MANUAL DE SEMIOLOGIA MEDICA                   INFORMACION                     Y AUTOINSTRUCCION                           ...
2"Tumor abdominal de la 15" o "el soplo de la sala del lado" o "el hipertiroidismo del fondo" ..en suma , pierdenla salud,...
3                                           ANAMNESIS PROXIMA        Es la historia ORDENADA de los síntomas que motivaron...
4                              Describa y de ejemplos de los siguientes tipos de dolor:d) PUNZANTE:e) LANCINANTE:f) TEREBR...
5Conozcamos más síntomas:- FOTOPSIAS          :- XANTOPSIAS         :- XEROSTOMIA         :- DISFAGIA           :- ODINOFA...
6un termómetro, hablaremos de "sensación febril no cuantificada", y entonces pasa a ser un SINTOMA.       La temperatura c...
7     Ejemplo:               Paciente de sexo masculino, de 23 años, que no recuerda antecedentes mórbidos importantes. Ha...
8                        Nódulos linfáticos                        Intestinales                        (Peyer)            ...
9                                               CRONOLOGIA:        El "orden cronológico" es, tal vez, un elemento fundame...
10                      2. Anemia aguda                      3. Hemorragia digestiva alta                      4. Síndrome...
11              * "En ocasiones, se agrega a las características de las deposiciones "de mal olor"...                     ...
12                DESDE                CUANDO                ?                                  ¿COMO RETORCIJON?  DONDE E...
13                    FUMA?    DESDE                         LE    CUANDO                        SILVA    ?               ...
14          DESDE          CUANDO?                 APARECE CON                                  RELACION A                ...
15  CUANDO                                    HA  LO              DOLOR  NOTARON?                                  DE     ...
16 DESDE                 HA              SE RELACIONA CUANDO                BAJADO          CONSITUACIONE ?               ...
17            DESDE CUANDO?               PUJO?                                        QUEDA CON                          ...
18                     ES TODOS LOS                     DIAS?  ¿DESDE  CUANDO?                                  SUDORACIO ...
19     DESDE CUANDO?                                      ALGUIEN MAS TIENE                                       LO MISMO...
20                                            NOTA LA ORINA                                             DE COLOR DISTINTO ...
21     ¿DESDE       CUANDO?                   FUE PRIMERO                   PARA SOLIDOS?                                 ...
22RECAPITULACION:   -   La anamnesis próxima es la investigación detallada del (los) síntomas (s) que       motiva ( n ) l...
23           Si un síntoma...    ...Parece no relacionado...          ...con los otros...     ...igual análisis merece... ...
24CURIOSIDADES ANECDOTICASEl médico interroga al paciente hospitalizadoM: ¿ha obrado de color negro?P: Si doctor, precisam...
25EJEMPLO CLINICO "ANAMNESIS PROXIMA"        Paciente de sexo masculino, de 43 años de edad cuyo cuadro actual se habíaini...
26FLUJOGRAMA QUE EXPLICA SINTOMAS:                    LITIASIS                 COLECISTITIS AG TRANGRESION      COLECISTIT...
27                        HIPOVOLEMIASeñale lo que no le queda bien definido---------------
28POR AHORA, NO INTENTE MEMORIZARNI CONFECCIONAR DIAGRAMAS DE FLUJO(TODO A SU TIEMPO)                                “SIND...
29                        UN SINDROME                              PUEDE SER                                   CONDICIONAN...
30                                 ANAMNESIS REMOTAElementos a consignar:1) Antecedentes mórbidos de importancia2) Hábitos...
31-Padre               - Hermanos- Madre              - HijosHTA ( )              Diabetes Mellitus ( )           Cardiopa...
32Hábitos:a) Tabaco :    Consignar tipo (cigarrillo, pipa, etc.)               Cantidad: 20 cigarrillos/día por ejemplo   ...
33                              EXAMEN FISICO       Es indudable que constituye una base de extrema importancia en la hist...
34       Sin definir cada uno de los parámetros, daremos algunos ejemplos, las alternativasque encontramos con mayor frecu...
35Soporoso  Coma5.- ESTADO NUTRITIVO                                  Mesomorfo                        Ectomorfo          ...
36   p. Profundos5) Sensibilidad      Indoloro          Sensible        No6) Piel local        Sin cambios                ...
37TENSION DE LA PAREDBlando: si colapsa fácilFirme: si no colapsa fácilAMPLITUD: “Altura” de las ondas    Normal          ...
3811.- FRECUENCIA RESPIRATORIA: En un minutoTipos:                                   Suspiro    a      ba = Inspiraciónb =...
39 CUANDO REALICE UNEXAMEN FISICO, SIEMPRECONSIGNE FECHA Y HORA  EN QUE LO REALIZÓ
40Enumere todos los parámetros del examen general y dé un ejemplo de cada uno:A)B)C)D)E)F)G)H)I)J)K)
41                          EXAMEN SEGMENTARIO                                        INSPECCION                          ...
42                       Faringe- Pabellones auriculares:Dibuje :       EXOFTALMO                                    PTOSI...
43       Conoce los siguientes términos? … bien, defìnalos.. EPIFORA. LAGOFTALMO. ANOSMIA. PTERIGION. MACROGLOSIA. HALITOS...
44El cuadro se ha hecho cada vez más frecuente y en la actualidad es a diario, 2 mesesdespués de i8nicado el cuado nota di...
45       osteum conducto de Çstenson enrojecido       Piezas 7-8-21-23 inestables, halitosis       Parótidas aumentadas de...
46Superior                                     Superior       Inferior                              Inferior              ...
47                                                                                           Mate         Sólido          ...
48              ...Se propone ... No se obliga!EXAMEN PULMONARInspección:   Movilidad de la jaula torácica              Co...
493. VIBRACIONES   VOCALES: AUMENTADAS:           El sonido vibratorio se transmite mejor por sólidos; si el árbol        ...
50       ii) La matidez del derrame pleural tiene forma curva (Fig x1).                                                   ...
51                  Gran aumento de PMN       AGUDO   pH= ácido     EMPIEMA!                  Gran aumento de Mononucleare...
52        La espiración, cuando se prolonga, traduce una dificultad a la salida del aire(obstrucción del árbol traqueo-bro...
53En la auscultación puede también encontrar los roncus y los crujidos (Defina y deejemplos):      Enumere TODOS los signo...
54         HASTA AHORA, UD. YA CONOCE LAS          TECNICAS GENERALES Y BASICAS         NECESARIAS PARA CONFECCIONAR      ...
55EXAMEN CARDIACOa) INSPECCION: Choque de la punta              5° espacio intercostal izquierdo; línea medio-clavicular :...
56        Si no logra auscultar un ruido dígalo, es la única forma de aprender no tema, diga:"Yo... no escucho”, eso es se...
57                      1        2                                 1    2       Lo mismo para el 2° ruido, que corresponde...
581er. Ruido :   -               -               -               -2do. Ruido:    -               -               -        ...
59... Y según su mecanismo de producción:                 EYECCION                            REGURGITACIONEjemplo:      (...
60                                   I/VI                                   II/VI                                   III/VI...
61                                                        permeable                                                      E...
62LAS PATOLOGIAS VALVULARES  SUELEN ORIGINARSE   a)   Como secuela de una enfermedad reumática   b)   Congénitas   c)   Ca...
63PERICARDIOPERICARDITIS:       Inflamación y engrosamiento de              hojas parietal y visceral, que van, eventualme...
64                                       hipodébito                          que conduce al Shock obstructivo...          ...
65de manera que no contactan ... y no pueden frotar.                          REVISAREMOS LO CONOCIDO                     ...
66- Piel: cianosis peribucal, subungueal y de pabellones auriculares, resto pálida- Frialdad distal- Linfáticos: (-)- Puls...
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Semiología médica manual

  1. 1. MANUAL DE SEMIOLOGIA MEDICA INFORMACION Y AUTOINSTRUCCION DR. ESTEBAN CORTES SEDANO DEPARTAMENTO DE MEDICINA HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE LOGICA "Concebir por medio de los Universales, Juzgar por medio de las categorías Sacar una consecuencia por medio de los sofismas."ObjetivosOBJETIVO GENERAL: El alumno será capaz de UBICAR, IDENTIFICAR Y UTILIZAR, los datos de la anamnesis y examenfísico para establecer la hipótesis diagnóstica de un paciente hospitalizado.OBJETIVOS ESPECIFICOS: - Los alumnos serán capaces de ENUMERAR los síntomas principales de las patología más frecuentes ennuestro medio. - Enumerar ordenadamente los elementos a considerar en el examen físico de un paciente hospitalizado. - Traducir completa y correctamente el lenguaje del enfermo al lenguaje técnico-clínico. - Confeccionar una "Historia clínica completa" (anamnesis próxima y remota, examen físico general ysegmentario, hipótesis diagnóstica y sus fundamentos) de un paciente hospitalizado, en 60 minutos. - Enumerar los exámenes de laboratorio básicos e interpretarlos. - Plantear Diagnósticos Diferenciales en forma fundamentada.INTRODUCCION Hasta ahora, Uds. han aprendido a estudiar la anatomía, fisiología, bioquímica y otros parámetros delHombre Sano. Desde ahora, nos vamos a empeñar en adiestrarlos en el estudio del hombre ENFERMO; lafisiopatología, la anatomía patológica... el cómo reconocer que está enfermo, saber de qué está enfermo, porquéestá enfermo, etc. El hombre enfermo, sufre por los dolores y molestias propias de su enfermedad, pero además por estarseparado de su familia, de su ambiente separación que intensifica su sufrimiento. Muchas veces, pierde su IDENTIDAD y pasa a ser "el 24" o "el 35", los más sofisticados se refieren al
  2. 2. 2"Tumor abdominal de la 15" o "el soplo de la sala del lado" o "el hipertiroidismo del fondo" ..en suma , pierdenla salud, están separados del ambiente.. y pierden su identidad. El paciente merece RESPETO, merece ser tratado por su nombre; debemos interesarnos y preguntarle porsu ambiente (edad de los hijos, ocupación, hobby, etc.) deberemos hablarle en términos que COMPRENDA, en unidioma que nos ENTIENDA. Una de las premisas que debemos tener en medicina, es que las cosas no son absolutas, siempre hayexcepciones. Por ejemplo: El estudio de un enfermo se inicia con la anamnesis, pero puede ocurrir que nos enfrentemos a una paciente comprometido de conciencia, en coma, y, más aún sin familiares que nos relaten la historia; nos veremos obligados a iniciar el estudio con el examen físico. Y la anamnesis queda para segunda instancia, esto no es lo habitual, no es lo más frecuente... pero puede ocurrir. Además de no ser absoluta, la medicina es lógica, tan lógica, que generalmente... "SE ENCUENTRA LO QUE SE BUSCA ... Y SE BUSCA LO QUE SE SABE” Lo anterior constituye una de las bases fundamentales, los cimientos de la medicina LA SEMIOLOGIA NO ES MAS QUE UNIFICAR TERMINOS, HABLAR EN EL MISMO IDIOMA, EXAMINAR DE UN MODO DETERMINADO, APRENDER A OBSERVAR Y DESCRIBIR, A COMPARAR, PARA DESPUES CONCLUIR. Por otro lado, cabe recordar que nos enfrentamos a un individuo y debemos orientarnos según lascaracterísticas propias de él; no de la generalidad, ejemplo: Dos personas de igual sexo y edad pueden presentar ictericia (coloración amarilla de piel y escleras) dolorabdominal y fiebre, pero al indagar en la historia y, al realizar el examen físico podremos concluir que el uno tieneuna patología diferente al otro (Colangitis - Hepatitis). Semiología es observar, tocar, mirar, oler, palpar, oír, volver a oír, describir, volver a mirar... concluir... y volver a examinar. Historia Clínica La historia clínica la confeccionamos al lado del enfermo, es decir, con el interrogatorio de las causas quemotivaron su consulta, su hospitalización; la CARACTERIZACIÓN DE CADA UNO DE SUS SÍNTOMAS.Junto a esto sus antecedentes, enfermedades previas, hábitos, características de su hábitat; luego desarrollaremosel EXAMEN FÍSICO, que siempre... ¡SIEMPRE! debe ser exhaustivo, objetivo, detallado... ¡SIEMPRE! Con la historia clínica estamos en condiciones de plantear una hipótesis diagnóstica en más del 80% de loscasos; el laboratorio sólo nos va a ayudar a CONFIRMAR o DESCARTAR nuestra hipótesis diagnóstica. EL PACIENTE... ¿POR QUÉ ESTA AQUÍ AHORA? ELEMENTOS DE LA HISTORIA CLINICA
  3. 3. 3 ANAMNESIS PROXIMA Es la historia ORDENADA de los síntomas que motivaron la consulta y/o la hospitalización, es decir, lahistoria ACTUAL. Las causas que con mayor frecuencia llevan a consultar son: DOLOR SENSACION FEBRIL HEMORRAGIAS Las causas que motivan la consulta son, en general subjetivas, lo que "siente" el enfermo, estos sonSINTOMAS; en cambio, lo que vemos, tocamos, medimos, escuchamos, olemos .... lo OBJETIVO , son losSIGNOS.Ej.: SÍNTOMAS SIGNOS Dolor Pulso Celler Cefalea Polipnea 48 por min Disnea Chapa mitrálica Sensación febril Ictericia Analizaremos en detalla Uno de los síntomas más característicosDOLOR "Sensación subjetiva de malestar" Debemos CARACTERIZARLO en relación a: Ubicación anatómica Irradiaciones Forma de inicio Intensidad (Comparado con..) Cronología Relación con... TipoEjemplo: Dolor epigástrico, que se irradia a fosa ilíaca derecha; de comienzo brusco, sin relación a ingestaalimentaria, de intensidad progresiva, que apareció: hace 36 hrs., no se alivia con cambios de posición, es de tipourente, se acompaña de vómitos biliosos, y progresivo compromiso del estado general por lo que consulta. En el ejemplo dado, subraye los términos que no comprenda, anótelos y con su monitor aclare susignificado: En relación al TIPO de dolor, este puede ser:a) URENTE: Sensación de ardor, de quemadura Ej: Síndrome ulceroso Herpes Zosterb) COLICO: Sobre una sensación dolorosa, aparecen crisis de mayor intensidad sin llegar a desaparecer. Propios de contractura espasmódica de una viscera hueca ("Retorcijón"). Ej: Cólico ureteral Cólico vesicular Nota: es impropio hablar de "Cólico hepático" porque el hígado no es una viscera hueca si lo escucha.. nolo oiga!c) OPRESIVO: Sensación de tener un gran peso sobre el área afectada, lo refiere como "apretamiento", "presión". Ejemplo: Dolor opresivo de la región anterotorácica que aparece con el esfuerzo y desaparece con el reposo (Típicodel angor pectoris, o angina de pecho).
  4. 4. 4 Describa y de ejemplos de los siguientes tipos de dolor:d) PUNZANTE:e) LANCINANTE:f) TEREBRANTE:(Complete las definiciones con la ayuda de su monitor) Ejemplo: Paciente de sexo femenino, de 63 años; refiere cuadro de aproximadamente 3 meses de evolucióncaracterizado por crisis de dolor anterotorácico, opresivo, irradiado a cuello, que aparece en relación a esfuerzos ostress emocional, se acompaña de angustia y cede con el reposo; su duración máxima ha sido de 5 minutos. Durante los últimos 15 días aparece en forma más frecuente, incluso estando en reposo, y nota que es demayor duración. Hace más o menos 24 horas, en relación a esfuerzo (Transporta caja de 10 kg. de peso) aparece el doloropresivo, de igual localización pero que además se irradia a mandíbula y ambos hombros, se acompaña depalpitaciones, sudoración, sensación de "muerte inminente", disnea de reposo, y, recién a los 45 minutos deiniciado, disminuye en intensidad. Familiares la notan pálida y con coloración violácea de labios y uñas por lo quela traen al Servicio de Urgencia donde se decide su hospitalización. (Subraye los términos que no comprenda) Anote los términos que no conoce y aclare el significado con su monitor: En el ejemplo, se darán cuenta, que la historia del dolor, CRONOLOGICAMENTE se divide en: a) Desde hace 3 meses... hasta 15 días b) Desde hace 15 días... hasta 24 hrs. c) Desde hace 24 hrs.... hasta la consulta... y, el mismo dolor, anterotorácico, opresivo, va cambiando sus características en el tiempo... a) Corresponde a un angor estable posiblemente, b) a un angor inestable y c) a un infarto agudo del miocardio (posiblemente) (no use el término "Probablemente" porque ... lo que describe debería probarlo!) RECUERDE que en medicina no hay elementos absolutos, y, un Infarto agudo al Miocardio puedepresentarse sin dolor, o solo como disnea, o diaforésis (sudoración)... o muerte súbita. Es por eso que se habla de"EQUIVALENTES ANGINOSOS"; es decir, en lugar de dolor opresivo anterotorácico se puede presentar:- Disnea -Sincope- Palidez -Intranquilidad- Sudoración -Muerte súbita- Palpitaciones -etc.Anote aquí sus comentarios:
  5. 5. 5Conozcamos más síntomas:- FOTOPSIAS :- XANTOPSIAS :- XEROSTOMIA :- DISFAGIA :- ODINOFAGIA :- AMAUROSIS :- PIROSIS :- TINITUS :- HIPOACUSIA :- DIPLOPIA :- ANOSMIA :- HEMATEMESIS :- DIAFORESIS :- EPIFORA :- SINCOPE : NO LOS MEMORICE! Solo conózcalos Veamos ahora, un SIGNO, es decir un elemento OBJETIVO que encontramos al examen físico, delaboratorio o imagenológico del paciente: FIEBRE Definición (complete): OJO: Si durante la anamnesis surge el término "fiebre" y el paciente no ha objetivado la temperatura con
  6. 6. 6un termómetro, hablaremos de "sensación febril no cuantificada", y entonces pasa a ser un SINTOMA. La temperatura corporal aumenta en situaciones de procesos inflamatorios sean infecciosos o no, tumores,post traumatismos, o bien, puede ser "FACTICIA"; es por eso que debemos objetivar nosotros mismos latemperatura y observar si tiene o no un comportamiento característico. Debemos caracterizarlo en: - Grados centígrados (°C) - Hora del día en que se mide - Se acompaña o no de otro síntoma? - Segmento corporal donde se mide (oral, axilar, rectal).TIPOS DE FIEBRE: (complete)A) SEPTICAB) ONDULANTEC) CONTINUAD)E)... y como en medicina no existe lo ABSOLUTO, perfectamente una tifoidea puede cursar afebril, o una neumoníacon fiebre continua... RECUERDE que existe una VARIABILIDAD individual.
  7. 7. 7 Ejemplo: Paciente de sexo masculino, de 23 años, que no recuerda antecedentes mórbidos importantes. Hace4 días, inicia cuadro de instalación súbita caracterizado por cefalea holocránea, pulsátil, vespertina, que no seacompaña de sensación nauseosa pero sí de sensación febril que no cuantifica, lo nota como calor y rubor facial; lacefalea y sensación febril duran más o menos 4 horas y ceden progresivamente para reaparecer, de mayorintensidad, 24 horas después, a lo anterior se agrega mialgias generalizados y xerostomía; hay gran compromisodel estado general, astenia, adinamia, anorexia, y hoy, se agrega dolor abdominal, difuso, de tipo cólico, deintensidad progresiva, hasta hacerse continuo; hay aumento de ruidos abdominales, y la sensación febril escontinua, sin lograr desaparecer; sus familiares lo notan desorientado por lo que es traído a A.P. y se decide suhospitalización inmediata.(Subraye y anote los términos que desconozca)- -- -- -- -- -I) Enumere los Síntomas que encuentra en el ejemplo:1) 5) 9)2) 6) 10)3) 7)4) 8)II) Según lo que intuye, Cuál(es) es(son) el síntoma(s) cardinal?III) Qué situación motivó la consulta?IV) Qué otros datos le gustaría conocer? Justifique BIEN, el paciente se presente con un cuadro más o menos característico de una Salmonellosis o fiebreTifoidea, seguramente complicada con una perforación intestinal que causa una peritonitis aguda difusa y esto,condiciona una SEPSIS con el consiguiente compromiso de conciencia. Diagrama de flujo que explica los síntomas del ejemplo dado.Ingestacontaminada Salmonellosiscon Salmonella Cefalea Sangre fiebre
  8. 8. 8 Nódulos linfáticos Intestinales (Peyer) Inflamación Dolor abdominal Anorexia Friabilidad de la Mucosa intestinalEnterorragia Perforación Dolor abdominal Intestinal Paso contenido intestinal a Peritoneo Peritonitis Postración Sangre Sepsis SNC desorientación Riñón oliguria Coagulación hemorragia Pulmón disnea (No memorice el diagrama, solo conózcalo)A RAIZ DEL EJEMPLO ANTERIOR...¡¡¡RECUERDE!!! - No todas las tifoideas se presentan como en el ejemplo; así, no todas se complican.- - No todas las peritonitis son causadas por perforación intestinal por tifoidea.- - No todas las sepsis son causadas por peritonitis.- etc, etc, etc... o sea, nada es absoluto! Hasta ahora, hemos revisado el concepto de SINTOMA y el de SIGNO, vamos a continuar con ejemplos para que ustedes se acostumbren a la terminología, síntesis, redacción, priorización, etc...
  9. 9. 9 CRONOLOGIA: El "orden cronológico" es, tal vez, un elemento fundamental en la "organización" de los síntomas que nosrelata el enfermo. Para ayudarse, Ud. puede usar esquemas: NOV. 91 91 ENE.92 FEB. 92 MAR. 92 INGRESOEjemplo: "Su cuadro actual se inició en Nov., con dolo epigástrico de tipo cólico, post prandial precoz, de intensidadmoderada, irradiado a dorso y cedía espontáneamente para reaparecer tras ingesta alimentaria. En Dic. notacoloración amarilla de piel y escleras, días después, nota emisión de orina oscuras ("como Coca-Cola"); amediados de Dic el dolor se hace constante, mantenido, no se relaciona con alimentos ; se agrega marcadaanorexia no selectiva; se agregan vómitos alimentarios que calman ligeramente el dolor; el compromiso del estadogeneral es progresivo hasta llegar a la postración; sólo ingiere líquidos. ... Durante la tercera semana de Febrero aparece sensación febril cuantificada hasta 39°C, que se mantienedía y noche sin bajar de los 38°C; se acompaña de diaforesis y mayor compromiso del estado general. El 3 de marzo nota deposiciones negro-alquitranadas, de consistencia pastosa, con frecuencia de 1 en el díay 2 en la noche; al día siguiente sensación nauseosa seguida de hematemesis de más o menos 250 cc, es evaluadoen domicilio y se decide su hospitalización.a) Síntoma cardinal o Síntoma eje: DOLOR ABDOMINALSíntoma que motivóla consulta: HEMATEMESISc) Hipotesis dg: 1. Deshidratación severa
  10. 10. 10 2. Anemia aguda 3. Hemorragia digestiva alta 4. Síndrome ictérico: Ictericia obstructiva ¿Coledocolitiasis? ¿Colangitis?Necropsia : - Cáncer de cabeza de páncreas con metástasis peritoneales, hepáticas y pulmonares - Bronconeumonias bilateral - Gastritis hemorrágica. Múltiples úlceras de stress. (caso real) ANOTE LAS DUDAS QUE LE INTRAQUILIZAN CON RESPECTO AL CASO PRESENTADO Y CONSULTELAS CON SU MONITORSI LE ES DIFICIL LA COMPRENSION NO SE ANGUSTIE!! SU MONITOR SABRA COMO HACERLO FACILDefinamos términos:. Hematemesis: Vómitos de sangre (Proveniente tubo digestivo). Melena: Deposiciones negro-alquitranadas, pastosas (sangre digerida)* Traduce hemorragia digestiva alta.. Hemorragia digestiva alta: Sangramiento del tracto digestivo por sobre el ángulo del Treitz o duodeno-yeyunalCausas más frecuentes de hemorragia digestiva Alta:- Várices esofágicas (traducen generalmente hipertensión portal)- Desgarros mucosa esofágica post-vómitos (Mallory - Weiss)- Perforación esofágica (espontánea o Sd. de Boerheave)- Esofagitis- Gastritis hemorrágica o medicamentosa (aspirina, antiinflamatorios no esteroidales, corticoides, alcohol, etc.)- Ulcera gástrica- Cáncer gástrico- Ulcera duodenal- Duodenitis- Ulceras de stress- Fístula bilio digestiva- Otras
  11. 11. 11 * "En ocasiones, se agrega a las características de las deposiciones "de mal olor"... ¿Existirán las deposiciones de buen olor?" VAMOS A LO PRACTICO ¿QUE PREGUNTAR? ¿¿ COMO PREGUNTAR ??PRIMERO... el enfermo DEBE entender su pregunta...... Si no la entiende...y al no comprender qué le pregunta...puede responder “ Sí ” sólo por deferencia hacia Ud.! ¿SU FIEBRE ES CON DIURESIS? ¿HA PRESENTADO UD. UNA DISNEA? ¿HA TENIDO MELENA? ¿HA TENIDO DISURIA? ¿SU EDEMA PALPEBRAL ES VESPERTINO?
  12. 12. 12 DESDE CUANDO ? ¿COMO RETORCIJON? DONDE ES EL DOLOR? MUÉSTREME ES COMO PUNTADA? CON UN DEDO! COMO QUEMADURA?APARECEANTES ODESPUES COMO APRETAMIENTO?DE APARECIO BRUSCAMENTE?A QUE HORADEL DIA ES DOLORMÁSINTENSO? QUE COMIO ANTES QUE APARECIERA?LO HATENIDO ANTES? HACIA DONDE SE LE VA EL DOLOR?SE INICIO HA IDOESTANDO LO DESPIERTA AUMENTANDOEN POR LA ?REPOSO O NOCHE?EN CON QUÉ Y ANTES DE SE CALMA? ESTO ¿SENTIA ALGO?
  13. 13. 13 FUMA? DESDE LE CUANDO SILVA ? EL ES MAYOR DE SE INICIO DIA O DE BRUSCAMENTE NOCHE? ? HA TENIDO CUANTO PODIA TOS CON CAMINAR SIN APARECE CANSARSE? SUDORACION? SE CANSASE LEHINCHAN DISNEA ESTANDO EN REPOSO?LOSPIES? TIENE PALPITACIONES ORINA MAS DE DIA O DESPIERTA EN DE LA NOCHE CON SE NOCHE? FALTA DE ACOMPAÑ AIRE? A HA NOTADO SUS TOS CON DEDOS AZULES? ESPECTORACION ? ESPECTORACIO N DE COLOR BLANCO?
  14. 14. 14 DESDE CUANDO? APARECE CON RELACION A SIT. DE STRESS? AMANEC E CON DOLOR? A QUE HORA DEL DIA ES MAS HAY ALGO QUE LE ANUNCIA QUE VIENE EL APARECE DOLOR? TODOS LOS DIAS? HA NOTADO DEL CEFALEA SE ACOMPAÑA DE VOMITOS?VE VELUCES DOBLE? ? ALGUIEN DE LA FAMILIA ES ES COMO IGUAL? HA UN CASCO LA QUE VISION? LE HA LE NOTADO AUMENTA DEL GUSTO CON ALGUNAS
  15. 15. 15 CUANDO HA LO DOLOR NOTARON? DE ABDOMINAL? PESO? ORINAS PICAZÓN VOMITOS ? OSCURAS ? INTOLERANCIA Y ALIMENTOS GRASOS? ES 1ER DEPOSICIONE ICTERICIA EPISODIO S ? CLARAS? COME COME HABAS FIEBRE BERROS? ?INGIEREALCOHOL? HA COMIDO TENIA HONGOS MOLESTIAS SILVESTRES ANTES DE ? PONERSE HAY ALGUIEN AMARILLO? CONOCIDO CON HEPATITIS DEPOSICIONE S NEGRAS?SANGRA QUEFACILMENTE MEDICAMENTOSDE LAS HA TOMADO?ENCIAS? SE RELACION A CON EL
  16. 16. 16 DESDE HA SE RELACIONA CUANDO BAJADO CONSITUACIONE ? S DE STRESS?CUANTA DE QUES VECES COLOR SONAL DIA? LAS SUDORACION DEPOSICIONES? NOCTURNA? Y POR LA DIARREA DOLOR ABDOMINAL? NOCHE? DEPOSICIONES HA TENIDO CON SANGRE? FIEBRE? CON MUCOSIDADES? ELEMENTOS EXTRAÑOS EN LAS HA VIAJADO DEPOSICIONES? AL EJ: GUSANOS, EXTRANJERO ULTIMAMENTE RECONOCE ALIMENTOS EN LAS DESPUES DE OBRAR QUEDA CON GANAS DE SEGUIR
  17. 17. 17 DESDE CUANDO? PUJO? QUEDA CON DESEOS CON ARDOR AL SENSACION ORINA DE A ORINAR? FEBRIL? POCOS Y A CADA HA BAJADO DOLOR INTENSO DE PESO? PREVIO? HEMATURIA ODINOFAGIA ?APARECE ALINICIODE LA MICCION? ARTRALGIA ? HA EL AL FINAL DE LA VOLUMEN MICCION? DE ORINA?DOLOR POLIURIA?HIPOGASTRICO? DURANTE TODA LA MICCION?
  18. 18. 18 ES TODOS LOS DIAS? ¿DESDE CUANDO? SUDORACIO N NOCTURNA? ¿DOLOR TOS? ARTICULAR? PRURITO? MANCHAS?¿ODINOFAGIA? DURANTE EL DIA FIEBRE HAY HORAS SIN ARDOR AL SE HA TOMADO ORINAR? LA TEMPERATURA? CALOFRIOS ? COMO SE TOMA LA TEMPERATURA? DOLOR TORACICO CEFALEA AL RESPIRAR? ? DE QUE COLOR ESTA LA ORINA? HA COMIDO QUESO DE CABRA?
  19. 19. 19 DESDE CUANDO? ALGUIEN MAS TIENE LO MISMO EN SU FAMILIA? PRURITO ¿SE ACOMPAÑA ¿LE PICAN LOS DE FIEBRE? OJOS?A QUE HORA APARECIERON ¿HA BAJADODEL DIA ES LESIONES EN LA DE PESO?MAS INTENSO? PIEL? ¿TIENE SUDORACION NOCTURNA?LE SANGRAN ¿LE DUELE LALAS ENCIAS? GARGANTA? LE HAN NOTADO LA PIEL O LOS OJOS DE COLOR AMARILLO? ORINAS OSCURAS? COMO TE CARGADO? COMO COCA-COLA O BILZ?
  20. 20. 20 NOTA LA ORINA DE COLOR DISTINTO A LO HABITUAL?DESDE CUANDO? LO RELACIONA CON ALGUN ALIMENTO O BEBIDA ORINA DE PEQUEÑAS CANTIDADES Y A C/MOMENTO? DISURIA ¿LE QUEDA CON CUESTA TIENE FACIL SENSACION DE INICIAR LA ES AL ACCESO AL VEJIGA LLENA? MICCION? TERMINAR WC? DE ORINAR? QUE LA ORINA QUEDA CON RELACION ES MAS TURBIA DESEOS DETIENE CON LA QUE ANTES? SEGUIR ACTIVIDAD ORINANDO? SEXUAL? LO HA TENIDO RECONOCE ANTES? UN OLOR NO HABITUAL EN LA TIENE DOLOR ORINA? FIEBRE O LUMBAR? CUANTOS CALOFRIOS? PARTOS HA TENIDO? HA LA CUANTO CANTIDAD DE LIQUIDO HAY ORINA (VOL) INGIERE ELEMENTOS EN 24 HRS? AL DIA? EN LA ORINA, COMO ARENILLA O COAGULOS?
  21. 21. 21 ¿DESDE CUANDO? FUE PRIMERO PARA SOLIDOS? HAN APARECIDO LESIONES EN LA¿CUANTOS BOCA, COMO SEMOLA?KILOS DE PESOHAUN ULTIMO AÑO? DISFAGIA HA SUFRIDO DE LE NEUMONIAS¿LE CUESTA ULTIMAMENTE?DUELE LA TRAGAR ELGARGANTA PARA AGUA?TRAGAR? SUFRE DE "ASMA? LE VIENEN HA TENIDO FRECUENTES VOMITOS CON ACCESOS DE TOS?? SANGRE? ES MAYOR HA TENIDO AL DEPOSICIONES DE ACOSTARSE? COLOR NENGRO COMO EL ALQUITRAN?
  22. 22. 22RECAPITULACION: - La anamnesis próxima es la investigación detallada del (los) síntomas (s) que motiva ( n ) la consulta o la hospitalización. - La anamnesis próxima es la historia ordenada de los síntomas, el orden puede ser cronológico. - Cada uno de los síntomas debe ser exhaustivamente detallado, caracterizado, individualizado y relacionado con otros síntomas. - La anamnesis busca traducir el lenguaje del paciente en un lenguaje técnico- clínico-universal-ordenado. - La anamnesis próxima debe ser clara, precisa, ordenada cronológicamente, priorizada, legible, sintética, comprensible. - Generalmente en la anamnesis próxima no se consigna diagnósticos, salvo que se relacionen directamente con la situación actual.
  23. 23. 23 Si un síntoma... ...Parece no relacionado... ...con los otros... ...igual análisis merece... ...ya que puede constituir... ...elemento importante de la...... UNIDAD DIAGNOSTICA
  24. 24. 24CURIOSIDADES ANECDOTICASEl médico interroga al paciente hospitalizadoM: ¿ha obrado de color negro?P: Si doctor, precisamente hace 2 días...M: ¿Era como alquitrán?P: Justo doctor, igual, igual...El médico pregunta al alumno...M: ¿Por qué Ud. no me contó que el enfermo presentó melena?A: (al paciente)... señor, presentó Ud. melena??P: NoooM: Señor, obró Ud. negro como el alquitrán?P: Siii...M: (Al almuno)... !!P: ?M = Médico P = Paciente A = Alumno
  25. 25. 25EJEMPLO CLINICO "ANAMNESIS PROXIMA" Paciente de sexo masculino, de 43 años de edad cuyo cuadro actual se habíainiciado más o menos 6 semanas en que, posterior a transgresión alimentaria, inicia dolorEPIGASTRICO, de tipo puntada, que luego se irradia a hipocondrio derecho y se hace detipo cólico, cede parcialmente con "hierbas" reapareciendo pocas horas después. Notaaparición de color amarillo de piel y escleras; al día siguiente calofríos importante, contemperatura axilar cuantificada hasta 39°C , se acompaña de vómitos amargos, postprandiales precoces; 4 días más tarde nota movimientos intestinales audibles ,dolor cólicoabdominal, inminencia defecatoria y deposiciones negro alquitranadas; dos días más tardemeteorismo importante que incluso le impide la inspiración profunda. Luego reaparecencalofríos, sensación febril, vómitos, inicialmente ácidos oscuros de mal olor.El meteorismo abdominal pasa a constituirse en un dolor difuso, constante, que se exacerbacon la tos. Consulta en AP y se hospitaliza de inmediato.(Señale los términos que desconozca).---------------
  26. 26. 26FLUJOGRAMA QUE EXPLICA SINTOMAS: LITIASIS COLECISTITIS AG TRANGRESION COLECISTITS CR DOLOR ATRAE EPIPLON Y ALIMENTARIA ASAS INTETINALES REAGUDIZACION INFLAMACION LOCAL RETRACCION DISTENSION ASAS SE ADHIEREN VESICULAR A V. BILIAR OBSTRUCCION COMPRESION ICTERICIA NECROSIS DE PAREDES COMUNICACIÓN LUMEN INTESTINAL CON V. BILIAR FISTULA HEMORRAGIA DIGESTIVA VOMITOS CALCULO ATRAVIESA INFECCION DIAMETRO LUMEN LUMEN INTESTINAL COLANGITIS ILEO OBSTRUCCION METEORISMO SEPSIS INSUF. BILIAR INTESTINAL HEPATICA INGESTA LIQUIDOS
  27. 27. 27 HIPOVOLEMIASeñale lo que no le queda bien definido---------------
  28. 28. 28POR AHORA, NO INTENTE MEMORIZARNI CONFECCIONAR DIAGRAMAS DE FLUJO(TODO A SU TIEMPO) “SINDROME” Conjunto de síntomas y signos de MULTIPLES causas El “Síndrome” no constituye Diagnóstico, debemos indagar y encontrarsu causa, su etiología. Ejemplos SINDROME ANEMICO SINDROME PURPURICO SINDROME DE HIPERTENSION PORTAL SINDROME ICTERICO SINDROME EDEMATOSO SINDROME DE CONDENSACION PULMONAR SINDROME DE OCUPAMIENTO PLEURAL ...ASCITICO, FEBRIL, DIARREICO, NEFROTICO, NEFRITICO, ETC.
  29. 29. 29 UN SINDROME PUEDE SER CONDICIONANTE DE OTRO SINDROME Ej.: Síndrome edematoso puede ser condicionado por un síndrome nefróticoCOMPLETESINDROME NEF ´ TICO SINDROME NEF ´TICO. HIPERTENSION . EDEMA ARTERIAL. HEMATURIA . PROTEINURIA. ..................................... . ..................................
  30. 30. 30 ANAMNESIS REMOTAElementos a consignar:1) Antecedentes mórbidos de importancia2) Hábitos: Tabaco Frecuencia Miccional Alcohol Evacuación Intestinal Drogas Alimentarios SEXUALES Otros3) Gineco Obstétricos Edad menarquia: Edad menopausia: Fecha última regla: Ritmo Menstrual: Duración / ciclo Dismenorrea grados = I leve = II analgésicos = III reposo Fecha último Papanicolau Sangrado post menstrual Uso anticonceptivos Vida sexual activa Nº de embarazos – Nº partos – Nº abortos E P A Fecha último parto Cesáreas: Causas Abortos espontáneos o provocados Recién nacido de mayor peso Enfermedades de transmisión sexual4) Socio - Económico - Ambientales- Estado civil- Nº personas que componen núcleo familiar- Nº personas que viven en la casa- Casa – habitación: Material ligero – sólido Urbanización (luz eléctrica, agua potable, alcantarillado)- Lugar de nacimiento- Lugares donde ha vivido- Escolaridad : lee y escribe?- Laborales . Trabajo actual . Trabajos anteriores - Renta mensual aproximada - Previsión5) Antecedentes familiares (enfermedades crónicas, infecciosas, causas de muerte)
  31. 31. 31-Padre - Hermanos- Madre - HijosHTA ( ) Diabetes Mellitus ( ) Cardiopatías ( )Epilepsias ( ) Ca ( ) TBC ( ) Medicamentos AlimentosALERGIAS Ropas Vegetales OtrosVacunas DETALLAMOS ALGO MAS EN LO QUE SE REFIERE A LOS ANTECEDENTES MORBIDOS Y HABITOS En el rubro “Antecedentes Mórbidos de importancia” deben quedar consignadostodas aquellas patologías que, motivaron hospitalización y/o requieren reposo prolongadoy/o motivan intervención quirúrgica. Debe seguirse un orden cronológico.Ejemplo: - Niñez (no recuerda edad): fractura clavícula izquierda por traumatismo. tratada en hospital “x”. - 1970 Colecistectomia - 1980 Herniorrafia hernia incicional-abdominal - 1984 Se diagnostica HTA (cefalea, tinitus); actualmente en tto. Con: xxx y control regular - 1987 Accidente cerebrovascular, secuela hemiplejia izquierda - 1989 Bronconeumonia Bilateral hospital “x”.Ud. Podrá ocasionalmente escuchar términos que no comprende, por ejemplo:“Sombra de pulmón” TBC pulmonar“Gota coral” Crisis convulsiva“Reumatismo al corazón” Enfermedad reumática“Reuma” Cualquier Artropatía que comprometa manos“Aire al ojo” Conjuntivitis
  32. 32. 32Hábitos:a) Tabaco : Consignar tipo (cigarrillo, pipa, etc.) Cantidad: 20 cigarrillos/día por ejemplo Data : Desde los 18 años y hasta hace un mesb) Alcohol : Cantidad Grado alcohólico (Cerveza-Vino- Vodka, etc...) Frecuencia: 1 vez al mes hasta la embriaguez Aproximadamente cada 8 meses, inicia crisis y no puede pararc) Drogas : Psicotropos u otros auto medicados Ej.: diazepam – Fluritraepam – Aspirina dosis día – data- frecuenciad)Alimentación: a. Suscinta encuesta alimentaria b. Intolerancias (ej. Leche = diarrea) c. Cantidade) Ritmo evacuación intestinal: Deposiciones diarias Constipación de 5-6 días; debe usar laxantes, etc.f) Ritmo miccional: Frecuencia miccional día/noche Ej.: 5/0;3/7g) Sexuales: Actitud- conducta (Hetero-Bisexual- Homosexual) Vida activa- Frecuencia relaciones- uso condón Nº parejas último año. Preguntar por hábitos sexuales constituye siempre una dificultad en cuanto allenguaje; debe hacerse en un momento en que existe confianza, ambiente “confidencial”(aunque sea en la sala de hospitalización) y una ADECUADA relación médico-paciente.- Más adelante detallaremos en este aspecto. Confeccione ahora, al paciente asignado, una detallada anamnesis próxima y remota; si puede hacerlo a más de un paciente... Hágalo!
  33. 33. 33 EXAMEN FISICO Es indudable que constituye una base de extrema importancia en la historia clínica;y no existe justificación alguna para no realizarlo. Por lo anterior debe hacerse siempre,siguiendo un orden, y siempre el mismo así no nos olvidaremos de examinar ningúnsegmento ...Ninguno!! Resulta obvio mencionar que es fundamental examinar al paciente en un ambientecómodo, con temperatura ambiental adecuada, con la privacidad necesaria, etc... Pero, si lascondiciones óptimas no están ....igual! debe examinar adecuándose a las condiciones que elmedio le ofrezca.. Para sistematizar la ejecución del examen físico, lo dividiremos en:a) Generalb) Segmentario EXAMEN FISICO GENERAL 1. Posición y Decúbito 2. Actitud y Deambulación 3. Facies y expresión de la fisonomía 4. Conciencia 5. Constitución y estado nutritivo 6. Piel y Fanéreos 7. Sistema Linfático 8. Temperatura 9. Pulso 10. Presión Arterial 11. Frecuencia respiratoria
  34. 34. 34 Sin definir cada uno de los parámetros, daremos algunos ejemplos, las alternativasque encontramos con mayor frecuencia.1.- POSICION Y DECUBITO- Decúbito dorsal-activo- Decúbito dorsal-semisentado- Decúbito lateral derecho- Decúbito dorsal semisentado - ortopneico- Decúbito dorsal “en gatillo” - quieto- Decúbito dorsal “en opistótono”- Decúbito ventral “en rezo mahometano”2.- ACTITUD ( Como se pone de pié frente al examinador?) equilibrado – oscilante – inestable DEAMBULACIÓN: Describe línea recta, paso firme, braceo coordinado Claudicante En “segador” Deambula con tronco inclinado hacia adelante, en punta de pies, a pequeños pasos, con velocidad “In crescendo” y detención abrupta. Aumenta la base de sustentación, brazos abiertos, describe línea Zig – Zag. Claudicante, necesita elementos de apoyo.3.- FACIES EXPRESION Basedowiana Angustiado Mixedematosa Tranquilo Bultuosa Ansioso Hipocrática Quejumbroso Hipocrática Verborreico Caquéctica Apático No Característica Hiperatento Indiferente4.- CONCIENCIA Consciente Coma Lúcido Oscuro de conciencia Orientado en tiempo y espacio Desorientado Atingente “Disociado”Consciente invierte ciclo vigila- sueño apremioSomnoliento por el altaObnubilado
  35. 35. 35Soporoso Coma5.- ESTADO NUTRITIVO Mesomorfo Ectomorfo Endomorfo Longilineo Picnico “Don Quijote” “Sancho Panza”- Adecuado- Obeso- Sobrepeso- Desnutrido- Enflaquecido Siempre debe consignar : peso – talla – índice de masa corporal6.- PIEL: Pálida Tibia Húmeda Turgente Rosada Fría Seca Tugor disminuido Cianótica Descamativa Ictérica Roja - Con equimosis en sitios de punción - Con lesiones eritematosas generalizadas - Con lesiones eritematosas descamativas circulares, de más o menos 2 cm. de diámetro borde circinado, pruriginosas y en la cara anterior del tórax.FANEREOS:Uñas Cóncavas (coiloniquia) Convexas (en vidrio de reloj) Astillas subungueales Atigradas Gruesas, amarillas,quebradizas OnicocriptosisPelos Distribución: Androide Ginecoide Firme – quebradizo Sin elementos extraños7.- SISTEMA LINFATICO1) Ubicación Supraclavicular izquierdo Inguinales bilaterales2) Diámetro Más o menos 3 cms. Más o menos 1 cm.3) Consistencia Dura Pétrea Elástica Normal4) Adherido a No Si NO
  36. 36. 36 p. Profundos5) Sensibilidad Indoloro Sensible No6) Piel local Sin cambios Sin cambiosEnumere causas de linfoadenopatías generalizadas:. .. .. .8.- TEMPERATURA 36,8ºC axilar derecha, con axila seca, examinador presente (9:30 hrs. AM) 38,2ª axilar izquierda, axila seca, examinador presente (18:00 hrs.)9.- PULSO Examinar SIEMPRE en un minuto (y no en 15 segundos y multiplicar por 4). Examinar radiales, inguinales poplíteos, tibiales posteriores.CARACTERISTICAS DEL PULSO: FRECUENCIA Nº de latidos por minuto = Bradicardia = TaquicardiaREGULARIDAD Distancia igual entre latidos r=x=y=z=n r x y z n Regular IrregularIGUALDAD Todas las ondas tienen igual plenitud Igual Alternante Desigual
  37. 37. 37TENSION DE LA PAREDBlando: si colapsa fácilFirme: si no colapsa fácilAMPLITUD: “Altura” de las ondas Normal Filiforme Celler Parvus et tardusSIMETRIA: Es igual en ambas radiales? (Nemotecnia características del pulso: FRITAS) 10.- PRESION ARTERIALA.- Técnica (Complete):B.- Valores Normales Según Edad (Complete):C.- Descripción Consignar: 130 / 80 mmHg. Humeral derecha Decúbito Dorsal Cifra Cifra Arteria Posición Sístole Diástole del Enfermo
  38. 38. 3811.- FRECUENCIA RESPIRATORIA: En un minutoTipos: Suspiro a ba = Inspiraciónb = EspiraciónSi la frecuencia respiratoria es :Si la frecuencia respiratoria es :¿En que situaciones clínicas se encuentra cada una de ellas? (Complete con la ayuda de sumonitor)
  39. 39. 39 CUANDO REALICE UNEXAMEN FISICO, SIEMPRECONSIGNE FECHA Y HORA EN QUE LO REALIZÓ
  40. 40. 40Enumere todos los parámetros del examen general y dé un ejemplo de cada uno:A)B)C)D)E)F)G)H)I)J)K)
  41. 41. 41 EXAMEN SEGMENTARIO INSPECCION PALPACION PERCUSION AUSCULTACION EXAMEN FISICO SEGMENTARIO1. CABEZA- Normocráneo, Dolicocéfalo, Turricéfalo- Cabello: Color, Implantación, Alopecias, Elementos extraños- Pliegues frontales: Simétricos?- Cejas: Cabeza – cuerpo - cola- Ojos: . Pupilas - Isocoria - Anisocoria - Arreflécticas - Reactivas . Escleras . Conjuntivas . Movilidad ocular . Agudeza visual . Párpados . Reflejo fotomotor – consensual – acomodación- Fosas nasales- Cavidad oral Mucosas Piezas dentarias Lengua
  42. 42. 42 Faringe- Pabellones auriculares:Dibuje : EXOFTALMO PTOSIS (El Párpado superior no topa la cornea)2. CUELLO: - Simetría - Movilidad - Vasos Yugulares: Paciente en 45º Pulso venoso ( ondas ) A Donde y como se observa Ingurgitadas Onda “a” cañón? (Bloqueo A-V III) Colapso inspiratorio Carótidas Visibles Danza arterial Signo de Musset Soplos- Tiroides Técnica palpatoria: examinador por detrás del enfermo. La yema de sus pulpejospalpan inmediatamente hacia lateral del cartílago y hacer deglutir al paciente (... le puededar un caramelo por ejemplo) la glándula se desliza entre sus pulpejos y podrá notar lapresencia de aumento de volumen nodular, difuso, sólido, quístico, si hay aumento devolumen = Bocio).- Ganglios
  43. 43. 43 Conoce los siguientes términos? … bien, defìnalos.. EPIFORA. LAGOFTALMO. ANOSMIA. PTERIGION. MACROGLOSIA. HALITOSIS. MACROGLOSIA. HALITOSIS. ANISOCORIA. MIOSIS. ESCOTOMAS. MELANOPLAQUIAS. CLOASMAS. XEROSTOMIA. AMAUROSIS. DIPLOPIAConsulte con su monitor, o en sus textos y anote el significado.Consulte a su monitor una causa de cada uno de los elementos señalados.Ejemplo: Paciente de sexo femenino de 57 años quien relata que su actual cuadro se habríainiciado hace más o menos 8 meses en que nota sensación de cuerpo extraño ocularbilateral mayor en ojo derecho, nota además ojo rojo bilateral de predominio vespertino,consulta y se le indica colirio antibiótico.
  44. 44. 44El cuadro se ha hecho cada vez más frecuente y en la actualidad es a diario, 2 mesesdespués de i8nicado el cuado nota disminución del sentido del gusto y xerostomía depredominio nocturno; familiares notan halitosis y se percata de gingivorragia fácil, notainestabilidad de piezas dentarias progresiva. Dolor en región parotidea bilateral y aumento de volumen en igual localización,progesivo9 compromiso del estado general y reagudización de sus molestias oculares hastahacer casi imposible la apertura ocular.A.Remota- No recuerda otras patologías- Tabaco (-) OH ocasional Drogas: Colirio antibióticos SOS Sin intolerancias, ha aumentado ingesta líquidos por xerostomía- Menarquia 13 años, menopausia 42 años E% P2 A3 espontáneos Recién nacido de mayor peso: 3500 grs. Ultimo PAP hace 1 año =N Sangramiento post menopausico (-)- Nació en Santiago, siempre ha vivido en Santiago Dueña de casa Vivienda sólida-urbanizada- HTA (-) Diabetes (-) Epi (-) Ca (-) Cardiopatías (-)- Familiares: Madre: fallecida accidente tránsito Padre: Vivo sano Hermanas: Vivas sanasExamen Físico a) Descúbito dorsal, activa cooperadora b) Actitud equilibrada, Deambulación en posición recta, braceo normal. c) Facies no característica, angustiada d) Consciente y lúcida orientada en tiempo y espacio e) Mesomorfa Peso = 50 Kg. Talla 1.62 f) Piel rosada, lívedo reticularis en antebrazos y raíz de muslos; tibia, turgor y elasticidad normal, disminución cuadriculado de la piel en los dedos. g) No palpo adenopatías h) Tº axilar = 37ºC axila derecha i) Pulso = 96 por minuto, regular, firme, igual y simétrico j) PA = 160/95 mmHg, humeral derecha en decúbito dorsal k) FR = 18 por minutoExamen segmentario a) Cabeza: Normocráneo Cabello entrecano, bien implantado sin elementos extraños, cejas con disminución en la cola. Ojos: isocoria reactiva, escleras con enrojecimiento completo que llega al borde de la cornea, conjuntivas hiperhémicas, al iluminar cornea se aprecia opaca. Test de Schilmer (+) Fosas Nasales permeables Cavidad Oral: lengua roja, papilada, humedad baja, queilitis angular bilateral;
  45. 45. 45 osteum conducto de Çstenson enrojecido Piezas 7-8-21-23 inestables, halitosis Parótidas aumentadas de volumen bilateral sensibles glándulas submaxilares ídem.HASTA AQUI:.. Síntomas: (enumerar)Examen físico:- Disminución cola cejas- Enrojecimiento escleras hasta córnea- Corneas opacas- Test de Schilmer (+)- Aumento volumen glandulas salivales- Enrojecimiento conducto Stennon (punot de insrerción)- Inestabilidad piezas dentarias- Halitosis... Los hallazgos encontrados en la paciente son sugerentes del síndrome de Sjögren: Secreciones Lagrimas HipolacrimiaAutoinmune? Gl. Salivales Queratitis(ACS) Gingivitis Xerostomia Inestabilidad piezas dentarias HalitosisSIGAMOS CON EL EXAMEN SEGMENTARIO:TORAX: - en quilla Simetría Deformaciones - pectum excavatum Movilidad Diámetros mayor antero-posterior (aspecto enfisematoso) mayor lateralA) MAMAS (Según Tunner) I Botón mamario II Púber III Adulta IV ...Ha lactado Simetría – Nódulos – Secreciones – Pezón retraído Piel de naranja Externo Interno Interno Externo
  46. 46. 46Superior Superior Inferior Inferior Derecho Izquierdo CuadrantesCOMO EXAMINAR?- Inspección : Mirar ( buscando...)- Palpación : - Uso del tacto para detectar anormalidades - La sensibilidad táctil Ud. la puede ejercitar (introduzca varios elementos dentro de una caja e invite a uno de sus compañeros a que trate de reconocer introduciendo sólo la mano en la caja : goma de borrar - corcho - dado – piedra ).- - La temperatura de sus manos debe ser adecuada para no despertar reflejos o incomodidad en el paciente. -Con la palpación Ud. puede detectar: aumentos de volumen, visceromegalias, impulsividad del choque de la punta del corazón, valorar intensidad de las vibraciones vocales, etc. La palpación debe ser realizada siguiendo un orden, siempre el mismo.Ejemplo: Mama 1° Derecha: cuadrante Supero externo Infero externo Infero interno Supero interno Axilar 2° Izquierda: Idem- Percusión: Emitir un sonido y evaluar su transmisión, intensidad. Dedo anular izquierdo adherido a la piel, sobre la falange media golpee con el dedo anular derecho. Ud. podrá detectar 2 tipos de sonidos: Mate (Matidez) : Si golpea sólidos o líquidos Sonoro : Si golpea sobre superficie con aire Timpánico: (o hipersonoro) sobre superficie con mucho aire. Sonoro Aire
  47. 47. 47 Mate Sólido aire líquido líquido (Area hepática) (Pulmonar) (Ascitis)Si cambia de posición al enfermo, puede detectar que la zona que percutió mate ahora serásonora- y al revés; esto es la matidez desplazable.Ejemplo: líquido libre peritoreal (ascitis).- Auscultación: "Lo más importante del fonendoscopio es lo que está entre las olivas" . Qué ausculta?. Elementos que emitan sonido . Cómo hacerlo?. Adhiriendo a la piel de la zona, la membrana o la campana delfonendoscopio concentrándose en lo que escucha. ( Evita que tu respiración golpee sobre las líneas del fonendoscopio ).Ejemplo: Se ausculta campo pulmonar derecho; oirá el sonido de la inspiración y elespiratorio.. Qué oiremos? a) Ruidos Normales : Murmullo vesicular Tonos cardíacos b) Ruidos patológicos : Soplos pleurítico Frotes pericardios Estertores Crepitaciones Etc.EN GENERAL, se propone un orden para examinarINSPECCION Ejemplo: Campos pulmonares simétricos Expansión respiratoria adecuadaPALPACION Elasticidad conservada Vibraciones vocales presentesPERCUSION Sonoridad normalAUSCULTACION Murmullo vesicular presente y simétrico, sin ruido agregados
  48. 48. 48 ...Se propone ... No se obliga!EXAMEN PULMONARInspección: Movilidad de la jaula torácica Costilla se mueven "igual que el asa de un balde"Palpación: Adherir la palma de la mano a la piel del tórax e invitar al enfermo que pronuncie una palabra con varias "R" Ej.: "Treinta y tres" - "Ferrocarril". ...Se transmitirá la vibración de las cuerdas vocales a través del árbol bronquialhasta la pared torácica y Ud. las percibe en la palma de su mano.EjercíteloFif. ( x )1.NORMAL: El sonido se transmite por el árbol bronquial hasta la pared.2.VIBRACIONES VOCALES DISMINUIDAS: Mayor distancia entre árbol traqueo-bronqueal y la pared (ocupamiento o derrame pleural).
  49. 49. 493. VIBRACIONES VOCALES: AUMENTADAS: El sonido vibratorio se transmite mejor por sólidos; si el árbol traqueo-bronqueal está condensado servirá como excelente conductor (Neumonía, atelectasias, etc).4.VIBRACIONES VOCALESDISMINUIDAS: Mayor espacio aéreo entre el parénquima y la pared (Ej. enfisema)... entonces, ahora ejercítelo y sigamos adelante.PERCUSION Recordemos que: aire sonoro Líquidos y sólidos matidez Exceso de aire hipersonoro o timpánico Es frecuente encontrar consignado el término "Submatidez" ... Ud. jamás lo ocupe,sería como decir que no es blanco ni negro, sino un "Blanco-anegrado" o "negro-blanqueado" ... absurdo! (Lo mismo rige para la "Subictericia").En la figura (x) en: 1. encontraremos sonoro 2. y 3. Mate 4. hipersonoroAsí, ya tendremos 3 elementos de juicio OBJETIVOS para intentar sacar una conclusión.Ejemplo:a) Murmullo vesicular disminuido + Matidez + Vibraciones Vesicular ausentes = Derrame pleural (Generalmente)b) Murmullo Vesicular globalmente disminuido + Vibraciones vocales difusamente disminuidas + hipersonoridad = Obstrucción crónica al flujo aéreoc) Murmullo vesicular disminuido Vibraciones vocales aumentadas Matidez = Condensación Definición (Complete) Condensación:Existen algunas características particulares a considerar: i) Una patología que se presente como un síndrome de condensación, puede inicialmente cursar con murmullo vesicular aumentado; es la llamada Respiración Soplante.
  50. 50. 50 ii) La matidez del derrame pleural tiene forma curva (Fig x1). FIG (x1)iii) El síndrome de derrame pleural (ocupamiento) puede tener varias causas.. Traumáticas sangre hemotórax aire neumotórax. Infecciosas Aguda aumento polimorfonucleares Paraneumónico Crónica aumento mononucleares TBC. Neoplásicas Pleural: Mesotelioma (relacionado con Asbesto) Metástasis (Linfoma). Inflamatorias Acompaña Mesenquimopatías: - Lupus eritematoso diseminado - Artritis reumatoide. Metabólicas Hipoalbuminemia Cirrosis heptica Sindrome nefrótico. Congestivas Insuficiencia cardíaca Insuficiencia renal Cada uno es diferente del otro En cada patología el examen citoquímico y bacteriológico del líquido pleural tienecaracterísticas bien específicas....LUEGO es FUNDAMENTAL realizar una TORACOCENTESIS para tomar una muestradel líquido y proceder a su análisis... inmediato.... LIQUIDO PLEURAL EXUDADO TRANSUDADO PROTEINAS CELULAS Complete con : aumentado, disminuido, igual o ? CELULAS: Mesoteliales tinción Papanicolau neoplasias Glóbulos blancos:
  51. 51. 51 Gran aumento de PMN AGUDO pH= ácido EMPIEMA! Gran aumento de Mononucleares CRONICO: - TBC - NeoplasiaDeterminaciones: Glucosa LDH Amilasas Adenosindeaminasa HematocritoQué criterios se utilizan para determinar si un lìquido pleural es exudado o transudado?AUSCULTACION PULMONARI) Normal: murmullo vesicular, podemos encontrarlo de diferentes formas: - Aumentado: Respiración soplante (borde de condensación) - Disminución: Enfisema pulmonar; derrame pleural - Ausente: Condensación, neumotóraxII) Patológicos De gran burbuja Estertores Mediana burbuja Húmedos Pequeña burbuja CrepitacionesPueden ser Roncus Secos Sibilancias FrotesAdemás... Soplo tubario Soplo pleurítico Soplo anfórico De especial importancia, las crepitaciones , ya que representan objetivamente eldespegue de las paredes alveolares colapsadas en fenómeno inflamatorios (condensación) ofísicos (atelectasias); suena "como el arrugar un trozo de papel celofán entre los dedos".Son del final de la inspiración y no se modifican con la tos. Los estertores, en cambio, son de la inspiración ,generalmente, y se modifican conla tos.
  52. 52. 52 La espiración, cuando se prolonga, traduce una dificultad a la salida del aire(obstrucción del árbol traqueo-bronquial), y su expresión máxima es la sibilancia, o sea, unsonido agudo que produce la columna de aire al salir con fuerza por un lumen reducido.Esta disminución del lumen bronquial puede ser causado por un broncoespasmo verdadero(músculo liso), o bien, por ingurgitación de las venas bronquiales, edema, etc...Fig.x-2 2 2 3Fig. 1 = Lumen bronquial 2 = Broncoespasmo 3 = Ingurgitación venosa (edema de la pared bronquial)Ejemplo examen pulmonar (complete en el recuadro)Z) Tórax simétrico Movilidad normal Vibraciones vocales aumentadas en base izquierda entre línea axilar media y cara anterior del campo pulmonar Matidez en idéntica zona, donde, además, se auscultan crepitacionesY) Murmullo vesicular globalmente disminuido especialmente en base izquierda, donde las vibraciones vocales están ausentes y hay matidezX) Hipersonoridad bilateral m. vesicular globalmente disminuído, con espiración prolongada y polipnea (38x) Sibilancias difusas Tórax con aumento del diámetro postero-anterior Costillas horizontalesW) Hipersonoridad del campo pulmonar derecho Vibraciones vocales ausentes Murmullo vesicular no logro auscular
  53. 53. 53En la auscultación puede también encontrar los roncus y los crujidos (Defina y deejemplos): Enumere TODOS los signos que encuentra en el examen físico de un paciente conuna Neumonia aguda bacteriana del lóbulo superior izquierdo.----- Los signos semiológicos que se encuentran en un paciente con neumotórax a tensiónderecho son:--- Con qué elementos clínicos Ud. puede diagnosticar un síndrome de derramepleural?---No memorice el siguiente cuadro M. Vesicular Sonoridad V. Vocales R. PatológicosCondensación 0 Mate CrepitacionesDerrame Mate Soplo PleuríticoNeumotórax O Sonoro O OEnfisema Hipersonoro Sibilancias = Aumentado = Disminuido O = Ausente ANOTE SUS DUDAS Y ACLÁRELAS CON SU MONITOR
  54. 54. 54 HASTA AHORA, UD. YA CONOCE LAS TECNICAS GENERALES Y BASICAS NECESARIAS PARA CONFECCIONAR UNA BUENA ANAMNESIS PROXIMA YREMOTA, REALIZAR UN EXAMEN FISICO FÍSICO GENERAL Y EL EXAMEN SEGMENTARIO DE CABEZA, CUELLO, TORAX Y PULMONAR. ... SE HABRA PERCATADO QUE NO SE EXPRESAN DEFINICIONES, SINO MÁS BIEN EJEMPLOS CLINICOS YA QUE ES MAS FACIL RECORDAR UN EJEMPLO QUE MEMORIZAR UNA DEFINICION. LAS DEFINICIONES PUEDE HACERLAS UD. BASADO EN LOS EJEMPLOS Y CON LA AYUDA DE SU MONITOR
  55. 55. 55EXAMEN CARDIACOa) INSPECCION: Choque de la punta 5° espacio intercostal izquierdo; línea medio-clavicular : sostenido – vivo ( dar ejemplos de cada una de las situaciones )b) PALPACION: Choque de la punta : sostenido - vivo FREMITOS Actividad del ventrículo derechoc) PERCUSION: Área cardiaca (Poco utilizado en práctica clínica) Aumento del área en cardiomegalia = pericarditis con gran derrameAUSCULTACION: Es tal vez, fundamental en la primera aproximación a un dg. cardiológico La auscultación debe hacerla siempre con maniobras, es decir:1. Enfermo en decúbito dorsal, respirando normalmente2. Enfermo en decúbito dorsal, en inspiración profunda3. Enfermo en decúbito dorsal, en espiración forzada4. Enfermo en decúbito dorsal, en valsalva5. En decúbito lateral izquierdo6. Sentado, con el tórax inclinado adelante...7. Post ejercicio, etc. Existen focos o áreas específicas donde Ud. deber adherir la membrana o lacampana de su fonendoscopio.Área Mitral (1)Foco Aórtico (2) (2) (5)Foco Aórtico accesorio (3) (3)Foco Tricuspideo (4) . (4) . (1)Foco pulmonar (5)... Además esta recordar que debe seguir un orden en su auscultación, siempre el mismo... RECUERDE! " Se encuentra lo que se busca y se busca lo que se sabe"
  56. 56. 56 Si no logra auscultar un ruido dígalo, es la única forma de aprender no tema, diga:"Yo... no escucho”, eso es ser honesto.Para una mejor comprensión diagramaremos los ruidos cardíacos: 1 2 1 21 = Primer ruido2 = Segundo ruidoEspacio 1-2 : SístoleEspacio 2-1 : Diástole Intente auscultar a un compañero, o a un paciente tratando de individualizar losruidos y los espacios; correlacione los ruidos con las ondas de pulso arterial (ausculte ytome el pulso simultáneamente).Los ruidos 1 y 2 Corresponden al sonido que emiten las válvulas al cerrarsePRIMER RUIDO Corresponde al cierre de las válvulas auriculventriculares: Mitral y tricúspide. Por lotanto, el primer ruido tiene 2 componentes: el mitral y el tricúspide( Fig.”A” ) Cuando los componentes se separan, hablamos de desdoblamiento (Fig. " B"). (Fig.”A”) 1 2 1 2 (Fig.”B”)
  57. 57. 57 1 2 1 2 Lo mismo para el 2° ruido, que corresponde al cierre de las válvulas sigmoides.Aorta y Pulmonar. 1 2 3 4 1 2Complete3er. Ruido: ubicación corresponde a ( causado por )4to. ruido: ubicación corresponde a ( causado por ) Tanto el primer como el segundo ruido pueden ser de mayor intensidad, entonces,hablamos de reforzamiento (Ej.: Reforzamiento del 1er. Ruido en la estenosis mitral). El desdoblamiento de cada uno de los ruidos, es decir, la separación de loscomponentes puede ser fija o variable, está última puede ser normal; el desdoblamiento fijosiempre es patológico. La apertura de las válvulas sigmoideas (Aortica y pulmonar) emiten un sonido debaja intensidad, en el sistole, es el llamado Click de apertura; Y la apertura de las válvulas auriculoventriculares Mitral y Tricúspide emiten un ruido también de baja intensidad, en el diástole, es el chasquido de apertura Ubicación click Ubicación ChasquidoENUMERE LOS COMPONENTES DEL:
  58. 58. 581er. Ruido : - - - -2do. Ruido: - - - -CAUSAS MAS FRECUENTES (Complete) Primer ruido Segundo ruido Ambos Reforzado Estenosis Mitral Desdoblamiento Fijo Apagado...LOS SOPLOS Son únicamente la transmisión del ruido que produce el flujo turbulento de lacolumna de sangre. Según su ubicación en el ciclo cardíaco pueden ser: Sistólicos DiastólicosA su vez, pueden ser: Proto Meso Tele Holo o Pan Sistole Diástole 1 2 proto tele 1 proto tele meso meso Holodiastólico Holosistólico
  59. 59. 59... Y según su mecanismo de producción: EYECCION REGURGITACIONEjemplo: (Estenosis Valvulares) (Insuficiencia Valvulares)DIAGRAMACION Estenosis Holosistólico aórtica eyección Insuficiencia Protomesodiastólico aórtica “escape” Insuficiencia Holosistólico mitral regurgitación Estenosis Mesodiastólico mitral eyección Funcional Mesosistólico eyección
  60. 60. 60 I/VI II/VI III/VISOPLOS DE EYECCION IV/VI (Según Intensidad) V/VI VI/VI I II III IV V VI(SI NO LOGRA AUSCULTAR UN SOPLO, DIGA: “NO LO AUSCULTO”) Dibuje la auscultación cardiaca característica de: foco de mayor Intensidad Estenosis mitral Estenosis aórtica Insuficiencia mitral Comunicación interauricular Comunicación interventricular Insuficiencia aórtica Funcional Ductus arterioso
  61. 61. 61 permeable Estenosis pulmonar Insuficiencia tricuspideaCONOCE LOS SIGNOS CLINICOS MAS FRECUENTES DE LA INSUFICIENCIA AORTICA?- Pulso celler- Danza arterial- Weber (+)- Piel pálida y fría- Signo de Musset- Latido de la úvula- Latido de las pupilas- Latido del lecho subungueal- Soplo protomesodiastólico Aspirativo (escape) en focos Aórtico y aórtico accesorio que NO SE IRRADIA a carótidas (Al contrario de la estenosis aórtica)...Y si se asocia a:. Astillas subungueales. Petequias subconjuntivales. Fiebre. Esplenomegalia. Palidez. Hematuria. Compromiso del estado general ... piense en ENDOCARDITIS INFECCIOSAY si se asocia a: -Escleras azules -Paladar ojival -Piel laxa -Laxitud articular -Aracnodactilia -Hernias abdomino-inguinales -Envergadura mayor que altura ...piense en colagenopatia (Marfán) y busque ANEURISMA AORTICO
  62. 62. 62LAS PATOLOGIAS VALVULARES SUELEN ORIGINARSE a) Como secuela de una enfermedad reumática b) Congénitas c) Calcificación de anillos (Arterioescerosis) d) Compromiso de sus elementos de sostén (cuerdas tendineas, músculos papilares) por procesos coronarios agudos, infecciosos, inflamaciones, etc... o Bien, -Enfermedad del velo -Enfermedad del anillo -Enfermedad del aparato de sostén -Enfermedad de la paredMIOCARDIO El músculo cardíaco puede ser dañado por:a) Déficit del riesgo coronariob) Hipertrofias y dilataciones porsobrecargas crónicas de presión y/o volumenc) Primarias MiocardiopatÍa dilatada Miocardiopatia hipertróficad) Tóxicos: Alcohol – Drogas ( antineoplásicos , Cocaína )e) Infecciones: Miocarditis (sepsis-difteria) Chagasf) Traumatismosg) Otras Inflamaciones
  63. 63. 63PERICARDIOPERICARDITIS: Inflamación y engrosamiento de hojas parietal y visceral, que van, eventualmente a frotar entre sí produciendo un sonido: FROTES (sistodiastólicos). Si la pericarditis "oprime" al músculo cardíaco, produciendo una restricción a sullenado, hablaremos de PERICARDITIS CONSTRICTIVA Si entre las hojas parietal y visceral del pericardio, se acumula líquido, hablaremos entonces de un Derrame Pericárdico Y si el derrame es de una magnitud importante hará presión sobre las cavidades Cardíacas produciendo el denominado Taponamiento cardíaco, cuyos signos son la hipertensión venosa (ingurgitación yugular, congestión hepática) y el
  64. 64. 64 hipodébito que conduce al Shock obstructivo... ... y a la MUERTE!......es una EMERGENCIA!!!!!!! Virales AGUDA: INFECCIOSAS Bacterianas INFLAMATORIAS: MesenquimopatíasPERICARDITIS METABOLICAS: Urémicas CRONICA: . TBC . ENFERMEDADES POR DEPOSITO . TUMORES Insuficiencia Cardiaca HIDROSTATICO Insuficiencia Renal Sd. Nefrótico INFECCIOSOS: - Virales - BacterianasDERRAMES INFLAMATORIOS: - Mesenquimopatías - Infarto TUMORALES TRAUMATICOS Los frotes pericárdicos desaparecen si el derrame separa las hoja parietal y visceral
  65. 65. 65de manera que no contactan ... y no pueden frotar. REVISAREMOS LO CONOCIDO HASTA AHORA CON UN EJEMPLO CLINICOEjemplo: Paciente de sexo femenino, de 35 años de edad, cursando 29ª (*) semana de suprimer embarazo. Inicia hace 72 horas cuadro caracterizado por tos, inicialmente seca,luego productiva, con espectoración serosa abundante; se agrega disnea de medianoesfuerzo, rápidamente progresiva hasta el reposo, ortopnea; dificultad espiratoria, mayorcantidad de secreciones bronquiales, ahora rosadas. Familiares la notan agotada y con tintevioláceo en labios y dedos por lo cual consultan en Servicio de Urgencia. *Vigesimonona o Vigésimonovena Jamás diga: 29 AVA!! ( es incorrecto , impropio ! ) Anamnesis Remota: ( aportado por su hermana y cónyuge)- Antecedentes: Amigdalitis de repetición en la infancia, 12 años: tonsilectomía- Hábitos: Alcohol (-) Tabaco (-) Alimentos : sin intolerancias Ritmo miccional: pre-embarazo:3-4/1 Actual 2/3-4 Ritmo intestinal: 1 vez al día Drogas: Sulfato ferroso-Poli vitamínicos- Gineco Obstétrico: E1 P0 A0 Menarquia : 14 años FUR: Hace 31 semanas RM: IV/34 Dismenorrea no MACO: (-) ETS: No recuerda Vida sexual activa, pareja estable- Familiares: Padre vivo sano, Madre viva obesa Hermanos: 5 vivos, sanos 1 fallecido en la infancia (2 años) muerte súbitaExamen General:- Decúbito dorsal semisentada, ortopneica- Angustiada- Facies no característica- Consciente, hiperatenta- Estatura: 1,68 Peso 65 Kg.
  66. 66. 66- Piel: cianosis peribucal, subungueal y de pabellones auriculares, resto pálida- Frialdad distal- Linfáticos: (-)- Pulso: 140 x (por minuto) irregular desigual, débil, simétrico- PA: 95/60 mmHg.- T° Axilar: 37°C- Frecuencia respiratoria 40x tiraje universalExamen segmentarios:a) Cabeza: Normocráneo Ojos en isocoria reactiva, mirada brillante escleras ictéricas (luz artificial) conjuntivas pálidas. Fosas nasales permeables Cavidad oral: Labios cianóticos Mucosa oral cianosis ++b) Cuello: Retracción muscular ++ Yugulares ingurgitadas ++, pulso carotídeo +/+ Tiroides no se palpac) Tórax: Simétrico, retracción intercostal inspiratoria -Mamas: III sin nódulos, secreción serohemática escasa. - Pulmones: Hipoventilación bibasal; sonoridad +/+; vibraciones vocales no explorables, murmullo vesicular globalmente disminuido con espiración prolongada, estertores medianos, pequeños y crepitaciones difusas; roncus y sibilancias difusas. Accesos de tos ++. - Corazón: Ritmo irregular galope por 3er ruido. Reforzamiento 1er. Ruido rodada diastólica, foco mitral irradiado a axila y dorso más o menos IV/VI. Ápex en 5° espacio intercostal línea axilar anterior, ápex impulsivod) Abdomen: Ocupado por útero grávido, altura sobre línea umbilical movimientos fetales (-). Latidos cardiofetales (-)e) Extremidades inferiores: con edema +++. Dilatación venosa safenas Durante su evaluación relata sentir frío intenso, su PA cae a 50 palpatoria y el pulsose hace filiforme, persiste irregular y de frecuencia más o menos 180 x. Bruscamente haceapnea y desviación conjugada de la mirada a izquierda. Se práctica resucitación cardiopulmonar recuperándose con frecuencia cardiaca máso menos 100 x irregular PA: 80/50 coma profundo; disminución de signología pulmonar yhemiplejia braquio-crural derecha.1. Subraye los términos que desconoce.2. Qué otro dato le gustaría saber?3. Basado anamnesis próxima: enumere síntomas descritos, que diagnóstico le sugieren?4. Basado en examen físico: le confirma su hipótesis diagnóstica?5. A qué se habría debido, según Ud. el episodio final?ANOTE AQUÍ SUS RESPUESTAS

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