Juan Calderón
 Proceso inflamatorio crónico de las vías aéreas.
 Intervienen muchas células (Mastocitos, eosinófilos, linfocitos T).
...
 Enfermedad crónica común y potencialmente seria que involucra al paciente,
su familia y comunidad.
 Causa síntomas resp...
FACTORES QUE DESENCADENAN
O EMPEORAN UNA CRISIS
 Infecciones virales, alérgenos
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humo de tabac...
 Un alérgeno encuentra una célula dendrítica… ella lo fagocita y le presenta el
antígeno a un linfocito T helper.
 El li...
 Ante una re exposición con el alérgeno, sus antígenos se unen a los receptores de
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ALÉRGICA NO ALÉRGICA
Niños Adultos
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 MOTIVO DE CONSULTA: Me ahogo, no puedo respirar, me aprieta el pecho…
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1. NORMAL
2. ANORMAL:
1. CC: Aleteo nasal, uso de músculos ECM; dependiendo de la severidad de la crisis
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PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR: ESPIROMETRÍA.
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𝑉𝐸𝐹1
𝐶𝑉𝐹
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 Bronco constricción Leve si ≥80%
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PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR:
FLUJO PICO ESPIRATORIO.
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PRUEBA DE BRONCO PROVOCACIÓN CON METACOLINA.
 Útil en el diagnóstico en pacientes que en el momento de la
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PRUEBA DE BRONCO PROVOCACIÓN CON EJERCICIO
 En el 70 a 80% de los pacientes con asma se puede encontrar
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ALGORITMODIAGNÓSTICO
ASMA OCUPACIONAL:
 Se debe indagar en asma de aparición en la edad adulta, acerca de exposición
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1. Obstrucción de vías aéreas
superiores:
a) Disfunción de cuerdas vocales.
b) Cuerpo extraño.
c) Neoplasias.
2. Obstrucci...
SÍNTOMAS SÍNTOMAS
NOCTURNOS
FUNCIÓN PULMONAR
INTERMITENTE <1 Vez x semana,
asintomático
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 PILARES
1. Control de factores desencadenantes:
 Evitar alérgenos e irritantes.
 Evitar fármacos desencadenantes.
 In...
 Agonismo directo del receptor β – 2 del leiomiocito bronquial causando bronco
dilatación.
 SALBUTAMOL inhalador de dosi...
 Inmunomoduladores, regulan la producción de mediadores inflamatorios.
 BECLOMETASONA inh. 50 µg x dosis. 200 dosis.
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 Bloquean receptores muscarínicos del leiomiocito bronquial, impidiendo la
acción de la acetilcolina sobre éstos, y produ...
 Inhibe la unión de leucotrienos C4, D4 Y E4 al receptor CysLT1, impidiendo
la bronco constricción, edema, migración de e...
 Aumento rápidamente progresivo de:
 Disnea
 Tos
 Sibilancias
 Opresión torácica
 Se presentan aisladamente o en cua...
 El paciente usualmente sabe que tiene asma.
 Iniciar tratamiento ( O2 suplementario + β2 agonista) simultáneamente con ...
 Antecedente de crisis que ha requerido intubación en el pasado.
 Necesidad de hospitalización en el último año por cris...
 Disnea severa
 Cianosis
 Alteración del estado de conciencia
 Disociación toracoabdominal
 Pico flujo espiratorio <3...
 O2: todos los pacientes que ingresen con una crisis asmática.
 SAβA: Medicamentos de elección, manejan rápidamente la b...
• Continuar B2 2 a 4 puff por 2 a 4 h
• Doblar dosis de corticoide inhalado por 3 a 5 días.
• Ciclo corto de corticosteroi...
 No antes de 2 horas.
 Mejoría sintomática y del examen físico.
 FPE >60% que se mantiene por al menos una hora tras la...
 Falta de mejoría tras tres a cuatro horas de manejo en urgencias.
 Persistencia de PFE<40% a pesar de tener mejoría sin...
 Crisis severas refractarias al tratamiento inicial “STATUS ASMÁTICO”.
 Empeoramiento del cuadro a pesar de tratamiento ...
Asma bronquial 2015
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Enfermedad crónica común y potencialmente seria que involucra al paciente, su familia y comunidad.

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  • En Colombia la prevalencia de Asma es de un 14.1%
    Se estima que cada día en estados unidos faltan 40 mil niños a clase por asma, 30 mil personas tienen una crisis y de esos 5 mil visitan una sala de urgencias. Se hospitalizan mil y mueren 11.
    En estados unidos aproximadamente 20 millones de personas sufren de asma, 1 en 15. de esos el 50% son casos de asma alérgica.
    Se producen más de 4 mil muertes por año, de los cuales son mas mujeres que hombres aproximadamente en un 65%.
    Cada año 2 millones de personas van a urgencias por crisis, 10 millones asisten a consulta externa y hay 500 mil hospitalizaciones por asma.
    El costo anual del asma se estima en 18 mil millones de dólares, de los cuales 10 mil millones son por costos directos, es decir hospitalizaciones y procedimientos e insumos intrahospitalarios, y 8 mil millones son por costos indirectos por enfermedad o muerte.
  • La unión a receptores de baja afinidad parece tener importancia en la regulación de la síntesis de IgE.
  • Criterios de severidad del asma:
    Subjetivos:
    – Puede dormir libre de síntomas
    – Puede participar en las actividades normales de la vida diaria sin disnea
    – Puede caminar, correr o subir escaleras llevando un paquete
    Objetivos:
    - Caída matinal del flujo pico (disminución > 15% en la mañana comparado con la tarde)
    - Valores de VEF1 y FP
    - Requerimiento de broncodilatadores inhalados / semana
  • Antecedente de crisis que ha requerido intubación en el pasado • Necesidad de hospitalización en el último año por crisis de asma a pesar de un tratamiento óptimo • Uso previo continuo de dosis altas de corticosteroides inhalados o uso previo de corticosteroides sistémicos • Crisis severas en pacientes que no están recibiendo corticosteroides inhalados (éstos parecen tener un efecto protector contra asma fatal o muerte por asma) • Acidemia respiratoria en paciente que no manifiesta disnea significativa • Historia de enfermedad psiquiátrica • Pacientes con historia de falta de adherencia al plan de medicación para asma
  • Los gases arteriales deben realizarse si hay dificultad respiratoria severa, cianosis, alteración del estado de conciencia, disociación toracoabdominal, FEP < 30%, persistencia de FEP < 50% después de las medidas terapéuticas iniciales y si hay antecedente de crisis que han requerido cuidado intensivo. Una PaCO2 > 45 mmHg a nivel del mar o > 35 a más de 1600 m hace necesario un tratamiento intensivo, un monitoreo estrecho y de no lograrse mejoría rápida, hospitalización en cuidado intensivo.
  • Los gases arteriales deben realizarse si hay dificultad respiratoria severa, cianosis, alteración del estado de conciencia, disociación toracoabdominal, FEP < 30%, persistencia de FEP < 50% después de las medidas terapéuticas iniciales y si hay antecedente de crisis que han requerido cuidado intensivo. Una PaCO2 > 45 mmHg a nivel del mar o > 35 a más de 1600 m hace necesario un tratamiento intensivo, un monitoreo estrecho y de no lograrse mejoría rápida, hospitalización en cuidado intensivo.
  • Asma bronquial 2015

    1. 1. Juan Calderón
    2. 2.  Proceso inflamatorio crónico de las vías aéreas.  Intervienen muchas células (Mastocitos, eosinófilos, linfocitos T).  Aumento en la reactividad bronquial.  Episodios recurrentes de sibilancias, tos, disnea y opresión torácica.  Especialmente en la noche y madrugada.  Asintomáticos en periodos intercrisis.  Resuelve espontáneamente o con tratamiento.  CRITERIOS  Obstrucción reversible de las vías aéreas en forma espontánea o con el tratamiento (en algunos pacientes la reversibilidad puede ser parcial).  Inflamación de las vías aéreas.  Hiperreactividad bronquial a una variedad de estímulos .
    3. 3.  Enfermedad crónica común y potencialmente seria que involucra al paciente, su familia y comunidad.  Causa síntomas respiratorios.  Limitación funcional.  Crisis que a veces requieren cuidado médico urgente y puede que sean fatales. EL ASMA PUEDE SER TRATADA DE FORMA EFECTIVA. La mayoría de los pacientes que logran controlar efectivamente la enfermedad podrán:  Evitar síntomas problemáticos durante el día y la noche.  Necesitar poca o ninguna medicación aliviadora.  Tener una vida productiva y físicamente activa.  Tener función pulmonar normal o cercana a la normal.  Evitar crisis asmáticas serias
    4. 4. FACTORES QUE DESENCADENAN O EMPEORAN UNA CRISIS  Infecciones virales, alérgenos domésticos u ocupacionales, humo de tabaco, medicamentos (β bloqueadores, aspirina, AINES), ejercicio, estrés…  Es mas común encontrar respuesta a estos en personas con asma no controlada.
    5. 5.  Un alérgeno encuentra una célula dendrítica… ella lo fagocita y le presenta el antígeno a un linfocito T helper.  El linfocito T , por medio de las interleuquinas 4 y 13 induce en el linfocito B la formación de inmunoglobulina E.  Las inmunoglobulinas E liberadas viajan por la circulación y se unen a los receptores de alta afinidad de los mastocitos y basófilos que encuentren; y a los de baja afinidad de linfocitos, eosinófilos, plaquetas y macrófagos. IL4 IL13
    6. 6.  Ante una re exposición con el alérgeno, sus antígenos se unen a los receptores de alta afinidad activados con la de los mastocitos y linfocitos Th2. Estos inducen la producción de histamina, leucotrienos y citoquinas incluyendo IL , 5, 6, 9 y 13.  La IL5 promueve la circulación periférica de eosinófilos.  Cuando éstos llegan al pulmón, migran del espacio intravascular hacia la matriz extracelular de la vía aérea y aquí se degranulan liberando leucotrienos y factor estimulador de colonias de macrófagos lo cual aumenta su población.  Los mediadores inflamatorios, en especial los leucotrienos producen contracción de los leiomiocitos bronquiales, hipersecreción de moco, aumento de la permeabilidad vascular con extravasación de líquidos y proteínas e infiltración celular.  Crónicamente este proceso produce depósito de colágeno, hipertrofia del músculo liso bronquial, engrosamiento de la membrana basal; lo anterior conlleva el desarrollo de fibrosis pulmonar en pacientes que no tienen un control adecuado de la enfermedad.
    7. 7. ALÉRGICA NO ALÉRGICA Niños Adultos Asociada a hipersensibilidad tipo I Aumento de IgE No asociada a hipersensibilidad Niveles de IgE normales Fiebre o eczema (dermatitis alérgica) ------------------------------------------ ------------ Causa: Polen, polvo, ácaros, etc. Causa: Ejercicio, reflujo, infección viral.
    8. 8. SE BASA EN EL CUADRO CLÍNICO COMPLEMENTADO POR LA DEMOSTRACIÓN DE OBSTRUCCIÓN REVERSIBLE EN LA CURVA DE FLUJO VOLUMEN O ESPIROMETRÍA
    9. 9.  MOTIVO DE CONSULTA: Me ahogo, no puedo respirar, me aprieta el pecho…  SÍNTOMAS CLÁSICOS: Disnea, tos generalmente seca, sibilancias audibles (Me pita el pecho), opresión torácica, Pueden presentarse simultáneamente, o de manera aislada.  OTROS SÍNTOMAS: Tos con expectoración, diaforesis, dolor torácico.  ANTECEDENTES: Historia de asma o atopia (Rinitis, conjuntivitis…), historia familiar de asma o atopia, infecciones virales recientes, convivencia con animales, exposición a ambientes con mucho polvo o exposición a sustancias químicas irritantes, consumo de medicamentos, emociones fuertes, exposición a humo…
    10. 10. 1. NORMAL 2. ANORMAL: 1. CC: Aleteo nasal, uso de músculos ECM; dependiendo de la severidad de la crisis puede haber cianosis. 2. CP: Retracciones intercostales, polipnea, exploración pulmonar: sibilancias difusas de tono variable, puede haber taquicardia. 3. Además, prestar atención a signos de infección, y a saturación periférica de oxígeno.
    11. 11. PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR: ESPIROMETRÍA.  Relación 𝑉𝐸𝐹1 𝐶𝑉𝐹 < 80%  Bronco constricción Leve si ≥80% Moderada si ≥60% y <80% Severa <60  Respuesta significativa tras administración de β – 2 agonistas de acción rápida:  Aumento de CVF o del 𝑉𝐸𝐹1 > 12% sobre el inicial, siempre y cuando sea de por lo menos 200 mL.  Salbutamol 400 µg administrado con inhalador de dosis medida e inhalocámara.
    12. 12. PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR: FLUJO PICO ESPIRATORIO.  Flujo máximo de aire obtenido (en litros por segundo) a partir de una espiración máxima.  Diagnostica cuando existe una diferencia de al menos 15% tras la administración de un broncodilatador.
    13. 13. PRUEBA DE BRONCO PROVOCACIÓN CON METACOLINA.  Útil en el diagnóstico en pacientes que en el momento de la valoración se encuentren asintomáticos con curva FV normal.  Se cuantifica la dosis necesaria de Metacolina para reducir el 𝑉𝐸𝐹1en un 20%  Prueba POSITIVA con hiperreactividad moderada a severa: <1 mg/mL.  Prueba POSITIVA con hiperreactividad leve: 1 a 4 mg/mL.  Prueba limítrofe: 4 a 16 mg/mL.  Prueba negativa > 16 mg/mL.  Contraindicada si el 𝑉𝐸𝐹1 es < 50% o < a 1L.
    14. 14. PRUEBA DE BRONCO PROVOCACIÓN CON EJERCICIO  En el 70 a 80% de los pacientes con asma se puede encontrar broncoespasmo inducido por el ejercicio.  Positiva cuando se disminuye el 𝑉𝐸𝐹1 o la CVF en ≥ 15%.  Es menos sensible que la prueba de bronco provocación con Metacolina.
    15. 15. ALGORITMODIAGNÓSTICO
    16. 16. ASMA OCUPACIONAL:  Se debe indagar en asma de aparición en la edad adulta, acerca de exposición a sustancias que provoquen crisis y que relacionen periodos de mejoría lejos del trabajo. ADULTO MAYOR:  Puede ser poco diagnosticada puesto que se asume que en esa edad es normal la disnea por pobre condición física. Si el paciente ha tenido exposición a humo de tabaco o combustión de biomasa, se debe considerar diagnosticar EPOC o ACOS (Síndrome de Asma y EPOC superpuestos) FUMADORES, EXFUMADORES:  Diagnosticar EPOC o ACOS
    17. 17. 1. Obstrucción de vías aéreas superiores: a) Disfunción de cuerdas vocales. b) Cuerpo extraño. c) Neoplasias. 2. Obstrucción de vías aéreas inferiores: a) EPOC. b) Bronquiolitis. c) Fibrosis quística. d) Bronquiectasias. e) Cuerpo extraño. f) Tumores 3. Otras: a) Alveolitis alérgica extrínseca en fase aguda. b) Sarcoidosis. c) Neumonía eosinofílica. d) Edema pulmonar (* en la crisis) e) TEP ( * en la crisis) f) Neumotórax espontáneo ( * en la crisis)
    18. 18. SÍNTOMAS SÍNTOMAS NOCTURNOS FUNCIÓN PULMONAR INTERMITENTE <1 Vez x semana, asintomático intercrisis, crisis cortas < 2 x mes. VEF1 ≥ 80% del predicho. Variabilidad del VEF1, CVF < 20% LEVE PERSISTENTE > 1 x semana y < 1 x día. Crisis pueden afectar actividad cotidiana o sueño. > 2 x mes. VEF1 ≥ 80% del predicho. Variabilidad del VEF1, CVF 20 – 30% MODERADA PERSISTENTE Síntomas diarios con uso diario de β2. > 1 x semana. VEF1 60-80% del predicho. Variabilidad del VEF1, CVF >30% SEVERA PERSISTENTE Síntomas diarios, crisis frecuentes, limitan actividad física. Frecuentes. VEF1 ≤ 60% del predicho. Variabilidad del VEF1, CVF > 30%
    19. 19.  PILARES 1. Control de factores desencadenantes:  Evitar alérgenos e irritantes.  Evitar fármacos desencadenantes.  Inmunización anual contra la influenza en asma moderada y severa. 2. Educación  Naturaleza, evolución y pronóstico de la enfermedad.  Uso correcto de los inhaladores de dosis medida. 3. Tratamiento farmacológico.  β – 2 agonistas  Cortico esteroides  Anticolinérgicos  Antileucotrienos
    20. 20.  Agonismo directo del receptor β – 2 del leiomiocito bronquial causando bronco dilatación.  SALBUTAMOL inhalador de dosis medida. 100µg x inh. 200 dosis. 2 puff cada 4 a 6 h  Otros: Terbutalina, formoterol, indacaterol.
    21. 21.  Inmunomoduladores, regulan la producción de mediadores inflamatorios.  BECLOMETASONA inh. 50 µg x dosis. 200 dosis.  2 puff cada 6 a 8 h.  METIL PREDNISOLONA tab. 4 y 16 mg.  PREDNISOLONA tab. 5mg. Jarabe 1 mg/mL.  DEFLAZACORT tab. 6 y 30 mg. Gotas 1mg/gota.  Otros: Beclometasona, fluticasona, budesonida…
    22. 22.  Bloquean receptores muscarínicos del leiomiocito bronquial, impidiendo la acción de la acetilcolina sobre éstos, y produciendo bronco dilatación.  BROMURO DE IPRATROPIO inh. 20µg. 200 dosis.  2 puff 4 veces al día.  Otros: Bromuro de tiotropio, glicopirronio.
    23. 23.  Inhibe la unión de leucotrienos C4, D4 Y E4 al receptor CysLT1, impidiendo la bronco constricción, edema, migración de eosinófilos, hipersecreción de moco e hiperreactividad bronquial.  MONTELUKAST. Tab. 4 y 10 mg.  1 al día en las noches.  Otros: Zafirlukast
    24. 24.  Aumento rápidamente progresivo de:  Disnea  Tos  Sibilancias  Opresión torácica  Se presentan aisladamente o en cualquier combinación.  No tienen explicación diferente al Asma misma  Son lo suficientemente severas como para motivar consultar a urgencias.
    25. 25.  El paciente usualmente sabe que tiene asma.  Iniciar tratamiento ( O2 suplementario + β2 agonista) simultáneamente con el interrogatorio.  Indagar por el tiempo de evolución de la crisis.  Indagar por tratamiento en uso, ultima crisis (Severidad, control)  Indagar exposición a posibles desencadenantes  Clasificar la crisis e identificar pacientes de alto riesgo de presentar paro respiratorio inminente.  Redirigir tratamiento con respecto a puntos anteriores.
    26. 26.  Antecedente de crisis que ha requerido intubación en el pasado.  Necesidad de hospitalización en el último año por crisis de asma a pesar de un tratamiento óptimo.  Uso previo continuo de dosis altas de cortico esteroides inhalados o uso previo de cortico esteroides sistémicos.  Crisis severas en pacientes que no están recibiendo cortico esteroides inhalados.  Acidemia respiratoria en pacientes que no manifiestan disnea significativa.  Antecedentes de enfermedades psiquiátricas.  Paciente con historia de falta de adherencia al plan de medicación para asma.
    27. 27.  Disnea severa  Cianosis  Alteración del estado de conciencia  Disociación toracoabdominal  Pico flujo espiratorio <30%  Persistencia de pico flujo <50% tras medidas terapéuticas iniciales.  Antecedentes de crisis que han requerido manejo en UCI.
    28. 28.  O2: todos los pacientes que ingresen con una crisis asmática.  SAβA: Medicamentos de elección, manejan rápidamente la bronco constricción.  Salbutamol IDM 2 a 4 puff cada 20 minutos por una hora o en nebulización.  Bromuro de ipratropio: en crisis moderadas y severas, junto con el β2 agonista contribuye a la bronco dilatación.  Nebulización 2.5 a 5 mg cada 30 minutos por una hora.  Cortico esteroides sistémicos: en crisis moderadas y severas, tardan mas o menos 4 horas en hacer efecto.  Prednisolona 1mg/kg/día  Hidrocortisona 100 mg IV en crisis más severas. ALTO RIESGO: debe tratarse como crisis severa a pesar de su severidad clínica. Monitoreo estrecho.
    29. 29. • Continuar B2 2 a 4 puff por 2 a 4 h • Doblar dosis de corticoide inhalado por 3 a 5 días. • Ciclo corto de corticosteroide oral por 5 a 7 días. Respuesta adecuada con mejoría • Continuar B2 2 puff cada 20 min por 1 a 3 horas mas. • Bromuro de ipratropio nebulizado simultaneo • Iniciar corticoide sistémico Respuesta inadecuada sin deterioro • Lo anterior más corticoide sistémico intravenoso • B2 de acción rápida intravenosos. • Metilxantinas (Aminofilina) intravenoso • Puede requerir IOT y ventilación mecánica Respuesta inadecuada con deterioro
    30. 30.  No antes de 2 horas.  Mejoría sintomática y del examen físico.  FPE >60% que se mantiene por al menos una hora tras la última dosis de broncodilatador  Estar seguros que el paciente conoce como usar el inhalador y el fluxómetro pico.
    31. 31.  Falta de mejoría tras tres a cuatro horas de manejo en urgencias.  Persistencia de PFE<40% a pesar de tener mejoría sintomática.  Imposibilidad de asegurar manejo ambulatorio adecuado en un paciente sin franca mejoría
    32. 32.  Crisis severas refractarias al tratamiento inicial “STATUS ASMÁTICO”.  Empeoramiento del cuadro a pesar de tratamiento adecuado.  Inminencia de paro respiratorio  Confusión  Alteración del estado de conciencia  Silencio respiratorio con signos de dificultad respiratoria severa  Acidemia respiratoria (PaCO2>40 mmHg en Bogotá D.C.)

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