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VENTILACION
 MECANICA NO
   INVASIVA




HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
ELCHE
GENERALIDADES
   Modalidad de apoyo de ventilatorio que no
    precisa de tecnicas invasivas, sino que lo
    hace a traves de un dispositivo externo o
    interfase (Mascarilla nasal, facial, casco, etc).
HISTORIA
   1876: Woillez desarrolló por primera vez un pulmón de acero
    viable.
   1889: Alexander Graham Bell diseñó y construyó un prototipo de
    pulmón de acero para su uso con un niño recién nacido
   1907: Dräger : Patenta y usa un ventilador ciclado por el tiempo: El
    pulsimotor.
   1912: Brunnel: Dispositivo respiratorio que transmitia aire + 02 a
    presion: Cx. Torax + IRA.
   1928: Philip Drinker y Louis Shaw: (Poliomielitis); se perfeccionan
    los procedimientos ventilatorios no invasivos: tanque de acero o
    camara de presion negativa.
   1940: Barach: define y aplica los principios de VMNI en el edema
    pulmonar cardiogenico.
   1971: Gregory: retoma la VMNI (modo presion positiva continua) a
    la que da el nombre de CPAP (Continus positive airway pression):
    Distres respiratorio de los niños.
Vmni
OBJETIVOS
   Punto clave: REALIZAR UNA ADECUADA
    SELECCIÓN DE PACIENTES CON IRA.
   OBJETIVOS:
   Disminucion precoz del trabajo respiratorio (↓
    sensacion de disnea y fatiga).
   Disminucion del numero de pacientes que
    llegan a IOT y VMI.

     DISMINUIMOS EL NUMERO DE PACIENTES SUBSIDIARIOS DE
          UCI, DE LAS COMPLICACIONES, DE LA ESTANCIA
         HOSPITALARIA Y EL GASTO QUE ELLO CONLLEVA.
VENTAJAS
   Paciente puede toser de forma espontanea.
   Eliminar secreciones.
   Disminuir la necesidad de sedacion.
   Es posible la alimentacion del paciente y
    relacion con el medio.
   Evita la atrofia muscular (tipica de la VMI
    prolongada).
   Disminuye la aparicion de complicaciones
    tipicas de la VMI.
SELECCIÓN DE PACIENTES
Tabla 1. Pacientes candidatos a VMNI
1.- Ausencia de contraindicaciones para aplicar VMNI.
2.- Presencia de respiracion espontanea.
3.- Paciente colaborador.
4.- Paciente con nivel de consciencia suficiente que le permita expectorar y
toser.
5.- IRA establecida que no responde inicialmente al tratamiento convencional;
taquipnea con frecuencia respiratoria superior a 24rpm, saturacion de 02
inferior al 90% tras aplicarse FI02 superior a 0.5, uso de musculatura
accesoria y asincronia toracoabdominal.
6.- Si disponemos de datos gasometricos; debemos incluir a pacientes con
IRA que ademas de los signos anteriores presenten PaC02> 45mmHg,
pH<7,35 y Pa02/Fi02<200.
VMNI: Ventilacion mecanica no invasiva; IRA: Insuficiencia respiratoria aguda.
      Manejo de la IRA con VMNI en Urgencias y Emergencias. F. Ayuso Baptista
                          y col. SEMES 2009; 21: 189-202.
INDICACIONES
Tabla 2. Indicaciones de VMNI
- Reagudizacion del EPOC.
- Edema pulmonar agudo.
- Crisis asmatica moderada.
- Destete de ventilacion mecanica convencional.
- Neumonia.
- Bronquiolitis aguda.
- Paralisis frenica postquirurgica.
- Enfermedad intersticial pulmonar aguda.
- Hipoventilacion alveolar secundaria a afectacion SNC (Sd. Guillain Barre, Sd. Arnold Chiari, Sd. De
Ondine, Hidrocefalia, neoplasias del SNC, Mieloneningocele, siringomielia, atrofia muscular espinal,
poliomielitis, esclerosis lateral amiotrofica, miastenia gravis, distrofias musculares, miopatias, lesion
articular aguda, etc.
- Cifoescoliosis.
- Malformacion de la caja toracica.
- Sindrome de apnea obstructiva del sueño. (SAOS).
- Sindrome de PIC.
- Fibrosis pulmonar.
- Postoperatorio de cirugia de torax.
- Terapia paliativa en pacientes con indicacion de IOT.
VMNI: Ventilacion mecanica no invasiva; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva cronica; SNC:
Sistema nervioso central; ITO: Intubacion orotraqueal.
      Manejo de la IRA con VMNI en Urgencias y Emergencias. F. Ayuso Baptista
                            y col. SEMES 2009; 21: 189-202.
VMNI
IRA HIPERCAPNICA     REAGUDIZACION DEL EPOC




        MEJOR EVOLUCION CON TERAPIAS
          VENTILATORIAS NO INVASIVAS




                    IRA NO HIPERCAPNICA : ↓morbilidad?
CONTRAINDICACIONES
Tabla 3. Contraindicaciones de la VMNI

1.- Parada respiratoria o respiracion agonica (gasping).
2.- Inestabilidad hemodinamica (PAS<90mmHg a pesar de una
adecuada reposicion de fluidos/inotropos) con signos de
hipoperfusion.
3.- Isquemia miocardica.
4.- Trastornos del ritmo cardiaco no controlados.
5.- Bajo nivel de consciencia que imposibilita la proteccion de
la via aerea.
6.- Secreciones resporatorias excesivas.
7.- Status asmatico.
8.- Neumotorax.
9.- Traumatismo toracico severo.
10.- Pacente agitado y poco colaborador que no tolere la
tecnica.
11.- Cuadro emetico persistente.
12.-Trauma facial.
13.-Quemaduras faciales o de la vida aerea.
14.- Cirugia maximofacial.
15.-Defecto anatomico facial (afecte la interfase).
16,.-Traqueostomia.
17.- Cirugia gastrica o esofagica reciente.
18.- Pac. con indicacion de IOT.
19.- No posibilidad de control exhaustivo o monitorizacion de
paciente.
VMNI: Ventilacion mecanica no invasiva. PAS: Presion arterial
CONDICIONES PARA LA RETIRADA DE
         LA VMNI EN URGENCIAS Y
              EMERGENCIAS
   Criterios de             MEJORIA CLINICA -GASOMETRICA
    retirada:               - FR < 24rpm.
                            - FC < 100lpm.
     Deterioro clínico     - Sat 02: > 92% con GN a 2lpm.
                            - Mejorías de los parámetros
      del paciente.         gasometricos
     Aparición de algún    - pH: > 7.35
                            - p02/Fi02: > 200.
      motivo que la         - Necesidades progresivamente menores
      contraindique.        de presion de soporte

     Mejoría clínica del
      paciente por
      control del agente
      causal de la IRA.
RECOMENDACIONES
   Mantener durante al menos 24 horas de forma
    continua ( si la evolucion del paciente lo permite)
    hasta que consiga mejoria clinica y gasometrica.
   La retirada se debe realizar de forma progresiva;
    aumentar paulatinamente los periodos con
    oxigenoterapia de alto flujo (↓los tiempos con VMNI).
   Si se consiguen los objetivos de mejoria clinica-
    gasometrica de pasara a oxigenoterapia de alto flujo
    (Ventimask) y se valorara tolerancia a este.
   El “destete” progresivo dependera de la evolucion del
    paciente y en el inicio con una estricta monitorizacion.
   La respuesta clinicagasometrica en la primera hora
    tras la VMNI es fundamental para predecir la
    respuesta posterior.
VENTILACION MECANICA NO
INVASIVA
Tabla 4. Predictores de éxito y         Complicaciones en la aplicación de
fracaso de VMNI                         la VMNI
PREDICTORES DE ÉXITO                    -Necrosis cutanea por decubito (10%)
-pH 7,25-7,35                           -Neumonia aspirativa (5%)
-Mejoría del pH, PaC02 y FR             -Hipotension (5%)
después de 1 hora de la VMNI.           -Distension gastrica (3%)
-Adecuado nivel de consciencia.         -Sequedad de ojos y boca.
PREDICTORES DE FRACASO
-APACHE II elevado.
                                        Artacho G, Garcia de la Cruz JL. Ventilación no
-Neumonía en la radiografía de tórax.       invasiva. Utilidad clínica en Urgencias y
-Secreciones respiratorias excesivas.    Emergencias. Emergencias 2000; 12:328-36.
-Pacientes sin dientes.
-Estado nutricional deficiente.
-Bajo nivel de consciencia.
VMNI: Ventilación mecánica no
invasiva.
MODOS VENTILATORIOS EN
VMNI
CPAP (Continuous Positive Airway
                                         BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure)
Pressure)

    Aplicada durante todo el               Doble nivel de presion.
     ciclo respiratorio en la via           Sistema presumetrico, donde
     aerea.                                  se pauta la presion, y el
    Se puede controlar los                  volumen depende del
     niveles de presion en cm                paciente.
     de H20, flujo ed aire, Fi02            IPAP: Presion prefijada
     y trigger con valvula de                durante la inspiracion.
     demanda.                               EPAP: Presion pautada
    Uso inicial de CPAP en el               durante la espiracion.
     EPC reduce la mortalidad               La IPAP genera aumento del
     de forma mas significativa              volumen tidal (VT), mejora la
     que la VMNI con doble                   ventilacion y oxigenacion
    BIPAP: de presion. facial esta           arterial.
     nivel Con mascarilla
    indicada inicialmente en IRA            CPAP O EPAP: Recluta
hipercapnica (utilidad en la reduccion       alveolos previamente
      del esfuerzo ventilatorio).            colapsados e evita el
                                             fenómeno de
CPAP




                      Rev Esp Cardiol. 2001;54:1023-8. - Vol.54 Núm 09.
J. Masip y Col. UVI. Consorcio Hospitalario de Cruz Roja de Cataluña. Hospital de Barcelona.
                                         Barcelona.
               Ventilación mecánica no invasiva en el edema agudo de pulmón
-Presión al final de la espiración

                                BIPAP                            (PEEP)
                                                                 - Presión de soporte (PS)




                      Rev Esp Cardiol. 2001;54:1023-8. - Vol.54 Núm 09.
J. Masip y Col. UVI. Consorcio Hospitalario de Cruz Roja de Cataluña. Hospital de Barcelona.
                                         Barcelona.
               Ventilación mecánica no invasiva en el edema agudo de pulmón
BIPAP

   IPAP: Genera aumento del volumen tidal.
     Permite mejorar la ventilacion.
     Mejorar la oxigenacion arterial.

   EPAP (CPAP):
     Recluta  alveolos previamente colapsados
     Evita el fenomeno de desreclutamiento.
FISIOPATOLOGIA
   VMNI:
   Disminuir la hipoxemia de forma mas rapida y efectiva.
   Mejorar la ventilacion de las areas pulmonares colapsadas
    (reclutar unidades alveolares y disminuir el shunt).
       Optimiza la relacion V/Q y aumenta el VT y CRF.
       Permite aumentar el nº de unidades alveolares disponibles para
        realizar un adecuado intercambio gaseoso.
       Optimiza la redistribucion del agua EV pulmonar en el EPC.
   Efectos Hemodinamicos
       ↑ la presion media de la via aerea.
       ↑Resistencias vasculares pulmonares.
       ↑ presion del VD Y la presion intratoracica → ↓ retorno venoso t
        la precarga en ambos ventriculos (VTD).
   Corazon sano: Disminuir la FE del VI y el GC.
FISIOPATOLOGIA
   Pacientes con IRA:
   Aumento del trabajo respiratorio.
     Deficitde 02 y el estimulo en receptores
      bulbares.
     Resistencias al flujo y disminucion de la
      distensibilidad pulmonar.
   VMNI: Mejora la dinamica respiratoria y el
    trabajo respiratorio.
BIPAP VISION
INDICACIONES DE LA VMNI
    EVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA

   1.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA:
   A) EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO (EPC):
       Los efectos fisiologicos del CPAP y BIPAP son derivados del
        PEEP (Mantiene desplegados los aveolos respiratorios).
       BIPAP: al asociar PEEP + PS: Permite incremetar el volumen
        ventilatorio minuto (+ eficaz cuando fatiga muscular e
        hipercapnia asociada).
       Varios estudios aleatorizados muestran mejoria rapida de
        hipoxemia y disminucion de la necesidad de VM con la
        aplicación de CPAP en EPC. (Grado de recomendación A).
       BIPAP: Compararon BIPAP vs tratamiento convencional:
        resultados similares a CPAP, sin modificar la mortalidad ni la
        estancia hospitalaria (Mehta et al: BIPAP vs CPAP).
       Empleo de otras modalidades de VMNI si CPAP no exitosa o
        hipercapnia asociada (Grado de recomendación B).
INDICACIONES DE LA VMNI
    EVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA

   B) ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
    (EPOC) REAGUDIZADA:
       Multiples estudios aleatorizados y metaanalisis muestran los efectos
        beneficiosos de la VMNI.
       Mejoria del intercambio gaseoso.
       Reduccion del trabajo respiratorio.
       Menor tasa de IOT, mortalidad y estancia hospitalaria.
       VMNI: Primera eleccion en IRA secundaria a exacerbacion de EPOC
        (Grado de evidencia A).
   C) NEUMONIA:
       No hay muchos estudios que hayan valorado la eficacia del VMNI en
        IRA + neumonia.
       Declaux et al: 123 pacientes con IRA hipoxemica: CPAP vs tto.
        Convencional: no diferencias en mortalidad y morbilidad. (Estudio de
        Ferrer et al)
       Se recomienda uso de VMNI en pacientes con IRA + neumonia con
        Broncopatia cronica subyacente que desarrollen hipercapnia o
        hipoxemia refractaria.
INDICACIONES DE LA VMNI
    EVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA

   D) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
    SECUNDARIA A S. DISTRES RESPIRATORIO
    DEL ADULTO Y LESION PULMONAR AGUDA:
     Pocos estudios con pacientes con criterios clinicos;
      ademas con resultados dispares.
     Declaux et al. No disminuia la tasa de ITO ni la
      mortalidad (↑incidencia de efectos adversos).
   E) INSUFIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
    POSTOPERATORIA:
     5-10% de pacientes quirurgicos desarrollan una IR A.
     CPAP: Aumenta la CRF y del intercambio gaseoso (↓
      del trabajo respiratorio).
INDICACIONES DE LA VMNI
    EVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA

   E) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN PACIENTES
    INMUNOSUPRIMIDOS:
       Mortalidad en pacientes inmunosuprimidos que desarrollan IRA: 60-
        100%.
       Factores: Edad, causas de inmunosupresion o la presencia de
        disfuncion multiorganica.
       Pacientes transplantados e infectados con VIH (DR 2º a P. Jiroveci):
        uso precoz de VMNI: menor necesidad de IOT, < complicaciones y <
        mortalidad hospitalaria.
   G) VMNI EN EL DESTETE DE LA VM:
       Fallo de la entubación en UCI es frecuente.
       Nava et al (Hipercapnia); estudio aleatorizado: disminuyo tasa de
        reintubacion, menor mortalidad a los 60 dias, y < incidencia de
        neumonia nosocomial.
       Otros estudios: VMNI puede tener algun efecto beneficioso, no aporta
        beneficios globales.
INDICACIONES DE LA VMNI
    EVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA

   H) PACIENTES CON ORDEN DE NO INTUBAR:
       Aplicación sujeta a debate (escasos estudios).
       Justificar su uso si la causa de la IRA es reversible.
   I) ASMA:
       Muy escasos estudios en pacientes asmaticos.
       Reciente metanalisis no se recomienda usar la VMNI en la
        reagudizacion asmatica de forma habitual*.
   J) TRAUMATISMO TORACICO:
       En casos graves requieren frecuentemente de VM.
       2 Estudios aleatorizados: VMNI con analgesia epidural vs VM
        convencional: VMNI disminuye la estancia hospitalaria y la
        mortalidad (deficiencias metodologicas?).
       No se puede recomendar el uso habitual de VMNI en pacientes
        con traumatismo toracico grave.
              *Ram FSF et al. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of
          respiratory failure due to severe acute exarbations of asthma. Cochrane Database
            Systematic Reviews 2005. Issue 3. Art. Nº CD004360, doi 10, 1002/14651858.
                                            CD004360.pub.3
INDICACIONES DE LA VMNI
    EVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA

   2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRONICA:
   A) EPOC ESTABLE:
       VMNI tambien puede utilizarse fuera de las agudizaciones.
       Oxigenoterapia domiciliaria cronica: unico tratamiento que mejora
        supervivencia. (broncodilatores y GC para crisis).
       Diversos estudios han mostrado resultados dispares (deficiencias
        metodologicas y a la pobre adherencia al tratamiento).
       Subgrupo que mas se beneficia es aquel que presenta mayor de
        retencion de carbonico y mayor grado de obstruccion de la VA.
   B) ENFERMEDADES NEUMOMUSCULARES Y ALTERACIONES
    DE LA CAJA TORACICA:
       Amplio abanico de procesos ( cifoescoliosis →enfermedades
        neurologicas degenerativas).
       VMNI ha demostrado ser beneficiosa ( reduce el trabajo de la
        musculatura respiratoria , cambios en la sensibilidad al CO2 y mejora la
        mecanica pulmonar).
       VMNI mejora la supervivencia alargo plazo.
INDICACIONES DE LA VMNI
     EVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA

   C) SINDROME DE
    OBESIDAD-VENTILACION:
       Obesidad + Hipoventilacion
        alveolar (PaC02 > 45mmHg).
       Manifestaciones clinicas
        variadas: fragmentacion del
        sueño → fallo respiratorio.
       Se ha intentado varios
        tratamientos.
       VMNI ha demostrado mejorar
        el intercambio gaseoso y
        alivar los sintomas derivados
        de la hipoventilacion,
        estabilizar o retrasar la
        progresion de la enfermedad
        de base.
       CPAP: de eleccion, BIPAP:
        Alternativa.
INTERFASES
   Dispositivo que se dispone entre el ventilador y el paciente.
   Nava et al (1997): IRA cronica hipercapnica: diferentes tipos
    de interfases.
   Interfase nasal: mejor tolerada.
   Interfase Oronasal: Se asociada a una mas rapida
    disminucion de la Pc02.
   Nasales no son los masa adecuados en patologia
    respiratoria aguda (respiracion por la boca).
   Nasales utiles en tratamiento domiciliario de SAOS.
   Interfase mas usada en Urgencias es la facial.
   Casco , escafandra o Helmet: Bien tolerado, permite
    comunicación y alimentacion. (CPAP en IRA hipoxemica por
    periodos prolongados).
       Nava et al. Human and financial cost of noninvasive mechanical
     ventilation in patients affected by COPD and acute respiratory failure.
                             Chest 1997;1111:1631-8.
INTERFASE
  ORONASAL        INTERFASE FACIAL




INTERFASE NASAL    CASCO O HELMET
VMNI EN URGENCIAS
   Paciente con IRA y criterios para VMNI (Considerar modo
    ventilatorio: CIPAP, BIPAP?).
   Paciente en sedestacion. No olvidar el tratamiento farmacologico
    especifico y el control continuo del paciente (Monitorizacion).
   CPAP: IRA hipoxemica: comenzamos con 5cm H20 e incrementar
    paulatinamente hasta que los requerimientos de Fi02 sean
    menores.
       Conseguir un Pa02> 60mmHg o Sat 02>92%.
   BIPAP: IRA hipercapnica: Comenzar con IPAP: 8-12 cm H20 y
    EPAP 2-3 cm H20 ajustadas hasta conseguir un VT > 400ml, con
    Fi02 para mantener Sat 02> 90%.
       Fundamental relizar una gasometria arterial inicial y otra tras la primera
        hora de tratamiento.
       Sedacion ligera si fuese necesario.
       Si tolera: Mantener la VMNI de forma continua las primeras 8 horas y
        establecer la retirada (descansos con 02 suplementario).
VMNI EN URGENCIAS
   BOX de Urgencias:
   Paciente con signos de IRA:
    Aplicar lo antes posible el
    dispositivo de VMNI.
   Valorar previamente que no
    haya contraindicacion.
   Cerciorarse que la
    monitorizacion se encuentre
    preparada.
   Personal de enfermeria.
   Disponer de material para
    intubacion (20% de
    pacientes con evolucion no
    deseada).
Emerg Med J 2008;25:190-194
      doi:10.1136/emj.2007.049072.
   Review. Noinvasive ventilation and
continuous positive pressure ventilation in
 emergency departments. Where are we
     now?. R. Boolton, A. Bleetman.
BIPAP VISION
   Sistema de ventilacion no
    invasivo versatil.
   Integra un sistema de
    ajusto automatico de
    sensibilidad. (Auto Trak
    System) y compensacion
    de fugas.
   Posibilita aplicación de
    CPAP, BIPAP, Modo
    espontaneo/sincronizado y
    Ventilacion proporcional
    asistida/sincronizada).
   Permite control de Fi02.
   Pantalla con curvas de
    flujo y presion,
    monitorizacion y ajustes de
    alarmas.
BIBLIOGRAFIA
   MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
    CON VENTILACION MECANICA NO INVASIVA EN
    URGENCIAS Y EMERGENCIAS. F. Ayuso Baptista, G.
    Jiménez Moral y col. REVISION-SEMES. Emergencias 2009;
    21: 189-202.
   VENTILACION NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA
    CARDIACA AGUDA: USO DE CPAP EN LOS SERVICIOS
    DE URGENCIAS. JM. Carratala, J. Masip. Revision.
    Emergencias 2010; 22: 49-55.
   NONINVASIVE POSITIVE PRESSURE VENTILATION IN
    THE EMERGENCY DEPARTMENT. Mei-Ean Yeow, MD. JI.
    Santanilla, MD. Emergency Medicine Clinics of North America
    26 (2008). 835-847.
   INDICACIONES EN VENTILACION MECANICA NO
    INVASIVA ¿EVIDENCIAS EN LA BIBLIOGRAFIA MEDICA?.
    J. Muñoz B. E. Curiel B. y col. Revision. Medicina Clinica.
    Med Clin (Barc). 2011; 136(3); 116-120.
   Gracias

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  • 1. VENTILACION MECANICA NO INVASIVA HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ELCHE
  • 2. GENERALIDADES  Modalidad de apoyo de ventilatorio que no precisa de tecnicas invasivas, sino que lo hace a traves de un dispositivo externo o interfase (Mascarilla nasal, facial, casco, etc).
  • 3. HISTORIA  1876: Woillez desarrolló por primera vez un pulmón de acero viable.  1889: Alexander Graham Bell diseñó y construyó un prototipo de pulmón de acero para su uso con un niño recién nacido  1907: Dräger : Patenta y usa un ventilador ciclado por el tiempo: El pulsimotor.  1912: Brunnel: Dispositivo respiratorio que transmitia aire + 02 a presion: Cx. Torax + IRA.  1928: Philip Drinker y Louis Shaw: (Poliomielitis); se perfeccionan los procedimientos ventilatorios no invasivos: tanque de acero o camara de presion negativa.  1940: Barach: define y aplica los principios de VMNI en el edema pulmonar cardiogenico.  1971: Gregory: retoma la VMNI (modo presion positiva continua) a la que da el nombre de CPAP (Continus positive airway pression): Distres respiratorio de los niños.
  • 5. OBJETIVOS  Punto clave: REALIZAR UNA ADECUADA SELECCIÓN DE PACIENTES CON IRA.  OBJETIVOS:  Disminucion precoz del trabajo respiratorio (↓ sensacion de disnea y fatiga).  Disminucion del numero de pacientes que llegan a IOT y VMI. DISMINUIMOS EL NUMERO DE PACIENTES SUBSIDIARIOS DE UCI, DE LAS COMPLICACIONES, DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA Y EL GASTO QUE ELLO CONLLEVA.
  • 6. VENTAJAS  Paciente puede toser de forma espontanea.  Eliminar secreciones.  Disminuir la necesidad de sedacion.  Es posible la alimentacion del paciente y relacion con el medio.  Evita la atrofia muscular (tipica de la VMI prolongada).  Disminuye la aparicion de complicaciones tipicas de la VMI.
  • 7. SELECCIÓN DE PACIENTES Tabla 1. Pacientes candidatos a VMNI 1.- Ausencia de contraindicaciones para aplicar VMNI. 2.- Presencia de respiracion espontanea. 3.- Paciente colaborador. 4.- Paciente con nivel de consciencia suficiente que le permita expectorar y toser. 5.- IRA establecida que no responde inicialmente al tratamiento convencional; taquipnea con frecuencia respiratoria superior a 24rpm, saturacion de 02 inferior al 90% tras aplicarse FI02 superior a 0.5, uso de musculatura accesoria y asincronia toracoabdominal. 6.- Si disponemos de datos gasometricos; debemos incluir a pacientes con IRA que ademas de los signos anteriores presenten PaC02> 45mmHg, pH<7,35 y Pa02/Fi02<200. VMNI: Ventilacion mecanica no invasiva; IRA: Insuficiencia respiratoria aguda. Manejo de la IRA con VMNI en Urgencias y Emergencias. F. Ayuso Baptista y col. SEMES 2009; 21: 189-202.
  • 8. INDICACIONES Tabla 2. Indicaciones de VMNI - Reagudizacion del EPOC. - Edema pulmonar agudo. - Crisis asmatica moderada. - Destete de ventilacion mecanica convencional. - Neumonia. - Bronquiolitis aguda. - Paralisis frenica postquirurgica. - Enfermedad intersticial pulmonar aguda. - Hipoventilacion alveolar secundaria a afectacion SNC (Sd. Guillain Barre, Sd. Arnold Chiari, Sd. De Ondine, Hidrocefalia, neoplasias del SNC, Mieloneningocele, siringomielia, atrofia muscular espinal, poliomielitis, esclerosis lateral amiotrofica, miastenia gravis, distrofias musculares, miopatias, lesion articular aguda, etc. - Cifoescoliosis. - Malformacion de la caja toracica. - Sindrome de apnea obstructiva del sueño. (SAOS). - Sindrome de PIC. - Fibrosis pulmonar. - Postoperatorio de cirugia de torax. - Terapia paliativa en pacientes con indicacion de IOT. VMNI: Ventilacion mecanica no invasiva; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva cronica; SNC: Sistema nervioso central; ITO: Intubacion orotraqueal. Manejo de la IRA con VMNI en Urgencias y Emergencias. F. Ayuso Baptista y col. SEMES 2009; 21: 189-202.
  • 9. VMNI IRA HIPERCAPNICA REAGUDIZACION DEL EPOC MEJOR EVOLUCION CON TERAPIAS VENTILATORIAS NO INVASIVAS IRA NO HIPERCAPNICA : ↓morbilidad?
  • 10. CONTRAINDICACIONES Tabla 3. Contraindicaciones de la VMNI 1.- Parada respiratoria o respiracion agonica (gasping). 2.- Inestabilidad hemodinamica (PAS<90mmHg a pesar de una adecuada reposicion de fluidos/inotropos) con signos de hipoperfusion. 3.- Isquemia miocardica. 4.- Trastornos del ritmo cardiaco no controlados. 5.- Bajo nivel de consciencia que imposibilita la proteccion de la via aerea. 6.- Secreciones resporatorias excesivas. 7.- Status asmatico. 8.- Neumotorax. 9.- Traumatismo toracico severo. 10.- Pacente agitado y poco colaborador que no tolere la tecnica. 11.- Cuadro emetico persistente. 12.-Trauma facial. 13.-Quemaduras faciales o de la vida aerea. 14.- Cirugia maximofacial. 15.-Defecto anatomico facial (afecte la interfase). 16,.-Traqueostomia. 17.- Cirugia gastrica o esofagica reciente. 18.- Pac. con indicacion de IOT. 19.- No posibilidad de control exhaustivo o monitorizacion de paciente. VMNI: Ventilacion mecanica no invasiva. PAS: Presion arterial
  • 11. CONDICIONES PARA LA RETIRADA DE LA VMNI EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS  Criterios de MEJORIA CLINICA -GASOMETRICA retirada: - FR < 24rpm. - FC < 100lpm.  Deterioro clínico - Sat 02: > 92% con GN a 2lpm. - Mejorías de los parámetros del paciente. gasometricos  Aparición de algún - pH: > 7.35 - p02/Fi02: > 200. motivo que la - Necesidades progresivamente menores contraindique. de presion de soporte  Mejoría clínica del paciente por control del agente causal de la IRA.
  • 12. RECOMENDACIONES  Mantener durante al menos 24 horas de forma continua ( si la evolucion del paciente lo permite) hasta que consiga mejoria clinica y gasometrica.  La retirada se debe realizar de forma progresiva; aumentar paulatinamente los periodos con oxigenoterapia de alto flujo (↓los tiempos con VMNI).  Si se consiguen los objetivos de mejoria clinica- gasometrica de pasara a oxigenoterapia de alto flujo (Ventimask) y se valorara tolerancia a este.  El “destete” progresivo dependera de la evolucion del paciente y en el inicio con una estricta monitorizacion.  La respuesta clinicagasometrica en la primera hora tras la VMNI es fundamental para predecir la respuesta posterior.
  • 13. VENTILACION MECANICA NO INVASIVA Tabla 4. Predictores de éxito y Complicaciones en la aplicación de fracaso de VMNI la VMNI PREDICTORES DE ÉXITO -Necrosis cutanea por decubito (10%) -pH 7,25-7,35 -Neumonia aspirativa (5%) -Mejoría del pH, PaC02 y FR -Hipotension (5%) después de 1 hora de la VMNI. -Distension gastrica (3%) -Adecuado nivel de consciencia. -Sequedad de ojos y boca. PREDICTORES DE FRACASO -APACHE II elevado. Artacho G, Garcia de la Cruz JL. Ventilación no -Neumonía en la radiografía de tórax. invasiva. Utilidad clínica en Urgencias y -Secreciones respiratorias excesivas. Emergencias. Emergencias 2000; 12:328-36. -Pacientes sin dientes. -Estado nutricional deficiente. -Bajo nivel de consciencia. VMNI: Ventilación mecánica no invasiva.
  • 14. MODOS VENTILATORIOS EN VMNI CPAP (Continuous Positive Airway BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) Pressure)  Aplicada durante todo el  Doble nivel de presion. ciclo respiratorio en la via  Sistema presumetrico, donde aerea. se pauta la presion, y el  Se puede controlar los volumen depende del niveles de presion en cm paciente. de H20, flujo ed aire, Fi02  IPAP: Presion prefijada y trigger con valvula de durante la inspiracion. demanda.  EPAP: Presion pautada  Uso inicial de CPAP en el durante la espiracion. EPC reduce la mortalidad  La IPAP genera aumento del de forma mas significativa volumen tidal (VT), mejora la que la VMNI con doble ventilacion y oxigenacion BIPAP: de presion. facial esta arterial. nivel Con mascarilla indicada inicialmente en IRA  CPAP O EPAP: Recluta hipercapnica (utilidad en la reduccion alveolos previamente del esfuerzo ventilatorio). colapsados e evita el fenómeno de
  • 15. CPAP Rev Esp Cardiol. 2001;54:1023-8. - Vol.54 Núm 09. J. Masip y Col. UVI. Consorcio Hospitalario de Cruz Roja de Cataluña. Hospital de Barcelona. Barcelona. Ventilación mecánica no invasiva en el edema agudo de pulmón
  • 16. -Presión al final de la espiración BIPAP (PEEP) - Presión de soporte (PS) Rev Esp Cardiol. 2001;54:1023-8. - Vol.54 Núm 09. J. Masip y Col. UVI. Consorcio Hospitalario de Cruz Roja de Cataluña. Hospital de Barcelona. Barcelona. Ventilación mecánica no invasiva en el edema agudo de pulmón
  • 17. BIPAP  IPAP: Genera aumento del volumen tidal.  Permite mejorar la ventilacion.  Mejorar la oxigenacion arterial.  EPAP (CPAP):  Recluta alveolos previamente colapsados  Evita el fenomeno de desreclutamiento.
  • 18. FISIOPATOLOGIA  VMNI:  Disminuir la hipoxemia de forma mas rapida y efectiva.  Mejorar la ventilacion de las areas pulmonares colapsadas (reclutar unidades alveolares y disminuir el shunt).  Optimiza la relacion V/Q y aumenta el VT y CRF.  Permite aumentar el nº de unidades alveolares disponibles para realizar un adecuado intercambio gaseoso.  Optimiza la redistribucion del agua EV pulmonar en el EPC.  Efectos Hemodinamicos  ↑ la presion media de la via aerea.  ↑Resistencias vasculares pulmonares.  ↑ presion del VD Y la presion intratoracica → ↓ retorno venoso t la precarga en ambos ventriculos (VTD).  Corazon sano: Disminuir la FE del VI y el GC.
  • 19. FISIOPATOLOGIA  Pacientes con IRA:  Aumento del trabajo respiratorio.  Deficitde 02 y el estimulo en receptores bulbares.  Resistencias al flujo y disminucion de la distensibilidad pulmonar.  VMNI: Mejora la dinamica respiratoria y el trabajo respiratorio.
  • 21. INDICACIONES DE LA VMNI EVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA  1.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA:  A) EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO (EPC):  Los efectos fisiologicos del CPAP y BIPAP son derivados del PEEP (Mantiene desplegados los aveolos respiratorios).  BIPAP: al asociar PEEP + PS: Permite incremetar el volumen ventilatorio minuto (+ eficaz cuando fatiga muscular e hipercapnia asociada).  Varios estudios aleatorizados muestran mejoria rapida de hipoxemia y disminucion de la necesidad de VM con la aplicación de CPAP en EPC. (Grado de recomendación A).  BIPAP: Compararon BIPAP vs tratamiento convencional: resultados similares a CPAP, sin modificar la mortalidad ni la estancia hospitalaria (Mehta et al: BIPAP vs CPAP).  Empleo de otras modalidades de VMNI si CPAP no exitosa o hipercapnia asociada (Grado de recomendación B).
  • 22. INDICACIONES DE LA VMNI EVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA  B) ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) REAGUDIZADA:  Multiples estudios aleatorizados y metaanalisis muestran los efectos beneficiosos de la VMNI.  Mejoria del intercambio gaseoso.  Reduccion del trabajo respiratorio.  Menor tasa de IOT, mortalidad y estancia hospitalaria.  VMNI: Primera eleccion en IRA secundaria a exacerbacion de EPOC (Grado de evidencia A).  C) NEUMONIA:  No hay muchos estudios que hayan valorado la eficacia del VMNI en IRA + neumonia.  Declaux et al: 123 pacientes con IRA hipoxemica: CPAP vs tto. Convencional: no diferencias en mortalidad y morbilidad. (Estudio de Ferrer et al)  Se recomienda uso de VMNI en pacientes con IRA + neumonia con Broncopatia cronica subyacente que desarrollen hipercapnia o hipoxemia refractaria.
  • 23. INDICACIONES DE LA VMNI EVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA  D) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A S. DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO Y LESION PULMONAR AGUDA:  Pocos estudios con pacientes con criterios clinicos; ademas con resultados dispares.  Declaux et al. No disminuia la tasa de ITO ni la mortalidad (↑incidencia de efectos adversos).  E) INSUFIENCIA RESPIRATORIA AGUDA POSTOPERATORIA:  5-10% de pacientes quirurgicos desarrollan una IR A.  CPAP: Aumenta la CRF y del intercambio gaseoso (↓ del trabajo respiratorio).
  • 24. INDICACIONES DE LA VMNI EVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA  E) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS:  Mortalidad en pacientes inmunosuprimidos que desarrollan IRA: 60- 100%.  Factores: Edad, causas de inmunosupresion o la presencia de disfuncion multiorganica.  Pacientes transplantados e infectados con VIH (DR 2º a P. Jiroveci): uso precoz de VMNI: menor necesidad de IOT, < complicaciones y < mortalidad hospitalaria.  G) VMNI EN EL DESTETE DE LA VM:  Fallo de la entubación en UCI es frecuente.  Nava et al (Hipercapnia); estudio aleatorizado: disminuyo tasa de reintubacion, menor mortalidad a los 60 dias, y < incidencia de neumonia nosocomial.  Otros estudios: VMNI puede tener algun efecto beneficioso, no aporta beneficios globales.
  • 25. INDICACIONES DE LA VMNI EVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA  H) PACIENTES CON ORDEN DE NO INTUBAR:  Aplicación sujeta a debate (escasos estudios).  Justificar su uso si la causa de la IRA es reversible.  I) ASMA:  Muy escasos estudios en pacientes asmaticos.  Reciente metanalisis no se recomienda usar la VMNI en la reagudizacion asmatica de forma habitual*.  J) TRAUMATISMO TORACICO:  En casos graves requieren frecuentemente de VM.  2 Estudios aleatorizados: VMNI con analgesia epidural vs VM convencional: VMNI disminuye la estancia hospitalaria y la mortalidad (deficiencias metodologicas?).  No se puede recomendar el uso habitual de VMNI en pacientes con traumatismo toracico grave. *Ram FSF et al. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exarbations of asthma. Cochrane Database Systematic Reviews 2005. Issue 3. Art. Nº CD004360, doi 10, 1002/14651858. CD004360.pub.3
  • 26. INDICACIONES DE LA VMNI EVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA  2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRONICA:  A) EPOC ESTABLE:  VMNI tambien puede utilizarse fuera de las agudizaciones.  Oxigenoterapia domiciliaria cronica: unico tratamiento que mejora supervivencia. (broncodilatores y GC para crisis).  Diversos estudios han mostrado resultados dispares (deficiencias metodologicas y a la pobre adherencia al tratamiento).  Subgrupo que mas se beneficia es aquel que presenta mayor de retencion de carbonico y mayor grado de obstruccion de la VA.  B) ENFERMEDADES NEUMOMUSCULARES Y ALTERACIONES DE LA CAJA TORACICA:  Amplio abanico de procesos ( cifoescoliosis →enfermedades neurologicas degenerativas).  VMNI ha demostrado ser beneficiosa ( reduce el trabajo de la musculatura respiratoria , cambios en la sensibilidad al CO2 y mejora la mecanica pulmonar).  VMNI mejora la supervivencia alargo plazo.
  • 27. INDICACIONES DE LA VMNI EVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA  C) SINDROME DE OBESIDAD-VENTILACION:  Obesidad + Hipoventilacion alveolar (PaC02 > 45mmHg).  Manifestaciones clinicas variadas: fragmentacion del sueño → fallo respiratorio.  Se ha intentado varios tratamientos.  VMNI ha demostrado mejorar el intercambio gaseoso y alivar los sintomas derivados de la hipoventilacion, estabilizar o retrasar la progresion de la enfermedad de base.  CPAP: de eleccion, BIPAP: Alternativa.
  • 28. INTERFASES  Dispositivo que se dispone entre el ventilador y el paciente.  Nava et al (1997): IRA cronica hipercapnica: diferentes tipos de interfases.  Interfase nasal: mejor tolerada.  Interfase Oronasal: Se asociada a una mas rapida disminucion de la Pc02.  Nasales no son los masa adecuados en patologia respiratoria aguda (respiracion por la boca).  Nasales utiles en tratamiento domiciliario de SAOS.  Interfase mas usada en Urgencias es la facial.  Casco , escafandra o Helmet: Bien tolerado, permite comunicación y alimentacion. (CPAP en IRA hipoxemica por periodos prolongados). Nava et al. Human and financial cost of noninvasive mechanical ventilation in patients affected by COPD and acute respiratory failure. Chest 1997;1111:1631-8.
  • 29. INTERFASE ORONASAL INTERFASE FACIAL INTERFASE NASAL CASCO O HELMET
  • 30. VMNI EN URGENCIAS  Paciente con IRA y criterios para VMNI (Considerar modo ventilatorio: CIPAP, BIPAP?).  Paciente en sedestacion. No olvidar el tratamiento farmacologico especifico y el control continuo del paciente (Monitorizacion).  CPAP: IRA hipoxemica: comenzamos con 5cm H20 e incrementar paulatinamente hasta que los requerimientos de Fi02 sean menores.  Conseguir un Pa02> 60mmHg o Sat 02>92%.  BIPAP: IRA hipercapnica: Comenzar con IPAP: 8-12 cm H20 y EPAP 2-3 cm H20 ajustadas hasta conseguir un VT > 400ml, con Fi02 para mantener Sat 02> 90%.  Fundamental relizar una gasometria arterial inicial y otra tras la primera hora de tratamiento.  Sedacion ligera si fuese necesario.  Si tolera: Mantener la VMNI de forma continua las primeras 8 horas y establecer la retirada (descansos con 02 suplementario).
  • 31. VMNI EN URGENCIAS  BOX de Urgencias:  Paciente con signos de IRA: Aplicar lo antes posible el dispositivo de VMNI.  Valorar previamente que no haya contraindicacion.  Cerciorarse que la monitorizacion se encuentre preparada.  Personal de enfermeria.  Disponer de material para intubacion (20% de pacientes con evolucion no deseada).
  • 32. Emerg Med J 2008;25:190-194 doi:10.1136/emj.2007.049072. Review. Noinvasive ventilation and continuous positive pressure ventilation in emergency departments. Where are we now?. R. Boolton, A. Bleetman.
  • 33. BIPAP VISION  Sistema de ventilacion no invasivo versatil.  Integra un sistema de ajusto automatico de sensibilidad. (Auto Trak System) y compensacion de fugas.  Posibilita aplicación de CPAP, BIPAP, Modo espontaneo/sincronizado y Ventilacion proporcional asistida/sincronizada).  Permite control de Fi02.  Pantalla con curvas de flujo y presion, monitorizacion y ajustes de alarmas.
  • 34. BIBLIOGRAFIA  MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA CON VENTILACION MECANICA NO INVASIVA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS. F. Ayuso Baptista, G. Jiménez Moral y col. REVISION-SEMES. Emergencias 2009; 21: 189-202.  VENTILACION NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA: USO DE CPAP EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS. JM. Carratala, J. Masip. Revision. Emergencias 2010; 22: 49-55.  NONINVASIVE POSITIVE PRESSURE VENTILATION IN THE EMERGENCY DEPARTMENT. Mei-Ean Yeow, MD. JI. Santanilla, MD. Emergency Medicine Clinics of North America 26 (2008). 835-847.  INDICACIONES EN VENTILACION MECANICA NO INVASIVA ¿EVIDENCIAS EN LA BIBLIOGRAFIA MEDICA?. J. Muñoz B. E. Curiel B. y col. Revision. Medicina Clinica. Med Clin (Barc). 2011; 136(3); 116-120.
  • 35. Gracias