Este documento discute los biomarcadores útiles para el diagnóstico y pronóstico del ictus isquémico. Aunque se han identificado muchos biomarcadores potenciales, su sensibilidad y especificidad aún no son suficientes para su uso clínico. Los niveles elevados de biomarcadores cardíacos como las troponinas y los péptidos natriuréticos en pacientes con ictus criptogénico predicen un mayor riesgo de fibrilación auricular. La evaluación de biomarcadores puede ayudar a estratificar mejor el riesgo
1. 07 de octubre de 2014! ! ! ! ! ! ! ! ! Servicio de Neurología
Biomarcadores en ictus isquémico
Javier Camiña Muñiz Hospital Universitari Son Espases
2. 01
¿Por qué son
útiles los
biomarcadores?
Contribuyen al diagnóstico diferencial y
a la evaluación pronóstica del paciente.
!
Permiten ajustar lo máximo posible a la
situación clínica y a sus condiciones
subyacentes la estrategia terapéutica
de prevención secundaria.
3. 01
¿Qué
características debe
cumplir un
biomarcador ideal?
✤ Sensibilidad y especificidad
✤ Diferenciar isquemia y hemorragia.
✤ Liberación temprana y estable.
✤ Aclaramiento predecible.
✤ Rápidamente medible y cuantificable.
9. Un número importante de biomarcadores del ictus
isquémico han sido identificados (muchos de ellos, en
relación con su fisiopatología) pero,
hasta ahora, su sensibilidad y especifidad no han
alcanzado suficiente evidencia como para justificar su
uso en la práctica clínica.
12. Ictus criptogénico
✤ El 30% de los ictus pueden considerase criptogénicos.
✤ El 30% de los ictus tiene una etiología cardioembólica.
!
✤ La fibrilación auricular paroxística no detectada es una de las
principales causas de ictus isquémico criptogénico.
!
La estrategia preventiva en los ictus criptogénicos (antiagregación) y
en los cardioembólicos (anticoagulación) difiere.
¿Estamos infraprotegiendo una proporción tan grande de pacientes?
14. 01
Fibrilación auricular e ictus
✤ La prevalencia de
fibrilación auricular se
incrementa con la edad, y
prácticamente se dobla
con cada década por
encima de los 50 años
(desde 1.5% en 6ª
década, hasta 23% en 9ª).
✤ La fibrilación auricular
multiplica por 5 el riesgo
de ictus.
15. 01
Fibrilación auricular e ictus
✤ Si coexisten con
fibrilación auricular:
Ictus o AIT previo. RR: 2.5
Hipertensión arterial. RR: 2!
Diabetes mellitus. RR: 1.7
Edad. RR: 1.5 por década.
17. Fibrilación auricular y marcadores
Estos biomarcadores presentan una evidencia creciente
en la asociación con eventos clínicos y pueden ser de
ayuda en la estratificación de riesgo en pacientes con
(sospecha de) fibrilación auricular.
18. Fibrilación auricular y marcadores
✤ Implica cambios estructurales
con depósito de tejido
conectivo y fibrosis, alterando
propiedades electrofisiológicas
de la aurícula, facilitando el
inicio y la perpetuación de la
fibrilación auricular.
✤ La disfunción ventricular
izquierda y una elevada presión
de llenado contribuyen a la
remodelación y pueden actuar
como desencadenantes.
19. 01
Fibrilación auricular y marcadores
Lesión miocítica (troponinas): en
pacientes con enfermedad
coronaria estable, fallo cardíaco e
incluso en ancianos sanos, niveles
altos se han asociado con peor
pronóstico funcional y mayor
mortalidad independientemente
de la presencia de otros factores
de riesgo vascular.
ARISTOTLE: >p50 troponinas,
riesgo aumentado de ictus,
eventos isquémicos y mayor
mortalidad por CHADS2(-VASc)
20. 01
Fibrilación auricular y marcadores
Estrés miocítico (péptidos
natriuréticos [BNP, NTproBNP]): en
respuesta a incrementos de tensión
de pared (sobrecarga presión o
volumen), estrés hemodinámico, fallo
cardíaco, SCA, fibrilación auricular,
fallo renal.
NTproBNP predice riesgo de
desarrollo de fibrilación auricular
independientemente de otros
factores (incluyendo
ecocardiográficos).
RELY: correlación con riesgo y
mortalidad cardiovascular.
21. 01
Fibrilación auricular y marcadores
NTproBNP es marcador
diagnóstico y pronóstico de fallo
cardíaco. Respuesta a cambios en
llenado de ventrículo izquierdo
[aumento de tensión de pared
ventricular y estiramiento miocítico],
modificado por factores locales
(activación neurohormonal -sistema
simpático, endotelina- e isquemia),
lo que se refleja en una gran
variabilidad diaria.
Se encuentra ligeramente
aumentado en mujeres, ancianos y
en disminución de función renal.
22. 01
Fibrilación auricular y marcadores
Se han observado niveles altos en:
✤ dilatación auricular
✤ disfunción del apéndice auricular
izquierdo
✤ alteraciones del ritmo cardíaco
(fibrilación auricular tanto
crónica como paroxística).
Valores persistentemente
elevados o crecientes se asocian
con riesgo elevado de
hospitalización o muerte.
24. En este estudio, niveles altos de NTproBNP durante la
fase aguda de un ictus criptogénico multiplican el
riesgo de desarrollar fibrilación auricular durante los 2
años siguientes (11.2% frente a 1.4%).
Fibrilación auricular y marcadores
25. Fibrilación auricular y marcadores
✤ Los procesos inflamatorios
influyen en el desarrollo y la
perpetuación de la fibrilación
auricular. Niveles >p75 de
marcadores inflamatorios (IL-6
y proteína C reactiva) tienen 2x
de riesgo de presentar un ictus.
✤ Niveles >p75 de dímero D
(marcador de coagulación)
supone 3x riesgo de presentar
ictus o embolismo sistémico y
3.5x de mortalidad
cardiovascular.
26. Fibrilación auricular e ictus
Eventos vasculares (ictus, cardiopatía isquémica, embolismo)
en función de biomarcadores cardíacos.
!
!
!
!
29. Anticoagulación en fibrilación auricular
✤ Con el cambio de score, las nuevas variables contribuyen a una
mejor estratificación, especialmente del anterior grupo de riesgo
“moderado” (CHADS2 = 1), aquel con más pacientes (~40%).
!
!
!
!
30. Anticoagulación en fibrilación auricular
✤ Con la reclasificación en pacientes de ‘alto riesgo’ a >50% de
los considerados previamente ‘riesgo moderado’, se
incrementa el nº de pacientes candidatos a anticoagulación.
!
!
!
!
32. Anticoagulación en fibrilación auricular
✤ Ante el mayor nº de pacientes candidatos a anticoagulación, es
imprescindible la evaluación del riesgo de sangrado. En la escala HAS-
BLED se considera bajo riesgo de sangrado: 0, moderado: 1-2, alto >3.
!
!
!
!