Atención al niño en los viajes
internacionales
Nazioarteko ume
bidaiariarentzako ardurak
Nuria García Sánchez. PAP*
Maite ...
Somos capaces de conocer las Enfermedades
Prevalentes a la llegada de estos niños … pero después..

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1. Adapta...
Comparado con épocas anteriores..

…Cada vez se realizan más viajes internacionales con
niños y cada vez es menor la edad ...
Importancia del tema*.
En España los niños inmigrantes suponen un
12-14 % (78.000) y cada vez son más jóvenes. En
ocasione...
Los motivos más frecuentes para viajar entre los pacientes son:
•Turismo 52%
•Visita de familiares y amigos 27%. Favorecid...
¿Qué debemos saber, cómo actuar ante un viaje?
Objetivos:

1-Conocer los riesgos descritos en los viajes internacionales
e...
Búsqueda bibliográfica:
Trip Database (GPC)
Descriptores MeSh:
Travel Health Child*
MEDLINE
Descriptor MeSh:
Travel medici...
Siempre que ha sido posible se ha indicado la fuerza de la
recomendación y el nivel de evidencia.
Estructura del seminario
• Casos clínicos y
quizzes.

1- Procesos y patologías
2- Medidas de protección
3- Vacunas
4- Eval...
Factores de riesgo asociados con mayor
probabilidad de enfermedad*.
Edad inferior a 5 años.
Estancias prolongadas (>30 d...
Realizan visita pre-viaje sólo:
• La mitad de los niños viajeros turistas.
• Un tercio de los niños inmigrantes visitando
...
El niño viajero inmigrante tiene mayor riesgo que el
niño viajero turista.
• Son un porcentaje numeroso.
• Los inmigrantes...
Perfil niño viajero según motivo del viaje*
Visita de familiares y
amigos (CVFR)

Turismo (CT)

•

Niño más pequeño: media...
Recién nacida de 15 días de vida, es su segunda
Revisión del Programa de salud infantil.
No existe ningún antecedente rele...
1-¿Existe una edad mínima aconsejable
para poder realizar un vuelo en avión?
A. A partir de los 6 meses.
B. Cuando se haya...
1-¿Existe una edad mínima aconsejable
para poder realizar un vuelo en avión?
A. A partir de los 6 meses.
B. Cuando se haya...
2-¿Hay alguna condición que requiera
especial atención durante el vuelo en la
edad pediátrica?
A. Fibrosis quística del pá...
2-¿Hay alguna condición que requiera
especial atención durante el vuelo en la
edad pediátrica?
A. Fibrosis quística del pá...
Vuelo no recomendado en RN menores de 7 días de vida.
Tras una otitis media aguda, esperar 15 días. (Yellow book en este p...
Procesos con aumento del riesgo de hipoxia
•Enfermedad pulmonar crónica del prematuro
•Lactantes menores de 6 meses (sobre...
1- Procesos y patologías
2- Medidas de protección: la visita previa
al viaje
3- Vacunas
4- Evaluación al regreso
¿Cuál es el diagnóstico sindrómico más frecuente
en viajeros al regreso?

1-Niños
A. A. dermatologicas
B. Diarrea
C. Enfer...
¿Cuál es el diagnóstico sindrómico más frecuente
en viajeros al regreso?

1-Niños
A. A. dermatológicas
B. Diarrea
C. Enfer...
Diagnósticos sindrómicos y diagnósticos específicos en 1591 niños
viajeros con enfermedad al regreso.
Diagnóstico
Diarrea
...
Diagnósticos asociados al destino
Alteraciones dérmicas

Latinoamérica

Diarreas

Oriente Medio y norte África

Enfermedad...
Caso clínico
Niño de 8 años que el día anterior llegó de un viaje a Argelia, el
motivo del viaje fue visitar familiares (V...
1-El diagnóstico más probables es:
A. Gastroenteritis por Giardia lamblia.
B. Apendicitis aguda.
C. Diarrea del viajero.
D...
1-El diagnóstico más probables es:
A. Gastroenteritis por Giardia lamblia.
B. Apendicitis aguda.

C.Diarrea del viajero.
D...
Actuación.

Solicitud de coprocultivo.
Solución de rehidratación oral 4 horas.
Dieta según apetencia.
Control en 24h al en...
2-En caso de adoptar alguna otra medida

¿qué recomendarías?

A.Ingreso inmediato del paciente.
B.Tratamiento con Trimetop...
2-En caso de adoptar alguna otra medida

¿qué recomendarías?

A.Ingreso inmediato del paciente.
B.Tratamiento con Trimetop...
El niño se trató con Azitromicina 10 mg/kg/día, de 1-3 días.
El resultado del estudio de heces fue negativo para
bacterias...
Diarrea.
• Principal causa de morbilidad en viajeros.
• Generalmente episodios recortados, pero limita las
actividades del...
Diarrea.
Causas:
29% bacterianas, E coli, Shigella, Campylobacter.
28% no agente identificado.
25% parásitos.
En niños men...
Diarrea del viajero

Los antibióticos deben contemplarse en la diarrea
del viajero, casos moderados y severos, pueden
redu...
Diarrea del viajero en niños*

(En adultos esta actuación difiere en algunos puntos)

Para evitarla es importante:
Educaci...
Las alteraciones dermatológicas son la 2ª
condición más frecuente en niños viajeros*.
Mordeduras de animales (perros, gat...
Caso clínico

Chico de 13 años que va 2 semanas de
vacaciones a un hotel en la playa de
Puerto Vallarta en Méjico.
Tres dí...
¿qué diagnóstico harías?

A. Erupción por dermatitis alérgica

contacto
B. Urticaria facticia
C. Sarna
D. Larva migrans cu...
¿qué diagnóstico harías?
A. Erupción por dermatitis alérgica

contacto
B. Urticaria facticia
C. Sarna
D. Larva migrans cut...
¿qué tratamiento es útil?

A. Albendazol oral o tiabendazol tópico
B. Antihistamínicos orales
C.

Dejar evolucionar
espont...
¿qué tratamiento es útil?
A. Albendazol oral o tiabendazol tópico
B. Antihistamínicos orales
C. Dejar evolucionar espontán...
Diagnóstico:
Larva migrans cutánea
Agente:
Ancylostoma braziliense
Tratamiento:
•Expectante
•Tiabendazol tópico
•Albendazo...
Nicaragua verano 2006
Caso clínico
Niña peruana de 13 años, nacida en Pamplona. Vacunada correctamente.
Realiza un viaje a su país donde permane...
Niña peruana. 13 años
Fiebre + artralgias + adenopatía
cervical + nódulos en EEII.
¿qué pruebas harías teniendo en cuenta que viene de Perú ?

A. Hemograma completo, E. Hepáticas, urea, Creatinina
B. PPD
C...
¿qué pruebas harías teniendo en cuenta que viene de Perú ?

A. Hemograma completo, E. Hepáticas, urea, Creatinina
B. PPD
C...
Diagnóstico más probable:
Eritema nodoso secundario a
linfadenitis tuberculosa.

Se ingresa para estudio y se confirma el
...
Infección del tracto respiratorio.
11% de niños al regreso.

Lo más común: Faringitis, otitis, catarros, asma, IRAs.
Lo má...
Infección del tracto respiratorio.
Lo que no se nos puede pasar: Tuberculosis (TBC)*.
70-80% son formas pulmonares.
Clínic...
1- Procesos y patologías
2- Medidas de protección: la visita previa
al viaje
3- Vacunas
4- Evaluación al regreso
Medidas de protección
Medidas de protección. La visita previa al viaje
Objetivos:
•Evitar enfermedades infecciosas.
•Evitar riesgos ambientales....
Sitios web de interés para la salud del viajero.
CDC Travelers’ Health http://wwwnc.cdc.gov/travel/default.aspx
Según dest...
Elementos necesarios para un actuación completa en
la visita previa al viaje (VPV).
I-Conocimiento previo de la salud del ...
Elementos necesarios para un actuación completa en VPV.
III-Consejos para la prevención de enfermedades.
• Enfermedades pr...
Botiquín de viaje.
Cosas necesarias comunes a cualquier viaje:
Termómetro, desinfectante, compresas estériles, vendajes, e...
Elementos necesarios para un actuación completa en VPV
De todos estos elementos 3 son de máxima importancia:
Mediadas de ...
Las vacunas
Vacunas para el viaje:
1.Sistemáticas

Actualizar. Ningún niño viajará sin calendario correcto.
Correcta vacunación frente...
Tipo de
vacuna

Hepatitis
A

Indicaciones

Países con
intermedia / alta
endemicidad

Edad mínima
administración

1 año

Pa...
Duración del viaje
Corto
(< 2
semanas)

Intermedio
(2 semanas –
3 meses)

Largo
(> 3 meses)

+

+

+

+

+

+

+

+

+

±
...
Vacunas para el viaje:

Fiebre amarilla

Los viajeros a zonas endémicas deben recibir la
vacuna [A-III]
LA PROTECCIÓN DURA...
Fuente CDC 2012
Fuente CDC 2012
Quiz.

¿En cual de los siguientes casos no se precisaría
Certificado de vacunación de Fiebre amarilla?
A.
B.
C.
D.

Viaje ...
Quiz.
¿En cual de los siguientes casos no se precisaría
Certificado de vacunación de Fiebre amarilla?
A.
B.
C.
D.

Viaje a...
Vacunas para el viaje: Hepatitis A
Vacuna para todos los viajeros a áreas del mundo con
pobres condiciones sanitarias y de...
Vacunas para el viaje:

Fiebre tifoidea

Vacuna para viajes a áreas del mundo con pobre
saneamiento, en especial estancias...
Vacunas para el viaje:

Infección Meningocócica

Vacuna obligatoria para peregrinos a La Meca
(tetravalente).
Recomendada ...
Prueba de Tuberculina*
Debe realizarse en viajeros en los que se presupone exposición a
tuberculosis y en largas estancias...
Caso clínico
Niña nacida en Ghana, vive en España desde los 22 meses.
Vacunada en Ghana hasta esta edad de las siguientes ...
¿qué vacunas administrarías ?
A. Adelantaría DTPa 5ª dosis, añadiría Meningococo
tetravalente, Hepatitis A , tifoidea pare...
¿qué vacunas administrarías ?
A. Adelantaría DTPa 5ª dosis, Meningococo tetravalente,
Hepatitis A , tifoidea parenteral y ...
• DTPa es vacuna adelantada, no será administradas a
los 6 años.
• No ha recibido vacuna de fiebre amarilla por tenerla
ad...
A los 7 días de su regreso acude a consulta
Presenta una lesión indolora, que crece por
los bordes y “palidece” por el cen...
Caso clínico
Su hermano tiene 18 meses, nació en Vitoria y fue vacunado
conforme al calendario, habiendo recibido:
DTPa + ...
Tiene 18 meses ¿qué vacunas administrarías ?

A. TV 2ª dosis
B. Hepatitis A
C. Fiebre amarilla
D. Todas las anteriores
¿qué vacunas administrarías ?
A. TV 2ª dosis adelantada
B. Hepatitis A
C. Fiebre amarilla
D. Todas las anteriores
Meningoc...
Prevención de Paludismo o Malaria
Prevencion de malaria
It involves several steps that have been termed the A, B, C, D of malaria prevention:
A     awarenes...
A Sensibilización sobre el riesgo.

Zonas palúdicas. CDC/Yellow book 2012

http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012
http://cdc-malaria.ncsa.uiuc.edu/
http://www.youtube.com/watch?
v=IVbq2yQH52g&feature=related

http://www.youtube.com/watch?
v=CHZNm7CpM7E 3,02’

Hay todo t...
Mapa interactivo. OMS. International Travel and Helth*

http://apps.who.int/tools/geoserver/www/ith/inde
x.html
*También d...
ña de 5 años, viaja a Cabo Verde para conocer a sus abuelos.

http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter3-infecti...
B Evitación de las picaduras de mosquito
En zonas con bajo riesgo de trasmisión, la evitación
de mosquitos puede ser la ún...
Repelentes de insectos sobre la piel:
•DEET (N,N-dietil-m-toluamida) concentraciónes de 30 al 50%
confieren suficiente pro...
Resumiendo
Productos:
Con DEET
Mayores 12 años: Relec extrafuerte® 50% y Goibi
xtreme®45 %. Protección 12 h.
2-12 años: Go...
Repelentes de insectos sobre la ropa:
Insecticidas (Permetrina spray o solución): son productos que
se aplican sobre la ro...
C Cumplimiento de la quimioprofilaxis
En áreas de alto riesgo de malaria, todos los
viajeros tomarán la quimioprofilaxis a...
http://www.stanford.edu/class/humbio103/ParaSites2005/C
hloroquine/resistance.html

http://www.traveldoctor.co.uk/m
alaria...
C Cumplimiento de la quimioprofilaxis
Elección del fármaco*.
Sopesar el riesgo de Malaria / efectos secundarios.
Atovacuo...
Quimioprofilaxis antipalúdica
Tres fármacos de primera elección
Droga
Presentación Indicación
Zona
Mefloquina
Tableta
Zona...
Freedman DO. Malaria prevention in
Short-term travelers.
N Engl J Med 2008;359:603-12.
Los niños inmigrantes viajeros y sus familias
tienen muy poca adherencia
a las medidas de prevención del paludismo.
Sólo u...
D Diagnóstico rápido. Consultar pronto.

Tratamiento diferido de emergencia*.
ZONAS DE BAJO RIESGO:
Zonas con pocas posibi...
El regreso
1- Procesos y patologías
2- Medidas de protección
3- Vacunas
4- Evaluación al regreso
Caso clínico.
Niño de 4 años, familia de Guinea.
Ha tenido una estancia de más de 12 meses en el
país de origen de la madr...
Caso clínico.
Examen físico:
Afebril, buen estado general.
Lesiones en piel muy pruriginosas “compatibles con sarna”
Abdom...
Caso clínico.

Pruebas complementarias.
Hemoglobina 10.4 Hematíes
4.39
Leucocitos 7.4 Eosinófilos 0.1 mil/mm3.
Heces: huev...
¿Qué debemos saber, cómo actuar?
Objetivos.

Capacitarnos para:
-Evaluar a los niños que regresan de un viaje internaciona...
Evaluación del niño al
regreso del viaje.
8% de viajeros requieren atención médica durante o tras el
viaje.
Saber reconoce...
Algunas fuentes para
inhttp://www.cdc.gov/travel/destinat.htm
Exposición a riesgos especiales –

enfermedades relacionadas*

Picaduras de insectos:
Malaria, dengue, fiebre amarilla,
Mo...
Valor de los periodos de
incubación

Valor de signos
exploración

Corto
7-10 días

Dengue
Malaria
Tifoidea
Fiebre amarilla...
Una persona que ha tomado correctamente la profilaxis
contra la malaria, ¿puede tener un episodio de malaria a
la vuelta?
...
Una persona que ha tomado correctamente la profilaxis
contra la malaria, ¿puede tener un episodio de malaria a
la vuelta?
...
Evaluación del niño al regreso del viaje.
Se realizará anamnesis y examen físico completo.
Si hay sospecha de enfermedad s...
*Contacto con urgencias, unidad

de infecciosas o laboratorio SP
Eosinofilia
Cifra superior a 450 /uL en valor absoluto ò > 7%
Clasificación:
Leve 450-1.000
Moderada 1.000-3.000
Severa > ...
http://apps.who.int/medicinedocs/en/m/abstract/Js18624es/
Enfermedades con periodo
de incubación corto.
Mancha negra Rickettsiosis

Fiebre hemorrágica
Dengue
Exantema migratorio
anular típico de
Enfermedad de Lyme por
Borrerlia burgdorferi.
Periodo de incubación:
habitualmente má...
Enfermedades con periodo
de incubación intermedio.
Leishmaniasis cutánea por Leishmania
braziliensis.
En niña que regresa ...
Caso clínico: Consulta pre-viaje
Niña de 5 años, nacida en España de familia senegalesa.
Antecedentes: en tratamiento con ...
1-¿Cómo preparas la consulta pre-viaje? Aspectos a considerar:

2-¿Qué medidas de prevención te parecen prioritarias?

3-¿...
1-¿Cómo preparas la consulta pre-viaje? TIEMPO!!!
Conocer antecedentes personales del niño.
Valorar los riegos posibles en...
Condición

Actuación

Aspectos a
considerar

Sí

Antecedentes
Epilepsia
Sexo: Mujer

Riesgos en el destino e itinerario.
C...
Lo más …

• El siglo XXI brinda a los pediatras la
oportunidad de atender niños de origen muy
distinto.
• Mediante el trab...
Grupo de Inmigración, Cooperación y Adopción de AEPap
Quique Bassat Orellana
Dolors Canadell Villaret
Immaculada Caubet
Mi...
Enfermedades con periodo
de incubación largo.
Ej. Gnathostomiosis
Niño alemán de 13 años, realiza un viaje a Tailandia de ...
Niño alemán de 13 años, realiza un viaje a
Tailandia de 4 semanas.
Anticuerpos frente a Gnathostoma
spinigerum positivos.
...
Definición de caso clínico.
• Historia de edema migratorio, intermitente, doloroso.
Suele afectar a frente y raíz de extre...
Enseñanza:
Procesos dermatológicos persistentes en viajeros a su
regreso pueden ser debidos a procesos parasitarios.

Gnat...
Ume bidaiaria. niño viajero vitoria 2013
Ume bidaiaria. niño viajero vitoria 2013
Ume bidaiaria. niño viajero vitoria 2013
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  • Nuria, pero luego no hablamos de estos puntos….
    Hay muchas cuestiones relacionadas con la salud y el bienestar de las poblaciones inmigrantes asentadas en países occidentales.
  • Cada vez se realizan más viajes internacionales con niños y cada vez es menor la edad de los niños que viajan. Gráfica de la organización mundial del turismo. Gráfica de tendencias actuales, en realidad es la misma que la siguiente diapositiva
  • De los casi 6 millones de extranjeros residentes en España en 2012, 436.066 han nacido en nuestro país
  • Los motivos más frecuentes para realizar el viaje son: visita de familiares y amigos, turismo, misioneros y voluntarios, inmigración y negocios.
  • Para seleccionar información hemos realizado una búsqueda bibliográfica en diversas bases:
    En Trip Database hemos buscado Guías de Práctica Clínica Utilizando los descriptores Travel Health AND Child* (termino truncado con el asterisco)
    En Medline se ha utilizado el descriptor MeSh “Travel medicine”. Con los limites siguientes para filtrar los artículos: Genero humano, lenguas Inglés, Francés y Español. Edad de 0-18 años, publicaciones de los 5 últimos años.
    Se han consultado el Yellow book del CDC y el International travel and health de WHO.
  • El nivel de evidencia y la fuerza de recomendación que señalados son los que indican las Guías de Práctica Clínica encontradas.
  • La visita pre-viaje es la mejor herramienta para evitar enfermedades. Estas se pueden presentar en un 8%
  • Por lo que hay que tener cuidado en los procesos con riesgo de hipoxia en fase de descompensacion.
  • High-efficiency particulate filters in pressurized cabins
    remove 99.9% of bacteria and viruses from the cabin air.
    Another factor that limits the spread of infection is air exchange. On a modern aircraft, air is exchanged at least
    15 to 20 times per hour, compared with five exchanges per hour in most homes and 12 exchanges per hour in some office buildings.
    As well, airflow occurs from top to bottom with little front to back flow, further minimizing infection risk. Handwashing remains the best form of protection and,
    at present, the routine use of face masks on airlines is not recommended.
  • Las alteraciones dermatológicas son más frecuentes en niños que en adultos, así como las mordeduras de animales.
  • Albendazol oral 400-800 mg día. 2-7 días
  • Albendazol oral 400-800 mg día. 2-7 días
  • Albendazol oral 400-800 mg día. 2-7 días
  • Albendazol oral 400-800 mg día. 2-7 días
  • Recordad que el dx en niños constituye en general un fenomeno centinela que suele representar la transmisión reciente de M. Tuberculosis. Además niños y adolescentes están más expuestos al pase de infección a enfermedad con malas consecuencias.
    Se puede valorar vacunar a lactantes y niños con PPD – si van por largos periodos a países de alta endemicidad. O guiarse por la vacunación en el país de destino.
    Y si no, en niños mayores PPD antes y después del viaje.
  • Albendazol oral 400-800 mg día. 2-7 días
  • Albendazol oral 400-800 mg día. 2-7 días
  • Albendazol oral 400-800 mg día. 2-7 días
  • Albendazol oral 400-800 mg día. 2-7 días
  • DEET (Relec Extrafuerte) Al 50% o Goibi Xtrem 45% duran 12 h pero no se recomiendan en niños menores de 12 años
    American Academy : no más de 30% pero sí desde los 2 meses
    Health Canadá: niños entre 2 y 12 años y sólo si es al 10%. 3 veces al día
    6 meses- 2 años al 10% una vez al día (dura 2-3 horas la protección)
    &lt;6 meses Nunca DEET
  • P. falciparum Sensitivity/Specificity– 99.7% / 94.2%* P. vivax Sensitivity/Specificity– 93.5% / 99.8%
  • Los eosinófilos suelen vivir en los tejidos (submucosa de los bronquios, tubo digestivo, piel...)
  • Los eosinófilos suelen vivir en los tejidos (submucosa de los bronquios, tubo digestivo, piel...)
  • Medidas preventivas : agua, hielo, alimentos, comidas de la calle.
    Alojarse en hotel? Mejor con ventilador o aire acondicionado
    Seguro médico con evacuación
  • Ume bidaiaria. niño viajero vitoria 2013

    1. 1. Atención al niño en los viajes internacionales Nazioarteko ume bidaiariarentzako ardurak Nuria García Sánchez. PAP* Maite de Aranzabal Agudo PAP* *Grupo de Inmigración, Adopción y Cooperación Internacional AEPap *Declaramos no tener conflicto de intereses.
    2. 2. Somos capaces de conocer las Enfermedades Prevalentes a la llegada de estos niños … pero después.. ¿Cómo es su… 1. Adaptación. 2. Alimentación. 3. Enfermedades que aparecen aquí por el cambio en la “forma de vida.” 4. Pubertad. 5. Maternidad. 6. Mortalidad infantil. 7. Utilización de los servicios de salud. 8.Riesgos al realizar un viaje a su país.????
    3. 3. Comparado con épocas anteriores.. …Cada vez se realizan más viajes internacionales con niños y cada vez es menor la edad de los niños que viajan. (3,3% anual) De los 1035 millones de viajeros internacionales en 2012, se estima que un 7% son niños (72.5 millones ) Los resultados fueron positivos en todas las regiones, mayor crecimiento en Asia y el Pacífico (+6%), Europa (+5%) y Oriente Medio (+5%) y menor en las Américas (+1%) y África (+2%) http://www.unwto.org
    4. 4. Importancia del tema*. En España los niños inmigrantes suponen un 12-14 % (78.000) y cada vez son más jóvenes. En ocasiones realizan viajes a su país de origen, lo que supone un riesgo para su salud. Algunos (8%) presentarán alguna enfermedad durante o después del viaje, en ocasiones procesos serios. *United Nations World Tourism Organization
    5. 5. Los motivos más frecuentes para viajar entre los pacientes son: •Turismo 52% •Visita de familiares y amigos 27%. Favorecido por la inmigración. UNWTO Tourism Highlights, 2013 Edition
    6. 6. ¿Qué debemos saber, cómo actuar ante un viaje? Objetivos: 1-Conocer los riesgos descritos en los viajes internacionales en niños, según destinos y motivos del viaje. 2-Establecer recomendaciones basadas en Guías de Práctica Clínica en la visita pre-viaje 3-Adecuar la vacunación (sistemática, recomendada, exigida) 4-Iniciar la evaluación del niño viajero que regresa con síntomas sugestivos de enfermedad
    7. 7. Búsqueda bibliográfica: Trip Database (GPC) Descriptores MeSh: Travel Health Child* MEDLINE Descriptor MeSh: Travel medicine Limits: Humans, English, French, Spanish, All Child: 0-18 years, published in the last 5 years
    8. 8. Siempre que ha sido posible se ha indicado la fuerza de la recomendación y el nivel de evidencia.
    9. 9. Estructura del seminario • Casos clínicos y quizzes. 1- Procesos y patologías 2- Medidas de protección 3- Vacunas 4- Evaluación al regreso • Caso con
    10. 10. Factores de riesgo asociados con mayor probabilidad de enfermedad*. Edad inferior a 5 años. Estancias prolongadas (>30 días). Visita de familiares (visiting friends and relatives). Hagmann S. Illness in children after international travel. Pediatric 2010.
    11. 11. Realizan visita pre-viaje sólo: • La mitad de los niños viajeros turistas. • Un tercio de los niños inmigrantes visitando familiares y amigos (VFRs).
    12. 12. El niño viajero inmigrante tiene mayor riesgo que el niño viajero turista. • Son un porcentaje numeroso. • Los inmigrantes que visitan familiares son casi 30% de los viajes internacionales. • Tienen mayor riesgo de adquirir enfermedades infecciosas prevenibles como: malaria, F. Tifoidea, hepatitis A y B, tuberculosis. • Existen barreras socioeconómicas y culturales que dificultan la atención de las familias inmigrantes que realizan un viaje para visitar familiares: “Ley de cuidados inversos”: desigualdades en salud*. *Angell SY, and Cetron MC, Health Disparities among Travelers Visiting Friends and Relatives Abroad. Ann Intern Med. 2005;142:67-72.
    13. 13. Perfil niño viajero según motivo del viaje* Visita de familiares y amigos (CVFR) Turismo (CT) • Niño más pequeño: media 3 años • Más mayor. Próximo a la adolescencia • Planean la visita pre-viaje con poca antelación.< 2semanas • Mayor tiempo de preparación al viaje. • Estancias más cortas • Destinos más seguros: Caribe, América Central y Asia • Menos contacto con población autóctona. • Preocupación por el medio nuevo. • Buen cumplimiento • Nivel cultural de los padres mayor • Estancias más prolongadas • Destinos de mayor riesgo: Este de África, Sudamérica y Asia Contacto estrecho con población autóctona Falta de percepción riesgo en los padres Menor cumplimiento de medidas Nivel cultural de los padres menor • • • • *Hagmann S. J Travel Med. 2009
    14. 14. Recién nacida de 15 días de vida, es su segunda Revisión del Programa de salud infantil. No existe ningún antecedente relevante, sigue lactancia materna. La madre es italiana y el padre español. Preguntan si pueden realizar un viaje en avión, a un destino europeo, con su niña recién nacida.
    15. 15. 1-¿Existe una edad mínima aconsejable para poder realizar un vuelo en avión? A. A partir de los 6 meses. B. Cuando se haya recibido la primera dosis de vacuna antisarampionosa. C. Es prudente esperar a que haya pasado una semana tras el parto. D. No es necesario observar ninguna precaución.
    16. 16. 1-¿Existe una edad mínima aconsejable para poder realizar un vuelo en avión? A. A partir de los 6 meses. B. Cuando se haya recibido la primera dosis de vacuna antisarampionosa. C. Es prudente esperar a que haya pasado una semana tras el parto. D. No es necesario observar ninguna precaución.
    17. 17. 2-¿Hay alguna condición que requiera especial atención durante el vuelo en la edad pediátrica? A. Fibrosis quística del páncreas. B. Anemia falciforme. C. Otitis media aguda. D.Todas las anteriores.
    18. 18. 2-¿Hay alguna condición que requiera especial atención durante el vuelo en la edad pediátrica? A. Fibrosis quística del páncreas. B. Anemia falciforme. C. Otitis media aguda. D.Todas las anteriores.
    19. 19. Vuelo no recomendado en RN menores de 7 días de vida. Tras una otitis media aguda, esperar 15 días. (Yellow book en este punto dice que no hay evidencias) (Canadian Paediatric Society. January 2007: Air travel and children’s health issues). Es prudente esperar una semana tras el nacimiento antes de permitir que un recién nacido vuele, para asegurar que el niño está sano.[C] (Managing passangers with respiratory disease planning air travel: British Thoracic Society recommendations. Thorax 2002). En lactantes con problemas respiratorios al nacer o hipoxia por enfermedad pulmonar crónica, se valorará hacer espirometría y test de hipoxemia.[B] British Thoracic Society . Durante los vuelos , la presión se ajusta a la existente a los 2500 m y una FIo2 15% con lo que puede disminuir la sat de O2. y haber menor presión de oxigeno .
    20. 20. Procesos con aumento del riesgo de hipoxia •Enfermedad pulmonar crónica del prematuro •Lactantes menores de 6 meses (sobre todo exprematuros) con infección respiratoria aguda vírica •Fibrosis quística •Neumopatías intersticiales. •Enfermedades restrictivas neuromusculares y cifoescoliosis. •Enfermedad pulmonar y anemia grave. •Tuberculosis, síndrome respiratorio agudo. •Síndrome de apneas del sueño. •Tromboembolismo venoso. •Cirugía torácica reciente. •Cardiopatías con hipertensión pulmonar. •Anemia falciforme. B. Osona Rodríguez de Torres et al.An Pediatr (Barc). 2011;75(1):64.e1—64.e11
    21. 21. 1- Procesos y patologías 2- Medidas de protección: la visita previa al viaje 3- Vacunas 4- Evaluación al regreso
    22. 22. ¿Cuál es el diagnóstico sindrómico más frecuente en viajeros al regreso? 1-Niños A. A. dermatologicas B. Diarrea C. Enfermedad febril sistémica. D. Síndromes respiratorios 2-Adultos A. Alt. dermatologicas B. Diarrea. C. Enfermedad febril sistémica D. Síndromes respiratorios
    23. 23. ¿Cuál es el diagnóstico sindrómico más frecuente en viajeros al regreso? 1-Niños A. A. dermatológicas B. Diarrea C. Enfermedad febril sistémica. D. Síndromes respiratorios 2-Adultos A. Alt. Dermatológicas B. Diarrea. C. Enfermedad febril sistémica D. Síndromes respiratorios En 17.353 pacientes que se atienden tras VI, el 67% de los diagnósticos corresponden a 4 categorías sindrómicas. Freedman DO et al.N Engl J Med 2006.
    24. 24. Diagnósticos sindrómicos y diagnósticos específicos en 1591 niños viajeros con enfermedad al regreso. Diagnóstico Diarrea Diarrea aguda Bacteriana Inespecífica Parasitaria Diarrea crónica Alteraciones dermatológicas* Mordedura de animales Larva migrans Picadura de insectos Enfermedad febril sistémica Malaria Enfermedades víricas Procesos febriles inespecíficos Dengue Fiebre tifoidea Síndromes respiratorios (incluye TBC) Infección respiratoria superior Asma y bronquitis Otitis media aguda Porcentaje % 28 22 7 6 6 6 25 6 4 3 23 8 6 3 2 1 11 4 2 2 (84% de los dx. Hagmann S. Illness in children after international travel. Pediatric 2010
    25. 25. Diagnósticos asociados al destino Alteraciones dérmicas Latinoamérica Diarreas Oriente Medio y norte África Enfermedades febriles sistémicas* •Fiebre tifoidea •Dengue •Malaria África sub-sahariana y Asia Asia Asia África sub-sahariana y Asia. *El 64% de los niños con fiebre que procedían de África subsahariana tenían paludismo. Fuente Hagmann S. 2010
    26. 26. Caso clínico Niño de 8 años que el día anterior llegó de un viaje a Argelia, el motivo del viaje fue visitar familiares (VFR) Permaneció allí una semana. En el trayecto de regreso comienza con: Febrícula 37,5ºC. Nauseas y vómitos (3 en 24h) Malestar. Dolor abdominal. Aumento del número de deposiciones, 5 en las últimas 24 h. Consistencia disminuida, son líquidas. Examen físico: Aceptable estado general. TA y tiempo revascularización normales, legua algo seca, Pliegue+…
    27. 27. 1-El diagnóstico más probables es: A. Gastroenteritis por Giardia lamblia. B. Apendicitis aguda. C. Diarrea del viajero. D. Infestación por Ascaris lumbricoides.
    28. 28. 1-El diagnóstico más probables es: A. Gastroenteritis por Giardia lamblia. B. Apendicitis aguda. C.Diarrea del viajero. D. Infestación por Ascaris lumbricoides.
    29. 29. Actuación. Solicitud de coprocultivo. Solución de rehidratación oral 4 horas. Dieta según apetencia. Control en 24h al entregar coprocultivo. Evolución Permanece igual , continua realizando deposiciones líquidas. Tiene dolor abdominal y malestar.
    30. 30. 2-En caso de adoptar alguna otra medida ¿qué recomendarías? A.Ingreso inmediato del paciente. B.Tratamiento con Trimetoprimasulfametoxazol. Septrin® C.Tratamiento con Loperamida. Fortasec®. D.Tratamiento con Azitromicina*.
    31. 31. 2-En caso de adoptar alguna otra medida ¿qué recomendarías? A.Ingreso inmediato del paciente. B.Tratamiento con Trimetoprimasulfametoxazol. Septrin® C.Tratamiento con Loperamida. Fortasec®. D.Tratamiento con Azitromicina*.
    32. 32. El niño se trató con Azitromicina 10 mg/kg/día, de 1-3 días. El resultado del estudio de heces fue negativo para bacterias, virus y parásitos. A las 24 horas de iniciar la toma de azitromicina el cuadro cedió por completo. Sólo tomó una dosis.
    33. 33. Diarrea. • Principal causa de morbilidad en viajeros. • Generalmente episodios recortados, pero limita las actividades del viaje. • Riesgo de deshidratación sobretodo en niños y carencia de soluciones orales de rehidratación. •La causa bacteriana es la predominante (Up to date)
    34. 34. Diarrea. Causas: 29% bacterianas, E coli, Shigella, Campylobacter. 28% no agente identificado. 25% parásitos. En niños menores de 2 años principales agentes: virus (rotavirus y otros) En otras edades los agentes más identificados son: Giardia lamblia. molestias persistentes Campylobacter. *Resistente a fluorquinolonas especial Asia Salmonella. * Igual resistencias En estos agentes el antibiótico de elección es Azitromicina Euro Surveill. 2012;
    35. 35. Diarrea del viajero Los antibióticos deben contemplarse en la diarrea del viajero, casos moderados y severos, pueden reducir su duración, a 1 día. [A-I] Nose utilizarán Sulfamidas, Doxiciclina etc. Debido a las resistencias Loperamida no se utiliza en niños. *IDSA GUIDELINES. Infectious Disease Society of America. Hill DR et al. Clinical Infectious Diseases 2006.
    36. 36. Diarrea del viajero en niños* (En adultos esta actuación difiere en algunos puntos) Para evitarla es importante: Educación y consejo sobre prevención: [A-III] Lavado de manos, limpieza de utensilios, uso de agua embotellada, hervida o tratada químicamente. No consumir alimentos crudos. Continuar con lactancia materna, etc. Estas medidas sirven para evitar otros procesos como Tifoidea y Hep A. Explicar medidas de autocuidado [A-I] Ha desplazado a la quimiprofilaxis: Soluciones de rehidratación, continuar con lactancia materna. Antibióticos en caso moderados y severos. Azitromicina** 10 mg/kg/día 1-3 días. En menores de 12 años. En mayores de 12 años Ciprofloxacino **20-30 mg/kg/día , en 2 tomas, 3 días. (**Máximo 500 mg) *IDSA GUIDELINES. Infectious Disease S of America. Hill DR et al. Clinic Infectious Diseases 2006
    37. 37. Las alteraciones dermatológicas son la 2ª condición más frecuente en niños viajeros*. Mordeduras de animales (perros, gatos y monos). Larva migrans cutánea. Picaduras de insectos. Enfermedades infecciosas con exantema. Fiebre Dengue. Sarampión. Rickettsiosis. *Lederman ER et al. Dermatologic conditions of the ill returned traveler. Int J Infect Dis. 2008
    38. 38. Caso clínico Chico de 13 años que va 2 semanas de vacaciones a un hotel en la playa de Puerto Vallarta en Méjico. Tres días antes de regresar comienza con una Lesión linear, serpinginosa pruriginosa, enrojecida. En el pie. Esta lesión aumenta 1-2 cm al día.
    39. 39. ¿qué diagnóstico harías? A. Erupción por dermatitis alérgica contacto B. Urticaria facticia C. Sarna D. Larva migrans cutánea.
    40. 40. ¿qué diagnóstico harías? A. Erupción por dermatitis alérgica contacto B. Urticaria facticia C. Sarna D. Larva migrans cutánea
    41. 41. ¿qué tratamiento es útil? A. Albendazol oral o tiabendazol tópico B. Antihistamínicos orales C. Dejar evolucionar espontáneamente y recomendar prevención D. A, B y C
    42. 42. ¿qué tratamiento es útil? A. Albendazol oral o tiabendazol tópico B. Antihistamínicos orales C. Dejar evolucionar espontáneamente y recomendar prevención A. A, B y C
    43. 43. Diagnóstico: Larva migrans cutánea Agente: Ancylostoma braziliense Tratamiento: •Expectante •Tiabendazol tópico •Albendazol •Ivermectina Prevención: No caminar descalzo. (protegerá también de Strongiloides). Emerging Infectious Diseases journal
    44. 44. Nicaragua verano 2006
    45. 45. Caso clínico Niña peruana de 13 años, nacida en Pamplona. Vacunada correctamente. Realiza un viaje a su país donde permanece 6 meses. Una semana antes de regresar comienza con fiebre de 38 ºC o más. Cuando acude a consulta la fiebre es diaria desde hace 15 días, vespertina. En los últimos días presenta dolor en rodilla derecha, tumefacción de tobillos. Consulta porque desde hace 3 días presenta unas lesiones en piel, localizadas en zona pretibial de ambas extremidades inferiores. Coloración rojo-equimótica. Prominentes y dolorosas. Así mismo una adenopatía cervical de unos 20 mm, desde 2 semanas antes, desplazable, dura.
    46. 46. Niña peruana. 13 años Fiebre + artralgias + adenopatía cervical + nódulos en EEII.
    47. 47. ¿qué pruebas harías teniendo en cuenta que viene de Perú ? A. Hemograma completo, E. Hepáticas, urea, Creatinina B. PPD C. Anti-estreptolisinas-O repetida 2-4 semanas después para medir título D. Todas las anteriores
    48. 48. ¿qué pruebas harías teniendo en cuenta que viene de Perú ? A. Hemograma completo, E. Hepáticas, urea, Creatinina B. PPD C. Anti-estreptolisinas-O repetida 2-4 semanas después para medir título D. Todas las anteriores
    49. 49. Diagnóstico más probable: Eritema nodoso secundario a linfadenitis tuberculosa. Se ingresa para estudio y se confirma el diagnóstico de sospecha. Entre las causa de procesos febriles en niños viajeros no olvidar la tuberculosis en cualquiera de sus formas. Dd: otras formas de paniculitis, vasculitis cutáneas, enfermedad de Weber-Christian, infecciones subcutáneas debidas a bacterias u hongos, a tromboflebitis superficial.
    50. 50. Infección del tracto respiratorio. 11% de niños al regreso. Lo más común: Faringitis, otitis, catarros, asma, IRAs. Lo más raro: Histoplasmosis pulmonar. Espeleología. Lo que no se nos puede pasar: Tuberculosis (TBC). Estudios recientes documentan cada vez más casos de TBC en viajeros, incluye cuadros de multi-resistencia a drogas y resistencia extensa a drogas*. *Field V, Gautret P, Lopez-Velez R et al; EuroTravNet network. BMC Infect Dis. 2010 Nov 17;10:330.
    51. 51. Infección del tracto respiratorio. Lo que no se nos puede pasar: Tuberculosis (TBC)*. 70-80% son formas pulmonares. Clínica: a veces atípica en niños. Formas más graves en niños pequeños: miliar, meningitis. Estudio: Tuberculina antes del viaje, al regreso a las 8-10 semanas. IGRA (Interferon γ release assay) si disponible. Cultivos específicos. *CDC Yellow book. Chapter 3. http://www.cdc.gov/
    52. 52. 1- Procesos y patologías 2- Medidas de protección: la visita previa al viaje 3- Vacunas 4- Evaluación al regreso
    53. 53. Medidas de protección
    54. 54. Medidas de protección. La visita previa al viaje Objetivos: •Evitar enfermedades infecciosas. •Evitar riesgos ambientales. •Mantener la seguridad personal El elemento clave en la consulta previa al viaje es la valoración de riesgos al destino e itinerario. [A-II] ¿Quién debe hacerla? El pediatra de Atención Primaria. Viajes internacionales, herramienta de ayuda. ¿Qué se necesita? Conocimientos específicos. internet ¿? Ideal: dedicar un tiempo 20-40 minutos. Pero debemos estar entrenados porque es frecuente que no avisen y haya que actuar sobre la marcha. Educar para que nos avisen con los 2 meses necesarios
    55. 55. Sitios web de interés para la salud del viajero. CDC Travelers’ Health http://wwwnc.cdc.gov/travel/default.aspx Según destino: http://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/list.htm Vaccines recomendations for infants and children http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2010/chapter-7/vaccine-recommendationsfor-infants-and-children.htm La salud también viaja. Sanidad exterior. M. de Sanidad, P. Social e igualdad http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/home.htm International Travel and Health (World Health Organization). www.who.int/ith/en National Travel Health Network and Centre (NATHNAC) http://www.nathnac.org/travel/index.htm American Society of Tropical Medicine and Hygiene. http://www.astmh.org//AM/Template.cfm?Section=Home1&WebsiteKey=452e1eb1b2d5-48a7-857a-c789a07c27d1 Fit for travel. Travel health information for people travelling abroad from the UK. http://www.fitfortravel.nhs.uk/home.aspx International Society of Travel medicine. http://www.istm.org/ Fever Travel. Practice Guidelines for Evaluation of Fever in Returning Travelers or Migrants. http://www.fevertravel.ch/
    56. 56. Elementos necesarios para un actuación completa en la visita previa al viaje (VPV). I-Conocimiento previo de la salud del niño: • Condiciones médicas crónicas y toma de medicación. • Alergias. • Vacunas recibidas. II-Valoración del riesgo del propio viaje: • Destino, itinerario, tipo de alojamiento. • Estación del año en que se va a viajar. Duración • Motivo del viaje. Turismo, visita de familiares y amigos. • Tipo de actividades previstas en destino, ej. nadar en ríos etc • Prácticas tradicionales
    57. 57. Elementos necesarios para un actuación completa en VPV. III-Consejos para la prevención de enfermedades. • Enfermedades prevenibles mediante vacunación. • Diarrea del viajero, prevención y auto-tratamiento. • Prevención de Malaria. • Seguridad personal. • Evitación de riesgos ambientales. • Mordeduras de animal y evitación de rabia. • Preparación del botiquín del viaje. IV-Vacunaciones. V-Evaluación del niño al regreso del viaje.
    58. 58. Botiquín de viaje. Cosas necesarias comunes a cualquier viaje: Termómetro, desinfectante, compresas estériles, vendajes, esparadrapo. Antitérmicos o antiinflamatorios. Cosas específicas para VI: •Solución de rehidratación. •Azitromicina. Opcional, en caso de indicar auto-tratamiento con antibiótico para la diarrea del viajero severa-moderada. •Repelente de mosquitos. Mosquiteras. •Protector solar. •Drogas para quimioprofilaxis antipalúdica. •Test de dx rápido de Paludismo. BinaxNOW Malaria® Opcional. •Drogas para tratamiento de Paludismo. Opcional.
    59. 59. Elementos necesarios para un actuación completa en VPV De todos estos elementos 3 son de máxima importancia: Mediadas de evitación y automedicación para la diarrea del viajero. Vacunaciones para el viaje. Prevención de Malaria. Para que nuestras medidas sean adecuadas cada consejo para evitar las enfermedades debería de iniciarse con una explicación básica de la enfermedad. Plantear objetivos de evitación con la familia y acompañar el mensaje oral con consejos escritos.
    60. 60. Las vacunas
    61. 61. Vacunas para el viaje: 1.Sistemáticas Actualizar. Ningún niño viajará sin calendario correcto. Correcta vacunación frente a poliomielitis. Adelantar dosis. Si edad apropiada. 2.Exigidas Fiebre amarilla. Reglamentación internacional. o Para entrar en zona endémica. o Para no llevar la enfermedad a zonas sin FA en las que se da el mosquito Aedes aegypti Meningitis meningocócica. La Meca. Poliomielitis. La Meca. 3.Recomendadas. Según riesgos al destino.
    62. 62. Tipo de vacuna Hepatitis A Indicaciones Países con intermedia / alta endemicidad Edad mínima administración 1 año Pauta Dos dosis (0, 6-12 meses). Twinrix 3 dosis (0, 1 y 6 m) Booster No 6 años la oral Fiebre tifoidea Países con pobre saneamiento. Viajes de estancia media-larga Oral: 3 dosis a días 1-3 años. alternos 2 años la parenteral Una dosis IM 2-3 años Contraindicaciones/ precauciones Preparados Habituales Epaxal Havrix 720 (1440 adultos) Vaqta Twinrix Vivaxim incluye tifoidea Oral: Inmunodeprimidos Interferencia con antibióticos (dejar 72h) Antipalúdicos:Atovaquo na-proguanil, 10 días. Parenteral: Habituales Según preparado Conjugadas: Infección Meningoc ócica Serotipos A,C, Y, W135 *Peregrinos a la Meca África(Senegal a Etiopía) Época seca de Diciembre a Junio Menveo ≥ 2 años Nimenrix ≥ 1 año Fiebre Amarilla *Zonas tropicales de África y América Vivaxim (no aquí) Polisacárida(ya no) Menomune Mencevax ACWY Dosis única Cada 3-5 años si el riesgo continua Conjugadas: Habituales Nimenrix no precisa 6-9 meses Vivotif Typhim Typherix Dosis única SC Menores de 9m. 10 años Inmunodeprimidos. No según Alergia a huevo Embarazo ?(valorar OMS riesgo) Menveo Nimenrix Stamaril YF-Vax (aquí no)
    63. 63. Duración del viaje Corto (< 2 semanas) Intermedio (2 semanas – 3 meses) Largo (> 3 meses) + + + + + + + + + ± + + ± ± ± Rabia (Si riesgo de exposición a animales y viaje a zonas endémicas) ± + + Encefalitis Japonesa (Áreas endémicas >2 meses) Época húmeda ± ± + Inmunización* Revisar-adecuar vacunas sistemáticas para su edad Significado de los signos: +, Recomendado. ±, Considerar su aplicación. Observaciones: Cólera, el riesgo es muy bajo. Encefalitis Centroeuropea, riesgo zonas concretas. *American Academy of Pediatrics. Active and Passive Immunization. In: Pickering LK, Baker CJ et al. Red Book: 2009. Fiebre Amarilla (Áreas endémicas) Hepatitis A (Áreas de endemicidad media y alta) Fiebre Tifoidea (Si consumo de agua o alimentos en zonas de saneamiento deficiente) Enfermedad Meningocócica (Áreas endémicas de África, Peregrinación a la Meca)
    64. 64. Vacunas para el viaje: Fiebre amarilla Los viajeros a zonas endémicas deben recibir la vacuna [A-III] LA PROTECCIÓN DURA TODA LA VIDA. OMS 2013 http://www.who.int/wer/2013/wer8820.pdf Zonas endémicas: áreas tropicales de África y América, pero no de Asia. Precauciones: •Edad menores de 9 meses (valorar más de 6m) •Mayores de 60 años. •Alergia al huevo. Gestación, lactancia. VIH •Intervalo con otras vacunas de virus vivos: 4 semanas si no se administra simultáneamente •Centros de vacunación internacional. •Certificación.
    65. 65. Fuente CDC 2012
    66. 66. Fuente CDC 2012
    67. 67. Quiz. ¿En cual de los siguientes casos no se precisaría Certificado de vacunación de Fiebre amarilla? A. B. C. D. Viaje a la India procedente de Ghana. Viaje a Brasil (Iguazu). Viaje a la India procedente de Alicante. Viaje a Senegal.
    68. 68. Quiz. ¿En cual de los siguientes casos no se precisaría Certificado de vacunación de Fiebre amarilla? A. B. C. D. Viaje a la India procedente de Ghana. Viaje a Brasil (Iguazu). Viaje a la India procedente de Alicante. Viaje a Senegal. La vacuna de FA está indicada en los viajeros que proceden de áreas endémicas con destino a zonas no endémicas pero con posibilidad de transmisión por existir el vector (Aedes aegypti). Recomendaciones para el viaje según destino: http://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/list.htm
    69. 69. Vacunas para el viaje: Hepatitis A Vacuna para todos los viajeros a áreas del mundo con pobres condiciones sanitarias y de higiene [A-III] •No en menores de 1 año. •Pauta: Dos dosis, la 2ª a los 6-12 meses. Una sola dosis, al menos 15 días antes del viaje, confiere una protección elevada. ¿Se nos olvida la 2ª dosis? La inmunidad se mantiene de por vida [A-II] En la actualidad se puede asegurar que una pauta completa de dos dosis (0, 6-12 meses) confiere protección probablemente a lo largo de la vida*. *Van Damme P, Banatvala J, Fay O, Iwarson S, McMahon B, Van Herck K et al. The International Consensus Group on Hepatitis A Virus Immunity. Hepatitis A booster vaccination: is there a need? Lancet 2003; 362:1065–71.
    70. 70. Vacunas para el viaje: Fiebre tifoidea Vacuna para viajes a áreas del mundo con pobre saneamiento, en especial estancias de más de 3 semanas. Dos tipos: •Parenteral. No en menores de 2 años. •Oral. No en menores de 6 años. No toma simultánea de antibióticos (72h después) Su eficacia disminuye si se toma Proguanil. Eficacia ambas 50-70%. No descuidar medidas de prevención.
    71. 71. Vacunas para el viaje: Infección Meningocócica Vacuna obligatoria para peregrinos a La Meca (tetravalente). Recomendada en el cinturón de la meningitis (Senegal a Etiopía) Época seca, Diciembre a Junio. Asplenia funcional (drepanocitosis). La vacuna del calendario corriente no protege frente a los Meningococos causantes de los brotes africanos. A,C,Y y W135. En el estado español, en centros de vacunación internacional, dos vacunas conjugadas ACYW, aprobadas por EMA: Menveo® Edad mínima 2 años. Nimenrix® >Edad mínima 1 año.
    72. 72. Prueba de Tuberculina* Debe realizarse en viajeros en los que se presupone exposición a tuberculosis y en largas estancias. Investigar antes del viaje y 3 meses después del regreso [B-III] Si disponible estudiar IGRAS Interferon γ Relase Assay. CDC 2012 *IDSA GUIDELINES. Infectious Disease Society of America. Hill DR et al. Foco de Ghon. Adaptado de Clinical Infectious Diseases 2006. Marais BJ y col.
    73. 73. Caso clínico Niña nacida en Ghana, vive en España desde los 22 meses. Vacunada en Ghana hasta esta edad de las siguientes vacunas: BCG, DTPw+VPO+HIB 3 dosis, HB 3 dosis, sarampión monovalente y fiebre amarilla 1 dosis a los 9 meses. En España ha recibido las siguientes vacunas a los 2 años y 4 meses: DTPa + HIB+ VPI + 1 dosis Meningococo C 1 dosis Triple vírica 1 dosis que se repitió a los 4 años Este verano con 5 años 4 meses, va a realizar un viaje a su país. Entre otras medidas de protección ¿qué vacunas debería recibir?
    74. 74. ¿qué vacunas administrarías ? A. Adelantaría DTPa 5ª dosis, añadiría Meningococo tetravalente, Hepatitis A , tifoidea parenteral y fiebre amarilla B. Adelantaría DTPa 5ª dosis, Meningococo tetravalente, Hepatitis A , tifoidea parenteral C. No adelantaría ninguna. Meningococo tetravalente, Hepatitis A , tifoidea parenteral D. No adelantaría ninguna. Meningococo tetravalente, Hepatitis A, tifoidea parenteral y fiebre amarilla
    75. 75. ¿qué vacunas administrarías ? A. Adelantaría DTPa 5ª dosis, Meningococo tetravalente, Hepatitis A , tifoidea parenteral y fiebre amarilla B. Adelantaría DTPa 5ª dosis, Meningococo tetravalente, Hepatitis A , tifoidea parenteral C. No adelantaría ninguna. Meningococo tetravalente, Hepatitis A , tifoidea parenteral D. No adelantaría ninguna. Meningococo tetravalente, Hepatitis A, tifoidea parenteral y fiebre amarilla
    76. 76. • DTPa es vacuna adelantada, no será administradas a los 6 años. • No ha recibido vacuna de fiebre amarilla por tenerla administrada en su país, su efecto dura toda la vida.
    77. 77. A los 7 días de su regreso acude a consulta Presenta una lesión indolora, que crece por los bordes y “palidece” por el centro.
    78. 78. Caso clínico Su hermano tiene 18 meses, nació en Vitoria y fue vacunado conforme al calendario, habiendo recibido: DTPa + HIB +VPI 4 dosis. HB 3 dosis. Meningococo C 3 dosis. TV 1 dosis. Este verano va a realizar un viaje a su país. Entre otras medidas de protección: ¿Qué vacunas debería recibir?
    79. 79. Tiene 18 meses ¿qué vacunas administrarías ? A. TV 2ª dosis B. Hepatitis A C. Fiebre amarilla D. Todas las anteriores
    80. 80. ¿qué vacunas administrarías ? A. TV 2ª dosis adelantada B. Hepatitis A C. Fiebre amarilla D. Todas las anteriores Meningococo tetravalente a valorar, viajar en época seca que es de menos riesgo: Nimenrix® (≥1 año) Menveo® (≥ 2 años) No ha recibido vacuna de Fiebre tifoidea porque no se administra por debajo de los 2 años. No olvidar 2ª dosis de Hepatitis A, a los 6 meses
    81. 81. Prevención de Paludismo o Malaria
    82. 82. Prevencion de malaria It involves several steps that have been termed the A, B, C, D of malaria prevention: A     awareness of the risk B     employing bite avoidance measures C     compliance with the appropriate malaria chemoprophylaxis D     prompt diagnosis should the symptoms of malaria develop ABCD Pasos para la prevención de la Malaria. [A-I] A B C D Sensibilización sobre el riesgo. Evitación de las picaduras de mosquito Cumplimiento de la quimioprofilaxis Diagnóstico rápido
    83. 83. A Sensibilización sobre el riesgo. Zonas palúdicas. CDC/Yellow book 2012 http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012
    84. 84. http://cdc-malaria.ncsa.uiuc.edu/
    85. 85. http://www.youtube.com/watch? v=IVbq2yQH52g&feature=related http://www.youtube.com/watch? v=CHZNm7CpM7E 3,02’ Hay todo tipo de vídeos en todos los idiomas
    86. 86. Mapa interactivo. OMS. International Travel and Helth* http://apps.who.int/tools/geoserver/www/ith/inde x.html *También disponible en formato tabular.
    87. 87. ña de 5 años, viaja a Cabo Verde para conocer a sus abuelos. http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter3-infectious-diseases-related-to-travel/yellow-fever-andmalaria-information-by-country.htm
    88. 88. B Evitación de las picaduras de mosquito En zonas con bajo riesgo de trasmisión, la evitación de mosquitos puede ser la única medida necesaria. Métodos de barrera: Ropas, mosquiteras, precauciones horarios de salidas etc. [A-I] Repelentes insectos. Canada Communicable Disease Report CCRD Se debe usar un repelente adecuado además de los métodos de barrera. Se aplicará sobre la piel expuesta y sobre la ropa.[A-I] Nunca sobre cara y manos
    89. 89. Repelentes de insectos sobre la piel: •DEET (N,N-dietil-m-toluamida) concentraciónes de 30 al 50% confieren suficiente protección. [B-II]. AAP Healthchildren.org 2012 2-12 años No usar concentración >30%: > 95% de protección y dura 5 horas. Sí en madres que amamantan, en embarazadas y en niños mayores de 2 m. En < 2 meses usar menores concentraciones Goibi familia 18%, Picaridina o Bayrepel (ácido 1-piperidincarboxil, 2-(hidroxietil)-1metil-propilester) a concentraciones del 10-20%; Ref: OMS 2012 Para niños mayores de 2 años y adultos Similar eficacia y a diferencia del anterior no ataca a plásticos, pinturas o metales. Autan familia* bálsamo Bayrepel 10% (dura 4 horas) Autan activo* vaporizador, spray, barra o loción 20% (8 horas) •RN-Butil-N acetil Aminopropionato de Etilo al 17%. Goibi infantil Para niños muy pequeños. Dura entre 1 y 4 horas.
    90. 90. Resumiendo Productos: Con DEET Mayores 12 años: Relec extrafuerte® 50% y Goibi xtreme®45 %. Protección 12 h. 2-12 años: Goibi familia® 18% Protección 4-5 h. Con Icaridin (Bayrepel) Mayores de 2 años: Autan Familia® 10%, igual de activo, aplicar cada 4 horas y Autan Activo® al 20%, aplicar cada 8 horas. Cuidado mucosas Cuando estos productos llevan el “apellido” infantil el componente no es ni DEET ni Bayrepel
    91. 91. Repelentes de insectos sobre la ropa: Insecticidas (Permetrina spray o solución): son productos que se aplican sobre la ropa, telas, mosquiteras etc y nunca directamente sobre la piel aunque sí se combinan con los repelentes aplicados sobre ella. Si se requiere aplicación de protector solar el orden será: primero el protector solar, a los 20 minutos el repelente. [A-II] Canada Communicable Disease Report CCRD Otras medidas como: dispositivos electrónicos, pulseras, plantas de citrosa o geranio, administración oral de vitamina B1, lociones que no contengan repelentes de actividad aprobada etc son ineficaces y no deben emplearse. [E]
    92. 92. C Cumplimiento de la quimioprofilaxis En áreas de alto riesgo de malaria, todos los viajeros tomarán la quimioprofilaxis aunque adopten las medidas de evitación de mosquitos.[A-I] Al realizar la quimioprofilaxis valorar: • Riesgo de trasmisión en el lugar de destino. (mapas interactivos) • Especie de Plasmodium predominante. • Resistencias documentadas. • Edad y características del niño (condiciones que supongan contraindicación al fármaco) • Elección del fármaco.
    93. 93. http://www.stanford.edu/class/humbio103/ParaSites2005/C hloroquine/resistance.html http://www.traveldoctor.co.uk/m alaria.htm
    94. 94. C Cumplimiento de la quimioprofilaxis Elección del fármaco*. Sopesar el riesgo de Malaria / efectos secundarios. Atovacuona-proguanil y doxiciclina1 son los que tienen menos efectos secundarios. Mefloquina se asocia con efectos neuro-psiquiátricos. Primaquina en zonas de predominio de P. vivax. Indicado en tratamientos de posible recaída.(Testar G6PD) Algunos autores** recomiendan en zonas de bajo riesgo el “Stand-by emergency treatment”. 1 No indicada en menores de 8 años. *Jacquerioz FA et al. Drugs for preventing malaria in travellers. Cochrane Databae Syst Rev. 2009. ** Bannister B et al. The role of standby emergency medication for falciparum malaria: current opinion. Travel Med InfectDis 2004 Aug;2(3-4):119-26.
    95. 95. Quimioprofilaxis antipalúdica Tres fármacos de primera elección Droga Presentación Indicación Zona Mefloquina Tableta Zona con Lariam® 250 mg sal Sensibilidad a Mefloquina Comienzo Final 1 semana antes 4 semanas después Precauciones/ AdministraContraindicación ción Convulsiones Semanal Alteraciones Psiquiátricas Peso< 5kg Embarazo valorar riesgos y edad gestacional Posología ≤9 kg 5mg/kg 10-19kg: 1/4tabl 20-30kg: 1/2 tabl 31-45 kg:3/4 tabl >45kg 1 tabl AtovaquonaProguanil Malarone® Pediátrica 62,5/25 mg tableta Adultos 250/100 tableta Todas las áreas 1-2 días antes 7 días después Insuficiencia Renal. Embarazo Interfiere Vacuna oral de F.Tifoidea (Vacunar 10 días antes) Diaria 5-8 kg.1/2 tabl pediát 9-10 kg.3/4 tabl pediat 11-20 kg.1 tabl pediat 21-30 kg.2 tabl pediat 31-40.3 tabl pediatr ≥41 kg.1 tabl adult Doxiciclina Vibracina® Susp 50 mg/5 ml Caps 100 mg Todas las áreas 1-2 días antes 4 semanas después Menores de 8 años. Embarazo Diaria 2 mg/kg peso Máximo 100 mg Áreas sensible 1-2 semanas a Cloroquina antes 4 semanas después Alt. Visuales Psoriasis Semanal Permitido en < 5kg 8,3 mg sal/kg. Max300 Cura radical P Vivax y ovale 7 días después Déficit de G6PD Embarazo. <1año Diaria 0,5 mg base/kg Otros fármacos Cloroquina 250 mg sal Resochin® Comprimido Primaquina Primaquine® 15 mg base 1-2 días antes
    96. 96. Freedman DO. Malaria prevention in Short-term travelers. N Engl J Med 2008;359:603-12.
    97. 97. Los niños inmigrantes viajeros y sus familias tienen muy poca adherencia a las medidas de prevención del paludismo. Sólo un 17,5 % siguen una quimioprofilaxis adecuada. Recordarles: Continuar con la toma después del regreso : 4 semanas. Clroquina, Mefloquina, Doxiciclina. 1 semana. Atovacuona/proguanil, Primaquina Stäger K et al. Imported malaria in children in industrialized countries,1992-2002.Emergin Infectious Diseases.2009; 15(2):185-91. Ladhani S et al. Imported malaria in children: a review of clinical studies. Lancet Infectious Diseases. 2007;7(5):349-57.
    98. 98. D Diagnóstico rápido. Consultar pronto. Tratamiento diferido de emergencia*. ZONAS DE BAJO RIESGO: Zonas con pocas posibilidades de tratamiento. Estancias cortas. OMS Estancias largas en zonas de bajo riesgo. Viajeros instruidos y responsables. NO APROPIADO PARA AFRICA SUB-SAHARIANA O ZONAS DE P.FALIPARUM. Diagnóstico Rápido El uso de test de diagnóstico rápido por parte de viajeros sin formación específica es discutido. *Freedman DO. Malaria prevention in short-term travelers. N Engl J Med 2008.
    99. 99. El regreso
    100. 100. 1- Procesos y patologías 2- Medidas de protección 3- Vacunas 4- Evaluación al regreso
    101. 101. Caso clínico. Niño de 4 años, familia de Guinea. Ha tenido una estancia de más de 12 meses en el país de origen de la madre. A su llegada refiere: Prurito intenso. Distensión abdominal. Ausencia de fiebre ¿? Se le dió una cita para evaluación al regreso, no acude. Decide ir a urgencias de hospital, donde se descarta la posibilidad de patología.
    102. 102. Caso clínico. Examen físico: Afebril, buen estado general. Lesiones en piel muy pruriginosas “compatibles con sarna” Abdomen distendido, esplenomegalia de 3 cm. No hepatomegalia. No ictericia ni palidez. Por la esplenomegalia y el antecedente de estancia prolongada en zona palúdica, sin protección adecuada, a pesar de ausencia de fiebre, se intenta descartar paludismo.
    103. 103. Caso clínico. Pruebas complementarias. Hemoglobina 10.4 Hematíes 4.39 Leucocitos 7.4 Eosinófilos 0.1 mil/mm3. Heces: huevos de Trichuris trichiuria. Inmunocromatografía: Se detecta antígeno específico de Plasmodium falciparum. IgG ANTI-P. Falciparum >1/160 Giemsa: Se observan trofozoitos de Plasmodium falciparum. Gota gruesa: Se observan trofozoitos de Plasmodium falciparum. (++) Ingresa en hospital para tratamiento de Paludismo.
    104. 104. ¿Qué debemos saber, cómo actuar? Objetivos. Capacitarnos para: -Evaluar a los niños que regresan de un viaje internacional. -Discernir patologías comunes de procesos tropicales o específicos de otras regiones. -Determinar qué niños requieren actuaciones en Pediatría de Atención Primaria o derivación a urgencias y/o ingreso por patología aguda. -Pensar en patologías con periodos de incubación largos que se manifestarían tardíamente.
    105. 105. Evaluación del niño al regreso del viaje. 8% de viajeros requieren atención médica durante o tras el viaje. Saber reconocer los 4 síndromes mayores motivos de consulta: 1. Diarreas. 2. Alteraciones en la piel. 3. Fiebre sin foco. 4. Alteraciones respiratorias.
    106. 106. Algunas fuentes para inhttp://www.cdc.gov/travel/destinat.htm
    107. 107. Exposición a riesgos especiales – enfermedades relacionadas* Picaduras de insectos: Malaria, dengue, fiebre amarilla, Mosquitos, garrapatas, moscas fiebre Chikungunya, rickettsiosis, leishmaniasis. Alimentos y agua contaminada Fiebre tifoidea, hepatitis A, brucelosis, tuberculosis Baños en agua dulce Esquistosomiasis, leptospirosis Contacto con enfermos Tuberculosis, E. meningocócica Visita a cuevas Histoplasmosis pulmonar *Crowell SC 2011
    108. 108. Valor de los periodos de incubación Valor de signos exploración Corto 7-10 días Dengue Malaria Tifoidea Fiebre amarilla Ricketsiosis Exantema Esplenomegalia Rosácea Ictericia Escara negra Intermedio Hasta 1 mes Esquistosomiasis Malaria Hematuria Esplenomegalia Largo Más de 3 meses Malaria Filariasis Gnathostomiosis Erupción serpiginosa
    109. 109. Una persona que ha tomado correctamente la profilaxis contra la malaria, ¿puede tener un episodio de malaria a la vuelta? a) Si. b) No.
    110. 110. Una persona que ha tomado correctamente la profilaxis contra la malaria, ¿puede tener un episodio de malaria a la vuelta? a) Si. b) No.
    111. 111. Evaluación del niño al regreso del viaje. Se realizará anamnesis y examen físico completo. Si hay sospecha de enfermedad se solicitarán Pruebas complementarias: •Hemograma, fórmula leucocitaria encimas hepáticas, función renal. •Radiografía de tórax (síntomas respiratorios, fiebre ) •Prueba de Tuberculina. •Heces para cultivo y parásitos si diarreas o síntomas digestivos.
    112. 112. *Contacto con urgencias, unidad de infecciosas o laboratorio SP
    113. 113. Eosinofilia Cifra superior a 450 /uL en valor absoluto ò > 7% Clasificación: Leve 450-1.000 Moderada 1.000-3.000 Severa > 3.000 La infecciones por protozoos (malaria, giadiasis, amebiasis, leishmaniasis..) excepto Isospora belli y en ocasiones Toxoplasmosis, no producen eosinofilia. La eosinofilia moderada (>1000 eosinofilos/mm3 ) en un paciente que ha vuelto de un viaje usualmente indica infección helmíntica sobre todo si estancia superior a 3 meses El diagnóstico de muchos parásitos lo obtendremos con el estudio de parásitos en heces, sangre y serologías.
    114. 114. http://apps.who.int/medicinedocs/en/m/abstract/Js18624es/
    115. 115. Enfermedades con periodo de incubación corto. Mancha negra Rickettsiosis Fiebre hemorrágica Dengue
    116. 116. Exantema migratorio anular típico de Enfermedad de Lyme por Borrerlia burgdorferi. Periodo de incubación: habitualmente más de 10 días Niña marroquí que a los 7 días de regresar de Marruecos presenta una lesión similar. La enfermedad de Lyme poco prevalente en nuestro medio y endémica en otros países, puede ver incrementada su incidencia como consecuencia del aumento de los viajes internacionales. Sonia Torres. An Pediatr 2006
    117. 117. Enfermedades con periodo de incubación intermedio. Leishmaniasis cutánea por Leishmania braziliensis. En niña que regresa de Bolivia. Teresa del Rosal Anales de Pediatría 2010. Botón de Oriente García Almagro D. Actas Dermosifiliogr. 2005 Jan-Feb;96(1):1-24. [Cutaneous leishmaniasis].
    118. 118. Caso clínico: Consulta pre-viaje Niña de 5 años, nacida en España de familia senegalesa. Antecedentes: en tratamiento con Valproato por Epilepsia. Peso 17,300 kg. Correctamente vacunada según la comunidad de Aragón. DTPa+ Polio+ HiB+ 4 dosis (última dosis a los 18 meses) Meningococo C 3 dosis Hepatitis B 3 dosis. Triple vírica 1 dosis. Dentro de 5 meses (Abril) va a realizar un viaje al país de origen de sus padres. Permanecerá allí un tiempo de unos 3 meses, convivirá con la familia paterna.
    119. 119. 1-¿Cómo preparas la consulta pre-viaje? Aspectos a considerar: 2-¿Qué medidas de prevención te parecen prioritarias? 3-¿Establecerías alguna estrategia al regreso?
    120. 120. 1-¿Cómo preparas la consulta pre-viaje? TIEMPO!!! Conocer antecedentes personales del niño. Valorar los riegos posibles en itinerario y destino. Consultar con páginas web específicas del viajero. 2-¿Qué medidas de prevención te parecen prioritarias? Diarrea del viajero y fiebre entérica. Vacunaciones. Prevención de paludismo. Abordaje de la mutilación genital femenina. Derivación a consulta de viajes internacionales si se precisa. 3-¿Establecerías alguna estrategia al regreso? Se realizarán pruebas si existe sintomatología clínica sugestiva de enfermedad. Individualizar cada caso. Si fiebre estudio de Paludismo.
    121. 121. Condición Actuación Aspectos a considerar Sí Antecedentes Epilepsia Sexo: Mujer Riesgos en el destino e itinerario. Consulta con páginas web específicas viajero Malaria Otros procesos infecciosos Prácticas tradicionales Medidas establecidas Prevención de diarrea del viajero Vacunaciones Agua Alimentos Manos Medidas autocuidado: Solución de rehidratación /AB Hepatitis A Fiebre Amarilla Meningococo tetravalente Fiebre tifoidea Adelanto de DTPa+TV Paludismo Quimiprofilaxis. Resistencias zona Elección apropiada de droga antipalúdica según: Contraindicaciones propias del niño Repelentes de picaduras de insectos Prevención de mutilación genital femenina Derivación a viajes internacionales Evaluación al regreso En caso de fiebre Solicita diagnóstico de Malaria No
    122. 122. Lo más … • El siglo XXI brinda a los pediatras la oportunidad de atender niños de origen muy distinto. • Mediante el trabajo con inmigrantes, adoptados y la cooperación internacional, podemos influir muy positivamente en la salud de los niños de todo el mundo. • Las tecnologías actuales nos permite estar todos muy próximos, a pesar de la dispersión global.
    123. 123. Grupo de Inmigración, Cooperación y Adopción de AEPap Quique Bassat Orellana Dolors Canadell Villaret Immaculada Caubet Mireia Creuet Maite de Aranzabal Francesc Fornaguera Eva Galofré Ruben Garcia Nuria García Sánchez Elena Gil Gema Iglesias Laura Martinez Juan Mª Jimenez Maite Labayru Francisco Javier López Rosa Macipe Rosa Mª Masvidal Ana Perianez Josep Lluís Pí Enrique Rodríguez-salinas Imma Sau Juan manuel Jimenez Beatriz Navarro Ana Ramírez
    124. 124. Enfermedades con periodo de incubación largo. Ej. Gnathostomiosis Niño alemán de 13 años, realiza un viaje a Tailandia de 4 semanas. Durante la estancia presenta fiebre y diarrea. 5 meses después comienza con: Edema, enrojecimiento e inflamación en la parte alta del brazo derecho, A los pocos días aparece en parte alta del tórax. Aumenta por la noche. Prurito. Sangre eosinofilia del 56%, 17.770 leucocitos /ml. Huevos y larvas de parásitos en heces negativos.
    125. 125. Niño alemán de 13 años, realiza un viaje a Tailandia de 4 semanas. Anticuerpos frente a Gnathostoma spinigerum positivos. Diagnostico Gnathostomiosis. Tratamiento albendazol 200 mg /12h, 21 días. Gnathostomiasis after a stay in Thailand. JelinekT et al. Dtsch Med Wochenschr. 1994.
    126. 126. Definición de caso clínico. • Historia de edema migratorio, intermitente, doloroso. Suele afectar a frente y raíz de extremidades. Aparece por la tarde noche, desaparece espontáneamente. • Riesgo epidemiológico posible. • Eosinofilia. Aunque no siempre está presente. • Serología positiva a Gnathostoma. Inmunoblot, banda específica diagnóstica a 24-KDa. Sólo se realiza en Bangkok, Tailandia. Emerg Infect Dis. 2003 Jun;9(6):647-50. Gnathostomiasis: an emerging imported disease. Moore DA, McCroddan J, Dekumyoy P, Chiodini PL. Imperial College, London, UK.
    127. 127. Enseñanza: Procesos dermatológicos persistentes en viajeros a su regreso pueden ser debidos a procesos parasitarios. Gnathostomiasis

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