Este documento resume la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), incluyendo su historia, objetivos, ventajas, selección de pacientes, indicaciones, contraindicaciones, modos ventilatorios como CPAP y BIPAP, y fisiopatología. La VMNI ofrece una alternativa no invasiva al apoyo ventilatorio para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que mejora los resultados y reduce las complicaciones en comparación con la ventilación mecánica invasiva.
2. GENERALIDADES
Modalidad de apoyo de ventilatorio que no
precisa de tecnicas invasivas, sino que lo
hace a traves de un dispositivo externo o
interfase (Mascarilla nasal, facial, casco, etc).
3. HISTORIA
1876: Woillez desarrolló por primera vez un pulmón de acero
viable.
1889: Alexander Graham Bell diseñó y construyó un prototipo de
pulmón de acero para su uso con un niño recién nacido
1907: Dräger : Patenta y usa un ventilador ciclado por el tiempo: El
pulsimotor.
1912: Brunnel: Dispositivo respiratorio que transmitia aire + 02 a
presion: Cx. Torax + IRA.
1928: Philip Drinker y Louis Shaw: (Poliomielitis); se perfeccionan
los procedimientos ventilatorios no invasivos: tanque de acero o
camara de presion negativa.
1940: Barach: define y aplica los principios de VMNI en el edema
pulmonar cardiogenico.
1971: Gregory: retoma la VMNI (modo presion positiva continua) a
la que da el nombre de CPAP (Continus positive airway pression):
Distres respiratorio de los niños.
5. OBJETIVOS
Punto clave: REALIZAR UNA ADECUADA
SELECCIÓN DE PACIENTES CON IRA.
OBJETIVOS:
Disminucion precoz del trabajo respiratorio (↓
sensacion de disnea y fatiga).
Disminucion del numero de pacientes que
llegan a IOT y VMI.
DISMINUIMOS EL NUMERO DE PACIENTES SUBSIDIARIOS DE
UCI, DE LAS COMPLICACIONES, DE LA ESTANCIA
HOSPITALARIA Y EL GASTO QUE ELLO CONLLEVA.
6. VENTAJAS
Paciente puede toser de forma espontanea.
Eliminar secreciones.
Disminuir la necesidad de sedacion.
Es posible la alimentacion del paciente y
relacion con el medio.
Evita la atrofia muscular (tipica de la VMI
prolongada).
Disminuye la aparicion de complicaciones
tipicas de la VMI.
7. SELECCIÓN DE PACIENTES
Tabla 1. Pacientes candidatos a VMNI
1.- Ausencia de contraindicaciones para aplicar VMNI.
2.- Presencia de respiracion espontanea.
3.- Paciente colaborador.
4.- Paciente con nivel de consciencia suficiente que le permita expectorar y
toser.
5.- IRA establecida que no responde inicialmente al tratamiento convencional;
taquipnea con frecuencia respiratoria superior a 24rpm, saturacion de 02
inferior al 90% tras aplicarse FI02 superior a 0.5, uso de musculatura
accesoria y asincronia toracoabdominal.
6.- Si disponemos de datos gasometricos; debemos incluir a pacientes con
IRA que ademas de los signos anteriores presenten PaC02> 45mmHg,
pH<7,35 y Pa02/Fi02<200.
VMNI: Ventilacion mecanica no invasiva; IRA: Insuficiencia respiratoria aguda.
Manejo de la IRA con VMNI en Urgencias y Emergencias. F. Ayuso Baptista
y col. SEMES 2009; 21: 189-202.
8. INDICACIONES
Tabla 2. Indicaciones de VMNI
- Reagudizacion del EPOC.
- Edema pulmonar agudo.
- Crisis asmatica moderada.
- Destete de ventilacion mecanica convencional.
- Neumonia.
- Bronquiolitis aguda.
- Paralisis frenica postquirurgica.
- Enfermedad intersticial pulmonar aguda.
- Hipoventilacion alveolar secundaria a afectacion SNC (Sd. Guillain Barre, Sd. Arnold Chiari, Sd. De
Ondine, Hidrocefalia, neoplasias del SNC, Mieloneningocele, siringomielia, atrofia muscular espinal,
poliomielitis, esclerosis lateral amiotrofica, miastenia gravis, distrofias musculares, miopatias, lesion
articular aguda, etc.
- Cifoescoliosis.
- Malformacion de la caja toracica.
- Sindrome de apnea obstructiva del sueño. (SAOS).
- Sindrome de PIC.
- Fibrosis pulmonar.
- Postoperatorio de cirugia de torax.
- Terapia paliativa en pacientes con indicacion de IOT.
VMNI: Ventilacion mecanica no invasiva; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva cronica; SNC:
Sistema nervioso central; ITO: Intubacion orotraqueal.
Manejo de la IRA con VMNI en Urgencias y Emergencias. F. Ayuso Baptista
y col. SEMES 2009; 21: 189-202.
9. VMNI
IRA HIPERCAPNICA REAGUDIZACION DEL EPOC
MEJOR EVOLUCION CON TERAPIAS
VENTILATORIAS NO INVASIVAS
IRA NO HIPERCAPNICA : ↓morbilidad?
10. CONTRAINDICACIONES
Tabla 3. Contraindicaciones de la VMNI
1.- Parada respiratoria o respiracion agonica (gasping).
2.- Inestabilidad hemodinamica (PAS<90mmHg a pesar de una
adecuada reposicion de fluidos/inotropos) con signos de
hipoperfusion.
3.- Isquemia miocardica.
4.- Trastornos del ritmo cardiaco no controlados.
5.- Bajo nivel de consciencia que imposibilita la proteccion de
la via aerea.
6.- Secreciones resporatorias excesivas.
7.- Status asmatico.
8.- Neumotorax.
9.- Traumatismo toracico severo.
10.- Pacente agitado y poco colaborador que no tolere la
tecnica.
11.- Cuadro emetico persistente.
12.-Trauma facial.
13.-Quemaduras faciales o de la vida aerea.
14.- Cirugia maximofacial.
15.-Defecto anatomico facial (afecte la interfase).
16,.-Traqueostomia.
17.- Cirugia gastrica o esofagica reciente.
18.- Pac. con indicacion de IOT.
19.- No posibilidad de control exhaustivo o monitorizacion de
paciente.
VMNI: Ventilacion mecanica no invasiva. PAS: Presion arterial
11. CONDICIONES PARA LA RETIRADA DE
LA VMNI EN URGENCIAS Y
EMERGENCIAS
Criterios de MEJORIA CLINICA -GASOMETRICA
retirada: - FR < 24rpm.
- FC < 100lpm.
Deterioro clínico - Sat 02: > 92% con GN a 2lpm.
- Mejorías de los parámetros
del paciente. gasometricos
Aparición de algún - pH: > 7.35
- p02/Fi02: > 200.
motivo que la - Necesidades progresivamente menores
contraindique. de presion de soporte
Mejoría clínica del
paciente por
control del agente
causal de la IRA.
12. RECOMENDACIONES
Mantener durante al menos 24 horas de forma
continua ( si la evolucion del paciente lo permite)
hasta que consiga mejoria clinica y gasometrica.
La retirada se debe realizar de forma progresiva;
aumentar paulatinamente los periodos con
oxigenoterapia de alto flujo (↓los tiempos con VMNI).
Si se consiguen los objetivos de mejoria clinica-
gasometrica de pasara a oxigenoterapia de alto flujo
(Ventimask) y se valorara tolerancia a este.
El “destete” progresivo dependera de la evolucion del
paciente y en el inicio con una estricta monitorizacion.
La respuesta clinicagasometrica en la primera hora
tras la VMNI es fundamental para predecir la
respuesta posterior.
13. VENTILACION MECANICA NO
INVASIVA
Tabla 4. Predictores de éxito y Complicaciones en la aplicación de
fracaso de VMNI la VMNI
PREDICTORES DE ÉXITO -Necrosis cutanea por decubito (10%)
-pH 7,25-7,35 -Neumonia aspirativa (5%)
-Mejoría del pH, PaC02 y FR -Hipotension (5%)
después de 1 hora de la VMNI. -Distension gastrica (3%)
-Adecuado nivel de consciencia. -Sequedad de ojos y boca.
PREDICTORES DE FRACASO
-APACHE II elevado.
Artacho G, Garcia de la Cruz JL. Ventilación no
-Neumonía en la radiografía de tórax. invasiva. Utilidad clínica en Urgencias y
-Secreciones respiratorias excesivas. Emergencias. Emergencias 2000; 12:328-36.
-Pacientes sin dientes.
-Estado nutricional deficiente.
-Bajo nivel de consciencia.
VMNI: Ventilación mecánica no
invasiva.
14. MODOS VENTILATORIOS EN
VMNI
CPAP (Continuous Positive Airway
BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure)
Pressure)
Aplicada durante todo el Doble nivel de presion.
ciclo respiratorio en la via Sistema presumetrico, donde
aerea. se pauta la presion, y el
Se puede controlar los volumen depende del
niveles de presion en cm paciente.
de H20, flujo ed aire, Fi02 IPAP: Presion prefijada
y trigger con valvula de durante la inspiracion.
demanda. EPAP: Presion pautada
Uso inicial de CPAP en el durante la espiracion.
EPC reduce la mortalidad La IPAP genera aumento del
de forma mas significativa volumen tidal (VT), mejora la
que la VMNI con doble ventilacion y oxigenacion
BIPAP: de presion. facial esta arterial.
nivel Con mascarilla
indicada inicialmente en IRA CPAP O EPAP: Recluta
hipercapnica (utilidad en la reduccion alveolos previamente
del esfuerzo ventilatorio). colapsados e evita el
fenómeno de
15. CPAP
Rev Esp Cardiol. 2001;54:1023-8. - Vol.54 Núm 09.
J. Masip y Col. UVI. Consorcio Hospitalario de Cruz Roja de Cataluña. Hospital de Barcelona.
Barcelona.
Ventilación mecánica no invasiva en el edema agudo de pulmón
16. -Presión al final de la espiración
BIPAP (PEEP)
- Presión de soporte (PS)
Rev Esp Cardiol. 2001;54:1023-8. - Vol.54 Núm 09.
J. Masip y Col. UVI. Consorcio Hospitalario de Cruz Roja de Cataluña. Hospital de Barcelona.
Barcelona.
Ventilación mecánica no invasiva en el edema agudo de pulmón
17. BIPAP
IPAP: Genera aumento del volumen tidal.
Permite mejorar la ventilacion.
Mejorar la oxigenacion arterial.
EPAP (CPAP):
Recluta alveolos previamente colapsados
Evita el fenomeno de desreclutamiento.
18. FISIOPATOLOGIA
VMNI:
Disminuir la hipoxemia de forma mas rapida y efectiva.
Mejorar la ventilacion de las areas pulmonares colapsadas
(reclutar unidades alveolares y disminuir el shunt).
Optimiza la relacion V/Q y aumenta el VT y CRF.
Permite aumentar el nº de unidades alveolares disponibles para
realizar un adecuado intercambio gaseoso.
Optimiza la redistribucion del agua EV pulmonar en el EPC.
Efectos Hemodinamicos
↑ la presion media de la via aerea.
↑Resistencias vasculares pulmonares.
↑ presion del VD Y la presion intratoracica → ↓ retorno venoso t
la precarga en ambos ventriculos (VTD).
Corazon sano: Disminuir la FE del VI y el GC.
19. FISIOPATOLOGIA
Pacientes con IRA:
Aumento del trabajo respiratorio.
Deficitde 02 y el estimulo en receptores
bulbares.
Resistencias al flujo y disminucion de la
distensibilidad pulmonar.
VMNI: Mejora la dinamica respiratoria y el
trabajo respiratorio.
21. INDICACIONES DE LA VMNI
EVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA
1.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA:
A) EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO (EPC):
Los efectos fisiologicos del CPAP y BIPAP son derivados del
PEEP (Mantiene desplegados los aveolos respiratorios).
BIPAP: al asociar PEEP + PS: Permite incremetar el volumen
ventilatorio minuto (+ eficaz cuando fatiga muscular e
hipercapnia asociada).
Varios estudios aleatorizados muestran mejoria rapida de
hipoxemia y disminucion de la necesidad de VM con la
aplicación de CPAP en EPC. (Grado de recomendación A).
BIPAP: Compararon BIPAP vs tratamiento convencional:
resultados similares a CPAP, sin modificar la mortalidad ni la
estancia hospitalaria (Mehta et al: BIPAP vs CPAP).
Empleo de otras modalidades de VMNI si CPAP no exitosa o
hipercapnia asociada (Grado de recomendación B).
22. INDICACIONES DE LA VMNI
EVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA
B) ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
(EPOC) REAGUDIZADA:
Multiples estudios aleatorizados y metaanalisis muestran los efectos
beneficiosos de la VMNI.
Mejoria del intercambio gaseoso.
Reduccion del trabajo respiratorio.
Menor tasa de IOT, mortalidad y estancia hospitalaria.
VMNI: Primera eleccion en IRA secundaria a exacerbacion de EPOC
(Grado de evidencia A).
C) NEUMONIA:
No hay muchos estudios que hayan valorado la eficacia del VMNI en
IRA + neumonia.
Declaux et al: 123 pacientes con IRA hipoxemica: CPAP vs tto.
Convencional: no diferencias en mortalidad y morbilidad. (Estudio de
Ferrer et al)
Se recomienda uso de VMNI en pacientes con IRA + neumonia con
Broncopatia cronica subyacente que desarrollen hipercapnia o
hipoxemia refractaria.
23. INDICACIONES DE LA VMNI
EVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA
D) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
SECUNDARIA A S. DISTRES RESPIRATORIO
DEL ADULTO Y LESION PULMONAR AGUDA:
Pocos estudios con pacientes con criterios clinicos;
ademas con resultados dispares.
Declaux et al. No disminuia la tasa de ITO ni la
mortalidad (↑incidencia de efectos adversos).
E) INSUFIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
POSTOPERATORIA:
5-10% de pacientes quirurgicos desarrollan una IR A.
CPAP: Aumenta la CRF y del intercambio gaseoso (↓
del trabajo respiratorio).
24. INDICACIONES DE LA VMNI
EVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA
E) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN PACIENTES
INMUNOSUPRIMIDOS:
Mortalidad en pacientes inmunosuprimidos que desarrollan IRA: 60-
100%.
Factores: Edad, causas de inmunosupresion o la presencia de
disfuncion multiorganica.
Pacientes transplantados e infectados con VIH (DR 2º a P. Jiroveci):
uso precoz de VMNI: menor necesidad de IOT, < complicaciones y <
mortalidad hospitalaria.
G) VMNI EN EL DESTETE DE LA VM:
Fallo de la entubación en UCI es frecuente.
Nava et al (Hipercapnia); estudio aleatorizado: disminuyo tasa de
reintubacion, menor mortalidad a los 60 dias, y < incidencia de
neumonia nosocomial.
Otros estudios: VMNI puede tener algun efecto beneficioso, no aporta
beneficios globales.
25. INDICACIONES DE LA VMNI
EVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA
H) PACIENTES CON ORDEN DE NO INTUBAR:
Aplicación sujeta a debate (escasos estudios).
Justificar su uso si la causa de la IRA es reversible.
I) ASMA:
Muy escasos estudios en pacientes asmaticos.
Reciente metanalisis no se recomienda usar la VMNI en la
reagudizacion asmatica de forma habitual*.
J) TRAUMATISMO TORACICO:
En casos graves requieren frecuentemente de VM.
2 Estudios aleatorizados: VMNI con analgesia epidural vs VM
convencional: VMNI disminuye la estancia hospitalaria y la
mortalidad (deficiencias metodologicas?).
No se puede recomendar el uso habitual de VMNI en pacientes
con traumatismo toracico grave.
*Ram FSF et al. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of
respiratory failure due to severe acute exarbations of asthma. Cochrane Database
Systematic Reviews 2005. Issue 3. Art. Nº CD004360, doi 10, 1002/14651858.
CD004360.pub.3
26. INDICACIONES DE LA VMNI
EVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA
2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRONICA:
A) EPOC ESTABLE:
VMNI tambien puede utilizarse fuera de las agudizaciones.
Oxigenoterapia domiciliaria cronica: unico tratamiento que mejora
supervivencia. (broncodilatores y GC para crisis).
Diversos estudios han mostrado resultados dispares (deficiencias
metodologicas y a la pobre adherencia al tratamiento).
Subgrupo que mas se beneficia es aquel que presenta mayor de
retencion de carbonico y mayor grado de obstruccion de la VA.
B) ENFERMEDADES NEUMOMUSCULARES Y ALTERACIONES
DE LA CAJA TORACICA:
Amplio abanico de procesos ( cifoescoliosis →enfermedades
neurologicas degenerativas).
VMNI ha demostrado ser beneficiosa ( reduce el trabajo de la
musculatura respiratoria , cambios en la sensibilidad al CO2 y mejora la
mecanica pulmonar).
VMNI mejora la supervivencia alargo plazo.
27. INDICACIONES DE LA VMNI
EVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA
C) SINDROME DE
OBESIDAD-VENTILACION:
Obesidad + Hipoventilacion
alveolar (PaC02 > 45mmHg).
Manifestaciones clinicas
variadas: fragmentacion del
sueño → fallo respiratorio.
Se ha intentado varios
tratamientos.
VMNI ha demostrado mejorar
el intercambio gaseoso y
alivar los sintomas derivados
de la hipoventilacion,
estabilizar o retrasar la
progresion de la enfermedad
de base.
CPAP: de eleccion, BIPAP:
Alternativa.
28. INTERFASES
Dispositivo que se dispone entre el ventilador y el paciente.
Nava et al (1997): IRA cronica hipercapnica: diferentes tipos
de interfases.
Interfase nasal: mejor tolerada.
Interfase Oronasal: Se asociada a una mas rapida
disminucion de la Pc02.
Nasales no son los masa adecuados en patologia
respiratoria aguda (respiracion por la boca).
Nasales utiles en tratamiento domiciliario de SAOS.
Interfase mas usada en Urgencias es la facial.
Casco , escafandra o Helmet: Bien tolerado, permite
comunicación y alimentacion. (CPAP en IRA hipoxemica por
periodos prolongados).
Nava et al. Human and financial cost of noninvasive mechanical
ventilation in patients affected by COPD and acute respiratory failure.
Chest 1997;1111:1631-8.
30. VMNI EN URGENCIAS
Paciente con IRA y criterios para VMNI (Considerar modo
ventilatorio: CIPAP, BIPAP?).
Paciente en sedestacion. No olvidar el tratamiento farmacologico
especifico y el control continuo del paciente (Monitorizacion).
CPAP: IRA hipoxemica: comenzamos con 5cm H20 e incrementar
paulatinamente hasta que los requerimientos de Fi02 sean
menores.
Conseguir un Pa02> 60mmHg o Sat 02>92%.
BIPAP: IRA hipercapnica: Comenzar con IPAP: 8-12 cm H20 y
EPAP 2-3 cm H20 ajustadas hasta conseguir un VT > 400ml, con
Fi02 para mantener Sat 02> 90%.
Fundamental relizar una gasometria arterial inicial y otra tras la primera
hora de tratamiento.
Sedacion ligera si fuese necesario.
Si tolera: Mantener la VMNI de forma continua las primeras 8 horas y
establecer la retirada (descansos con 02 suplementario).
31. VMNI EN URGENCIAS
BOX de Urgencias:
Paciente con signos de IRA:
Aplicar lo antes posible el
dispositivo de VMNI.
Valorar previamente que no
haya contraindicacion.
Cerciorarse que la
monitorizacion se encuentre
preparada.
Personal de enfermeria.
Disponer de material para
intubacion (20% de
pacientes con evolucion no
deseada).
32. Emerg Med J 2008;25:190-194
doi:10.1136/emj.2007.049072.
Review. Noinvasive ventilation and
continuous positive pressure ventilation in
emergency departments. Where are we
now?. R. Boolton, A. Bleetman.
33. BIPAP VISION
Sistema de ventilacion no
invasivo versatil.
Integra un sistema de
ajusto automatico de
sensibilidad. (Auto Trak
System) y compensacion
de fugas.
Posibilita aplicación de
CPAP, BIPAP, Modo
espontaneo/sincronizado y
Ventilacion proporcional
asistida/sincronizada).
Permite control de Fi02.
Pantalla con curvas de
flujo y presion,
monitorizacion y ajustes de
alarmas.
34. BIBLIOGRAFIA
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
CON VENTILACION MECANICA NO INVASIVA EN
URGENCIAS Y EMERGENCIAS. F. Ayuso Baptista, G.
Jiménez Moral y col. REVISION-SEMES. Emergencias 2009;
21: 189-202.
VENTILACION NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA
CARDIACA AGUDA: USO DE CPAP EN LOS SERVICIOS
DE URGENCIAS. JM. Carratala, J. Masip. Revision.
Emergencias 2010; 22: 49-55.
NONINVASIVE POSITIVE PRESSURE VENTILATION IN
THE EMERGENCY DEPARTMENT. Mei-Ean Yeow, MD. JI.
Santanilla, MD. Emergency Medicine Clinics of North America
26 (2008). 835-847.
INDICACIONES EN VENTILACION MECANICA NO
INVASIVA ¿EVIDENCIAS EN LA BIBLIOGRAFIA MEDICA?.
J. Muñoz B. E. Curiel B. y col. Revision. Medicina Clinica.
Med Clin (Barc). 2011; 136(3); 116-120.