Reconstrucción de lesiones de tendones extensores.               José Oscar Mora Acosta                    R2CP - IJCR
Introducción.O Las lesiones de los extensores suelen ser infravaloradas.O El mecanismo extensor es uno de los diseños más ...
O El tratamiento quirúrgico de este sistema es  engañosamente difícil.O La localización superficial de los tendones y la f...
Anatomía.O   Todos los músculos extensores    extrínsecos de la mano y de los    dedos están inervados por el    Radial.O ...
O Extrasinoviales excepto  en la muñecaO Trayecto extrasinovial.  O Cubiertos por paratenón.
Sistema IntrínsecoO Está localizado  completamente en la  mano.O Está formado por los  tendones de los  interóseos y lumbr...
O El capuchón extensor  O Es una banda que    se extiende desde    la cabeza del    metacarpiano    hasta la    articulaci...
O La parte intrínseca del  extensor tiene cuatro  componentes:   O Bandas Sagitales     (ligamentos mortajas):     Que cir...
O Capuchón de Bunnel
SISTEMA RETINACULARO Ligamento triangular:  O Une bandas    laterales del aparato    extensor a nivel de    la falange med...
O Ligamento retinacular       O Función: transverso o de                O Limita migración Grayson:                       ...
O Ligamento retinacular         O Función: oblicuo o de Cleland:            O Coordinación de los  O Desde porción distal ...
O Fibras oblicuas de     O Función: interóseos:               O Limitar                             desplazamiento  O Fibr...
Clasificación de las lesiones        de extensores.               O Federación                Internacional de            ...
Técnicas de Suturas.O Tendones extensores         O Tenorrafia tipo Kessler,  cambian de tamaño y           suele producir...
Generalidades.       O El sistema extensor         requiere adecuada         sincronización con los         elementos del ...
Generalidades.O Situados bajo la fina piel  dorsal.O Vulnerable a  traumatismos.   O Articulaciones (72%).   O Zona V vs V...
EVALUACION DE LAS LESIONES.O Evaluación minuciosa.  O Prioridad a la    insuficiencia    vascular, pérdida    de cobertura...
Dificultades para          reconstrucción.O Fácil formación de  adherencias.O Pérdidas de  sustancia tendinosa  frecuentes...
Objetivos del tratamiento.O Restaurar el equilibrio  tendinoso normal  minimizando la formación  de adherencias.O Callo te...
Inmovilización Vs     movilización temprana.O Después de la lesión el   O Evans y Burkhalter  tendón seccionado  empieza a...
ZONA I (articulación         interfalángica distal,      interfalángica del pulgar).O Incapacidad para la                 ...
Tratamiento.O Conservador.  O 80% de los casos                         O Quirúrgico.    queda una    deformidad    residua...
Dedo en cuello de Cisne.O Suele ser resultado   O Las Bandas laterales  de un dedo en           se desplazan dorsal.  mart...
Tratamiento.                         O Conservador                           O Colocación de férulaO Quirúrgico           ...
ZONA II (falange media , falange     proximal del pulgar).O Suelen ser producidas   O Si la lesion es  por lesiones incisa...
ZONA III (articulación interfalángica     proximal, PULGAR articulación          metacarpofalángica)O Se produce por secci...
Tratamiento.O Conservador    O Quirúrgico.
Tratamiento
ZONA IV (falange proximal,       metacarpiano del pulgar).                              O Laceraciones parcialO El mecanis...
ZONA V (articulacionmetacarpofalángica, carpometacarpiana              del pulgarO Lesiones de origen  abrasivo.O Puede ha...
O Si afecta al capuchón de Bunnell, se produce   subluxación del tendón extensor común y pérdida de   extensión de la arti...
ZONA VI (METACARPIANO).O Al igual que en la zona  V, una sección del  extensor puede ser un  diagnóstico sutil.O La explor...
O Pérdida de extensores:  O Si la pérdida afecta a    uno o varios    extensores comunes,    tenodesis con el    adyacente...
ZONA VII (retináculo dorsal).O Las lesiones se producen  por debajo del retináculo  dorsal.O Suelen ser complicadas.O Los ...
Tratamiento.                             O La movilización temprana                               evitara las adherencias....
ZONAS VIII y IX (antebrazo).O Suelen estar asociadas con  lesiones vasculares o  nerviosas.O Los tendones dividido en las ...
Muchas Gracias.
Bibliográfica.1.    Nolan, Williams. Tendon extensor injuries and recosntruction. En Mathes Plastic Surgery.      Mathes, ...
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  • Lesiones asociadas como al hueso a la capsula articular entre otros van a producir mayor adherencia del tendon a las estructuras subyacentes.Con el aprendizaje de la movilizacion temprana de los flexores, se traspolo a la movilizacion de los extensores
  • Reconstruccion de lesiones de tendones extensores

    1. 1. Reconstrucción de lesiones de tendones extensores. José Oscar Mora Acosta R2CP - IJCR
    2. 2. Introducción.O Las lesiones de los extensores suelen ser infravaloradas.O El mecanismo extensor es uno de los diseños más exitosos de la naturaleza. Se conjuga una estructura esquelética vinculadas con muchas articulaciones trabajan mas allá de los orígenes del músculo.O Es capaz de producir movimientos complejos con una precisión y velocidad.O Estabilidad en cada articulación depende de un equilibrio preciso entre las fuerzas estáticas y dinámicas.O Heridas relativamente pequeñas pueden perturbar el equilibrio.
    3. 3. O El tratamiento quirúrgico de este sistema es engañosamente difícil.O La localización superficial de los tendones y la facilidad de la exposición quirúrgica hace creer a muchos que se trata de lesiones triviales.O Por desgracia, esta suposición errónea lleva a un resultado funcional pobre.O Newport et al mostraron que los resultados excelentes no son fáciles de conseguir en reparaciones del tendón extensor: O En ausencia de lesión asociada tenía 64% de buenos a excelentes resultados. O Reparación con lesiones asociadas, como una fractura, por avulsión de la piel, o lesiones en las articulaciones, tenía sólo el 45% buenos a excelentes resultados. O La pérdida de la flexión era lo más común después de las lesiones del tendón extensor.
    4. 4. Anatomía.O Todos los músculos extensores extrínsecos de la mano y de los dedos están inervados por el Radial.O Entran en la mano por 6 canales osteofibrosos. 1. Abductor Pollicis Longus (APL) y Extensor Pollicis Brevis (EPB). 2. Extensor Carpi Radialis Longus (ECRL) y Brevis (ECRB). 3. Extensor Pollicis Longus (EPL). 4. Extensor Digitorum (ED) y Extensor Indicis (EI). 5. Extensor Digiti Minimi (EDM). 6. Extensor Carpi Ulnaris (ECU).
    5. 5. O Extrasinoviales excepto en la muñecaO Trayecto extrasinovial. O Cubiertos por paratenón.
    6. 6. Sistema IntrínsecoO Está localizado completamente en la mano.O Está formado por los tendones de los interóseos y lumbricales así como el sistema retinacular. O 4 músculos lumbricales: O 3ro y 4to 2 vientres, inervados por cubital. O 1ro y 2do inervados por mediano.
    7. 7. O El capuchón extensor O Es una banda que se extiende desde la cabeza del metacarpiano hasta la articulación interfalángica distal.
    8. 8. O La parte intrínseca del extensor tiene cuatro componentes: O Bandas Sagitales (ligamentos mortajas): Que circundan la cabeza del metacarpiano. O Banda Proximal: Que se inserta en la base de la falange proximal. O Banda central: Inserta en la falange media. O Bandas laterales: Inserta en la base de la falange distal.
    9. 9. O Capuchón de Bunnel
    10. 10. SISTEMA RETINACULARO Ligamento triangular: O Une bandas laterales del aparato extensor a nivel de la falange media. O Función: O Limita el desplazamiento lateral de las bandas laterales durante flexión digital.
    11. 11. O Ligamento retinacular O Función: transverso o de O Limita migración Grayson: dorsal de bandas laterales durante la O Fibras que se extensión digital. extienden desde la articulación IFP hasta el borde lateral de las bandas.
    12. 12. O Ligamento retinacular O Función: oblicuo o de Cleland: O Coordinación de los O Desde porción distal de movimientos de flexión y bandas laterales, sobre extensión de las articulación IFP, hasta articulaciones interfalangicas. vaina fibrosa de flexores sobre falange proximal.
    13. 13. O Fibras oblicuas de O Función: interóseos: O Limitar desplazamiento O Fibras entre volar de las bandas central y bandas laterales laterales sobre la durante los articulación IFP. movimientos de flexión de la IFP.
    14. 14. Clasificación de las lesiones de extensores. O Federación Internacional de Sociedades de Cirugía de la Mano divide en 8 zonas topográficas el aparato extensor. O Modificada por Klienert, Verdan y de Doyle
    15. 15. Técnicas de Suturas.O Tendones extensores O Tenorrafia tipo Kessler, cambian de tamaño y suele producir un efecto forma a lo largo de su desaconsejable de curso desde su origen acordeón. hasta la inserción ósea. O Puntos simples en “8” oO A partir de la zona V las en “U” debe ser características de los suficiente para afrontar tendones suelen tener los extremos similitudes con los tendinosos. flexores.
    16. 16. Generalidades. O El sistema extensor requiere adecuada sincronización con los elementos del aparato flexor y con cada una de sus propias partes. O Se producirá disfunción del aparato extensor si se altera: O Integridad anatómica y la isometría del mecanismo extensor. O Deslizamiento tendinoso. O Balance normal de los músculos. O Rango normal de movimiento articular.
    17. 17. Generalidades.O Situados bajo la fina piel dorsal.O Vulnerable a traumatismos. O Articulaciones (72%). O Zona V vs VI (articulación MCF y sobre los metacarpianos) es la más afectada (42%). O El dedo medio el más lesionado (38%), seguido del índice(28%).
    18. 18. EVALUACION DE LAS LESIONES.O Evaluación minuciosa. O Prioridad a la insuficiencia vascular, pérdida de cobertura y fracturas inestables.
    19. 19. Dificultades para reconstrucción.O Fácil formación de adherencias.O Pérdidas de sustancia tendinosa frecuentes en quemaduras o aplastamientos.O Fibras dispuestas longitudinalmente dificultan anclaje de la sutura.
    20. 20. Objetivos del tratamiento.O Restaurar el equilibrio tendinoso normal minimizando la formación de adherencias.O Callo tendinoso que se forma después de lesión de extensores recupera su resistencia a la movilización activa a las 5 semanas.
    21. 21. Inmovilización Vs movilización temprana.O Después de la lesión el O Evans y Burkhalter tendón seccionado empieza a cicatrizar y O Los beneficios clínicos esto estimulara la potenciales superan adhesión a las los posibles estructuras adyacentes. problemas.O Los primeros protocolos O Y mejores resultados de rehabilitación con los protocolos de movimiento temprano. recomendaban la inmovilización de 4 a 6 semanas. O Tomaron de manera inicial las lesiones en zona III y VIII.
    22. 22. ZONA I (articulación interfalángica distal, interfalángica del pulgar).O Incapacidad para la O Tipos de lesiones extensión de la O Tipo I. Rotura tendinosa. falange distal. O Tipo II. Laceracion del O Dedo en martillo. tendon sobre la articulacion. O Dedo del beisbolista. O Tipo III.Abrasion profunda con perdida de O Punta de dedo sustancia del tendon. caída. O Tipo IV. Incluye una fractura significativa de la falangeO Mecanismo de Lesión diverso.
    23. 23. Tratamiento.O Conservador. O 80% de los casos O Quirúrgico. queda una deformidad residual de un 10º
    24. 24. Dedo en cuello de Cisne.O Suele ser resultado O Las Bandas laterales de un dedo en se desplazan dorsal. martillo crónico. O La placa volar de la IPP se hace laxa.
    25. 25. Tratamiento. O Conservador O Colocación de férulaO Quirúrgico por 4 a 6 semanas. O Tenotomía Central. O Propuesto por O Esto no mejora la Littler. deformidad en martillo pero puede O Técnica un poco mejorar la compleja. insuficiencia en la placa volar.
    26. 26. ZONA II (falange media , falange proximal del pulgar).O Suelen ser producidas O Si la lesion es por lesiones incisas. <50% se puedeO Las producidas por solo suturar la piel aplastamiento suelen presentar lesiones óseas. O Si las lesiones son del 50% o mayor seO Las lesiones en el debe reparar. tendón suelen ser incompletas.
    27. 27. ZONA III (articulación interfalángica proximal, PULGAR articulación metacarpofalángica)O Se produce por sección O Con el tiempo, el de la banda central del ligamento triangular se aparato extensor . puede estirar y las bandas laterales seO Las bandas laterales desplazan en una pueden permanecer en dirección palmar. una zona dorsal. O Se produce la deformidad en Botonero.
    28. 28. Tratamiento.O Conservador O Quirúrgico.
    29. 29. Tratamiento
    30. 30. ZONA IV (falange proximal, metacarpiano del pulgar). O Laceraciones parcialO El mecanismo extensor (<50% del tendón), no de la zona IV es amplio y requieren sutura del tendón. se extiende alrededor de los lados de la falange proximal. O Se sutura la herida, y el rango de movimiento activo comienza tan prontoO Una sección completa como sea posible. del tendón es poco frecuente en esta O Laceraciones Parciales (> localización. 50% del tendón) y las secciones completas se repara con una sutura deO El diagnostico se suele sutura de punto de cruz. realizar con el examen físico.
    31. 31. ZONA V (articulacionmetacarpofalángica, carpometacarpiana del pulgarO Lesiones de origen abrasivo.O Puede haber lesión del aparato extensor con luxación del tendón hasta la osteoartritis séptica por contaminación bucodental.O Comúnmente secundarias a golpe con el puño (Fight bite).
    32. 32. O Si afecta al capuchón de Bunnell, se produce subluxación del tendón extensor común y pérdida de extensión de la articulación MCF.O Las secciones simples afectan con más frecuencia al extensor común.O No se asocian con retracción de los extremos y se tratan con sutura tendinosa seguida de inmovilización.
    33. 33. ZONA VI (METACARPIANO).O Al igual que en la zona V, una sección del extensor puede ser un diagnóstico sutil.O La exploración se aprecia incapacidad de la extensión de la MCF.O En el caso de cortes limpios se procederá a la reparación.
    34. 34. O Pérdida de extensores: O Si la pérdida afecta a uno o varios extensores comunes, tenodesis con el adyacente. O Puede utilizarse el extensor propio del 2º dedo cuando el extensor común este intacto.
    35. 35. ZONA VII (retináculo dorsal).O Las lesiones se producen por debajo del retináculo dorsal.O Suelen ser complicadas.O Los tendones extensores se encuentran en los seis compartimentos debajo del retináculo.O Las disposiciones del tendón en cada compartimiento y la presencia de la vaina sinovial.
    36. 36. Tratamiento. O La movilización temprana evitara las adherencias.O Es la exploracion y reparacion primaria. O En casos de perdida del tendón se puede recurrirO Una banda intacta del a los injertos o retináculo deben trasposiciones preservarse porque tendinosas. esto evitará que la subluxación del tendón. O Sobre todo en los casos de perdida del extensorO Valorar Si la tenorrafia largo del pulgar. queda debajo del retinaculo. O El retináculo debe repararse.
    37. 37. ZONAS VIII y IX (antebrazo).O Suelen estar asociadas con lesiones vasculares o nerviosas.O Los tendones dividido en las zonas VII y VIII se puede retraer proximal.O La porción tendinosa se sutura con una técnica de agarre.O La porcion muscular se repara con sutura absorbibles interrumpidas para cerrar el espacio muerto.O El tratamiento postoperatorio es de 4 semanas de inmovilización con yeso.
    38. 38. Muchas Gracias.
    39. 39. Bibliográfica.1. Nolan, Williams. Tendon extensor injuries and recosntruction. En Mathes Plastic Surgery. Mathes, Stephen. Philadelphia, USA. Saunders Elseiver. 2da ed. Tomo 7. 2008. P 400- 421.2. Baratz, Mark y Christopher Schmidt. Lesiones de tendones extensores. En Green Cirugía de mano. Philadelphia. USA. Sanunders Elseiver. 2da ed. Vol, 1. 2008. P 187 – 2017.3. Newport, Mary Lyn. Lesion de los tendones extensores. En Secretos de la Cirugía plástica. Philadelphia, USA, McGrawHill Interamericana. 2da ed. 2005. P 553 – 556.4. Quinones, Pedro. Cirugia de la Mano. Maracay, Venezuela. Fundacyte. 1er ed. 2005. P 75 -81.5. www.esacademic.com/dic.nsf/eswiki/4687816. http://anatomiaunam.blogspot.com/2011/02/musculos-cortos-de-la-mano.html7. http://www.taringa.net/posts/humor/2316787/Soluciones-para-cuando-estas- borrachaso_.html8. http://es.dreamstime.com/imagem-de-stock-royalty-free-a-menina-de-sorriso-est-aacute- prendendo-a-c-acircmera-image157406769. http://demedicina.com/por-qu-los-doctores-usan-batas-verdes-o-azules10. http://www.2010.cccrsecot.com/visor/caso.php?id=5811. http://www.nopuedocreer.com/quelohayaninventado/1795/primera-victima-mortal-del-ipod/12. http://www.figurasdeltoreo.com/jose-maria-manzanares-operado-por-segunda-vez/13. http://flylib.com/books/en/2.503.1.44/1/14. http://www.aleeviliesis.com/makeup15. http://www.worldortho.com/dev/index.php?option=com_morfeoshow&task=view&gallery=4 5

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