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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:    Madre: Vive (SPA)    Padre: Vive(SPA)    Hermanos: 2 (SPA)ANTECEDENTES PATOLÓGI...
 Mucosas secas    CUELLO: Simétrico. (SPA).           Inspección    MASA PALPABLE, NO DOLOROSA, QUE COMPRENDE LA REGIO...
HOSPITALIZACIÓN.                                       INGRESO.                                        27/10/11Paciente de...
Al examen físicoFacies pálidas mucosa hidratadas cuello presencia de adenopatía cervical derecha submandibularno móvil, no...
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Ecografía.
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Toxoplasma y Citomegalovirus negativos.Hemocultivos: Negativos (No se demostró crecimiento)Comentario:Los familiares de la...
Orientación clínica.Cuando la paciente acude a emergencia tenía un cuadro de aproximadamente 21 días deevolución, caracter...
serológicas, estudios de imagen y cultivos, en lo referente a la infección por micobacteriumtuberculoso si bien la localiz...
Anexo.             Linfadenitis por micobacterias en pediatríaDres. Griselda Berberian Alejandro Santillán Iturrez Lidia C...
FOTOGRAFÍA 1. Adenopatía cervical unilateral                             GRÁFICO 1. Localización ganglionarCONCLUSIÓNLa lo...
 Sin embargo, existe un amplio rango de diagnósticos diferenciales que requieren un     adecuada evaluación inicial.    ...
UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABÍ     FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS                MEDICINA          CÁTEDRA DE INFEC...
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Historia clínica linfadenitis por micobacterias

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Diagnóstico presuntivo de Linfadenitis por micobacterias en paciente pediátrico
Cátedra de Infectología ULEAM

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Historia clínica linfadenitis por micobacterias

  1. 1. H.C.: Octubre 28 del 2011DATOS ESTADÍSTICOS:NOMBRE: Jordana IbethQuijije Parrales.EDAD: 2 añosSEXO: FemeninoRAZA: MestizaRESIDENCIA: Pepa de Uso (Manta)PROCEDENCIA: MantaFECHA DE INGRESO: 27 Octubre 2011MOTIVO DE INGRESO:Fiebre de origen no especificado más adenopatía submaxilar derechaHISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:Martes 4 de Octubre del 2011 - Paciente acude acompañado de su madre a la consulta médica de control. - El médico solicita biometría hemática, exámenes de orina, heces y examen de hepatitis.Miércoles 5 de Octubre del 2011 - La mamá refiere que la niña presentaba conjuntivas de color amarillo, debilidad general, malestar e inapetencia - Acude al médico llevándole los resultado de los exámenes solicitados - Exámenes de laboratorio: muestran una marcada leucocitosis y prueba de hepatitis positiva - Medico diagnostica Hepatitis+ Anemia. - Le prescriben: complejo B, Redoxon.Jueves 6 de Octubre del 2011 - La mamá refiere que la niña continuaba con episodios de fiebre de 38°C, y la orina era de color amarillo intenso. - Llama al médico quien le prescribe Tempra7-15 de Octubre del 2011 - La mamá refiere que la niña continuaba con episodios de fiebre de 37. 38°C, y la orina era de color amarillo intenso. - Notan la presencia de masa palpable, no dolorosa, en el cuello (lado derecho)16-27 de Octubre del 2011 La mamá refiere que la niña continuaba con episodios febriles y malestar general, al notar que no había mejoría en la salud de la niña ni con la medicación dada por el médico27 de Octubre del 2011 Padre de la niña decide llevarla al área de emergencia pediátrica del Hospital del IESS en donde se encuentra actualmente internada.
  2. 2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:  Madre: Vive (SPA)  Padre: Vive(SPA)  Hermanos: 2 (SPA)ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:INFANCIA:  SARAMPIÓN: (No refiere )  PAROTIDITIS: (No refiere )  RUBÉOLA: (No refiere )  ANTECEDENTES QUIRURGICOS: No refiere  ANTECEDENTES TRAUMATOLOGICOS: No refiere  ANTECEDENTES ALÉRGICOS: No refiereHÁBITOS Y ENCUESTA SOCIAL:ALIMENTACIÓN:  Tipo de alimentación: Variada (Carbohidratos, frutas, verduras, carnes blancas y rojas.)  No. De veces que come en el día: 3 veces al día.  No. De veces que come carne a la semana: 2 – 3 veces por semana.VIVIENDA:  TIPO DE CONSTRUCCIÓN: Cemento.  CUARTOS: (3)  HABITANTES: (6) personas.  BAÑOS: Dentro (X) Fuera ( )  SERVICIOS BÁSICOS:  ALCANTARILLADO (X)  AGUA POTABLE (X)  LUZ (X)  R. BASURA (X)  PATIOS: ANIMALES 1gatoINSPECCIÓN FÍSICA GENERAL:Estamos ante una paciente de sexo femenino que descansa en posición decúbito dorsal de razamestiza, con facies tranquila que sí representa la edad que dice tener; que aparenta tener susfacultades mentales en buen estado.INSPECCIÓN FÍSICA REGIONAL:  CABEZA:Normocéfalo.  CARA: De facies tranquila.  CEJAS: De implantación normal.  OJOS: Pupilas reactivas e isocóricas. Escleras: Normales.  OREJAS: De implantación normal.  BOCA:  Inspección.  Tamaño: Pequeña.  Comisuras: Normales.  Grosor de labios: Finos.
  3. 3.  Mucosas secas  CUELLO: Simétrico. (SPA).  Inspección  MASA PALPABLE, NO DOLOROSA, QUE COMPRENDE LA REGION RETROAURICULAR ANTERIOR Y REGION SUBMAXILAR DERECHATÓRAX:  Inspección:  Estática:  Simétrico SPA.  Dinámica:  Respiración. Torácica ( X ) abdominal ( )  Ritmo Respiratorio: Normorrítmico.  Simetría Respiratoria: Si.  Campos Pulmonares: Claros y ventilados.  Palpación:SPA.ABDOMEN:  Inspección:  Normal: (X) Simétrico SPA.  Palpación:SPA.  Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales.EXTREMIDADES SUPERIORES  Simétricas, sin adenopatías, sin resistencia a la palpación. EXTREMIDADES INFERIORES  Simétricas, sin adenopatías, sin resistencia a la palpación.SIGNOS VITALES:  P.A.: 80/60  Pulso: 84/min.  F.R.: 24/min.  Temperatura: 38” CEXÁMENES COMPLEMENTARIOS:Punción biopsia de la adenopatíaDIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:Linfadenitis inespecífica.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. TB. LinfomaDIAGNOSTICO PRESUNTIVO. TB.
  4. 4. HOSPITALIZACIÓN. INGRESO. 27/10/11Paciente de sexo femenino de dos años de edad que acude por presentar adenopatía cervicalderecha submandibular de 15 días aproximadamente poco doloroso, además alza térmicaintermitente de durante 21 días ha estado tomando tempratid.EXAMEN FÍSICOFacies pálidas mucosa hidratadas cuello presencia de adenopatía cervical derecha submandibularno móvil, no dolorosa, y pequeñas adenopatías retro auriculares amígdalas spa, tórax csp claros yventilados, abdomen blando no doloroso. extremidades .spa.TRATAMIENTO:1.- CSV2.- DEXTROSA AL 5% 1000 CC A 40 MCX3.- ECOGRAFIA DE CUELLO4.- EXAMENES BH, PCR, LATEX, ASTO, VIH, VDRL, IGM TOXOPLASMA, CITOMEGALOVIRUS, GLUCOSA, TGO, TGP, BILIRRUBINAS, HEMOCULTIVO5.- RX STANDAR DE TORAX6.- OBSERVACION EVOLUCIÓN.Paciente de sexo femenino de dos años de edad que acude por presentar adenopatía cervicalderecha submandibular de 15 días aproximadamente poco doloroso, además alza térmicaintermitente de durante 21 días ha estado tomando tempratid.
  5. 5. Al examen físicoFacies pálidas mucosa hidratadas cuello presencia de adenopatía cervical derecha submandibularno móvil, no dolorosa, y pequeñas adenopatías retro auriculares amígdalas spa, tórax csp claros yventilados, abdomen blando no doloroso, extremidades spa. Refieren los familiares que en exámenes anteriores se observó leucocitosis neutrofilia conhiperplaquetosis, y movilizacion de enzimas hepáticas por lo cual se realiza aghva +, y recibetratamiento para aparente hepatitis, pero 10 días después continua con fiebre intermitente ydecaimiento, con exámenes complementarios similares.Indicaciones:1.- CSV CADA TURNO2.- VIGILAR CURVA TERMICA3.-DIETA BLANDA4.-DEXRROSA 5% H20 1000CC+NA 9CC + K 8CC (PREVIA DIURESIS)PASAR 40 MCGTAS5.- HEMOCULTIVOS, IGG, IGM HVA, PCR (POR PRESTADOR EXTERNO) FALTA6.- POSTERIOR A TOMA DE HEMOCULTIVOS CEFTRIAXONA 250MG IVL CADA 12H7.- IBUPROFENO FORTE 2,5CC VO CADA 8H8.- REPOSO EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.Examen: pcr cuantitativo ultrasensible - inmunología valor referencial pcrcuantitativo ultrasensible...: +++ 0.00 - 0.01 mg/dlExamen: látex - inmunologíaValor referencial Látex...........................: negativo 0.00 - 20.00 ul/mlExamen: aglutinaciones febriles - inmunologíaNegativo.Valor referencialparathypi a.....................: negativoparathypi b.....................: negativothypi h.........................: negativothypi o.........................: negativoproteus 0x19....................: negativobrucellaabortus................: negativoComentarios: Positivo: dilución sobre los 160 o más Positivo: dilución sobre los 160 o más Positivo: dilución sobre los 160 o más Positivo: dilución sobre los 80 o másExamen: asto - inmunologíaValor referencialAsto............................: negativo 50.00 - 200.00 ul/ml
  6. 6. v.d.r.l.........................: negativoExamen: HIV 1+2 - inmunologiavalor referencial HIV 1+2.........................: negativoComentarios:< 1.2 no reactivo 1.2- 2.5 zona gris repetir el análisis en 7 días> 2.5 reactivo se sugiere prueba confirmatoria: westerblottEMO: color...........................: amarillo aspecto.........................: lig.turbio densidad........................: 1.010ph..............................: 8 glucosa en orina................: normal mg/dl glucosa en orina................: normal mg/dl cetonas.........................: negativo bilirrubinas....................: negativo nitritos........................: negativo hemoglobina.....................: negativo /ulprotreínas......................: negativo mg/dlurobilinogeno...................: normal mg/dlpiocitos........................: 2 0.0 - 3.0 /campopiocitos........................: 2 0.0 - 3.0 /campohematies........................: 4.2 0.0 - 3.0 /campo bacterias.......................: 32 0 - 358 /ul cilindros hialinos..............: 0.00 0.00 - 1.00 /campo fosfato amorfo..................: 5105 fosfato amorfo..................: 5105comentarios:piocitos (val.ref.): 0 - 1 : negativo 1 - 50 : numerosos 50 - 100 : abundantesWbC.............................: 22.99 4.50 - 10.00 k/µlhb (hemoglobina)................: 9.3 10.5 - 14.4 g/dlhct (hematocrito)...............: 31.9 32.0 - 43.0 %vcm (velocidad corporal media)..: 76.5 72.0 - 90.0 flhcm (concen media hemoglobina)..: 22.4 24.0 - 32.0 pghcm (concen media hemoglobina)..: 22.4 24.0 - 32.0 pgchcm (concen corporal media h)..: 29.3 28.0 - 36.0 g/dlmpv volumen medio plaquetario...: 6.0 7.4 - 10.4 fllyn (linfocitos)................: 9.73 1.00 - 7.00 k/µlgra (neutrofilos)...............: 10.14 1.10 - 6.60 k/µlplt (plaquetas).................: 718.000 150.00 - 450.00 k/µlrbc recuento de glóbulos rojos..: 4.17 3.80 - 5.30 m/µlly% (linfocito porcentaje)......: 42.3 38.0 - 42.0 %
  7. 7. gr% (neutrofilo porcentaje).....: 44.1 31.0 - 51.0 %mon (monocitos).................: 2.51 0.00 - 1.00 k/µleos (eosinofilos)...............: 0.39 0.00 - 7.00 k/µlbas (basofilos).................: 0.23 0.00 - 0.00 k/µlmon % (monocitos porcentaje)....: 10.9 0.0 - 10.0 %eo % (eosinofilos porcentaje)...: 1.7 0.0 - 5.0 % baso % (basofilos porcentajes)..: 1.0 0.0 - 2.0 %rdw cv anchodistg.r. c.v. %...: 13.5 11.5 - 15.5 %glucosa.........................: 101.1 70.0 - 100.0 mg/dlExamen: bilirrubina total directa – químicaValor referencialBilirrubina total...............: 0.34 0.00 - 1.10 mg/dlBilirrubina directa.............: 0.16 mg/dlBilirrubina indirecta...........: 0.18 0.21 - 0.80 mg/dlExamen: ast (sgot) - quimicaValor referencialast (sgot)......................: 47 0 - 80 u/lalt (sgpt)......................: 43 0 - 80 u/l Radiografía.
  8. 8. Ecografía.
  9. 9. Evolución.29 de Octubre del 2011 - La mamá refiere que la niña presentó alza térmica (Temperatura de 40 °C) durante la noche. - Disminución de la temperatura por medios físicos (se baño a la paciente) Medicamento que recibió: metamizol. -30 de Octubre del 2011 - Paciente un poco más estable - Temperatura: 37.5 (febrícula)31 de Octubre del 2011 - Paciente pasa mejor en el día. - Durante la noche reporta una aumento de temperatura de 40 °C - Disminución de la temperatura por medios físicos (se baño a la paciente) Medicamento que recibió: metamizol.1 de Noviembre del 2011 - Paciente es dada de alta, a petición del familiar.
  10. 10. Toxoplasma y Citomegalovirus negativos.Hemocultivos: Negativos (No se demostró crecimiento)Comentario:Los familiares de la paciente pidieron el alta petición con lo cual no se pudo seguir investigando lacausa de la adenopatía y el proceso febril, lo siguiente dentro de los estudios complementarioshubiese sido la punción biopsia para descartar TB O procesos neoplásico como linfomas.
  11. 11. Orientación clínica.Cuando la paciente acude a emergencia tenía un cuadro de aproximadamente 21 días deevolución, caracterizado por la presencia de alza térmica intermitente no cuantificable masadenopatía submaxilar derecha.Es diagnosticada como un cuadro de hepatitis en un inicio sin embargó los niveles deaminotransferasas estaban solo ligeramente elevados, 6 días después de aparecer el cuadroclínico, los padres se percatan de la presencia de una adenopatía submaxilar derecha que fue unosde los elementos de mayor importancia durante el examen físico, la paciente es ingresada al áreade pediatría se realizan los exámenes complementarios como biometría hematica que reporta unaleucocitosis (22.000 u/l) con neutrofilos de 43% y linfocitos de 42%, pcr +++, las pruebas defunción hepáticas estabas en rangos normales, la rx estándar ( normal) las aglutininas febrilesnegativas,asto normal, látex normal, emo sin alteraciones, vdrl y vih negativos la ecografía reportoadenopatías retroauriculares derechas con parótida derecha inflamada compatible con parotiditissin embargo el cuadro llevaba más de 20 días y este consideración nos aleja de este diagnostico,los últimos exámenes que llegaron fueron las pruebas de citomegalovirus y toxoplasma negativasy los hemocultivos que no demostraron crecimiento.También es importante recalcar que la paciente recibió dosis de antibióticos como ceftriaxona sinembargo no remitió el cuadro además como ya lo mencionamos los hemocultivos salieronnegativos.Por lo tanto al descartar la patología viral y bacteriana que sería la causa más frecuente de lapresencia del cuadro febril y la adenopatía, quedaría dentro de la causa infecciosa descartar lainfección por micobacterias o la presencias de un proceso neoplásico que tampoco habría quedescartar, para dilucidar y esclarecer el diagnostico nada mejor que la punción biopsia quepermitiría confirmar la orientación clínica que mencionamos.Después de considerar las características del cuadro clínico y revisar el trabajo de investigacióncomo evidencia científica hay varios puntos importantes que nos lleva a considerar comodiagnóstico presuntivo a la linfadenitis por micobacterium tuberculoso.La linfadenitis es una situación clínica común en niños ya que dentro de su diagnostico diferencialincluye una serie de patologías infecciosas, autoimnmunitarias y neoplasicas la mayoría fuedescartada durante los días de hospitalización de la paciente a través de los distintas pruebas
  12. 12. serológicas, estudios de imagen y cultivos, en lo referente a la infección por micobacteriumtuberculoso si bien la localización pulmonar es más frecuente tanto en pacientes adultos comopacientes pediátricos la localización extra pulmonar como adenopatía unilateral o múltiple seobservan en un 60%, y generalmente la edad de presentación es de 1 a 3 años.Si nos remitimos a la paciente realmente las características de su cuadro clínico de linfadenitis deevolución subaguda o crónica, que como lo mencionamos no responde a antibióticos y conhemocultivos negativos y después de descartar las patologías más frecuentes nuestro diagnosticopresuntivo seria TB de localización extra pulmonar en este caso manifestándose como unaadenopatía submaxilar unilateral, sin dejar de considerar la posibilidad de un proceso neoplásicocomo un linfoma.
  13. 13. Anexo. Linfadenitis por micobacterias en pediatríaDres. Griselda Berberian Alejandro Santillán Iturrez Lidia Casimir y María Teresa Rosanova* Control Epidemiológico e Infectología.**Microbiología. Hospital de Pediatría"Prof. Dr. J.P. Garrahan" Buenos Aires. Argentina.La linfadenitis es un problema común en niños y adolescentes. Entre las causas infecciosas seencuentran las micobacterias; por lo tanto, es importante establecer el tipo prevalente de acuerdocon la epidemiología local, ya que estudios realizados en EE.UU. y Europa muestran un francopredominio de las micobacterias atípicas como causa de linfadenitis en menores de 5 años. Esteestudio se realizó con el objetivo de conocer las características epidemiológicas, clínicas,microbiológicas y evolutivas de las linfadenitis por micobacterias en pediatría.Población, material y métodos. Estudio retrospectivo descriptivo realizado durante el períodocomprendido entre febrero de 1989 y diciembre de 2001, cuyo criterio de inclusión fueron niñoscon muestras ganglionares periféricas con aislamiento de micobacterias entre el primer mes mes ylos 18 años de edad.Resultados. De los 29 pacientes, 70% fueron mujeres, con un rango de 7 a 228 meses (mediana:101meses). El 70% provenía de la provincia de Buenos Aires; 24 pacientes (83%) eran huéspedesnormales, 15 pacientes (52%) presentaron síntomas sistémicos. El tiempo de evolución hasta eldiagnóstico tuvo una mediana de 60 días; 16 pacientes (55%) habían recibido antibióticospreviamente. La linfadenopatía unilateral cervical fue la forma más común de presentación, en 22pacientes (75%). Se halló otra localización extraganglionar en 16 (55%); la pulmonar fue la másfrecuente, en 15 pacientes (94%). La PPD fue positiva en 12 (41%). La eritrosedimentación estabaacelerada en 21 (73%). Se realizó exéresis ganglionar en 23 pacientes (80%), y la punción para eldiagnóstico en los 6 niños restantes. El aislamiento microbiológico se realizó a partir de muestrasganglionares exclusivas en 21 pacientes (72%) y asociadas a muestras pulmonares en 8 (27%). Seaisló Mycobacterium tuberculosis en 25 pacientes (86%), todos sensibles a tuberculostáticos deprimera línea. Se halló Mycobacteriumaviumintracellulare en 3 de los 4 niños restantes. Laevolución fue favorable en todos los casos.La tuberculosis (TB) es una enfermedad importante en el mundo. En la Argentina, la incidencia enla población general es de 40 casos/100.000 habitantes.Entre las localizaciones extrapulmonares,la ganglionar es la más frecuente. En EE.UU. y Europa, donde la incidencia de Mycobacteriumtuberculosis (Mt) es baja, las micobacterias atípicas son la principal causa de linfadenitis pormicobacterias en menores de 5 años.El objetivo de este estudio fue conocer las característicasepidemiológicas, clínicas, microbiológicas y la evolución de los niños con linfadenopatíasperiféricas con aislamiento de micobacterias en el hospital.
  14. 14. FOTOGRAFÍA 1. Adenopatía cervical unilateral GRÁFICO 1. Localización ganglionarCONCLUSIÓNLa localización cervical unilateral fue la más común. El patógeno más frecuente fueMycobaterium tuberculosis, independientemente de la edad.DISCUSIÓN  La localización pulmonar de la TB es la más frecuente en adultos y niños  . La forma extrapulmonar ocurre en 25-30% de los niños con enfermedad clínica; a las linfadenitis corresponde el 67% del total de las formas extrapulmonares.  Las adenopatías cervicales son una causa frecuente de consulta pediátrica.  La etiología más común es la relacionada con procesos bacterianos orofaríngeos.
  15. 15.  Sin embargo, existe un amplio rango de diagnósticos diferenciales que requieren un adecuada evaluación inicial.  Entre las causas no infecciosas de linfadenopatías se encuentran las enfermedades malignas linfoproliferativas como linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, leucemias e histiocitosis.  Entre las etiologías infecciosas existe una gran cantidad de agentes capaces de provocar linfadenitis, como Staphylococcusaureus, Streptococcus grupos A, B y C, virus Epstein-Barr, citomegalovirus, rubéola, Toxoplasma gondii y hongos. Durante los últimos años, algunos autores de países desarrollados informaron un incremento de las linfadenitis por micobacterias típicas y, especialmente, atípicas en niños. En nuestro estudio, Mycobacterium tuberculosis fue la micobacteria hallada con mayor frecuencia, en 86% de los pacientes (25 niños). Esto podría explicarse porque Argentina es un país con alta incidencia de TB.  La edad media de los niños con linfadenitis por micobacterias es entre 1-3 años  Los ganglios afectados son mayores de 1 cm de diámetro; pueden evolucionar espontáneamente a drenaje y fistulización.  No siempre se registra el antecedente de contacto con el foco tuberculoso.  Los hallazgos del hemograma pueden resultar inespecíficos, con una eritrosedimentación acelerada en el 73%, lo que coincide con la literatura.  El diagnóstico de linfadenitis por micobacterias es dificultoso debido a todo lo previamente mencionado.  El cultivo ganglionar permite la confirmación diagnóstica, pero suele ser positivo sólo en el 50% de los casos por lo que siempre se debe considerar el envío de la muestra para el estudio anatomopatológico y para descartar otras patologías infecciosas y no infecciosas.El diagnóstico de linfadenitis por micobacterias es difícil, lo que retrasa el correcto manejo de estos pacientes. Siempre debe considerarse en los niños con linfadenopatías de evolución subaguda- crónica, con falta de respuesta a los antibióticos adecuados, fundamentalmente de localización cervical unilateral, con epidemiología positiva para TB o sin ella. En nuestro medio, el patógeno aislado con mayor frecuencia es el Mycobacterium tuberculosis.BIBLIOGRAFÍA. LINFADENITIS POR MICOBACTERIAS EN PEDIATRÍADRES. GRISELDA BERBERIAN*, ALEJANDRO SANTILLÁN ITURREZ*, LIDIA CASIMIR** Y MARÍATERESA ROSANOVA*http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-00752005000100012 ARTICULO DE REVISION ADENOPATIAS EN PEDIATRIA DRA. PAMELA ARGOLLO. (HOSPITAL LA PAZ)
  16. 16. UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABÍ FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS MEDICINA CÁTEDRA DE INFECTOLOGÍA Dra. Ibelice Zambrano Germán Mera Cedeño Jennifer Cañarte Mero Leonardo Campozano Morán 2011-2012

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