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07 de octubre de 2014! ! ! ! ! ! ! ! ! Servicio de Neurología
Biomarcadores en ictus isquémico
Javier Camiña Muñiz Hospital Universitari Son Espases
01
¿Por qué son
útiles los
biomarcadores?
Contribuyen al diagnóstico diferencial y
a la evaluación pronóstica del paciente.
!
Permiten ajustar lo máximo posible a la
situación clínica y a sus condiciones
subyacentes la estrategia terapéutica
de prevención secundaria.
01
¿Qué
características debe
cumplir un
biomarcador ideal?
✤ Sensibilidad y especificidad
✤ Diferenciar isquemia y hemorragia.
✤ Liberación temprana y estable.
✤ Aclaramiento predecible.
✤ Rápidamente medible y cuantificable.
01
¿Dónde buscar
biomarcadores?
La mayoría se han buscado en la
fisiopatología subyacente.
✤ Isquemia del tejido de SNC
✤ Trombosis aguda
✤ Respuesta inflamatoria
Biomarcadores de ictus isquémico
Biomarcadores de ictus isquémico
Biomarcadores de ictus isquémico
Biomarcadores de ictus isquémico
Un número importante de biomarcadores del ictus
isquémico han sido identificados (muchos de ellos, en
relación con su fisiopatología) pero,
hasta ahora, su sensibilidad y especifidad no han
alcanzado suficiente evidencia como para justificar su
uso en la práctica clínica.
01
“Idiopático significa que somos idiotas por
no saber lo que le pasa al paciente” – Gregory House
Ictus criptogénico
✤ El 30% de los ictus pueden considerase criptogénicos.
✤ El 30% de los ictus tiene una etiología cardioembólica.
!
✤ La fibrilación auricular paroxística no detectada es una de las
principales causas de ictus isquémico criptogénico.
!
La estrategia preventiva en los ictus criptogénicos (antiagregación) y
en los cardioembólicos (anticoagulación) difiere.
¿Estamos infraprotegiendo una proporción tan grande de pacientes?
Ictus criptogénico ¿cardioembólico?
01
Fibrilación auricular e ictus
✤ La prevalencia de
fibrilación auricular se
incrementa con la edad, y
prácticamente se dobla
con cada década por
encima de los 50 años
(desde 1.5% en 6ª
década, hasta 23% en 9ª).
✤ La fibrilación auricular
multiplica por 5 el riesgo
de ictus.
01
Fibrilación auricular e ictus
✤ Si coexisten con
fibrilación auricular:
Ictus o AIT previo. RR: 2.5
Hipertensión arterial. RR: 2!
Diabetes mellitus. RR: 1.7
Edad. RR: 1.5 por década.
Fibrilación auricular e ictus
Fibrilación auricular y marcadores
Estos biomarcadores presentan una evidencia creciente
en la asociación con eventos clínicos y pueden ser de
ayuda en la estratificación de riesgo en pacientes con
(sospecha de) fibrilación auricular.
Fibrilación auricular y marcadores
✤ Implica cambios estructurales
con depósito de tejido
conectivo y fibrosis, alterando
propiedades electrofisiológicas
de la aurícula, facilitando el
inicio y la perpetuación de la
fibrilación auricular.
✤ La disfunción ventricular
izquierda y una elevada presión
de llenado contribuyen a la
remodelación y pueden actuar
como desencadenantes.
01
Fibrilación auricular y marcadores
Lesión miocítica (troponinas): en
pacientes con enfermedad
coronaria estable, fallo cardíaco e
incluso en ancianos sanos, niveles
altos se han asociado con peor
pronóstico funcional y mayor
mortalidad independientemente
de la presencia de otros factores
de riesgo vascular.
ARISTOTLE: >p50 troponinas,
riesgo aumentado de ictus,
eventos isquémicos y mayor
mortalidad por CHADS2(-VASc)
01
Fibrilación auricular y marcadores
Estrés miocítico (péptidos
natriuréticos [BNP, NTproBNP]): en
respuesta a incrementos de tensión
de pared (sobrecarga presión o
volumen), estrés hemodinámico, fallo
cardíaco, SCA, fibrilación auricular,
fallo renal.
NTproBNP predice riesgo de
desarrollo de fibrilación auricular
independientemente de otros
factores (incluyendo
ecocardiográficos).
RELY: correlación con riesgo y
mortalidad cardiovascular.
01
Fibrilación auricular y marcadores
NTproBNP es marcador
diagnóstico y pronóstico de fallo
cardíaco. Respuesta a cambios en
llenado de ventrículo izquierdo
[aumento de tensión de pared
ventricular y estiramiento miocítico],
modificado por factores locales
(activación neurohormonal -sistema
simpático, endotelina- e isquemia),
lo que se refleja en una gran
variabilidad diaria.
Se encuentra ligeramente
aumentado en mujeres, ancianos y
en disminución de función renal.
01
Fibrilación auricular y marcadores
Se han observado niveles altos en:
✤ dilatación auricular
✤ disfunción del apéndice auricular
izquierdo
✤ alteraciones del ritmo cardíaco
(fibrilación auricular tanto
crónica como paroxística).
Valores persistentemente
elevados o crecientes se asocian
con riesgo elevado de
hospitalización o muerte.
Fibrilación auricular y marcadores
En este estudio, niveles altos de NTproBNP durante la
fase aguda de un ictus criptogénico multiplican el
riesgo de desarrollar fibrilación auricular durante los 2
años siguientes (11.2% frente a 1.4%).
Fibrilación auricular y marcadores
Fibrilación auricular y marcadores
✤ Los procesos inflamatorios
influyen en el desarrollo y la
perpetuación de la fibrilación
auricular. Niveles >p75 de
marcadores inflamatorios (IL-6
y proteína C reactiva) tienen 2x
de riesgo de presentar un ictus.
✤ Niveles >p75 de dímero D
(marcador de coagulación)
supone 3x riesgo de presentar
ictus o embolismo sistémico y
3.5x de mortalidad
cardiovascular.
Fibrilación auricular e ictus
Eventos vasculares (ictus, cardiopatía isquémica, embolismo)
en función de biomarcadores cardíacos.
!
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CHA2DS2-VASc
Anticoagulación en fibrilación auricular
✤ Con el cambio de score, las nuevas variables contribuyen a una
mejor estratificación, especialmente del anterior grupo de riesgo
“moderado” (CHADS2 = 1), aquel con más pacientes (~40%).
!
!
!
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✤ Con la reclasificación en pacientes de ‘alto riesgo’ a >50% de
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!
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(>3.5 episodios) / <60% en rango
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✤ Ante el mayor nº de pacientes candidatos a anticoagulación, es
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Biomarcadores en ictus isquémico.

  • 1. 07 de octubre de 2014! ! ! ! ! ! ! ! ! Servicio de Neurología Biomarcadores en ictus isquémico Javier Camiña Muñiz Hospital Universitari Son Espases
  • 2. 01 ¿Por qué son útiles los biomarcadores? Contribuyen al diagnóstico diferencial y a la evaluación pronóstica del paciente. ! Permiten ajustar lo máximo posible a la situación clínica y a sus condiciones subyacentes la estrategia terapéutica de prevención secundaria.
  • 3. 01 ¿Qué características debe cumplir un biomarcador ideal? ✤ Sensibilidad y especificidad ✤ Diferenciar isquemia y hemorragia. ✤ Liberación temprana y estable. ✤ Aclaramiento predecible. ✤ Rápidamente medible y cuantificable.
  • 4. 01 ¿Dónde buscar biomarcadores? La mayoría se han buscado en la fisiopatología subyacente. ✤ Isquemia del tejido de SNC ✤ Trombosis aguda ✤ Respuesta inflamatoria
  • 9. Un número importante de biomarcadores del ictus isquémico han sido identificados (muchos de ellos, en relación con su fisiopatología) pero, hasta ahora, su sensibilidad y especifidad no han alcanzado suficiente evidencia como para justificar su uso en la práctica clínica.
  • 10. 01
  • 11. “Idiopático significa que somos idiotas por no saber lo que le pasa al paciente” – Gregory House
  • 12. Ictus criptogénico ✤ El 30% de los ictus pueden considerase criptogénicos. ✤ El 30% de los ictus tiene una etiología cardioembólica. ! ✤ La fibrilación auricular paroxística no detectada es una de las principales causas de ictus isquémico criptogénico. ! La estrategia preventiva en los ictus criptogénicos (antiagregación) y en los cardioembólicos (anticoagulación) difiere. ¿Estamos infraprotegiendo una proporción tan grande de pacientes?
  • 14. 01 Fibrilación auricular e ictus ✤ La prevalencia de fibrilación auricular se incrementa con la edad, y prácticamente se dobla con cada década por encima de los 50 años (desde 1.5% en 6ª década, hasta 23% en 9ª). ✤ La fibrilación auricular multiplica por 5 el riesgo de ictus.
  • 15. 01 Fibrilación auricular e ictus ✤ Si coexisten con fibrilación auricular: Ictus o AIT previo. RR: 2.5 Hipertensión arterial. RR: 2! Diabetes mellitus. RR: 1.7 Edad. RR: 1.5 por década.
  • 17. Fibrilación auricular y marcadores Estos biomarcadores presentan una evidencia creciente en la asociación con eventos clínicos y pueden ser de ayuda en la estratificación de riesgo en pacientes con (sospecha de) fibrilación auricular.
  • 18. Fibrilación auricular y marcadores ✤ Implica cambios estructurales con depósito de tejido conectivo y fibrosis, alterando propiedades electrofisiológicas de la aurícula, facilitando el inicio y la perpetuación de la fibrilación auricular. ✤ La disfunción ventricular izquierda y una elevada presión de llenado contribuyen a la remodelación y pueden actuar como desencadenantes.
  • 19. 01 Fibrilación auricular y marcadores Lesión miocítica (troponinas): en pacientes con enfermedad coronaria estable, fallo cardíaco e incluso en ancianos sanos, niveles altos se han asociado con peor pronóstico funcional y mayor mortalidad independientemente de la presencia de otros factores de riesgo vascular. ARISTOTLE: >p50 troponinas, riesgo aumentado de ictus, eventos isquémicos y mayor mortalidad por CHADS2(-VASc)
  • 20. 01 Fibrilación auricular y marcadores Estrés miocítico (péptidos natriuréticos [BNP, NTproBNP]): en respuesta a incrementos de tensión de pared (sobrecarga presión o volumen), estrés hemodinámico, fallo cardíaco, SCA, fibrilación auricular, fallo renal. NTproBNP predice riesgo de desarrollo de fibrilación auricular independientemente de otros factores (incluyendo ecocardiográficos). RELY: correlación con riesgo y mortalidad cardiovascular.
  • 21. 01 Fibrilación auricular y marcadores NTproBNP es marcador diagnóstico y pronóstico de fallo cardíaco. Respuesta a cambios en llenado de ventrículo izquierdo [aumento de tensión de pared ventricular y estiramiento miocítico], modificado por factores locales (activación neurohormonal -sistema simpático, endotelina- e isquemia), lo que se refleja en una gran variabilidad diaria. Se encuentra ligeramente aumentado en mujeres, ancianos y en disminución de función renal.
  • 22. 01 Fibrilación auricular y marcadores Se han observado niveles altos en: ✤ dilatación auricular ✤ disfunción del apéndice auricular izquierdo ✤ alteraciones del ritmo cardíaco (fibrilación auricular tanto crónica como paroxística). Valores persistentemente elevados o crecientes se asocian con riesgo elevado de hospitalización o muerte.
  • 24. En este estudio, niveles altos de NTproBNP durante la fase aguda de un ictus criptogénico multiplican el riesgo de desarrollar fibrilación auricular durante los 2 años siguientes (11.2% frente a 1.4%). Fibrilación auricular y marcadores
  • 25. Fibrilación auricular y marcadores ✤ Los procesos inflamatorios influyen en el desarrollo y la perpetuación de la fibrilación auricular. Niveles >p75 de marcadores inflamatorios (IL-6 y proteína C reactiva) tienen 2x de riesgo de presentar un ictus. ✤ Niveles >p75 de dímero D (marcador de coagulación) supone 3x riesgo de presentar ictus o embolismo sistémico y 3.5x de mortalidad cardiovascular.
  • 26. Fibrilación auricular e ictus Eventos vasculares (ictus, cardiopatía isquémica, embolismo) en función de biomarcadores cardíacos. ! ! ! !
  • 29. Anticoagulación en fibrilación auricular ✤ Con el cambio de score, las nuevas variables contribuyen a una mejor estratificación, especialmente del anterior grupo de riesgo “moderado” (CHADS2 = 1), aquel con más pacientes (~40%). ! ! ! !
  • 30. Anticoagulación en fibrilación auricular ✤ Con la reclasificación en pacientes de ‘alto riesgo’ a >50% de los considerados previamente ‘riesgo moderado’, se incrementa el nº de pacientes candidatos a anticoagulación. ! ! ! !
  • 31. HAS-BLED (>3.5 episodios) / <60% en rango y/o fármacos (antiagregantes, AINEs) o predisposición (anemia)
  • 32. Anticoagulación en fibrilación auricular ✤ Ante el mayor nº de pacientes candidatos a anticoagulación, es imprescindible la evaluación del riesgo de sangrado. En la escala HAS- BLED se considera bajo riesgo de sangrado: 0, moderado: 1-2, alto >3. ! ! ! !
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