FISIOPATOGENIADEL COLESTEATOMAMONOGRAFÍA DE CIRUGÍA IIAUTOR:Javier Antonio Miranda ChigneASESOR:Dr. Eduardo Figueroa Lojas...
FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA           FACULTAD DE MEDICINA – UNT1
FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA                                        FACULTAD DE MEDICINA – UNT                       ÍN...
FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA                                                           FACULTAD DE MEDICINA – UNT      ...
FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA                                                        FACULTAD DE MEDICINA – UNT         ...
FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA                                                             FACULTAD DE MEDICINA – UNT    ...
FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA                                                        FACULTAD DE MEDICINA – UNTpérdida d...
FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA                                                        FACULTAD DE MEDICINA – UNT    Aspe...
FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA                                                       FACULTAD DE MEDICINA – UNTintracrane...
FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA                                                           FACULTAD DE MEDICINA – UNTPor su...
FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA                                                         FACULTAD DE MEDICINA – UNTTRATAMIE...
FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA                                                         FACULTAD DE MEDICINA – UNTII.    D...
FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA                                                         FACULTAD DE MEDICINA – UNT    Teo...
FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA                                                         FACULTAD DE MEDICINA – UNT    Teo...
FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA                                                           FACULTAD DE MEDICINA – UNT    C...
FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA                                                          FACULTAD DE MEDICINA – UNTinflama...
FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA                                                           FACULTAD DE MEDICINA – UNTEstas ...
FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA                                                            FACULTAD DE MEDICINA – UNTEl re...
FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA                                                      FACULTAD DE MEDICINA – UNTcolesteatom...
FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA                                                       FACULTAD DE MEDICINA – UNTLa interac...
FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA                                                          FACULTAD DE MEDICINA – UNTTanto l...
FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA                                                         FACULTAD DE MEDICINA – UNT(PTHrP) ...
FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA                                                       FACULTAD DE MEDICINA – UNTIII. CONCL...
FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA                                                             FACULTAD DE MEDICINA – UNTV. B...
FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA                                                  FACULTAD DE MEDICINA – UNT     9. Joon B ...
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Monografía colesteatoma

1.851 visualizaciones

Publicado el

Publicado en: Salud y medicina
0 comentarios
1 recomendación
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
1.851
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
2
Acciones
Compartido
0
Descargas
0
Comentarios
0
Recomendaciones
1
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Monografía colesteatoma

  1. 1. FISIOPATOGENIADEL COLESTEATOMAMONOGRAFÍA DE CIRUGÍA IIAUTOR:Javier Antonio Miranda ChigneASESOR:Dr. Eduardo Figueroa Lojas TRUJILLO – PERÚ 2011
  2. 2. FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA FACULTAD DE MEDICINA – UNT1
  3. 3. FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA FACULTAD DE MEDICINA – UNT ÍNDICE: PaginaI. ÍNDICE 2II. RESUMEN 3III. INTRODUCCIÓN 4IV. DESARROLLO 11V. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 23 2
  4. 4. FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA FACULTAD DE MEDICINA – UNT RESUMENEl colesteatoma del oído medio se define patológicamente como la existenciaanormal de epitelio escamoso queratinizado en el oído medio.Esta enfermedad resulta en la destrucción del tejido óseo adyacente, comoresultado de la interacción entre las células epiteliales hiperproliferativas y célulassubepiteliales inflamatorias, pero el mecanismo que regula el crecimiento de loscolesteatomas no se conoce con claridad. De acuerdo con algunos estudios, elcrecimiento del tejido del oído medio colesteatoma es inducida por diferentescitocinas y factores de crecimiento secretados por las células inflamatorias en lamatriz del colesteatoma y el tejido subepitelial. 3
  5. 5. FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA FACULTAD DE MEDICINA – UNT FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMAI.- INTRODUCCIONEl colesteatoma en el oído medio es uno de los temas más fascinantes ycomplejos en otología. Este tema ha estimulado muchas investigacionesy debates en todo el mundo. (1)El colesteatoma del oído consiste en un cúmulo de epitelio queratinizado ydescamado dentro del oído medio u otra porción del hueso temporal. (2)Un colesteatoma es una masa quística que destruye el hueso que está revestidapor un epitelio escamoso estratificado queratinizante, y esta masa quística seencuentra en una situación anormal, como el oído medio, el vértice del peñasco oel conducto auditivo externo. Se encuentran principalmente en el oído medio y raravez en el conducto auditivo externo. (3)Es una enfermedad importante y relativamente común que puede tener gravesconsecuencias. Sade et al han demostrado que entre el 0,5% y el 30%de cualquier comunidad tiene una otitis media crónica, se estima que más de20 millones de personas en todo el mundo se ven afectadas. De éstos, una cuartaparte (alrededor de 5 millones de personas) tienen colesteatoma. 4
  6. 6. FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA FACULTAD DE MEDICINA – UNT Brazilian Journal of otorhinolaryngology 77 (3) May/June 2011La gravedad de esta enfermedad es una consecuencia de sus efectos, es decir, lacompresión y la infección. Con el tiempo, destruye el oído, lo que resulta en la 5
  7. 7. FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA FACULTAD DE MEDICINA – UNTpérdida de audición o sordera en la mayoría de los pacientes con estacondición. A veces, puede haber un riesgo contra su vida. (1)Los principales factores que contribuyen al desarrollo y la frecuencia de loscolesteatomas son: la geografía, la genética, el sexo, la edad, el medio ambiente,la condición social y económica, la salud, el uso incorrecto de los antibióticos,entre otros. (1)ANATOMÍA PATOLÓGICA (2)  Aspecto macroscópico: Estructura gris perlina o amarilla, perfectamente definida. 6
  8. 8. FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA FACULTAD DE MEDICINA – UNT  Aspecto microscópico: El material perlino consiste en escamas de queratina enucleadas, totalmente diferenciadas y muertas. La matriz es epitelio escamoso bien diferenciado sobre tejido conectivo con una capa de Malpighi integrada por cinco hileras de células prolongaciones intercelulares.DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de algunos pacientes se realiza de manera incidental, durante unarevisión otológica, debido a que no presentan síntomas manifiestos de laenfermedad. Sin embargo, cuando existen síntomas el paciente refiere,principalmente otorrea e hipoacusia. Es común el antecedente e infeccionesfrecuentes del oído medio. La otalgia es poco usual y cuando se presenta, puededeberse a otitis externa secundaria o a complicaciones intratemporales o 7
  9. 9. FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA FACULTAD DE MEDICINA – UNTintracraneales. La otorrea puede ser escasa a moderada pero persistente,purulenta y fétida. Algunos pacientes pueden presentar audición “normal” debidoal efecto de masa del colesteatoma que permite la transmisión del sonido. Cuandohay hipoacusia generalmente es conductiva o mixta. (2,4,5)Diagnóstico por imagenTomografía computarizada (TC): La TC logra una excelente definición de lossegmentos óseos del temporal, siendo una herramienta útil para determinar eldiagnóstico y la extensión de la enfermedad, sus complicaciones y elplanteamiento quirúrgico. El colesteatoma se observa en TC como una masahomogénea con densidad de tejido blando, que pueda acompañarse de diferentesniveles de erosión ósea en la cavidad timpánica y mastoidea. Frecuentemente seobserva enfermedad inflamatoria en las celdillas mastoideas como dato demastoiditis crónica. (2,5) 8
  10. 10. FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA FACULTAD DE MEDICINA – UNTPor su localización, los colesteatomas se pueden clasificar en dos tipos, los depars fláccida (82%) y los de pars tensa. (2,)Las características en TC de los colesteatomas de la pars flácida son lassiguientes (2):1. Erosión y destrucción de la pared lateral del ático (espolón).2. Ensanchamiento del aditus ad antrum conforme a destrucción se extiende alinterior del antro.3. Desplazamiento de los huesecillos.4. Formación de fístula entre los conductos semicirculares externo y posterior y elvestíbulo.5. Erosión del acueducto de Falopio.6. Dehiscencia del techo del tímpano (tegmen).7. Destrucción de la mastoides (automastoidectomía).8. Dehiscencia de la lámina sigmoidea con trombosis del seno sigmoide o sin ella.9. Erosión y combamiento del techo del conducto auditivo externo. 9
  11. 11. FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA FACULTAD DE MEDICINA – UNTTRATAMIENTONo hay tratamientos médicos para el colesteatoma y el tratamiento actual es laresección quirúrgica. Las recidivas son frecuentes y muchas personas concolesteatoma deben someterse a múltiples operaciones. Las recurrencias, y lanecesidad de múltiples operaciones, dan como resultado un déficit auditivo cadavez peor, un mayor riesgo de parálisis del nervio facial y otras complicaciones.La erradicación definitiva de la enfermedad a menudo requiere la realizaciónde una mastoidectomía radical que elimina la membrana del tímpano, huesecillos,mastoides y la pared del canal del oído. Esto da como resultado, en el mejor delos casos, una pérdida de la audición conductiva máxima, un canal de oídoexterno anormal, y una necesidad crónica de visitas a la clínica para limpiar lacavidad mastoidea. Para los indigentes sin seguro, y los que no tienen acceso aatención médica regular, el colesteatoma y su tratamiento por lo tanto puede llevara una importante morbilidad e incluso de mortalidad. (6) 10
  12. 12. FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA FACULTAD DE MEDICINA – UNTII. DESARROLLOEl colesteatoma adquirido de oído medio es una condición patológica asociadacon otitis media, y como la causa de otorrea, pérdida de la audición yocasionalmente complicaciones como parálisis del nervio facial, abscesoscerebrales y meningitis. La recurrencia después del tratamiento quirúrgico es muycomún. El colesteatoma adquirido de oído medio está caracterizadomofológicamente por la proliferación de células epiteliales y la formación de tejidode granulación. (7)Desafortunadamente, a pesar de nuestros muchos estudios la comprensión de losmecanismos de la patogénesis de la formación del colesteatoma es limitado (7).Se han propuestos cuatro teorías predominantes de la génesis de la formación decolesteatoma. 11
  13. 13. FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA FACULTAD DE MEDICINA – UNT  Teoría de implantaciónLos traumatismos penetrantes o por estallido que afecten el oído medio puedengenerar implantación del epitelio escamoso en zonas neumatizadas del temporal.Una forma iatrogénica de implantación del epitelio se puede desarrollar durante losprocedimientos quirúrgicos otológicos en donde restos de la membrana timpánicay su epitelio son colocados bajo los materiales injertados, con la consecuenteformación del colesteatoma. (2,7)  Teoría de inmigración-invasiónEsta teoría sugiere que el epitelio escamoso emigra a través de una perforaciónde la membrana timpánica. Aunque el crecimiento de la piel del conducto esnormalmente hacia fuera, se sabe que existen patrones de crecimiento haciadentro. No se sabe qué favorece este crecimiento pero se piensa que el factorinfeccioso es una condición necesaria para la formación de la matriz delcolesteatoma. (2,7)  Teoría de la metaplasiaSe da la posibilidad de que la metaplasia del epitelio cúbico bajo que está en eloído medio derive en epitelio escamoso estratificado u queratinizado por elproceso inflamatorio en pacientes con otitis media crónica. (2,7) 12
  14. 14. FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA FACULTAD DE MEDICINA – UNT  Teoría de la hiperplasia invasoraSe refiere a la hiperplasia invasora de las capas basales de la piel del meato juntoal borde superior de la membrana timpánica. En este esquema la invaginaciónpapilar con conificaciones centrales penetra en el epitímpano sin perforación de lamembrana timpánica. (2,7)Vías de crecimiento del colesteatoma  Colesteatoma epitimpánico posteriorEl colesteatoma se extiende del epitímpano en sentido posterior desde el recesosuperior de la membrana timpánica siguiendo el curso del saco medio, pasandopor el espacio superior del yunque que está por fuera del cuerpo del huesecillo,para atravesar el aditus ad antrum y llegar a la mastoides. Suele llegar al oídomedio al descender a través del piso del espacio superior hasta llegar al recesoposterior de Von Troeltsch. (2)  Colesteatoma meso-timpánico posteriorLa porción posterior de la pars tensa puede retraerse hasta llegar al mesotímpanoy formar un saco de colesteatoma ocupando el seno timpánico y el acueducto deFalopio. Su extensión hacia mastoides es por el istmo posterior timpánico y elespacio inferior del yunque. (2) 13
  15. 15. FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA FACULTAD DE MEDICINA – UNT  Colesteatoma epitimpánico anteriorLas retracciones epitimpánicas que se forman por delante de la cabeza del martillosiguen el saco anterior. El piso del epitímpano anterior guarda relación con laporción horizontal del nervio facial y el ganglio geniculado, lo que puede derivar endaño a estas estructuras. Es frecuente la extensión de estos colesteatomas haciael receso supraturbario. (2)VÍAS MOLECULARESLos eventos moleculares que regulan la formación de colesteatoma no están bienestablecidos. Es claro, sin embargo, que cuando el epitelio escamoso que recubreel canal auditivo externo o la membrana timpánica queda atrapado en losespacios del oído externo o medio, se desencadena un procesode hiperproliferación. (6)Estudios de expresión génica han demostrado una regulación de los muchosfactores de crecimiento y moléculas de señalización. Del mismo modo, losestudios de expresión de proteínas han demostrado un aumento significativode las moléculas relacionadas con el crecimiento, proliferación, anti-apoptosis y laresorción ósea. (6)En el colesteatoma la diferenciación y proliferación queratinocítica puede estarmodulada por muchas citocinas, factores de crecimiento y mediadores 14
  16. 16. FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA FACULTAD DE MEDICINA – UNTinflamatorios como TNF-α e IL-1α. El gen supresor de tumores CYLD, el cual fueidentificado recientemente como el gen de las cilindromatosis, tiene una enzimacon actividad desubiquitinizante (DUB) e inhibe la activación del factor detrascripción NF-κB, la cual tiene un rol clave en la inflamación, respuesta inmune,carcinogénesis y protección contra la apoptosis. En el colesteatoma el rol de NF-κB aun no está claro. Por ejemplo su ubicación fue reportada en el epitelio delcolesteatoma, pero parecía estar inactivado. Un reporte reciente sugiere que laactividad del NF-κB juega un rol en la hiperplasia celular del colesteatoma, poreste motivo Yong J. et al desarrollaron un experimento en el que encontraron quela expresión del CYLD fue baja y la actividad en la expresión del NF-κB fue alta enel epitelio del colesteatoma en comparación con la piel retroaricular normal. (8) 15
  17. 17. FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA FACULTAD DE MEDICINA – UNTEstas observaciones sugerirían que la activación de NF-κB y el Down regulationde CYLD pueden estar implicados en la hiperplasia celular en pacientes concolesteatoma. (8)La enfermedad resulta en la destrucción del tejido óseo adyacente como resultadode la interacción entre células epiteliales hiperproliferativas y células inflamatoriassubepiteliales. De acuerdo con estudios previos el crecimiento del tejido delcolesteatoma del oído medio es inducido por varias citocinas y factores decrecimiento secretados por células inflamatorias en la matriz del colesteatoma y enel tejido subepitelial. Por otra parte se cree que varias citocinas de célulasinmunológicas activadas pueden promover la neovascularización, la cual podríacontribuir al crecimiento del colesteatoma. (9) 16
  18. 18. FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA FACULTAD DE MEDICINA – UNTEl receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) es una glicoproteína demembrana de 170 kDa que es autofosforilada por la unión del EGF. La reacciónbioquímica subsiguiente como la fosforilación de varias proteínas diana, induce elcrecimiento de las células. Se sabe que el EGFR está relacionado con laproliferación y la diferenciación de células normales in vivo. La relación entre laexpresión de EGFR y la proliferación de células neoplásicas ha sido sugerida porestudios que muestran que la porción citoplasmática del EGFR tienen la mismaestructura que el oncogen transformante v-erb-B y EGFR esta sobreexpresado enmuchas células cancerosas. La sobreexpresión del EGFR ha sido tambiénreportada en el colesteatoma de oído medio, sugiriendo que este también estáasociado con la proliferación de colesteatoma. (9)Como es conocido la circulación sanguínea esta incrementada alrededor del tejidoinflamatorio. El tejido hiperproliferativo también requiere un incremento del riegosanguíneo. El colesteatoma tiene propiedades tanto inflamatorias comohiperproliferativas. Hay muchos estudios acerca de la angiogénesis en tejidoinflamatorio y otros, han revelado que el incremento en suplementos de nutrientesy oxigeno juega un rol importante en el crecimiento de los neoplasmas. Estoshechos sugieren que la hiperproliferación de un colesteatoma está relacionada conla neovascularización, y muchos estudios en colesteatoma tienen sus objetivos enla angiogénesis y sus factores antigénicos. Por esto Joon B et al realizaron unestudio en la cual evaluaban el EGFR y la densidad de los microvasos (MVD) portinción inmunohistoquímica para CD31 y factor VIII; además caracterizaron larelación entre la expresión de EGFR y la neovascularización en tejido de 17
  19. 19. FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA FACULTAD DE MEDICINA – UNTcolesteatoma; en cual concluyeron que MVD usando CD31 y factor VIII fuesignificativamente mayor en colesteatoma que en la piel postauricular y que MVDestuvo correlacionado significativamente con la expresión de EGFR. Lasobreexpresión de EGFR en el colesteatoma de oído medio puede estarestrechamente relacionado con la neovascularización, y se cree que lasobreexpresión de EGFR y la neovascuarización están relacionadas con elcrecimiento del colesteatoma. (9) 18
  20. 20. FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA FACULTAD DE MEDICINA – UNTLa interacción entre los mayores componentes celulares del tejido delcolesteatoma ha sido extensamente estudiada en la literatura. Raynov A. et aldemostraron un resumen esquemático de un posible “cross-talking” intercelularentre los componentes epiteliales y mesenquimales del colesteatoma. (10) 19
  21. 21. FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA FACULTAD DE MEDICINA – UNTTanto los mecanismos de regulación autocrina y paracrina tienen por objetivomantener la homeostasis tisular. Las citocinas proinflamatorias como lainterleucina-1α e interleucina-1β (IL-1α, IL-1β) secretadas de la matriz de losqueratinocitos estimulan la expresión del factor de crecimiento queratinocitico(KGF), el cual a su vez induce la proliferación de los queratinocitos delcolesteatoma. El factor estimulante de colonias macrófago granulocítico (GM-CSF)es otro factor de crecimiento derivado de los fibroblastos inducidos por IL-1, el quetiene por función la proliferación y la diferenciación terminal de los queratinocitos.La proteína relacionada con la hormona paratiroidea derivada de queratinocitos 20
  22. 22. FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA FACULTAD DE MEDICINA – UNT(PTHrP) induce la expresión de KGF. El cual es secretado por los fibroblastosperimatriciales y acelera la respuesta proliferativa en los queratinnocitosmatriciales. Una posible conexión entre la PTHrP y las lesiones destructivas oseastambién han sido reportadas. El factor de crecimiento transformante alfa (TGF-α)esta expresado constitutivamente en los queratinocitos y regula tanto laproliferación como la diferenciación queratinicitica de una manera autocrina. Porotro lado un posible sinergismo entre el TGF-α y el factor de crecimientoepidérmico (EGF) fue propuesto como un posible efecto en la proliferaciónqueratinocitica a través del EGF-R indicando la existencia de un mecanismoalternativo de regulación paracrina. El factor de crecimiento transformante beta(TGF-β) es expresado en el epitelio hiperproliferativo y tejido de granulación, einfluye en la morfogénesis epitelial de una manera autocina y paracrina. (10) 21
  23. 23. FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA FACULTAD DE MEDICINA – UNTIII. CONCLUSIONES  El colesteatoma del oído consiste en un cúmulo de epitelio queratinizado y descamado dentro del oído medio u otra porción del hueso temporal.  Los principales factores que contribuyen al desarrollo y la frecuencia de los colesteatomas son: la geografía, la genética, el sexo, la edad, el medio ambiente, la condición social y económica, la salud, el uso incorrecto de los antibióticos.  Hay cuatro teorías que intentan explicar la génesis del colesteatoma: de la implantación, inmigración-invasión, de la metaplasia, de la hiperplasia invasora.  A nivel molecular aun no está claro cuál es el mecanismo que lleva a la formación de colesteatoma.  La activación de NF-κB y el Down regulation de CYLD pueden estar implicados en la hiperplasia celular en pacientes con colesteatoma.  La sobreexpresión de EGFR y la neovascuarización están relacionadas con el crecimiento del colesteatoma.  El factor de crecimiento transformante beta (TGF-β) es expresado en el epitelio hiperproliferativo y tejido de granulación, e influye en la morfogénesis epitelial de una manera autocina y paracrina. 22
  24. 24. FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA FACULTAD DE MEDICINA – UNTV. BIBLIOGRAFÍA 1. Andrade J, Alvares N, Prudente J. Epidemiology of middle ear and mastoid cholesteatomas. Study of 1146 cases. Braz J Otorhinolaryngol. 2011;77(3):341-47. 2. Muñoz C, Macias L, Cruz F. Colesteatoma de oído. Anales de Radiología México 2007;1:71-77. 3. Shin S-H et al. Classification of External Auditory Canal Cholesteatoma by Computed Tomography. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology Vol. 3, No. 1: 24-26, March 2010 4. Isaacson G. Cholesteatoma in children. Reimpresión oficial de © 2011 UpToDate ®. Disponible en: ® www.uptodate.com 5. Isaacson G. Diagnosis of Pediatric Cholesteatoma. PEDIATRICS Volume 120, Number 3, September 2007 6. Friedland D et al. Cholesteatoma Growth and Proliferation: Post- Transcriptional Regulation by microRNA-21. Otol Neurotol. 2009 October ; 30(7): 998–1005. 7. Yamamoto T, Takahashi H, Koji T. AnimalModels ofMiddle Ear Cholesteatoma. Journal of Biomedicine and Biotechnology. Volume 2011, Article ID 394241, 11 pages. 8. Yong J et al. Expression of CYLD and NF-κB in Human Cholesteatoma Epithelium. Mediators of Inflammation. Volume 2010, Article ID 796315, 6 pages. 23
  25. 25. FISIOPATOGENIA DEL COLESTEATOMA FACULTAD DE MEDICINA – UNT 9. Joon B et al. Expression of EGFR and Microvessel Density in Middle Ear Cholesteatoma. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology Vol. 4, No. 2: 67-71, June 2011. 10.Raynov A et al. Establishment and Characterization of an In Vitro Model for Cholesteatoma. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology Vol. 1, No. 2: 86-91, June 200824

×