2. La aplicación local de medicamentos
a los pulmones se logra por medio de
aerosoles.
Generan una [ ] local alta en los
pulmones con poca difusión a nivel
sistémico.
Mejoran la proporción terapéutica, al
llevar mínimos efectos a nivel general.
3. Los más utilizados son los agonistas β2-
adrenérgicos y los glucocorticoides.
Efectos adversos graves si se
distribuyen a nivel sistémico.
Un factor es el tamaño de las partículas
introducidas a los pulmones
◦ >10 μm boca y bucofaringe
◦ < 0.5 μm alveolos y espiradas sin
depositarse
◦ 1-5 μm depositan en vías respiratorias finas
5. 50% no sigue técnica apropiada
Tipos de dispositivos:
◦ Inhaladores dosis medidas
◦ Nebulizadores
◦ Inhaladores de polvo seco
9. Estimulan el transporte iónico en
células epiteliales promoviendo
secreción de agua.
Facilitan el transporte mucociliar
Acción breve: alivio sintomático
Acción larga: profilaxis
10. Agonistas β-adrenérgicos de
acción breve
Relajación directa de músculos de
fibra lisa de las vías respiratorias,
broncodilatación.
Músculo de bronquios: mínima o nula
inervación simpática
catecolaminérgica.
Activa la adenilciclasa, incrementa el
AMP cíclico celular y disminuye el
tono muscular.
12. Agonistas β-adrenérgicos de
larga acción
Mismos mecanismos de agonistas de
acción breve
Inhibe la función de células de la
inflamación (células cebadas,
basófilos, eosinófilos, neutrófilos y
linfocitos)
Mayores niveles de AMPc celular
Inhibición de mediadores de la
inflamación y liberadores de citocinas.
20. SALBUTAMOL
1948, Raymond P. Ahlquist descubre
receptores α y β
1967 A.M. Lands β1 y β2
1969 Allen y Hanburys produce
Ventolin
1982 es aprobado por la FDA
Inhalado, VO, IV
22. Mecanismo de acción
Activa proteínas Gs y aumenta AMPc
Disminuye tono muscular
Aumenta conductancia Ca y K en
células musculares causando
hiperpolarización de la membrana y
relajación
Actúa en células inflamatorias
evitando liberación de mediadores y
citocinas inflamatorias.
24. Indicaciones:
◦ Asma, broncoespasmo, procesos de
obstrucción reversible de VR
Bronquitis, enfisema, bronquiectasia, inf.
pulmonares
◦ Alivio de crisis de disnea aguda por
broncoconstricción
◦ Profilaxis de asma, broncoespasmo por
ejercicio, alergenos
25. Contraindicaciones:
◦ Hipersensibilidad
Vasodilatación, taquicardia
◦ Lactancia
Embarazo: Categoría C
◦ Paladar hendido, otras malformaciones
26. Dosis
Frasco 200 dosis. Cada dosis 100
mcg
Adultos:
◦ Broncoespasmo agudo:
1 o 2 inhalaciones DU (100-114 mc)
Dosis máxima: 200-228 mcg c/4-6 hrs
◦ Por ejercicio o alergeno:
1 o 2 inhalaciones 15 min antes
Niños:
◦ 1 inhalación. No más de 4 diarias.
29. TERBUTALINA
Agonista β2 adrenérgico
Oral, inhalación, parenteral
Duración más corta que salbutamol
Tx broncoespasmos y tocolítico
Estimula activación de adenil-ciclasa
aumentando AMPc
◦ Inactiva la miosina quinasa, se reduce la
fosforilación de la miosina, relajación.
31. Inicio acción: 5-30 min
Broncodilatación 3-8 hrs
Dosis:
◦ 0.25-0.50 mg (1-2 inhalaciones) c/6 hrs
◦ Casos severos: 6 inhalaciones c/6 hrs
◦ No exceder 24 inhalaciones por día
◦ Nebulizaciones: 5mg (.5 ml) en 5 cc SF
32. SALMETEROL
β2 selectivo
Duración más prolongada
Dosificación 2 veces/día
No usar en ataque agudo
Aumento de actividad de adenilato
ciclasa
Inhibe broncoconstricción por
histamina, metacolina y ejercicio.
33. Cadena lateral lipofílica
Inicio acción: 14 minutos
Tiempo medio acción: 30-50 min
Aumento del VEF1 y FEM hasta 12
hrs
Unión proteínas: 94-98%
Metabolismo: hidroxilación
Excreción: heces (3-5 hrs)
34. Dosis
Inhalación por aerosol:
◦ >12 años: 42 mcg (2 inhalaciones) c/12
hrs
Polvo oral para inhalación:
◦ >4 años: 50 mcg (1 inhalación) c/12 hrs
36. Farmacocinética
Inhalado: absorción sistémica leve
Inicio acción: 1-5 min
Duración: 1-3 hrs
Metabolismo: catecol-O-metiltranferasa
y MAO en hígado y
otros tejidos
Excreción: renal
37. Dosis
Inhalación:
◦ >4a: 160-250 mcg (1 pulsación) se puede
repetir en 1 minuto si es necesario
Nebulización:
◦ 0.5-1 mg nebulizada según precise
◦ 0.5-1 ml de 1:1000 (0.5-1 mg) diluida con
sol. Fisiológica 0.9 hasta un volumen de 5
ml
38. Isoproterenol
Amina sintética similar a epinefrina
Potente broncodilatador β agonista
Como inótropo ha sido reemplazado por
la dobutamina.
Ha decaído su uso como broncodilatador
debido a β2 agonistas específicos de
larga duración como salbutamol y
albuterol
Aprobado por la FDA en 1947
39. Mecanismo de acción
Agonista de receptoresβ1 y β2
adrenérgicos
Mínimos efectos en receptores α
Aumenta AMPc intracelular
40. Farmacocinética
Absorción rápida por vía inhalada o IV
Inicio de acción: 2-5 min
Duración: 30 min a 2 hrs
Metabolismo: COMT y MAO
Excreción: renal (sulfatos,
glucorónidos)
50. BROMURO DE IPRATROPIO
ATROVENT
Compuesto de amonio cuaternario
formado por la introducción de un grupo
isopropilo en el átomo N de la atropina.
Bloquea todos los subtipos de
receptores muscarínicos
Por vía parenteral: broncodilatación,
taquicardia e inhibición de secreciones.
Vía inhalada: boca seca
51. Absorción, biotransformación y
excreción
Aerosol o en solución para inhalación
90% se deglute
Hidrólisis del grupo éster
Se excreta en heces y orina
Inicio acción: 15-30 min
Reacciones máximas 30-90 min
Efecto 4-6 hrs
52. Mecanismo de acción
Antagonismo de acetilcolina al bloquear
receptores muscarínicos
Reducción de síntesis de GMPc
No selectivo para subtipos de receptores si
se administra sistémicamente.
Por inhalación su efecto se limita al tracto
respiratorio
2 veces más potente que atropina como
broncodilatador
53. Dosis
Aerosol
◦ >14a: 2 pulverizaciones (18 mcg/pulv) 3-4
veces/día
◦ Dosis máxima: 216 mcg (12 pulv)
◦ <12ª: no hay pauta
Solución para nebulización
◦ 500 mcg 3-4 veces/día
54. Combinados con otros
broncodilatadores
Aerosol
◦ >14a: 2 pulverizaciones 4 veces/día
◦ 3-14a: 1-2 pulv 3-4 veces/día
Solución p/nebulización
◦ >14a: 500 mcg 3-4 veces/día
◦ <14a: 125-250 mcg 3-4 veces/día
◦ 25 mcg/kg/dosis 3 veces/día
55. Contraindicaciones
Broncoespasmo paradójico por
envase nuevo
Lecitina de soja
Aceite de cacahuate
Alergia a atropina
Categoría C en embarazo
61. En asma se incrementan eosinófilos,
mastocitos y linfocitos T CD4
En EPOC mastocitos, macrófagos,
neutrófilos y T CD8
Bloquean respuesta alérgica de fase
tardía a los alergenos
62. Mediadores:
◦ Histamina
◦ Leucotrienos (de liberación lenta
de sustancias de la anafilaxia,
SRS-A)
◦ Factor quimiotáctico de los
eosinófilos de la anafilaxia (ECF-A)
◦ Factor quimiotáctico de los
neutrófilos (NCF)
◦ Citoquinas
◦ Ácidos hidroxieicotetraenoicos
◦ Factor prostaglandínico
generador de anafilaxia (PGF-A)
◦ Prostaglandinas
◦ Proteína básica mayor
◦ Bradicinina
◦ Adenosina
◦ Peróxidos
◦ Aniones superóxido
Tipos celulares:
◦ Epitelio vías respiratorias
◦ Eosinófilos
◦ Basófilos
◦ Parénquima pulmonar
◦ Linfocitos
◦ Macrófagos
◦ Mastocitos
◦ Neutrófilos
◦ Plaquetas
63. Mecanismo de acción
No relajan el músculo de fibra lisa
Modulación de producción de citocinas y
quimiocinas, inhibición de síntesis de
eicosanoides, inhibición de acumulación
de basófilos, eosinófilos y otros
leucocitos en tejido pulmonar y
disminución de la permeabilidad
vascular.
Regulan receptores β promoviendo
vasoconstricción
64. Efectos clínicos
Reducción de la hiperreactividad
bronquial a los alergenos
Disminución de exacerbaciones de
asma
Mejoría del VEF1 y tasa de flujo
máximo
Ineficaces en tratamiento primario
65. FLUTICASONA
Glucocorticoide sintético de potencia
media
2 veces menos potente que la
beclometasona
Tópica: dermatosis y psoriasis
Intranasal: rinitis alérgica
Inhalada: asma
66. Mecanismo de acción
Antiinflamatorio, antiprurítico y
vasoconstrictor
Atraviesan membrana celular y se une
con alta afinidad a receptores
citoplasmáticos
Afectan la transcripción y síntesis
proteicas
67. Efectos:
La inflamación se reduce por disminución de
las hidrolasas ácidas de los leucocitos
Prevención de acumulación de macrófagos
Interferencia con la adhesión de leucocitos a
la pared capilar
Reducción de la permeabilidad de la
membrana capilar
Reducción de componentes del
complemento
Inhibición de histamina y liberación de
cininas
Interferencia de la formación del tejido
cicatricial
68. Farmacocinética
Biodisponibilidad 30% por inhalación oral
14% inhalación oral de polvo
Se une débil y reversiblemente a
eritrocitos
Metabolismo: citocromo P450 3A4
Metabolito: ácido carboxílico-17-beta
Excreción: heces, <5% orina
Vida media eliminación: 7-8 hrs
69. Dosis
Adultos y adolescentes previamente
tratados con broncodilatadores
◦ 88 mcg (2 inhalaciones) 2 veces/día
Tratados con corticosteroides inhalados
◦ 88-220 mcg 2 veces/día
Tratados con corticosteriodes orales
◦ 880 mcg 2 veces/día
4-11a: 44 mcg 2 veces/día
<4a: no dosis segura
70. Contraindicaciones
Hipersensibilidad
Intolerancia a la lactosa
2 mg/kg/día
Micosis sistémica
Riesgo bajo de supresión HPA
Categoría C en embarazo
Toxicidad: > 50 mcg/kg
72. Algoritmo
(Broncoespasmo Intraoperatorio)
MANEJO DE
EMERGENCIA
FiO2 100 %
Cese del estímulo quirúrgico
Profundizar nivel anestésico
Excluír inadecuada posición del
tubo
Revisar obstrucción del tubo
Medicamentos
SI NO MEJORA
Edema pulmonar
Neumotórax
Aspiración
Anafilaxia
73. Medicamentos en Broncoespasmo
Disminuir reflejos de la vía aérea
Evitar:
Barbituricos y etomidato
RMN - Hys
Efecto broncodilatador:
Propofol
Halotano más que Isorane
Menos pungente Sevorane
Relajación directa del musculo liso:
Ketamina
74. Beta agonistas
Salbutamol
Micronebulizador
20 a 40 gotas cada 20 min por 3 veces,
luego cada 1 a 4 horas.
Inhalador
4 a 8 puff c/20 min
Inhalation therapy in invasive and noninvasive mechanical ventilation.
Curr Opin Crit Care. 2007;13:27–38.
75. Anticolinérgicos
Bromuro de Ipatropio:
Nebulizaciones: 500 mcg cada 20 min
por 3 dosis.
Inhalador: 4 a 8 puff cada 20 min.
Inhalation therapy in invasive and noninvasive mechanical ventilation.
Curr Opin Crit Care. 2007;13:27–38.
76. Principios de Inhaloterapia
1 a 5 micras.
VA periférica
Dispositivos:
Nebulizador jet
Nebulizador ultrasónico
Inhalador de dosis medida
MDI
Effective inhaled drug administration to mechanically ventilated patients.
Expert Opin Drug Deliv. 2007;4:47–61.
77. Influencias en el deposito de
aerosoles
A menor calibre del TET hay mayor
impactación.
Puff lejos del TET, aumenta el depósito
pulmonar por menor impactación inercial.
El calor y la humedad del aire inspirado
disminuyen el depósito pulmonar.
Aumenta el tamaño de las partículas.
Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New
Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2008
78. Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques
to New Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug
Delivery. 2008
79. Técnica MDI en VM
Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques
to New Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug
Delivery. 2008
80. Corticoesteroides sistémicos
Crisis moderada a severa
Metilprednisolona:
60 a 125 mg cada 6 a 12
hr.
A randomized comparison of 100-mg vs 500-mg dose of
methylprednisolone in the treatment of acute asthma. Chest 1995.
Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease. N Engl J Med 1999.
81. Sulfato de Magnesio
2gr en 20 min IV.
Inhibición del flujo de
calcio intracelular.
Coadyuvante en casos
severos.
Intravenous magnesium sulfate for the treatment of acute asthma in the emergency
department. JAMA 1989.
82. Heliox - Oxígeno
Baja densidad del Heliox
Mejor ingreso microparticulado
Efecto disminución de la resistencia
Mejora la ventilación
Heliox for asthma in the emergency department: a review of the literature.Emerg Med J
2004.
Notas del editor
Guanosina monofosfato ciclica
Halogenados.
Lidocaina.
Corticoesteroides.
Sulfato de magnesio.
Heliox- Oxigeno
Ketamina
Halogenados: Relajación musculo liso, favorece el Ps.
VA artificial es una barreraf
Esta recomendación no puede ser practicada por los efectos deletéreos de inspirar un gas frío y seco sobre las vías respiratorias.
mejorando la entrega con un circuito seco
Aumenta 5 veces la entrega.
Ubicado a 15 cm del tubo endotraqueal.
La dosis recomendada para broncodilatadores tipo β agonistas es de 2,5 mg. en solución para nebulizar o 4 puff (400 mcg.) para MDI.
El disparo del MDI debe coordinarse con el comienzo de la inspiración.
La prolongación del tiempo inspiratorio también aumenta la entrega, un flujo menor a 40 L/min o una relación I:E mayor al 30% han demostradov ser beneficiosos (30).
Estos cambios en los parámetros ventilatorios se contradicen con las estrategias de ventilación de pacientes con obstrucción severa, por lo que deben ser evaluados en pacientes con dificultad de adaptación o elevada Autopeep.
Así mismo un volumen corriente de 500 ml. o mayor, produjo
Epoc
Glucocorticoids — Systemic glucocorticoid therapy improves lung function and treatment success, while reducing the length of hospital stay [27-29]. This was illustrated by a trial that randomly assigned 271 patients having a COPD exacerbation to receive either systemic glucocorticoids or placebo for up to two weeks [28]. Systemic glucocorticoid therapy significantly reduced the 30 day treatment failure rate (23 versus 33 percent), the 90 day treatment failure rate (37 versus 48 percent), and hospital stay (eight versus ten days), while improving lung function. (See "Role of systemic glucocorticoid therapy in COPD").
Intravenous glucocorticoids should be given to patients who present with a severe exacerbation, who respond poorly to oral glucocorticoids, who are vomiting, or who may have impaired absorption due to decreased splanchnic perfusion (eg, patients in shock). Oral administration is used in most other patients.
Oral glucocorticoids are rapidly absorbed (peak serum levels achieved at one hour after ingestion) with virtually complete bioavailability and their efficacy is comparable to that with intravenous therapy. This was demonstrated in a double-blind trial in which 210 patients having a COPD exacerbation were randomly assigned to receive either oral or intravenous prednisolone (60 mg daily) for five days [30]. There were no differences between the two groups in treatment failure, length of hospital stay, improvement in spirometry, or improvement in quality of life.
The optimal dose of systemic glucocorticoids for treating a COPD exacerbation is unknown [1]. Frequently used regimens include:
Intravenous — Methylprednisolone (60 to 125 mg, two to four times daily)
Oral — Prednisone (40 to 60 mg orally, once daily)
High doses of systemic glucocorticoids increase the risk of side effects. Lower doses (eg, equivalent of 30 to 40 mg of prednisone) may be equally effective and safe [1].
The duration of systemic glucocorticoid therapy varies from patient to patient and exacerbation to exacerbation. As a rough guide, most exacerbations should be treated with full dose therapy for 7 to 10 days [1]. After this time, many pulmonologists taper over about seven days as a trial to see if continued glucocorticoid therapy is required. Tapering solely because of concerns about adrenal suppression is not necessary if the duration of therapy is less than three weeks (a duration too brief to cause adrenal atrophy). (See "Glucocorticoid withdrawal", section on Recommended tapering regimen).
The efficacy of inhaled glucocorticoids on the course of a COPD exacerbation has not been studied in randomized trials. Thus, they should not be used as a substitute for systemic glucocorticoid therapy.
asma
Systemic glucocorticoids — Patients with continued wheezing and shortness of breath despite intensive bronchodilator therapy have persistent airflow obstruction on the basis of airway inflammation and intraluminal mucus plugging. The rate of improvement typically slows after the first hour of treatment, since airway edema, cellular infiltration, and mucus hypersecretion resolve with a tempo far slower than smooth muscle constriction [27]. Among patients with significant airflow obstruction despite intensive treatment with bronchodilators, systemic glucocorticoids speed the rate of improvement [28].
In the past, systemic glucocorticoids were commonly withheld for many hours and even days, while treating with bronchodilators and awaiting gradual spontaneous improvement in airway inflammation. By contrast, current guidelines encourage early systemic glucocorticoids for all patients who have a moderate (peak expiratory flow <70 percent of baseline) or severe exacerbation (peak expiratory flow <40 percent of baseline), or in whom inhaled short-acting beta agonists do not fully correct the decrement in peak flow. [3]. In addition, systemic glucocorticoids should be administered to any patient who develops an asthma exacerbation despite daily or alternate day oral glucocorticoid therapy.
In general, the onset of action of systemic glucocorticoids is not clinically apparent until as long as six hours after administration. Thus, the beneficial effect is not likely to be observed during the few hours that the patient spends in the medical office or emergency department [29]. Early administration helps to minimize the delay in improvement anticipated with systemic glucocorticoids.
Administration — The optimal dose for systemic glucocorticoids in asthmatic exacerbations remains unknown, although the equivalent of a prednisone dose of 40 to 80 mg per day in a single or divided dose is typical (show table 3) [3].
In the absence of vomiting, oral administration can be used instead of intravenous administration. Oral prednisone and methylprednisolone are rapidly absorbed (peak serum levels achieved at one hour after ingestion) with virtually complete bioavailability, and their efficacy is comparable to intravenous methylprednisolone. Thus, 40 to 80 mg of prednisone administered in a medical office may provide the maximal benefit to be derived from systemic glucocorticoids in acute asthma.
Intravenous glucocorticoids should be given to patients who present with impending or actual respiratory arrest, or patients who respond poorly to oral glucocorticoids [3]. A massive initial dose (eg, methylprednisolone 500 mg intravenous bolus) is no more effective than a large initial dose (125 mg) [30]; significantly smaller doses (eg, 60 to 80 mg) may even be sufficient.
Intramuscular injection of long-acting corticosteroid formulations administered at the time of discharge from the emergency department appears to be as effective as oral therapy [31-35]. In a randomized trial of 190 adult patients with acute asthma, intramuscular injection of long-acting methylprednisolone (160 mg) resulted in a similarly low rate of relapse as oral methylprednisolone 20 mg PO once daily for eight days [31]. This approach may be beneficial for patients without access to oral medication or at high risk of medical noncompliance.
Duration — The duration of a systemic therapy necessary to effect complete resolution of symptoms and return of lung function to baseline varies from patient to patient and attack to attack. As a rough guide, most severe attacks that require hospitalization will resolve (with return of lung function to baseline) in 10 to 14 days. Alternatively, patients can stop their oral glucocorticoids based on resolution of their symptoms and self-monitored peak flow values (eg, when peak expiratory flow is greater than 70 percent of baseline). Finally, tapering oral glucocorticoids is not necessary if the duration of steroid treatment is less than three weeks (a duration too brief to cause adrenal atrophy) or if inhaled glucocorticoids are concomitantly prescribed for ongoing therapy (to prevent relapse).