÍA UTERINAInterferencia con la contracción uterina Leiomiomatosis. •Útero bicorne, didelfo. Malformaciones uterinas. •Útero tabicado. Anestésicos generales: halotano, éter. Tocolíticos.Empleo de drogas. Hipotensores: diazóxido.Antecedente de atonía uterina.Hipocalcemia• Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage These guidelines have been reviewed and approved by the Clinical Practice Obstetrics Committee. 2006.• Jacobs A, Lockwood C, Barss V. Overview of postpartum hemorrhage. UpToDate. Updated: February 16, 2011• Segundo Garcia A. Hemorragia Post parto, conferencia.
  84. 84. FACTORES DE RIESGO DE LESIONES DEL CANAL BLANDO DEL PARTO Episiotomía amplia (con/sin extensión) ó precoz.  Errores en atención del parto : dilatación manual,  fricción digital de vagina, pujos prematuros, salida no controlada de la presentación fetal, etc.  Parto instrumentado : forceps, vacum.  Feto macrosómico.  Nulípara añosa.  Presentación occípito posterior.  Raza asíatica.  Várices vulvovaginales.• Risk Factors for Postpartum Hemorrhage in Vaginal Deliveries in a Latin-American Population. Obstet Gynecol. 2009 June ; 113(6): 1313–1319. doi:10.1097/AOG.0b013e3181a66b05.
  85. 85. RETENCION DE COTILIDONES Y/O MEMBRANAS • Conducción errónea del tercer estadío. • Extracción manual de la placenta de manera incompleta. • Placenta succenturiata no diagnosticada. • Placenta ácreta focal. • MO friables : infección, feto muerto. • Parto pretérmino sobre todo inducido/estimulado• Risk Factors for Postpartum Hemorrhage in Vaginal Deliveries in a Latin-American Population. Obstet Gynecol. 2009 June ; 113(6): 1313–1319. doi:10.1097/AOG.0b013e3181a66b05.• Segundo Garcia A. Hemorragia Post parto, conferencia.
  86. 86. RETENCION TOTAL DE PLACENTA • Inserción anormal de la placenta (Acretismo: distocia anatómica). • Anomalías en contracción / retracción uterina (distocia dinámica) por: •CU débiles (hipotonía). •CU intensas (hipertonia) “ anillos de contracción “.• Risk Factors for Postpartum Hemorrhage in Vaginal Deliveries in a Latin-American Population. Obstet Gynecol. 2009 June ; 113(6): 1313–1319. doi:10.1097/AOG.0b013e3181a66b05.• Segundo Garcia A. Hemorragia Post parto, conferencia.
  87. 87. FACTORES DE RIESGO TRANSTORNOS DE COAGULACION ADQUIRIDOS DPP. Pre-eclampsia severa / eclampsia. Retención prolongada de feto muerto. Embolia de líquido amniótico. Transfusiones masivas. Tratamiento anticoagulante.  CONGÉNITOS Enfermedad de Von Willebrand. Hemofilia A y B.Anderson JM, Etches D. Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. Am Fam Physician 2007;75:875-82Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. AOM CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. March 2006•Jacobs A, Lockwood C, Barss V. Overview of postpartum hemorrhage. UpToDate. Updated: February 16, 2011
  88. 88. ROTURA UTERINA  Cicatrices uterinas previas  Desproporción feto pélvica  Multiparidad  Antecedentes de legrado uterino  Infección uterina previa  Trabajo de parto y feto transverso u oblicuo  Anomalías uterinas congénitas•Jacobs A, Lockwood C, Barss V. Overview of postpartum hemorrhage. UpToDate. Updated: February 16, 2011• Segundo Garcia A. Hemorragia Post parto, conferencia.
  89. 89. ROTURA UTERINA Inducción/estimulación del parto: ocitocina, misoprostol Traumatismo abdominal externo Versión externa o interna Sobredistensión uterina Extracción pelviana Presión del fondo uterino durante el parto: Kristeller Placenta increta o percreta Neoplasia trofoblástica gestacional
  90. 90. DIAGNÓSTICOCUADRO CLÍNICO EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
  91. 91. CUADRO CLÍNICO GINECORRAGIA • Persistente, rojo oscuro: ATONÍA. • Continua, rojo rutilante: DESGARROS. • Sangre no coagula, petequias, esquímosis sangrado por encías, venopunción: COAGULOPATIA.•Jacobs A, Lockwood C, Barss V. Overview of postpartum hemorrhage. UpToDate. Updated: February 16, 2011•Segundo Garcia A. Hemorragia Post parto, conferencia.
  92. 92. UTERO Blando, grande, por encima del ombligo: ATONÍA.  Duro, contraído, a nivel del ombligo: DESGARROS.  Fondo deprimido,o cuerpo ausente: INVER.UTERINA.  Hipersensible: ROTURA UTERINA.•Jacobs A, Lockwood C, Barss V. Overview of postpartum hemorrhage. UpToDate. Updated: February 16, 2011•Segundo Garcia A. Hemorragia Post parto, conferencia.
  93. 93. HEMATOMAS• Dolor pélvico o perineal intenso con signos “inexplicables” de hipovolemia.• Masas vulvares, paravaginales o pélvicas• Incapacidad para la micción
  94. 94. VOLEMIA clasificación del grado de hemorragia según volumen de perdida CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IVPérdida de sangre (ml) < 750 750 -1500 1500 -2000 > 2000Pérdida de sangre (%) < 15 % 15 –30 % 30 –40 % > 40 %Pulso < 100 > 100 > 120 > 140Presión pulso Normal Disminuida. Disminuida. Disminuida.Llenado capilar Normal Prolongado Marcadamente prolongado Marcadamente prolongadoPresión arterial Normal. Normal. Disminuida. Disminuida.Frecuencia respiratoria 14 -20 20 -30 30 -40 > 35Piel Tibia y rosada Extremidades frías Extremidades frías y pálidas Extremidades frías y pálidas o cianóticasDiuresis (ml/h) > 30 20 -30 5 -15 MínimaConciencia Levemente Moderada Ansioso, confuso. Confuso, letárgico. ansioso ansioso.Tratamiento Reposición hídrica Reposición hídrica Reposición hídrica y Reposición hídrica y transfusión sanguínea transfusión sanguínea
  95. 95. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS• De patología clínica• Hb, hto, Gs, factor Rh, Perfil de coagulación, pruebas cruzadas, RPR, test de Elisa VIH, Urea, Creatinina.• Estudio de Imágenes: – Ecografía: Puede ayudar a revelar los coágulos o productos retenidos. En el control prenatal es indispensable para la detección de factores de riesgo como placenta previa o acretismo placentario
  96. 96. MANEJO DE HPP.  MEDIDAS GENERALES  Llamar a uno ó dos obstetras del staff y al R3  Solicitar la presencia del equipo multi e interdisciplinario: Residentes, Obstetriz, Enfermera, Asistenta Social, Técnica de Enfermería, Internos de Medicina y Obstetricia.  Solicitar junta médica: Anestesiólogo, Intensivista, Cirujano, Hematólogo, etc.  Llamar al técnico (a) de laboratorio  Alertar al banco de sangre, SOP, farmacia.  Reposo, MsIs elevados 30 si hay shock  NPO  CFV: a intervalos o permanente  Vía aérea permeable; intubación + ventilación mecánica  Evaluar el estado de conciencia (Glasgow)  Monitoreo de características uterinas: AU, tono.• Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica / Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de Salud; 2007.• Segundo Garcia A. Hemorragia Post parto, conferencia.
  97. 97. MANEJO DE HPP.MEDIDAS GENERALES Cuantificar pérdida hemática Control de diuresis: Foley permanente Monitoreo transcutáneo de sat.O2 : oximetría de pulso Control de PVC Considerar transferencia a UCI Canalizar una ó dos venas con catéter 16 ó 18 ó flebotomía Obtener 20cc sangre venosa para:  GS, Rh, pruebas cruzadas.  Hm, Hb, Htº, recuento plaquetas.  Estudios coagulación: TP, TPT, PDF, fibrinógeno. Depósito de 2-6 U de sangre.
  98. 98. TERAPIA COADYUVANTE Oxígeno en máscara, al 100%, 6 – 8 L/min Mejorar volúmen circulatorio:  Cristaloides: SS, solución Hartman, Lactato Ringer máximo 2 L.  Coloides : Poligelina 3.5% (Haemacel), máximo 1.5 L. Mejorar la capacidad de transporte de oxígeno:  Sangre fresca compatible PPC o GR empaquetados  Puede ser sangre O Rh (-) / sangre compatible sin pruebas cruzadas• Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica / Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de Salud; 2007.• Segundo Garcia A. Hemorragia Post parto, conferencia.
  99. 99. TERAPIA COADYUVANTE• Si se sospecha coagulopatía, sin resultados de pruebas de coagulación dar empiricamente:  PFC 1 lt.  Crioprecipitado 10 U.• Analgésicos: Metamizol, Tramadol• Antieméticos: metoclopramida, dimenhidrinato• Antibióticos profilácticos: cefazolina •Segundo Garcia A. Hemorragia Post parto, conferencia.
  100. 100. MANEJO DE LA HPPTERAPIA ESPECÍFICA ATONIA UTERINA:HEMOSTASIA NO QUIRÚRGICA  Masaje uterino abdominal.  Oxitocina 10 UI ,VIV, lento.  Ergonovina 0.2 mg ,VIV, lento.  Masaje uterino bimanual (elevar útero).  Comprimir arteria aorta contra promontorio 10‘.  Asegurar vejiga vacua (Foley).  Ocitocina 40-60 mUI/min. a goteo  Gluconato de Calcio: 2 gr VIV, lento  Misoprostol (Citotec): 1 mg. rectal/intrauterino •Segundo Garcia A. Hemorragia Post parto, conferencia.
  101. 101. COMPRESIÓN DE ARTERIA AORTA CONTRA MASAJE UTERINO ABDOMINAL. PROMONTORIO• Anderson JM, Etches D. Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. Am Fam Physician 2007;75:875-82.• Cabrera Santiago. Hemorragia Posparto. Rev Per Ginecol Obstet 2010;56:23-31
  102. 102. TERAPIA ESPECÍFICA ATONIA UTERINA:HEMOSTASIA NO QUIRÚRGICA  Taponamiento uterino Con gasa Con guante Sonda Foley. Tubo de Sengstaken-Blackmore. Catéter urológico de Rusch.  Hemostáticos ATX (Transamin): 1 gr VIV, cada 4h x 12 horas. rFVIIa: 90 mcg/Kg-p, cada 3h, máximo 9 dosis. •Segundo Garcia A. Hemorragia Post parto, conferencia. •Anderson JM, Etches D. Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. Am Fam Physician 2007;75:875-
  103. 103. TAPONAMIENTO UTERINO CON GASA
  104. 104. TAPONAMIENTO UTERINO CON SONDA FOLEY TAPONAMIENTOUTERINO CON GUANTE • Cabrera Santiago. Hemorragia Posparto. Rev Per Ginecol Obstet 2010;56:23-31
  105. 105. Taponamiento uterino Taponamiento uterino con con Tubo de Catéter urológico de Rusch Sengstaken-Blackmore • Cabrera Santiago. Hemorragia Posparto. Rev Per Ginecol Obstet 2010;56:23-31
  106. 106. TERAPIA ESPECÍFICA ATONIA UTERINA:HEMOSTASIA QUIRÚRGICA “ PRONTO MEJOR QUE TARDE “Suturas uterinas hemostáticas  Técnica de B-Lynch modificada.  Sutura en cuadrados múltiples.  Ligadura bilateral de arterias uterinas.  Devascularización uterina paso a paso.  Ligadura bilateral de arterias hipogástricas.Embolización angiográfica selectiva de arteriasuterinas.Histerectomía  Sub-total.  Total.
  107. 107. TERAPIA ESPECÍFICALESIONES DEL CANAL DE PARTO •DESGARRO CERVICAL •Puntos separados : Vycril, Dexon ó CC nº 0. •El 1er punto 3mm sobre extremo sup. de desgarro. •DESGARRO VAGINAL •Identificar vasos y ligarlos. •Desgarros irregulares: puntos separados. •Desgarros lineales : sutura contínua, cruzada.
  108. 108. TERAPIA ESPECÍFICA LESIONES DEL CANAL DE PARTO•HEMATOMA VAGINAL • Drenaje: eliminar sangre y coágulos. • Ligar vasos sangrantes. • Cerrar el espacio muerto. El taponamiento vaginal puede ser coadyuvante antes o después de suturar los desgarros.
  109. 109. TERAPIA ESPECÍFICARETENCIÓN DE COTILEDONES/MEMBRANAS•RETENCIÓN DE MEMBRANAS: escobillaje decavidad uterina con gasa a la mano o montada enpinza Foester•RETENCIÓN DE COTILEDÓN: legrado digital ocortante con cureta post parto•Antibióticoprofilaxis: una dosis.
  110. 110. TERAPIA ESPECÍFICARETENCIÓN DE PLACENTA: Hipotonía sin hemorragia abundante. •Masaje uterino abdominal. •Oxitocina en venoclisis: 40-60 µ UI/ml •Si en los siguientes minutos no hay alumbramiento: •Extraccion manual de placenta. •Mantener ocitocina endovenosa x 2 horas. •Aplicar ergonovina 0.2 mg, vim, luego de extracción manual.
  111. 111. TERAPIA ESPECÍFICARETENCIÓN DE PLACENTA: Hipotonía sin hemorragia abundante. •Extracción manual de placenta lo antes posible. •Oxitocina en venoclisis: 40-60 µ UI/min. •Ergonovina 0.2 mg VIM. •Misoprostol: 5 tabl. rectal/intrauterino. •Antibioticoprofilaxia:1dosis.
  112. 112. TERAPIA ESPECÍFICARETENCIÓN DE PLACENTA: Acretismo focal •Extracción manual de placenta y legrado. •Ocitocina en venoclisis: 40-60 µ UI/min. •Ergonovina 0.2 mg, VIM. •Misoprostol 200 µg , vo , cada 4 h. •Taponamiento uterino o sutura en cuadrados múltiples. •Histerectomía si persiste ginecorragia.RETENCIÓN DE PLACENTA: Acretismo parcial o total •Histerectomía total ó subtotal si no es placenta previa ácreta. •En casos especiales (no hijos vivos, estable) podría realizarse histerotomía para retirar placenta ácreta parcial, luego sutura en cuadrados múltilples.
  113. 113. TERAPIA ESPECÍFICA ROTURA UTERINA•Pasar a sala de operaciones para reparar laslaceraciones uterinas o realizar histerectomía según laextensión de la rotura, su localización, estado de lapaciente y sus expectativas reproductivas. INVERSIÓN UTERINAPasar a SOP y administrar anestesia general.• Si la placenta aún no se desprendió, realizar la reposición del útero y separarla después.• Reposición manual del útero empujando el fondo con la punta de los dedos con la palma hacia arriba.• De no lograr reponer el útero realizar histerectomía total abdominal.
  114. 114. COMPLICACIONESMuerteEl shock hipovolémico y la insuficiencia de órganos: la insuficiencia renal,accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, post-parto hipopituitarismo(síndrome de Sheehan), que a menudo se presenta con la falta de lactato odificultad para lactantesSobrecarga de líquidos (edema pulmonar, coagulopatía por dilución)AnemiaComplicaciones relacionadas con la transfusiónRelacionadas con la anestesia complicacionesSepsis, infección de la herida, neumoníaTrombosis venosa o emboliaEsterilización no planificado debido a la necesidad de una histerectomíaEl síndrome de Asherman (relacionado con el legrado si se realiza de losproductos de la concepción retenidos)•Jacobs A, Lockwood C, Barss V. Overview of postpartum hemorrhage. UpToDate ,updated: February 16, 2011

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