Cómo se prueban los tratamientos
Una mejor investigación para una mejor atención de salud
La versión original en ingles fu...
Cómo se prueban los tratamientos 1 
Cómo se prueban los tratamientos 
Una mejor investigación para una mejor atención de s...
Cómo se prueban los tratamientos 2 
Índice 
Prefacio por Nick Ross 
Introducción 
Capítulo 1. Es nuevo pero no es mejor… o...
Cómo se prueban los tratamientos 3 
Índice alfabético 
Los autores dedican este libro a la memoria de William 
Silverman (...
Cómo se prueban los tratamientos 4 
Prefacio 
Este libro es bueno para nuestra salud. Arroja luz sobre los misterios de có...
Cómo se prueban los tratamientos 5 
Este libro explica la diferencia entre la experiencia personal y las formas mejores, 
...
Cómo se prueban los tratamientos 6 
Introducción 
No hay manera de saber cuándo están completas nuestras observaciones ace...
Cómo se prueban los tratamientos 7 
Cada año, los estudios sobre los efectos de los tratamientos generan un alud de 
resul...
Cómo se prueban los tratamientos 8 
Esperamos que al terminar el libro usted, lector, compartirá en cierta medida nuestro ...
Cómo se prueban los tratamientos 9 
1 
ES NUEVO PERO NO ES MEJOR… O INCLUSO RESULTA 
PEOR 
Parecería que cada semana apare...
Cómo se prueban los tratamientos 10 
la hipertensión; también ha permitido a muchas personas con esquizofrenia 
abandonar ...
Cómo se prueban los tratamientos 11 
pruebas científicas revelaron lo contrario; otras teorías predijeron confiadamente qu...
Cómo se prueban los tratamientos 12 
atribuían estos problemas. Los médicos que lo prescribían se sintieron alentados por ...
Cómo se prueban los tratamientos 13 
consecuencia de la manera como se había venido administrando oxígeno 
suplementario e...
Cómo se prueban los tratamientos 14 
y analiza los resultados. Al principio, solo los médicos podían enviar notificaciones...
Cómo se prueban los tratamientos 15 
Treinta años después, las leyes y reglamentos que norman la investigación de los 
med...
Cómo se prueban los tratamientos 16 
La recomendación de poner a los lactantes a dormir boca abajo ganó impulso en 
Estado...
Cómo se prueban los tratamientos 17 
publicado los resultados de algunas pruebas que indicaban que los antiarrítmicos 
era...
Cómo se prueban los tratamientos 18 
resultados de estudios bien realizados. Descubrieron que, lejos de reducir las 
enfer...
Cómo se prueban los tratamientos 19 
continuado con la THS, aunque hasta el momento no he padecido muchos efectos 
negativ...
Cómo se prueban los tratamientos 20 
de Medicamentos le había retirado la licencia en octubre de 2002 al aceite de onagra,...
Cómo se prueban los tratamientos 21 
desafiaron la teoría científica acerca del sistema inmunitario en el choque séptico y...
Cómo se prueban los tratamientos 22 
2 
SE USA PERO NO SE HA PROBADO ADECUADAMENTE 
En el capítulo 1 se comentó que alguno...
Cómo se prueban los tratamientos 23 
demostrado con pruebas fiables ser mejores que otros métodos más simples. ¿Cómo 
es p...
Cómo se prueban los tratamientos 24 
sobre las tasas de mortalidad por cáncer de mama. Así que propusieron una teoría 
dif...
Cómo se prueban los tratamientos 25 
colaboraron en un enfoque más formal y riguroso. Buscaron probar o refutar la 
utilid...
Cómo se prueban los tratamientos 26 
introducir en el cuerpo, se reproduzca con suficiente rapidez para que la 
paciente n...
Cómo se prueban los tratamientos 27 
trasplante podría salvarle la vida. Aunque los pacientes tienen derecho a la verdad, ...
Cómo se prueban los tratamientos 28 
riesgo de muerte o discapacidad grave por una enfermedad determinada, ofreciendo 
una...
Cómo se prueban los tratamientos 29 
Las revisiones periódicas de salud en las clínicas privadas son un negocio redondo: 
...
Cómo se prueban los tratamientos 30 
algunos niños del grupo sometido a tamizaje sufrieron complicaciones graves 
debidas ...
Cómo se prueban los tratamientos 31 
favor del APE en Estados Unidos es sumamente poderoso, y comprende tanto a 
público e...
Cómo se prueban los tratamientos 32 
elevadas y posteriormente se descubrió que el hombre tenía cáncer de la próstata 
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  1. 1. Cómo se prueban los tratamientos Una mejor investigación para una mejor atención de salud La versión original en ingles fue publicada en mayo de 2006 por la Biblioteca Británica (The British Library). El libro tuvo una gran acogida y ha sido traducido a varios idiomas, siendo adoptado como libro de texto. En noviembre de 2007 la Biblioteca Británica trasfirió los derechos del libro a los autores. Tenemos el gusto de poner a disposición la versión electrónica gratuita de este libro bajo licencia Creative Commons Attribution 3.0 (para las condiciones ver http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/) Los autores y la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) tienen el gusto de poner a su disposición esta traducción al español. Confiamos que su disponibilidad gratuita resulte útil e invitamos a los lectores a enviarnos sus comentarios al correo electrónico testingtreatments@jameslindlibrary.org. Esta y otras versiones del libro están disponibles en forma gratuita en: http://www.jameslindlibrary.org/tt-downloads.html Imogen Evans, Hazel Thornton, e Iain Chalmers Noviembre de 2008 ISBN: 978-92-75-33265-8 Reconocimiento-No comercial-Sin obras derivadas 3.0 Unported Usted es libre de: copiar, distribuir y comunicar públicamente la obra Bajo las condiciones siguientes: Reconocimiento. Debe reconocer los créditos de la obra de la manera especificada por el autor o el licenciador (pero no de una manera que sugiera que tiene su apoyo o apoyan el uso que hace de su obra). No comercial. No puede utilizar esta obra para fines comerciales. Sin obras derivadas. No se puede alterar, transformar o generar una obra derivada a partir de esta obra. • Al reutilizar o distribuir la obra, tiene que dejar bien claro los términos de la licencia de esta obra. • Alguna de estas condiciones puede no aplicarse si se obtiene el permiso del titular de los derechos de autor • Nada en esta licencia menoscaba o restringe los derechos morales del autor. Advertencia: Los derechos derivados de usos legítimos u otras limitaciones reconocidas por ley no se ven afectados por lo anterior. Esto es un resumen fácilmente legible del texto legal (la licencia completa). http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.es_CO
  2. 2. Cómo se prueban los tratamientos 1  Cómo se prueban los tratamientos  Una mejor investigación para una mejor atención de salud  Imogen Evans, Hazel Thornton e Iain Chalmers  Para ser publicado por:  The British Library  (a principios de 2006)  Objetivos:  1.  Promover una evaluación pública más crítica de los efectos de los tratamientos.  2.  Contribuir a que los pacientes y los profesionales sostengan un diálogo mejor  informado acerca de las opciones terapéuticas.  3.  Aumentar los conocimientos y la participación del público en las pruebas sobre  los tratamientos.  Dirigido a:  1.  pacientes y lectores generales en el Reino Unido;  2.  profesionales de la salud interesados en el Reino Unido.
  3. 3. Cómo se prueban los tratamientos 2  Índice  Prefacio por Nick Ross  Introducción  Capítulo 1. Es nuevo pero no es mejor… o incluso resulta peor  Capítulo 2. Se usa pero no se ha probado adecuadamente  Capítulo 3. Conceptos básicos sobre las pruebas imparciales de los tratamientos  Capítulo 4. Cómo enfrentar la incertidumbre acerca de los efectos de los  tratamientos  Capítulo 5. Investigación clínica: la buena, la mala y la innecesaria  Capítulo 6. Menos investigación, mejor investigación e investigación por las  razones correctas  Capítulo 7: Mejorar las pruebas de los tratamientos es asunto de todos  Capítulo 8: Proyecto para una revolución  Recursos adicionales  Referencias
  4. 4. Cómo se prueban los tratamientos 3  Índice alfabético  Los autores dedican este libro a la memoria de William  Silverman (1917‑2004), quien los alentó una y otra vez a  desafiar a la autoridad.  Agradecimientos  Los autores agradecen a Richard Ashcroft, Patricia Atkinson, Hilda Bastian, Michael  Baum, Joan Box, Noreen Caine, Harry Cayton, Jan Chalmers, Theo Chalmers, Alison  Chapple, Mike Clarke, John Critchlow, Ben Djulbegovic, Robin Fox, Jo Garcia, Paul  Glasziou, Bec Hanley, Elina Hemminki, Andrew Herxheimer, Tony Hope, Les Irwig,  Debbie Kennett, Richard Lindley, Margaret McCartney, Wilson Ng, Ann Oakley,  Michael Parker, Sophie Petit‑Zeman, Uccio Querci della Rovere, Nick Ross, Eileen y  David Ruxton, Harvey Schipper, Lara Speicher y Belinda Wilkinson sus útiles  observaciones sobre los borradores preliminares del manuscrito. Iain Chalmers  agradece su apoyo al Consejo de Investigación Médica (MRC) y al Programa de  Investigación y Desarrollo del Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido.
  5. 5. Cómo se prueban los tratamientos 4  Prefacio  Este libro es bueno para nuestra salud. Arroja luz sobre los misterios de cómo se  toman algunas decisiones de vida o muerte. Demuestra cómo esos juicios a menudo  adolecen de graves defectos, y desafía a los médicos de todo el mundo para que  modifiquen su manera de actuar.  Empero, lo hace sin alarmas innecesarias, y expresa una sincera admiración por  muchos de los logros de la medicina moderna. En todo momento, pretende mejorar  el ejercicio de la medicina, no desacreditarlo.  Mi primer contacto con la despreocupación inveterada que afecta a la medicina se  produjo en los años ochenta, cuando me invitaron a participar como miembro lego  de un cuadro de consenso que se estableció para valorar las mejores prácticas en el  tratamiento del cáncer de mama. Me quedé estupefacto (como tal vez lo estarán  ustedes, cuando lean más al respecto en el capítulo 2). Recogimos las opiniones de  investigadores y médicos destacados; descubrimos que algunos de los médicos más  eminentes se guiaban por presentimientos o por meros prejuicios, y que las  probabilidades de una mujer de sobrevivir, o de quedar desfigurada por una  operación, dependían en gran medida de quién la trataba y cuáles eran esos  prejuicios. Un cirujano estaba a favor de la mutilación heroica, otro prefería la simple  extirpación del tumor, un tercero optaba por la radioterapia intensiva y así  sucesivamente. Fue como si la era del método científico los hubiera pasado de largo.  En efecto, así había sido para varios de ellos, y así es para numerosos médicos hasta  la fecha. Aunque las cosas han mejorado, muchos médicos talentosos, sinceros y  capaces albergan una sorprendente ignorancia sobre lo que constituyen los datos  probatorios científicos sólidos. Hacen lo que hacen porque fue lo que les enseñaron  en la escuela de medicina, porque lo hacen otros médicos o porque, en su  experiencia, funciona. Pero la experiencia personal, aunque seductora, a menudo es  terriblemente engañosa, como lo demuestra este libro con brutal claridad.  Algunos médicos opinan que es ingenuo querer aplicar el rigor científico al  tratamiento de pacientes de forma individual. La medicina, afirman, es a la vez una  ciencia y un arte. Sin embargo, por noble que esto suene, es una contradicción.  Desde luego, el conocimiento médico es finito y, ante un determinado individuo, las  complejidades son casi infinitas, de manera que siempre hay un elemento de  incertidumbre. En la práctica, la buena medicina por lo común requiere buenas  conjeturas. Sin embargo, en el pasado, con demasiada frecuencia muchos  profesionales de la medicina han perdido de vista lo que distingue a las conjeturas  de los datos probatorios convincentes. A veces incluso proclaman su certeza, cuando  en realidad hay un alto grado de duda. Pasan por alto la información fiable porque  no saben bien a bien cómo interpretarla.
  6. 6. Cómo se prueban los tratamientos 5  Este libro explica la diferencia entre la experiencia personal y las formas mejores,  aunque más complejas, de distinguir entre lo que funciona y lo que no funciona,  entre lo que es inocuo y lo que no lo es. En la medida de lo posible, evita los  términos técnicos y utiliza expresiones llanas, como ʺpruebas imparcialesʺ. Advierte  que la ciencia, como todo lo humano, es susceptible de errores y sesgos, ya sea por  equivocación, por vanidad o por las exigencias del mercado, lo cual resulta  especialmente pernicioso en la medicina. Por otra parte, les recuerda a los lectores  que, pese a todo, es el enfoque meticuloso de la ciencia lo que ha dado origen a la  mayoría de los adelantos más notables del conocimiento humano. Los médicos (y  quienes trabajan en los medios masivos de comunicación, como yo) deben dejar de  desacreditar a la investigación clínica como ʺexperimentos con conejillos de Indias  humanosʺ; por el contrario, hay un imperativo moral para que los profesionales de la  medicina promuevan el acceso de sus pacientes a la pruebas imparciales, y para que  los pacientes participen en ellas.  Este libro es importante para cualquier persona que esté interesada en su propia  salud o la de su familia, o en las políticas de salud. A menudo se ve a los pacientes  como receptores pasivos de la atención de salud y no como participantes en ella. La  tarea nos concierne tanto a nosotros, el público lego en cuyo nombre se practica la  medicina y de cuyo bolsillo se paga a los médicos, como a los propios médicos y a  los investigadores médicos. Si somos consumidores pasivos de la medicina, nunca  mejoraremos las normas de su ejercicio. Si preferimos las respuestas simplistas,  obtendremos pseudociencia. Si no exigimos que los tratamientos se sometan a  pruebas rigurosas, recibiremos tratamientos inútiles y a veces peligrosos junto con lo  que realmente funciona.  Este libro es una exhortación para mejorar las cosas y está dirigido ante todo a los  pacientes. Pero también es un libro importante para los médicos, los estudiantes de  medicina y los investigadores; sus lecciones sin duda les serán útiles. En un mundo  ideal, sería lectura obligatoria para todos los periodistas y debería estar al alcance de  todos los pacientes, porque si los médicos son incompetentes para juzgar las pruebas  que aporta la ciencia, nosotros, cuya mortalidad depende de ello, en general somos  todavía más incompetentes.  Una cosa le aseguro al lector: si el tema de cómo se prueban los tratamientos es  nuevo para usted, una vez que haya leído este libro, los consejos de su médico nunca  serán lo mismo que antes.  Nick Ross  Locutor de televisión y radio y periodista  12 de junio de 2005
  7. 7. Cómo se prueban los tratamientos 6  Introducción  No hay manera de saber cuándo están completas nuestras observaciones acerca de los  sucesos complejos de la naturaleza. Como bien lo señaló Karl Popper, nuestro  conocimiento es finito, pero nuestra ignorancia es infinita. En la medicina, nunca  podemos estar seguros de las consecuencias de nuestras intervenciones; tan solo  podemos reducir el margen de incertidumbre. Esta confesión no es tan pesimista como  suena: las afirmaciones que resisten un escrutinio intenso y repetido a menudo  resultan muy fiables. Tales “verdades funcionalesʺ son los elementos con los que se  construyen las estructuras razonablemente sólidas en las que se apoyan nuestras  acciones diarias a la cabecera del paciente.  William A. Silverman. Where’s the evidence? 1998 1  Los autores hemos sido colegas durante muchos años, y compartimos no solo la  camaradería profesional, sino también una convicción profundamente arraigada de  que los tratamientos médicos, sean nuevos o viejos, deben basarse en datos  probatorios sólidos. Nuestra experiencia conjunta en los terrenos de la atención de  salud y la investigación en esta materia indica que a menudo no es así. Y eso es lo  que nos motivó a escribir este libro.  La curiosidad de IE acerca de los datos probatorios que sustentaban los tratamientos  que les prescribía a sus pacientes se avivó durante su trabajo como investigadora  médica. Cuando se convirtió en periodista médica en The Lancet, fue testigo de los  intentos descarados de algunas empresas farmacéuticas e investigadores de ocultar  la verdad, distorsionando o adornando los resultados de sus investigaciones. En  cuanto a HT, una invitación inesperada para participar en un ensayo clínico de  dudosa calidad le hizo darse cuenta de que debía participar activamente en la  búsqueda de avances en el tratamiento que recibía, y no ser tan solo una receptora  más o menos pasiva de la atención médica. A partir de entonces, impulsa  vigorosamente la colaboración entre los profesionales de la salud y los pacientes, con  el objeto de lograr que haya investigaciones útiles y que estos últimos reciban  información de buena calidad. La obsesión de IC porque se valoren en forma  rigurosa los efectos de lo que hacen los médicos a sus pacientes empezó cuando  trabajaba en un campamento para refugiados palestinos: algunos de sus pacientes  parecían morir porque él los atendía como le habían enseñado en la escuela de  medicina. Desde entonces, ha promovido con gran empeño la postura de que las  decisiones en materia sanitaria deben sustentarse en datos probatorios imparciales  derivados de investigaciones pertinentes, y en particular en los resultados de las  revisiones sistemáticas de ensayos clínicos comparativos.
  8. 8. Cómo se prueban los tratamientos 7  Cada año, los estudios sobre los efectos de los tratamientos generan un alud de  resultados. Lamentablemente, gran parte de esta investigación no aborda las  necesidades de los pacientes, y aun cuando lo hace, las pruebas científicas que aporta  a menudo son poco fiables. Esperamos que nuestro libro contribuya a una mejor  comprensión de cómo los tratamientos pueden y deben probarse de manera  imparcial. Esta no es una guía sobre los mejores tratamientos en forma individual.  Más bien, hace hincapié en temas que son fundamentales para lograr que la  investigación tenga bases sólidas y se diseñe con el objetivo de responder las  preguntas que les importan a los pacientes y a los profesionales de la salud a quienes  recurren en busca de ayuda.  En el capítulo 1, se describe cómo algunos tratamientos nuevos han tenido efectos  perjudiciales inesperados, cómo los efectos anhelados de otros no llegaron a  materializarse y cómo se refutaron las predicciones de que ciertos tratamientos no  funcionarían. Además, algunos resultados útiles de la investigación no se han  aplicado en la práctica. En el capítulo 2, destacamos el hecho de que muchos  tratamientos y pruebas de detección que se usan con frecuencia no se han evaluado  adecuadamente. El capítulo 3 ofrece algunos ʺdetalles técnicosʺ. En él se describen  las bases de cómo hacer pruebas imparciales de los tratamientos, con particular  hincapié en la importancia de reducir los posibles sesgos y tener en cuenta la  intervención de la casualidad o el azar. Este capítulo también introduce conceptos  tales como ensayos clínicos aleatorizados y placebos. En el capítulo 4 se mencionan  algunas de las muchas incertidumbres que prevalecen en casi todos los aspectos de  la atención de salud y cómo enfrentarlas. El capítulo 5 contrasta las diferencias  fundamentales entre la investigación buena, la mala y la innecesaria con relación a  los efectos de los tratamientos. En el capítulo 6 se comenta hasta qué punto la  investigación que se hace está distorsionada por las prioridades académicas y  comerciales, y no aborda cuestiones que podrían tener una verdadera repercusión en  el bienestar de los pacientes. El capítulo 7 detalla lo que podrían hacer los pacientes  para que los tratamientos se sometan a mejores pruebas. Y en el capítulo 8 se  presenta un ʺproyecto para una revoluciónʺ en la manera de probar los tratamientos:  una serie medidas prácticas que podrían adoptarse hoy mismo para que esto sea  realidad. Cada capítulo contiene referencias a una selección de materiales de  consulta. Para quienes deseen explorar los temas con mayor profundidad, un buen  punto de partida es la James Lind Library (Biblioteca James Lind), que puede  consultarse en: www.jameslindlibrary.org; la sección de Recursos adicionales al final  del libro ofrece más fuentes de información.  Si bien el libro describe el daño que han causado algunos tratamientos estudiados  inadecuadamente, nuestra intención no es minar la confianza de los pacientes en los  profesionales de la salud que los atienden. Nuestro objetivo es mejorar la  comunicación y fomentar la confianza. Pero esto solo sucederá cuando los pacientes  puedan ayudar sus médicos a valorar con actitud crítica las opciones de tratamiento.
  9. 9. Cómo se prueban los tratamientos 8  Esperamos que al terminar el libro usted, lector, compartirá en cierta medida nuestro  profundo interés por el tema y, en consecuencia, hará preguntas incómodas acerca  de los tratamientos, reconocerá las áreas donde faltan conocimientos médicos y  participará en las investigaciones a fin de obtener respuestas que nos beneficien a  todos.
  10. 10. Cómo se prueban los tratamientos 9  1  ES NUEVO PERO NO ES MEJOR… O INCLUSO RESULTA  PEOR  Parecería que cada semana aparece una noticia sobre algún efecto colateral  imprevisto de un medicamento, un accidente quirúrgico, una infección  descontrolada o un embarazo mal atendido. Algunos críticos van más lejos:  presentan a la actual medicina basada en la ciencia como un ente deshumanizando…  como si la carnicería que precedió a la cirugía moderna o los venenos que alguna vez  se aceptaron como medicamentos hubieran sido más humanitarios. 2  LA MUERTE DE REY CARLOS II  Sir Raymond Crawfurd (1865‑1938) escribió un relato vívido de la muerte del rey  Carlos II en 1685. El rey había sufrido un ataque de apoplejía. Sus médicos de  inmediato se pusieron en acción, con una diversidad de tratamientos a cual más  despiadados:  ʺLe extrajeron 16 onzas de sangre de una vena del brazo derecho, con un buen efecto  inmediato. Según la práctica aprobada en aquel tiempo, se permitió al rey quedarse  en la silla donde lo sorprendieron las convulsiones. Le mantuvieron los dientes  abiertos por la fuerza para que no se mordiera la lengua. El régimen consistía, según  lo describe sucintamente Roger North, en lograr primero que despertara y después  evitar que se durmiera. Se habían despachado mensajes urgentes a los numerosos  médicos personales del rey, que acudieron con prontitud para atenderlo; se les  convocó sin reparar en las distinciones de credo y postura política, y ellos acudieron.  Ordenaron que se le aplicaran ventosas en los hombros sin demora, y que se  realizara una escarificación profunda, con la cual lograron extraer otras ocho onzas  de sangre. Se administró un potente emético de antimonio [un medicamento para  provocar el vómito], pero como tan solo pudieron hacer que el rey tragara una  pequeña porción, decidieron duplicar la seguridad del tratamiento con una dosis  completa de Sulfato de Cinc. Le dieron purgantes potentes, complementados con  una sucesión de clisteres [enemas]. Le cortaron el pelo al rape y le aplicaron  sustancias vesicantes cáusticas en toda la cabeza. Y por si todo ello no fuera  suficiente, también se solicitó el cauterio al rojo vivo. El Rey pidió disculpas por  ʹtardar un tiempo desmedidamente largo en morirʹ. ʺ  Crawfurd R. Last days of Charles II. Oxford: The Clarendon Press, 1909.  No obstante, la medicina moderna ha sido sumamente exitosa. 3  El descubrimiento  de medicamentos eficaces ha revolucionado el tratamiento de los ataques cardíacos y
  11. 11. Cómo se prueban los tratamientos 10  la hipertensión; también ha permitido a muchas personas con esquizofrenia  abandonar los hospitales psiquiátricos para vivir en casa. La eficacia de los  medicamentos para las úlceras del estómago ha hecho innecesaria la cirugía mayor,  y ciertos tratamientos fútiles, como los regímenes a base de leche, hoy son historia.  La vacunación de los niños ha hecho de la poliomielitis y la difteria recuerdos  lejanos. Es fácil olvidar que la leucemia alguna vez fue una enfermedad casi siempre  mortal, y que muchos pacientes en la actualidad viven con otros cánceres en lugar de  morir de ellos. En África occidental y ecuatorial, una enfermedad llamada  oncocercosis o ceguera de los ríos, causada por la larva de cierto tipo de mosca, solía  dejar ciegas a muchas personas. Ahora prácticamente está erradicada, gracias al  tratamiento farmacológico.  Las técnicas modernas de obtención de imágenes también han traído beneficios  considerables. El ultrasonido, la tomografía computadorizada (TC) y las imágenes  por resonancia magnética (IRM) han contribuido a que los pacientes se  diagnostiquen con precisión y reciban el tratamientos correcto. Por ejemplo, la IRM  puede revelar qué tipo de apoplejía o accidente cerebrovascular ha sufrido un  paciente. Si la apoplejía se debe a un sangrado en el cerebro (accidente  cerebrovascular hemorrágico), entonces la aspirina, que es útil en otros tipos de  apoplejías, puede ser peligrosa. Las técnicas quirúrgicas y anestésicas también han  mejorado notablemente. Las articulaciones artificiales han ayudado a innumerables  personas, y los trasplantes de órganos se han vuelto comunes.  Desde luego, muchas mejoras en la salud son consecuencia de los progresos sociales  y en la salud pública, como el acceso al agua potable, el saneamiento y las mejoras en  la nutrición y la vivienda. Pero incluso para los escépticos sería difícil pasar por alto  las notables repercusiones de la atención médica moderna. El aumento en la  esperanza de vida durante el último medio siglo puede atribuirse a una mejor  atención de salud, lo mismo que los años con una mejor calidad de vida para las  personas con enfermedades crónicas (persistentes). 4  Sin embargo, hasta la fecha, muchas de las decisiones médica se basan en  información deficiente, y todavía hay demasiados tratamientos médicos que dañan a  los pacientes y tratamientos útiles que no se usan lo suficiente (véase abajo y el  capítulo 5). Es inevitable la incertidumbre acerca de los efectos y la eficacia cuando  surgen tratamientos nuevos: muy rara vez los efectos de un tratamiento son  contundentemente obvios. Así pues, son necesarias las pruebas imparciales,  diseñadas con cuidado, para reconocer los efectos de manera fiable (véase el capítulo  3). Sin una evaluación justa e imparcial, es decir, no sesgada, se corre el riesgo de  considerar útiles algunos tratamientos que son inútiles o aun perjudiciales o, por el  contrario, de que los tratamientos útiles se desechen como inservibles. Las teorías no  verificadas sobre los efectos de los tratamientos, por convincentes que parezcan, no  bastan. Algunas teorías han predicho que ciertos tratamientos funcionarían, pero las
  12. 12. Cómo se prueban los tratamientos 11  pruebas científicas revelaron lo contrario; otras teorías predijeron confiadamente que  un tratamiento no serviría cuando, de hecho, las pruebas indicaron que sí.  No hay nada nuevo en ello: en el siglo XVIII, James Lind usó una prueba imparcial  para comparar seis de los remedios que se usaban entonces para tratar el escorbuto,  una enfermedad que mataba a un gran número de marineros durante los viajes  largos. Demostró así que las naranjas y los limones, que contienen vitamina C, eran  una cura muy eficaz. En esencia, Lind llevó a cabo lo que ahora se denomina un  ensayo comparativo.  En 1747, cuando servía como cirujano de a bordo en el buque de guerra HMS  Salisbury, Lind reunió a 12 de sus pacientes con escorbuto en etapas similares de la  enfermedad, los alojó en la misma parte del barco y se aseguró de que todos  recibieran la misma alimentación. Esto fue fundamental; estaba creando condiciones  similares para todos (véanse los capítulos 3 y 4, en particular el recuadro de Harrison  en la página 64 En seguida, Lind les asignó a los marinos, de dos en dos, alguno de  los seis tratamientos para el escorbuto que estaban en boga: sidra, ácido sulfúrico,  vinagre, agua de mar, nuez moscada o dos naranjas y un limón. Las frutas ganaron  sin lugar a dudas, y más adelante el Almirantazgo ordenó que se abastecieran todos  los buques con jugo de limón con lo cual, para fines del siglo XVIII, la temible  enfermedad había desaparecido de la Armada Real. Entre los tratamientos que Lind  comparó, el Real Colegio de Médicos recomendaba el ácido sulfúrico, mientras que  el Almirantazgo se inclinaba por el vinagre. La prueba imparcial de Lind demostró  que estas dos autoridades estaban equivocadas. Y no es raro que las autoridades  médicas se equivoquen (véase abajo y los capítulos 2, 5 y 6).  Hoy en día, con frecuencia se ponen de relieve incertidumbres similares acerca de  los efectos de los tratamientos, cuando los médicos y otros profesionales de la salud  difieren acerca del mejor método para tratar un padecimiento determinado (véase el  capítulo 4). Al abordar estas incertidumbres, el público y los médicos pueden tener  una participación destacada. Es del máximo interés tanto para los pacientes como  para los profesionales de la salud que la investigación sobre los tratamientos sea  rigurosa. Así como los médicos deben cerciorarse de que sus recomendaciones  terapéuticas se basan en datos probatorios sólidos, los pacientes tienen la obligación  de exigirlo. Solo mediante esta asociación indispensable podrá el público tener  confianza en todo lo que la medicina moderna tiene que ofrecer (véase el capítulo 7).  EFECTOS NEGATIVOS INESPERADOS  En alguna época, los médicos dudaban de si un estrógeno sintético (artificial)  llamado dietilestilbestrol, conocido por la sigla en inglés DES, les serviría a las  embarazadas que habían tenido abortos espontáneos y mortinatos (partos de bebés  muertos). Algunos lo prescribían y otros no. El DES se popularizó a principios de los  años cincuenta, y se creyó que podía corregir un trastorno de la placenta al que se
  13. 13. Cómo se prueban los tratamientos 12  atribuían estos problemas. Los médicos que lo prescribían se sintieron alentados por  los informes de mujeres que, tras haber sufrido abortos espontáneos y partos de  niños muertos, habían logrado bebés vivos después de recibir el tratamiento con  DES.  Por ejemplo, un obstetra británico, a quien consultó una mujer que había tenido dos  mortinatos, prescribió el medicamento desde los inicios del tercer embarazo. Este  culminó con el nacimiento de un bebé vivo. Suponiendo que la capacidad natural de  la paciente para procrear con éxito podría haber mejorado durante ese lapso, el  obstetra no le indicó DES durante el cuarto embarazo; el bebé murió en la matriz,  debido a ʺinsuficiencia placentariaʺ. Así pues, durante los embarazos quinto y sexto,  ni el médico ni la paciente abrigaron duda alguna de que debía administrarse DES  nuevamente, y ambos embarazos tuvieron como resultado el nacimiento de bebés  vivos. Tanto el obstetra como la mujer llegaron a la conclusión de que el DES era un  medicamento útil. Lamentablemente, tal conclusión nunca se fundamentó en los  estudios imparciales que de hecho se realizaron y publicaron durante los años en  que se trató a esta paciente. 5  Peor aún, casi 20 años después, la madre de una joven con un tumor raro de la  vagina propuso que el cáncer de su hija podría deberse al DES que le habían  prescrito años atrás, durante el embarazo. 6  Desde entonces, numerosos estudios han  revelado una multitud de efectos colaterales graves del DES, tanto en hombres como  en mujeres que estuvieron expuestos a la hormona en el vientre de sus madres, entre  ellos no solo una mayor frecuencia de cánceres, sino también anomalías raras del  aparato reproductor.  Para cuando se declaró oficialmente que el DES no debe usarse en el embarazo,  varios millones de hombres y mujeres habían estado expuestos a este medicamento.  Dado lo que sabemos ahora, si los médicos hubieran sabido cómo reconocer las  investigaciones más fiable sobre el DES que se publicaron en los años cincuenta,  muchos no lo habrían prescrito. Por si fuera poco, nunca se demostró en realidad  que el DES fuera eficaz para el padecimiento para el cual se prescribía.  Lamentablemente, un gran número de médicos pasaron por alto esta falta de  fundamentos científicos de su utilidad. 7  UNA TRÁGICA EPIDEMIA DE CEGUERA EN LOS BEBÉS  En el período inmediato posterior a la Segunda Guerra Mundial, se introdujeron  muchos tratamientos nuevos para mejorar las perspectivas de los bebés prematuros.  En los siguientes años, se reconoció con pesar que varios de los cambios en atención  habían producido efectos perjudiciales completamente inesperados. La más notable  de estas experiencias clínicas trágicas fue una ʺepidemiaʺ de ceguera, la fibroplasia  retrolenticular, entre los años de 1942 y 1954. Se descubrió que este trastorno era
  14. 14. Cómo se prueban los tratamientos 13  consecuencia de la manera como se había venido administrando oxígeno  suplementario en la atención de los recién nacidos con un desarrollo incompleto. Los  esfuerzos para detener esta epidemia, que se prolongó doce años, ofrecieron una  triste demostración de cómo es necesario realizar evaluaciones planificadas de todas  las innovaciones médicas antes de que se acepten para el uso general.  Silverman WA. Human experimentation: a guided step into the unknown.  Oxford: Oxford University Press, 1985:vii‑viii.  Otro ejemplo escalofriante de un tratamiento médico que hizo más daño que bien es  la talidomida. 8  Este somnífero se introdujo a fines de los años cincuenta como una  opción más segura que los barbitúricos que se prescribían comúnmente en esa época;  a diferencia de éstos, las sobredosis de talidomida no provocaban coma. La  talidomida se recomendó sobre todo a las embarazadas, en quienes también se usaba  para tratar las náuseas matutinas.  Luego, a principios de los años sesenta, los obstetras empezaron a ver casos de  recién nacidos con graves malformaciones en brazos y piernas Esta alteración, antes  muy rara, producía un acortamiento tal que las manos y los pies parecían brotar  directamente del tronco. Algunos médicos en Alemania y Australia relacionaron  estas malformaciones de los recién nacidos con el hecho de que las madres hubieran  tomado talidomida al principio del embarazo. Una mujer alemana, madre de un  bebé afectado, tuvo una participación crucial en el descubrimiento: comentó que  había sentido hormigueo y debilidad en manos y pies cuando estaba tomando el  medicamento, lo que puso a los médicos a pensar.  A fines de 1961, el fabricante retiró la talidomida del mercado. Muchos años  después, tras una serie de campañas públicas y demandas judiciales, las víctimas  empezaron a recibir indemnizaciones. El número de víctimas con estas terribles  anomalías fue inmenso: en los casi 50 países donde se prescribió la talidomida (en  algunos de los cuales incluso se vendía sin receta médica), miles de bebés resultaron  afectados. La tragedia de la talidomida conmocionó por igual a los médicos, la  industria farmacéutica y los pacientes, y originó una transformación radical del  proceso de desarrollo y aprobación de los medicamentos en todo el mundo. 9  EL PROGRAMA DE LA TARJETA AMARILLA  El llamado ʺPrograma de la tarjeta amarillaʺ se implantó en Gran Bretaña en 1964,  después de que las malformaciones de nacimiento causadas por la talidomida  pusieron de manifiesto que era en extremo importante reconocer los problemas que  surgieran tras la autorización de los medicamentos. Desde entonces, se han  presentado 400.000 notificaciones al CSM [sigla en inglés de Comité sobre la  Inocuidad de los Medicamentos], una unidad del Departamento de Salud que recibe
  15. 15. Cómo se prueban los tratamientos 14  y analiza los resultados. Al principio, solo los médicos podían enviar notificaciones,  pero se ha alentado a enfermeras, farmacéuticos, forenses, dentistas, técnicos  radiólogos y optometristas para que firmen y envíen las tarjetas. Tras una revisión  del programa el año pasado, ahora se invita a los pacientes y a quienes cuidan de  ellos a informar sobre presuntas reacciones adversas, dentro de un programa piloto  lanzado el mes pasado en: www.yellowcard.gov.uk. Usted puede no solo enviar una  notificación en línea, sino también ver lo que han enviado otras personas. Esto da  una buena idea sobre las tendencias respecto al uso de un determinado  medicamento, aun cuando se trate de informes sobre sospechas que no se han  comprobado.  McCartney M. Doctorʹs notes. The Guardian: Health 2005 Feb 8, p9.  El practolol quizá no sea tan conocido como la talidomida, pero también causó  mucho daño. El practolol pertenece a un grupo de medicamentos llamados  betabloqueadores, que se usan para tratar las enfermedades del corazón causadas  por un suministro deficiente de sangre a ese órgano, y también para controlar las  irregularidades en el ritmo cardíaco. Al aparecer los primeros betabloqueadores,  hubo advertencias en sentido de que no debían usarse en los pacientes con asma  porque empeoraban su dificultad para respirar. También tendían a causar la llamada  ʺdepresión por betabloqueadoresʺ. Cuando se comercializó el practolol, que se  autorizó después probarlo en animales y de ensayos clínicos breves en pacientes, se  anunció que tenía un efecto más específico sobre el corazón que sus antecesores y  que por ello era más seguro para los pacientes asmáticos. También causaba menos  depresión. En términos generales, parecía sumamente prometedor.  No obstante, pasados cuatro años, en algunos de los pacientes que lo habían usado  se puso de manifiesto un cúmulo de efectos colaterales, conocidos como el  ʺsíndrome del practololʺ. 10  Se presentaron complicaciones oculares, como  resequedad de los ojos por una producción escasa de lágrimas, conjuntivitis y daño a  la córnea que ocasionaba un deterioro de la visión. También se describieron  reacciones en la piel, sordera y un padecimiento grave llamado peritonitis  esclerosante, en la cual el revestimiento del abdomen, normalmente translúcido, se  convierte en una masa de tejido cicatrizal fibroso que estrangula a los intestinos y  otros órganos abdominales.  En retrospectiva, desde que se inició el uso clínico del practolol, los pacientes les  habían notificado los síntomas oculares a sus médicos de cabecera, pero éstos no  relacionaron dichas molestias con el medicamento. Tal demora para reconocerlo  cobró un precio muy elevado: cuando el fabricante retiró el practolol del uso por los  médicos generales en 1975, el fármaco había dejado al menos 7.000 víctimas tan solo  en el Reino Unido.
  16. 16. Cómo se prueban los tratamientos 15  Treinta años después, las leyes y reglamentos que norman la investigación de los  medicamentos se han vuelto considerablemente más estrictos. ¿Podría esto suceder  otra vez? Los riesgos son menores indudablemente, pero aun con las mejores  prácticas para investigar los medicamentos, no puede haber una garantía absoluta  de inocuidad. La historia del practolol ofrece una lección reveladora que hoy sigue  siendo cierta: las observaciones de los pacientes y la vigilancia clínica siguen  teniendo una importancia vital para reconocer las reacciones inesperadas a los  fármacos. 11  EFECTOS ESPERADOS QUE NO SE MATERIALIZAN  No piensen los lectores que solo los medicamentos pueden hacer daño; los consejos  también pueden ser letales. La mayoría de las personas han oído hablar del doctor  Benjamin Spock, un especialista estadounidense en cuidado infantil. Su libro,  traducido al español bajo el título de Tu hijo, tuvo un gran éxito de ventas y llegó a  ser como una biblia tanto para los profesionales como para los padres. Y sin  embargo, con uno de sus consejos bienintencionados, el doctor Spock cometió un  grave error. Con una lógica que parecía irrefutable, y sin duda un cierto grado de  autoridad, en la edición de su libro de 1956 y en las sucesivas sostenía: ʺHay dos  desventajas de que un bebé duerma boca arriba. Si vomita, es más probable que se  ahogue con el vómito. Además, tenderá a mantener la cabeza vuelta hacia un solo  lado […] esto puede aplanar el costado de la cabeza […] Creo que es preferible  acostumbrar al bebé a dormir boca abajo desde el principio.ʺ  Poner a los bebés a dormir boca abajo (en decúbito prono) se convirtió en una  práctica generalizada en los hospitales, que fue seguida obedientemente en casa por  millones de padres. No obstante, ahora sabemos que esa práctica, que nunca se  evaluó de manera rigurosa, ocasionó decenas de miles de casos de muerte súbita del  lactante (también llamada ʺmuerte en la cunaʺ) que pudieron prevenirse. 12  Aunque  no todas las muertes súbitas del lactante pueden atribuirse a este consejo  desafortunado, hubo una drástica reducción en estas defunciones cuando se  abandonó tal práctica y se difundió el consejo opuesto. Cuando surgieron pruebas  científicas claras de los efectos perjudiciales que tenía para los bebés el dormir boca  abajo, en los años ochenta, tanto los médicos como los medios masivos de  comunicación se dieron a la tarea de advertir sobre los riesgos, y el número de  muertes súbitas del lactante empezó a descender extraordinariamente. El mensaje  fue reforzado más adelante por campañas que exhortaban ʺa dormir boca arribaʺ,  para eliminar de una vez por todas la influencia negativa de aquella lamentable  recomendación del doctor Spock.  LAS RECOMENDACIONES BASADAS EN UNA TEORÍA NO VERIFICADA  PUEDEN SER MORTALES
  17. 17. Cómo se prueban los tratamientos 16  La recomendación de poner a los lactantes a dormir boca abajo ganó impulso en  Estados Unidos al publicarse la edición de 1956 del libro El primer año del bebé, del  doctor Spock. En Europa y Australasia se difundió una recomendación similar cerca  de un decenio después, que fue seguida por un aumento drástico en la incidencia del  síndrome de muerte súbita del lactante durante los años setenta y ochenta, así como  en la proporción de bebés a los que ponían a dormir boca abajo. Si se hubiera  revisado sistemáticamente la información en 1970, se habría descubierto un  incremento al triple en el riesgo de muerte súbita del lactante entre los bebés que  dormían boca abajo en comparación con cualquier otra posición. Sin embargo, pocos  investigadores habrían estado conscientes de tales resultados, aunque se publicó un  primer resumen en 1988. No fue hasta principios de años noventa, después que la  incidencia de muerte súbita del lactante descendió en cerca de 70% en aquellas  regiones donde los investigadores habían dado marcha atrás a la recomendación  anterior, que se lanzaron campañas nacionales con el lema ʺa dormir boca arribaʺ. En  el Reino Unido, esto fue 21 años después de contar con los primeros datos científicos  claros del daño, y a un costo de cuando menos 11.000 muertes prevenibles de  lactantes. En Estados Unidos, donde dormir boca abajo fue común durante mucho  más tiempo, la mortalidad fue considerablemente mayor.  Adaptado de: Gilbert R, Salanti G, Harden M, See S.  Infant sleeping position and the sudden infant death syndrome: systematic review of  observational studies and historical review of clinicians’ recommendations from  1940‑2000. International Journal of Epidemiology 2005;34:74‑87.  La recomendación del Spock puede haber parecido lógica, pero se basaba en una  teoría sin verificar. No es difícil encontrar ejemplos de los peligros que esto implica.  Después de un ataque cardíaco, algunas personas presentan trastornos del ritmo del  corazón llamados arritmias. Quienes las padecen tienen más probabilidades de  morir en forma prematura. Ya que hay medicamentos que suprimen las arritmias,  parecería lógico suponer que tales medicamentos también reducirían el riesgo de  una muerte prematura después de sufrir un ataque cardíaco. De hecho, los  antiarrítmicos tuvieron exactamente el efecto opuesto. Estos fármacos se habían  probado en ensayos clínicos, pero solo para ver si reducían las anomalías del ritmo  cardíaco. Cuando, en 1983, se examinaron por primera vez en forma sistemática los  datos probatorios derivados de los ensayos, no hubo indicios de que estos  medicamentos redujeran la mortalidad. 13  Sin embargo, se les siguió usando, y  siguieron matando personas, durante casi un decenio. Se calcula que en su momento  de mayor uso, a fines de los años ochenta, causaban decenas de miles de muertes  prematuras cada año tan solo en Estados Unidos. Mataban a más estadounidenses  cada año que los que habían muerto en combate durante toda la guerra de Viet  Nam. 14  Más adelante se supo que, por razones comerciales, nunca se habían
  18. 18. Cómo se prueban los tratamientos 17  publicado los resultados de algunas pruebas que indicaban que los antiarrítmicos  eran letales. 15  Si fuera posible limitar el grado de daño cerebral en los pacientes que sufren una  apoplejía o accidente cerebrovascular, sus probabilidades de discapacidad se  reducirían. En los años ochenta, el nimodipino, perteneciente a un grupo de  medicamentos llamados antagonistas del calcio, se probó con ese objetivo en  pacientes afectados por accidentes cerebrovasculares, y algunos experimentos en  animales ofrecieron resultados alentadores. El futuro se antojaba brillante para el  nimodipino a raíz de que un ensayo clínico en pacientes con accidentes  cerebrovasculares, publicado en 1988, pareció indicar un efecto beneficioso. Sin  embargo, los resultados de varios otros ensayos clínicos del nimodipino y otros  antagonistas del calcio fueron contradictorios. Una posibilidad era que los pacientes  se beneficiaran solo si los medicamentos se administraban poco después del  accidente cerebrovascular, como pareció confirmarlo una revisión de los ensayos con  nimodipino. Pero en 1999, cuando se examinaron sistemáticamente las pruebas  científicas acumuladas a partir de los ensayos clínicos que abarcaban a casi 8.000  pacientes, no se descubrió un efecto benéfico en general de estos medicamentos,  aunque se usaran en fase temprana. 16  Dado que el uso del nimodipino al parecer se  había basado en datos probatorios sólidos, ¿cómo pudo ocurrir esto? Cuando los  resultados de los experimentos en animales se examinaron en forma sistemática por  primera vez, 17  teniendo en cuenta los resultados de la investigación en los pacientes,  quedó claro que los resultados en los animales eran dudosos en el mejor de los casos.  Así pues, ni siquiera había existido en un principio una justificación convincente  para llevar a cabo las pruebas en los pacientes con accidentes cerebrovasculares  (véase el capítulo 5).  En las mujeres que están en el proceso de la menopausia, la terapia hormonal  sustitutiva (THS) es muy eficaz para reducir los molestos sofocos o bochornos que  suelen experimentarse, y hay algunos datos probatorios de que puede ayudar a  prevenir la osteoporosis. Poco a poco, se le atribuyeron cada vez más efectos  benéficos, entre ellos la prevención de los ataques cardíacos y los accidentes  cerebrovasculares. Millones de mujeres, por recomendación de sus médicos,  empezaron a usar THS durante plazos más largos en busca de los mencionados  efectos benéficos y varios otros. Sin embargo, el sustento para tal recomendación era  muy endeble.  Empecemos por los ataques cardíacos. Durante más de 20 años, se les dijo a las  mujeres que la THS reduciría su riesgo de este grave padecimiento. De hecho, esta  recomendación se basaba en los resultados de estudios sesgados o tendenciosos, es  decir, parciales (véase arriba y el segundo recuadro del capítulo 3). Luego, en 1997,  surgió una advertencia de que la recomendación quizá estaba equivocada: algunos  investigadores de Finlandia y el Reino Unido 18  examinaron, en forma sistemática, los
  19. 19. Cómo se prueban los tratamientos 18  resultados de estudios bien realizados. Descubrieron que, lejos de reducir las  enfermedades cardíacas, la THS tal vez las aumentaba. Algunos personajes  destacados rechazaron esta conclusión, pero dos grandes ensayos no sesgados ya  confirmaron los resultados tentativos. Si los efectos de la THS se hubieran evaluado  en forma adecuada cuando se le introdujo originalmente, las mujeres no habrían  estado mal informadas y muchas de ellas no habría muerto de manera prematura.  Para agravar la situación, los datos probatorios imparciales ahora demuestran que la  THS aumenta el riesgo de accidentes cerebrovasculares y de cáncer de mama. 19  CÓMO NO IBA A ESTAR CONFUNDIDA  En enero de 2004, una paciente sometida a una histerectomía envió esta carta a la  revista The Lancet:  En 1986, me sometí a una histerectomía porque tenía fibromas. El cirujano también  me quitó los ovarios y descubrió que además tenía endometriosis. Como en aquel  entonces yo apenas tenía 45 años y habría sufrido una menopausia inmediata, me  iniciaron terapia hormonal sustitutiva (THS). El primer año, tomé estrógenos  conjugados (Premarin), pero desde 1988 hasta 2001, el cirujano que me operó me  colocaba implantes de estrógenos cada 6 meses en su consultorio particular. Siempre  tuve algunas dudas sobre el tratamiento, ya que sentía que no tenía ningún control  de las cosas una vez que me ponían el implante, y además, después de varios años  padecía muchos dolores de cabeza. Fuera de eso, me sentía en muy buena forma  física.  Sin embargo, mi cirujano me aseguraba que la THS tenía muchas ventajas y que me  sentaba bien, con lo cual yo estaba de acuerdo. Al pasar el tiempo, se reconocían  cada vez más beneficios de la THS, y ya no era solo un medicamento con fines  cosméticos, como se le había usado en sus primeros años. Ahora era útil para el  corazón, para la osteoporosis, y daba cierta protección contra los accidentes  cerebrovasculares. Cada vez que iba a consulta con mi cirujano, parecía contar con  más datos científicos sobre las ventajas de usar THS.  Mi cirujano se jubiló en el 2001 y acudí con el médico del Servicio Nacional de Salud.  ¡Qué conmoción! Me dijo exactamente lo contrario que mi cirujano particular: que  sería recomendable dejar la THS. Que la THS podía aumentar el riesgo de  enfermedades del corazón, de accidentes cerebrovasculares y de cáncer de mama, y  que podía ser la causa de mis dolores de cabeza. Me pusieron otro implante y luego  tomé Premarin un tiempo breve, pero desde entonces no he usado THS durante casi  8 meses. El médico me dijo que yo tenía que decidir si la seguía usando o no. ¡Me  sentí tan confundida!...  No puedo comprender cómo la THS y todas sus ventajas maravillosas pueden  convertirse en lo opuesto en tan poco tiempo. ¿Cómo podemos los legos tomar una  decisión clara? He pasado muchas horas comentando y pensando si debí haber
  20. 20. Cómo se prueban los tratamientos 19  continuado con la THS, aunque hasta el momento no he padecido muchos efectos  negativos. Estoy muy confundida sobre todo el asunto en general, y estoy segura  que otras mujeres sienten lo mismo.  Huntingford CA. Confusion over benefits of hormone replacement therapy. Lancet  2004;363:332.  En términos generales, la THS sigue siendo un tratamiento útil para las mujeres con  síntomas menopáusicos. Sin embargo, es trágico que se le haya promovido con tanta  vehemencia, específicamente como un medio para reducir los ataques cardíacos y los  accidentes cerebrovasculares. Aunque el aumento que conlleva en el riesgo de estos  graves padecimientos es moderado, el número total de mujeres afectadas de hecho  es inmenso, porque la THS se ha prescrito de manera masiva.  Aun cuando los tratamientos mal evaluados no maten ni causen daño, pueden hacer  que se desperdicie dinero. El eccema es una molesta enfermedad de la piel que afecta  tanto a niños como a adultos. Las lesiones cutáneas tienen un aspecto desagradable y  causan mucha comezón. Aunque el uso de cremas con esteroides es eficaz para este  padecimiento, hubo preocupación por sus efectos colaterales. A principios de los  años ochenta, un extracto vegetal natural, el aceite de onagra, surgió como una  posible opción para sustituir los esteroides, con pocos efectos colaterales. 20  El aceite  de onagra contiene un ácido graso esencial llamado ácido gamma linolénico (AGL),  y había razones verosímiles para usarlo. Una explicación propuesta, por ejemplo, era  que en el eccema estaba alterada la manera en la cual se metaboliza (se transforma)  el AGL en el cuerpo. Así pues, teóricamente, sería útil administrar suplementos de  AGL. El aceite de borraja contiene cantidades todavía mayores de AGL y también se  recomendó para el eccema.  El AGL demostró ser inocuo, pero, ¿era eficaz? Se realizaron numerosos estudios  para investigarlo, pero arrojaron resultados contradictorios. Además, la información  publicada tuvo una notable influencia de estudios patrocinados por las compañías  que fabricaban los suplementos. En 1995, el Departamento de Salud del Reino Unido  solicitó que varios investigadores, sin relación con los fabricantes del aceite de  onagra, revisaran 20 estudios, tanto publicados como inéditos. No se encontraron  pruebas que demostraran los beneficios. El Departamento nunca dio a conocer  públicamente el informe por las objeciones de los fabricantes del producto. No  obstante, cinco años después, otra revisión del aceite de onagra y el aceite de borraja  por los mismos investigadores, que en esa ocasión sí se publicó, demostró que los  estudios más extensos y completos no arrojaban datos probatorios convincentes de  que estos tratamientos funcionaran. 21  Faltaba algo por confirmar: quizás el AGL solo servía en dosis muy altas. En 2003,  una prueba imparcial y realizada con cuidado desechó esta última afirmación. 22  Irónicamente, para cuando se publicaron estos resultados, el Organismo de Control
  21. 21. Cómo se prueban los tratamientos 20  de Medicamentos le había retirado la licencia en octubre de 2002 al aceite de onagra,  un medicamento costoso, porque no había pruebas de que fuera útil.  Es igualmente importante no dejarse deslumbrar por los presuntos éxitos del más  novedoso recurso de alta tecnología para una enfermedad que puede ser mortal. Las  infecciones graves por ciertas bacterias pueden ocasionar una complicación también  muy grave llamada choque séptico. Éste suele presentarse en personas con una  enfermedad subyacente o con trastornos del sistema inmunitario. En los pacientes  con choque séptico, la presión arterial baja hasta niveles peligrosos y los principales  órganos del cuerpo fallan. A pesar de un tratamiento intensivo para la infección,  pueden morir hasta cuatro de cada cinco pacientes. 23  Aunque no se sabe con certeza cómo causan las bacterias el choque séptico, algunas  investigaciones científicas desde los años ochenta derivaron en una teoría que  relacionaba a este padecimiento con un funcionamiento deficiente del sistema  inmunitario. Las infecciones bacterianas más graves son causadas por bacterias  gramnegativas (término relativo a un método común para clasificar las bacterias). Se  sabe que las bacterias gramnegativas tienen especial propensión a causar choque  séptico, aunque algunas bacterias grampositivas también pueden ocasionarlo. Las  bacterias gramnegativas producen choque séptico al arrojar al torrente sanguíneo  unas sustancias tóxicas llamadas endotoxinas, que a su vez estimulan a las células  para que liberen otras sustancias llamadas citocinas. Las citocinas dañan las paredes  de los capilares, los pequeños vasos sanguíneos que abarcan todo el cuerpo; el  líquido se fuga por las paredes de los capilares, lo que origina el descenso en la  presión arterial y el estado de choque.  Al proponer que los efectos del choque séptico se reducirían si fuera posible eliminar  de la sangre las endotoxinas y citocinas perjudiciales, los científicos usaron la  biotecnología más novedosa para producir anticuerpos específicamente dirigidos a  neutralizar los efectos de las endotoxinas. Esos anticuerpos se probaron primero en  animales, con resultados alentadores: podía prevenirse el choque por  gramnegativos, siempre y cuando se administraran los anticuerpos en una fase  inicial de la infección. Sin embargo, la dificultad que enfrentan los médicos cuando  un paciente presenta choque séptico es que resulta imposible afirmar de inmediato si  está causado por bacterias gramnegativas o grampositivas. Los resultados de los  análisis pueden tardar hasta 72 horas. No obstante, se señaló que la primera prueba  imparcial (no tendenciosa) en los pacientes había sido un éxito. 24  Pero pronto comenzaron a surgir dudas. Ante un escrutinio más detallado, quedó  claro que los resultados no se habían interpretado correctamente. Los ensayos  clínicos posteriores de los anticuerpos ʺhechos a la medidaʺ no lograron demostrar  beneficio alguno, y en ocasiones incluso revelaron un ligero efecto perjudicial. Los  resultados de los estudios imparciales, que fueron negativos una y otra vez,
  22. 22. Cómo se prueban los tratamientos 21  desafiaron la teoría científica acerca del sistema inmunitario en el choque séptico y  mostraron que la relación entre endotoxinas, citocinas y choque séptico era mucho  más compleja de lo que se había pensado. Como era de esperar, el entusiasmo inicial  por el uso de los anticuerpos se esfumó.  POR QUÉ HACEMOS LO QUE HACEMOS  [Los médicos] hacemos lo que hacemos porque otros médicos lo hacen y no  queremos ser diferentes, de modo que lo hacemos; o porque así nos lo enseñaron (los  profesores, colegas y residentes*); o porque nos obligaron a hacerlo (los profesores,  administradores, autoridades gubernamentales o quienes formulan las directrices) y  pensamos que debemos hacerlo; o porque el pacientes así lo quiere y pensamos que  debemos hacerlo; o porque hay más incentivos (pruebas innecesarias [en especial  por los médicos afectos a los procedimientos diagnósticos] y consultas innecesarias),  nos parece que debemos hacerlo; o por el temor (del sistema judicial y las  demandas), nos parece que debemos hacerlo (es decir, cubrirnos las espaldas); o  porque necesitamos un tiempo (para que la naturaleza siga su curso), de modo que  lo hacemos; por último, que es lo más común, porque tenemos que hacer algo  (justificación) y no usamos el sentido común, de modo que hacemos lo que hacemos.  * Esta alusión se refiere a Estados Unidos, donde un residente es el médico  especialista en proceso de adiestramiento.  Parmar MS. We do things because.  British Medical Journal Rapid Response, 2004, March 1.  PUNTOS CLAVE ·  Los estudios sesgados o tendenciosos (parciales) pueden ocasionar  enfermedades prevenibles y muertes prematuras. ·  Ni la teoría ni la opinión profesional por sí solas son una guía fiable para  obtener tratamientos inocuos y eficaces. ·  Las revisiones sistemáticas de los estudios son indispensables para diseñar y  entender los experimentos, tanto en animales como en seres humanos. ·  Los pacientes pueden dirigir la atención a los efectos inesperados de los  tratamientos.
  23. 23. Cómo se prueban los tratamientos 22  2  SE USA PERO NO SE HA PROBADO ADECUADAMENTE  En el capítulo 1 se comentó que algunos tratamientos nuevos han tenido efectos  perjudiciales inesperados, que los efectos que se esperaban de otros no lograron  materializarse y que las predicciones de que ciertos tratamientos no servirían  resultaron equivocadas. En el presente capítulo se expone cómo algunos  tratamientos que se usan con frecuencia pueden no haberse investigado de manera  adecuada. ¿Cómo es posible? Los tratamientos recomendados para el cáncer de  mama, que suelen aparecer en las noticias, nos ofrecen algunas lecciones  especialmente valiosas.  CUANDO ʺMÁSʺ NO NECESARIAMENTE SIGNIFICA ʺMEJORʺ  A lo largo del siglo XX y aun en el XXI, las mujeres con cáncer de mama han  soportado algunos tratamientos brutales y aflictivos en grado sumo. Estos  tratamientos, tanto quirúrgicos como médicos, rebasaron con mucho lo que en  realidad se necesitaba para combatir la enfermedad. Pero también fueron  innegablemente populares con algunas pacientes y sus médicos. Las pacientes  estaban convencidas de que, cuanto más radical o tóxico el tratamiento, más  probable sería que dominara al cáncer. Fueron necesarios muchos años para que  unos cuantos médicos valerosos y algunos defensores de las pacientes, hablando sin  reparos, lograran desterrar tantas creencias erróneas. No solo tuvieron que obtener  pruebas científicas fiables para acabar con el mito de ʺcuanto más, mejorʺ, sino  también sufrir el escarnio por parte de sus colegas y la resistencia de muchos  profesionales eminentes.  EL TRATAMIENTO DRÁSTICO NO SIEMPRE ES EL MEJOR  Es muy fácil para los que tratamos pacientes con cáncer imaginar que un mejor  resultado se debe a un tratamiento más drástico. Los ensayos aleatorizados que  comparan el tratamiento drástico con el tratamiento menos drástico son  indispensables para proteger a los pacientes de un riesgo innecesario y de los efectos  colaterales tempranos o tardíos de un tratamiento innecesariamente radical. La  comparación es ética, porque aquellos a quienes se les niega un posible beneficio  también están protegidos de un posible daño innecesario… y nadie sabe cuál de los  dos resultará ser a fin de cuentas.  ‘’  Rees G, ed. The friendly professional: selected writings of Thurstan Brewin.  Bognor Regis: Eurocommunica, 1996.  Incluso en la actualidad, el temor, combinado con la creencia de que más debe ser  mejor, motiva la selección de tratamientos. Esto lleva a algunas pacientes y a sus  médicos a optar por tratamientos ʺtradicionalesʺ, mutilantes y dolorosos, que no han
  24. 24. Cómo se prueban los tratamientos 23  demostrado con pruebas fiables ser mejores que otros métodos más simples. ¿Cómo  es posible?  Hasta la mitad del siglo XX, la cirugía era el principal tratamiento para el cáncer de  mama. Se basaba en la idea de que el cáncer avanzaba de una manera lenta y  ordenada, y que iba en primer lugar del sitio original del tumor en la mama a los  ganglios linfáticos locales de la axila, por ejemplo. Así pues, se aducía que cuanto  más radical y pronta fuera la operación para extirpar el tumor, mejores serían las  probabilidades de detener la propagación del cáncer. El tratamiento consistía  básicamente en una amplia operación ʺlocalʺ, es decir, una operación en la mama y  la región cercana. Quizá se le consideraba local, pero una mastectomía radical era  todo menos eso: implicaba extirpar grandes porciones de los músculos del pecho y  mucho tejido linfático de las axilas.  MASTECTOMÍA RADICAL CLÁSICA (DE HALSTED)  La mastectomía radical, ideada a fines del siglo XIX por sir William Halsted, fue la  operación que se hizo con mayor frecuencia para el cáncer de mama durante casi tres  cuartas partes del siglo XX. Además de extirpar toda la mama, el cirujano quitaba el  músculo pectoral mayor que cubre la pared torácica. El músculo pectoral menor,  más pequeño, también se extirpaba para facilitar al cirujano el acceso a la axila, con  objeto de extraer los ganglios linfáticos y la grasa que los rodea.  LAS MASTECTOMÍAS RADICALES AMPLIADAS  Cerca de 1970, la creencia de que ʺcuanto más, mejorʺ condujo a algunos cirujanos  radicales a realizar operaciones aún más extensas , en las cuales también se  extirpaban las cadenas de ganglios linfáticos bajo la clavícula y los ganglios linfáticos  mamarios internos que están debajo del esternón. Para esto último, se levantaban  varias costillas y el esternón se abría con un cincel. No satisfechos con lo anterior,  algunos cirujanos llegaron a amputar el brazo del lado afectado y a extirpar diversas  glándulas de todo el cuerpo (suprarrenales, hipófisis, ovarios) para suprimir la  producción de hormonas que, según se creía, ʺfomentabanʺ la diseminación del  tumor.  Si una mujer sobrevivía a tales operaciones, le quedaba una caja torácica gravemente  mutilada, difícil de ocultar bajo cualquier tipo de ropa. Si la cirugía se realizaba en el  lado izquierdo, el corazón quedaba cubierto apenas por una delgada capa de piel.  Adaptado de: Lerner BH, The breast cancer wars: hope, fear and the pursuit of a cure in  twentieth‑century America. New York; Oxford University Press, 2003.  Sin embargo, algunos especialistas en cáncer de mama, perspicaces y observadores,  señalaron que estas operaciones, cada vez más mutilantes, no parecían repercutir
  25. 25. Cómo se prueban los tratamientos 24  sobre las tasas de mortalidad por cáncer de mama. Así que propusieron una teoría  diferente: que el cáncer de mama, en lugar de diseminarse desde la mama de una  manera ordenada a través de los ganglios linfáticos cercanos, de hecho era una  enfermedad sistémica desde el principio. Dicho de otro modo, razonaron que, al  momento de detectar el tumor en la mama, ya debía de haber células cancerosas  presentes en otros lugares del cuerpo. De ser así, extirpar el tumor con un margen  adecuado de tejido normal y agregar un ciclo de radioterapia sería mucho más gentil  con la mujer y quizá igualmente eficaz que el tratamiento radical. La introducción de  los ʺtratamientos sistémicosʺ alrededor de esa época, es decir, tratamientos dirigidos  contra la aparición o el desarrollo de células cancerosas en otras partes del cuerpo,  también se basó en esta nueva teoría de la diseminación del cáncer de mama.  Como consecuencia directa de esta nueva manera de pensar, los médicos  propusieron una intervención quirúrgica más limitada conocida como  tumorectomía, a saber, la extirpación del tumor y un margen del tejido normal  circundante, que iba seguida de radioterapia y, en algunas mujeres, de  quimioterapia. No obstante, enfrentaron una enorme oposición a comparar esa  nueva postura con la cirugía radical. Algunos médicos creían muy firmemente en  una u otra postura, y las pacientes pedían con insistencia uno u otro tratamiento. El  resultado fue un retraso descomunal para obtener los datos probatorios  indispensables sobre las ventajas y desventajas del nuevo tratamiento propuesto en  comparación con el anterior.  No obstante, a pesar de esta dificultades, los excesos quirúrgicos a la larga fueron  puestos en entredicho, tanto por cirujanos renuentes a seguir adelante en vista de los  dudosos beneficios para sus pacientes como por mujeres con capacidad de opinión  que también estaban renuentes a someterse a operaciones mutilantes.  A mediados de los años cincuenta, el cirujano estadounidense George Crile fue  pionero de esta tendencia, al hacer públicas sus dudas respecto al enfoque de ʺmás  es mejorʺ. Consciente de que no había otra táctica para incitar a los médicos a pensar  a críticamente, Crile se dirigió a ellos en un artículo en la revista Life. 25  Su método fue  acertado: el debate que había entre miembros del gremio médico quedaba ahora al  descubierto y a la vista del público. Más adelante otro cirujano estadounidense,  Bernard Fisher, en colaboración con médicos de otras especialidades, ideó una serie  de experimentos rigurosos para estudiar la biología del cáncer. Sus resultados  indicaron que las células cancerosas en efecto podían viajar ampliamente por el  torrente sanguíneo, incluso antes de que se descubriera el cáncer primario. Así pues,  no tenía sentido practicar operaciones cada vez más radicales si el cáncer ya estaba  presente en otras partes del cuerpo.  Mientras que Crile había usado su juicio clínico para preconizar y emplear  tratamientos locales menos radicales, Fisher y un grupo creciente de investigadores
  26. 26. Cómo se prueban los tratamientos 25  colaboraron en un enfoque más formal y riguroso. Buscaron probar o refutar la  utilidad de la cirugía radical por el método imparcial (no sesgado) más reconocido:  los ensayos aleatorizados comparativos (véase el capítulo 3). Suponían que, si  realizaban tales estudios, la comunidad médica y el público en general podrían  convencerse en un sentido u otro. En 1971, el doctor Fisher declaró de manera  directa que los cirujanos tenían la responsabilidad ética y moral de probar sus teorías  realizando ensayos de ese tipo. Y sin duda, el seguimiento durante 20 años de los  ensayos de Fisher demostró que, en términos del riesgo de muerte prematura, el  cáncer de mama podría tratarse tan eficazmente mediante tumorectomía seguida de  radioterapia como mediante mastectomía total. 26  Entretanto, en el Reino Unido, a principios de los años sesenta, Hedley Atkins y sus  colaboradores del Guyʹs Hospital llevaron a cabo el primer ensayo aleatorizado  comparativo (véase el capítulo 3 y el recuadro de Harrison en el capítulo 4) entre el  tratamiento para conservar la mama y la mastectomía radical clásica. De manera  análoga al de Fisher, el ensayo demostró que hubo poca diferencia en los resultados  de los dos tratamientos en los 20 años posteriores al diagnóstico. Se realizaron otros  ensayos aleatorizados, en Suecia e Italia así como en el Reino Unido y Estados  Unidos, para comparar muchas otras formas de tratamiento, por ejemplo, la  intervención quirúrgica seguida de radioterapia en comparación con la operación  por sí sola, y comparaciones entre la quimioterapia a corto plazo y a largo plazo.  Para 1985, el número abrumador de estudios sobre el cáncer de mama hacía muy  difícil que los médicos se mantuvieran al día en cuanto a los resultados. Para  resolver este problema, Richard Peto y sus colegas de Oxford reunieron los  resultados de todos los estudios en la primera revisión sistemática (véase el capítulo  3) de la información acerca de las mujeres que habían participado en el gran número  de estudios realizados. 27  Así, los especialistas en cáncer y el público en general  podrían tener acceso a la información científica mundial más reciente en forma  sintética. En la actualidad, se actualizan y se publican periódicamente revisiones  sistemáticas de los tratamientos para el cáncer de mama.  Sin embargo, el ocaso de la cirugía mutilante no significó el fin de la mentalidad de  ʺcuanto más, mejorʺ; al contrario. Durante los últimos dos decenios del siglo XX, un  método terapéutico que implicaba quimioterapia en dosis altas seguida por un  trasplante de médula ósea, el llamado ʺrescate con células madreʺ, tuvo un auge  considerable. Un informe especial crítico, aparecido en el New York Times en 1999,  resumió el razonamiento en el que se basaba dicho método:  Los médicos extraen cierta cantidad de médula ósea o glóbulos rojos de la  paciente; después, le administran cantidades enormes de medicamentos  tóxicos, cantidades que destruyen la médula ósea. Se espera que estas dosis  altas eliminen el cáncer y que la médula ósea extraída, cuando se vuelva a
  27. 27. Cómo se prueban los tratamientos 26  introducir en el cuerpo, se reproduzca con suficiente rapidez para que la  paciente no muera por infecciones. Una versión de este procedimiento, con  médula ósea de donadores, ha demostrado desde hace mucho tiempo ser  eficaz para el cáncer de la sangre, pero únicamente porque el cáncer estaba en  la médula ósea que se reemplazaba. El uso de este tratamiento para el cáncer  de mama implicaba un razonamiento completamente diferente y que no se ha  probado. 28  En Estados Unidos en particular, miles de mujeres desesperadas les solicitaron este  desagradable tratamiento a médicos y hospitales, que se mostraron muy dispuestos  a administrarlo. Hasta cinco de cada 100 pacientes murieron a causa del tratamiento.  Se gastaron miles de dólares, parte de ellos salidos del bolsillo de las propias  pacientes. Con el tiempo, algunas pacientes lograron el reembolso por parte de las  empresas aseguradoras, que cedieron a la presión para hacerlo, a pesar de la falta de  datos probatorios. Muchos hospitales y clínicas se volvieron ricos gracias a ello. En  1998, una corporación de hospitales obtuvo ganancias por 128 millones de dólares,  en gran medida porque sus centros de tratamiento del cáncer hacían trasplantes de  médula ósea. Para los médicos estadounidenses, fue una lucrativa fuente de ingresos  y motivo de prestigio, y les brindó un campo fértil para las publicaciones. La  demanda insistente de las pacientes le dio gran impulso al mercado. Hubo una  intensa competencia entre los hospitales privados de Estados Unidos para  proporcionar estos tratamientos, y llegaban a ofrecer rebajas en los precios. En los  años noventa, incluso los centros médicos académicos de Estados Unidos que  trataban de reclutar a pacientes para ensayos clínicos ofrecían ese tratamiento. Estos  cuestionables programas se habían convertido en la mina de oro para los servicios de  atención del cáncer.  El acceso irrestricto a tales tratamientos no probados tuvo otra grave desventaja: no  había suficientes pacientes que participaran en los ensayos para compararlos con los  tratamientos convencionales. Como resultado, conseguir respuestas fiables llevó  mucho más tiempo del previsto.  EN BUSCA DE DATOS PROBATORIOS IMPARCIALES  Los investigadores calculaban que tardarían alrededor de tres años para incorporar a  cerca de 1.000 mujeres en los dos estudios. Pero tardaron siete años… lo cual no  resulta sorprendente […] Las pacientes de los ensayos clínicos deben firmar un  formulario de consentimiento donde se hace explícito su sombrío pronóstico y  donde se declara que no hay pruebas de que los trasplantes de médula ósea sean  mejores que los tratamientos convencionales. Para ingresar en el ensayo, es necesario  enfrentarse con esas realidades, lo que nunca es fácil. Pero si la paciente recibe un  trasplante fuera de un ensayo aleatorizado comparativo, es decir, de un ensayo que  tiene un grupo testigo de pacientes, los médicos entusiastas tal vez le digan que el
  28. 28. Cómo se prueban los tratamientos 27  trasplante podría salvarle la vida. Aunque los pacientes tienen derecho a la verdad,  es comprensible que no acudan con médicos que les quitan las esperanzas.  Adaptado de: Kolata G, Eichenwald K. Health business thrives on unproven  treatment, leaving science behind. New York Times Special Report. 2 de octubre de  1999.  A pesar de las dificultades para obtener datos probatorios imparciales ante tales  presiones, se llevaron a cabo algunos ensayos clínicos y se revisaron con ojo crítico  algunos otros datos de investigación. Y en 2004, una revisión sistemática de los  resultados acumulados de la quimioterapia en dosis altas seguida por un trasplante  de médula ósea, como tratamiento general para el cáncer de mama, no reveló  pruebas convincentes de que fuera útil. 29,30  TAMIZAJE DE PERSONAS APARENTEMENTE SANAS EN BUSCA DE  SIGNOS TEMPRANOS DE ENFERMEDAD  Someter a tamizaje a las personas que aparentemente están sanas en busca de signos  tempranos de enfermedad suena muy sensato. ¿Qué mejor manera de evitar las  consecuencias graves de las enfermedades y mantenerse sano? Ya hay varios  padecimientos, en particular ciertos cánceres, que son el objetivo de programas  nacionales de tamizaje, y numerosas clínicas y hospitales privados ofrecen revisiones  periódicas de salud, que consisten esencialmente en una serie de pruebas de  detección, las cuales, según afirman, ayudarán a sus clientes a conservar la salud.  Empero, si bien algunas pruebas de detección son útiles, como medir la presión  arterial, otras pueden ser dañinas.  DE PERSONA A PACIENTE  El tamizaje inevitablemente convertirá a algunas personas que dan positivo en  pacientes, una transformación que no debe tomarse a la ligera. ʺSi un paciente  solicita la atención de un médico, éste hace lo mejor que puede. El médico no es  responsable de las deficiencias en el conocimiento médico. En cambio, si el  profesional realiza procedimientos de tamizaje, se pone en una situación muy  diferente. En nuestra opinión, el médico debe contar con pruebas concluyentes de  que el tamizaje puede modificar la evolución natural de la enfermedad en una  proporción significativa de las personas sometidas a éste.  Cochrane AL, Holland WW. Validation of screening procedures.  British Medical Bulletin 1971;27:3‑8.  Así pues, antes de lanzarse precipitadamente a realizar un tamizaje masivo, vale la  pena detenerse un momento para analizar cuáles son los objetivos que se persiguen.  El objetivo principal de someter a tamizaje a individuos o poblaciones es reducir el
  29. 29. Cómo se prueban los tratamientos 28  riesgo de muerte o discapacidad grave por una enfermedad determinada, ofreciendo  una prueba que intenta reconocer a aquellas personas a quienes podría serles útil el  tratamiento. 31  Los criterios básicos para juzgar la utilidad de las pruebas de tamizaje  se recogieron en un informe de la Organización Mundial de la Salud en 1968 y  todavía vale la pena recordarlos: ·  La enfermedad que se busca debe plantear un problema importante de salud. ·  Debe haber un tratamiento eficaz y aceptable para esa enfermedad. ·  Debe haber establecimientos adecuados para el diagnóstico y el tratamiento  de las anomalías detectadas. ·  La enfermedad debe tener una fase inicial reconocible. ·  Debe haber una prueba válida. ·  La prueba debe ser aceptable para la población. ·  Debe conocerse adecuadamente la evolución natural de la enfermedad. ·  Las probabilidades de causarles daño físico o psicológico a las personas  sometidas al tamizaje deben ser menores que las probabilidades de que  obtengan un beneficio. ·  El tamizaje debe ser un proceso sostenido y no un proyecto que se lleve a cabo  en una sola ocasión. ·  El programa de tamizaje debe ser rentable. 32  Hoy en día, gracias a una visión en retrospectiva, pueden reconocerse tres  deficiencias importantes en estos criterios. Primero, no se hace suficiente hincapié en  los efectos perjudiciales del tamizaje. Pocas pruebas o ninguna están exentas de  riesgos, en el sentido de que son imperfectas en su capacidad para descubrir la  enfermedad en cuestión. Por ejemplo, pueden no detectar a todas o a la mayoría de  las personas que tienen la enfermedad, es decir, no son lo bastante sensibles. O  pueden diagnosticar la enfermedad en exceso, es decir, no son lo bastante  específicas. Y una vez que se etiqueta a las personas con una determinada  enfermedad, a menudo se ven atrapadas en un torbellino de más pruebas, con la  ansiedad que esto conlleva y, en ocasiones, sometidas a una discriminación  injustificada, por ejemplo por las aseguradoras. Segundo, los criterios recalcan que  debe haber un tratamiento eficaz y aceptable para la enfermedad, y sin embargo, la  utilidad de muchos tratamientos aceptados en la actualidad no está comprobada. A  su vez, los tratamientos que se recomiendan con base en los resultados de estas  pruebas de tamizaje imperfectas inevitablemente entrañan sus propios riesgos.  Tercero, los criterios no recalcan que la decisión de instituir un programa de tamizaje  debe basarse en datos probatorios de buena calidad. 33  UN VEREDICTO CONTUNDENTE SOBRE LAS REVISIONES PERIÓDICAS DE  SALUD
  30. 30. Cómo se prueban los tratamientos 29  Las revisiones periódicas de salud en las clínicas privadas son un negocio redondo:  cada año [en el Reino Unido] se gastan alrededor de 65 millones de libras esterlinas  en pruebas que prometen descubrir las enfermedades que nos acechan. La mayoría  de las personas no entiende exactamente qué pueden hacer las pruebas, pero de  todas formas deposita su fe en ellas. “Es como llevar el auto a la revisión mecánica  general obligatoria,” explica el doctor Muir Gray, director de programas del Comité  de Tamizaje del Servicio Nacional de Salud. “Quizá uno no sepa exactamente qué  revisan, pero supone que eso ayudará a evitar un accidente o una descompostura.” Y  sin embargo, mientras que las clínicas privadas nos hacen creer que pagar un alud  de pruebas de detección es la clave de nuestra salud futura, hay pocos datos  científicos que lo respalden.  Consumers’ Association. Health screens fail our tests. Which? 2004 August, pp10‑12.  ¿Qué enseñanza nos dejan los programas de tamizaje actuales? La experiencia sobre  el tamizaje para el neuroblastoma, un raro tumor maligno que afecta sobre todo a los  niños pequeños, es muy ilustrativa. El neuroblastoma resultaba atractivo para el  tamizaje por cuatro razones: 1) se sabe que los niños a quienes se diagnostica antes  del año de edad tienen mejores perspectivas que los que se diagnostica a mayor  edad; 2) los niños con enfermedad avanzada tienen un pronóstico mucho más  sombrío que aquellos en fase temprana; 3) hay una prueba de detección sencilla y  barata que puede hacerse tomando con papel absorbente una muestra de los pañales  húmedos y midiendo determinada sustancia en la orina; y 4) la prueba detecta a 9 de  cada 10 niños con neuroblastoma. 34  El tamizaje masivo para el neuroblastoma se introdujo por primera vez en Japón en  los años ochenta, pero 20 años después no había indicios de que el tamizaje hubiera  reducido las probabilidades de morir por este cáncer. El tamizaje se instituyó en  Japón sin contar con datos probatorios imparciales (no sesgados) derivados de  ensayos clínicos. En cambio, los ensayos clínicos realizados en Canadá y Alemania,  que abarcaron a cerca de tres millones de niños, indicaron que el tamizaje no ofrecía  ningún beneficio evidente y sí causaba daños evidentes. 35  Entre estos daños estaban  las operaciones y la quimioterapia no justificadas, que pueden tener graves efectos  indeseables. Un especialista que comentó sobre los resultados canadienses y  alemanes no se anduvo con rodeos:  El tamizaje para el neuroblastoma ilustra cuán fácilmente puede caerse en la  trampa de suponer que, por el hecho de que una enfermedad pueda  detectarse temprano, el tamizaje debe valer la pena […] Los dos estudios  demuestran cómo el tamizaje para el neuroblastoma no solo fue inútil, sino  que derivó en un exceso de diagnósticos, y debe haber descubierto tumores  que habrían desaparecido espontáneamente. Ambos estudios mencionan que
  31. 31. Cómo se prueban los tratamientos 30  algunos niños del grupo sometido a tamizaje sufrieron complicaciones graves  debidas al tratamiento […] Ojalá que se tomen en cuesta estas lecciones al  proponer la adopción de otros programas de tamizaje, por ejemplo el tamizaje  para el cáncer de la próstata. 36  CÓMO VALORAN LAS PERSONAS LOS BENEFICIOS Y DAÑOS DEL  TAMIZAJE  Las personas valoran los beneficios y los daños del tamizaje de distintas maneras.  Por ejemplo, las embarazadas que están considerando la posibilidad de someterse a  tamizaje para el síndrome de Down pueden hacer diferentes elecciones según el  valor que implique para ellas tener un bebé con síndrome de Down en comparación  con el riesgo de sufrir un aborto yatrógeno [causado involuntariamente por el  médico] debido a la amniocentesis.  Las personas que deciden participar en los programas de tamizaje consideran que  reciben un beneficio del tamizaje, y otras consideran que se benefician al no  participar. Las personas solo pueden elegir la opción correcta para ellas si tienen  acceso a información de calidad sobre los beneficios y daños de someterse a tamizaje  y son capaces de analizar dicha información.  ‘’Barratt A, Irwig L, Glasziou P y cols. Users’ guides to the medical literature. XVII.  How to use guidelines and recommendations about screening.  Journal of the American Medical Association 1999;281:2029‑33.  El cáncer de la próstata es muy diferente del neuroblastoma; es un cáncer común,  que afecta a los hombres adultos. (En Inglaterra y Gales es el segundo cáncer más  común en los hombres. 37  ) Y sin embargo, deben aplicarse los mismos principios del  tamizaje. ¿Qué paralelos pueden hacerse con el tamizaje para el cáncer de la  próstata? Las concentraciones sanguíneas elevadas de una sustancia llamada  antígeno prostático específico (APE) se relacionan con un mayor riesgo de muerte  por cáncer de la próstata. Pero no se han publicado ensayos imparciales (no  sesgados) que demuestren que la detección precoz mejora el desenlace para los  hombres. 38  En cambio, está claro que los análisis del antígeno pueden ocasionar  daños. Algunos hombres reciben tratamiento cuando el cáncer ya está demasiado  avanzado; otros son tratados innecesariamente por un tipo del cáncer de la próstata  que no entraña un peligro para la salud ni para la vida. En ambos grupos, el  tratamiento que se administra como resultado de una cifra elevada del antígeno  puede causar efectos colaterales lamentables, como la incontinencia y la impotencia.  Y pese a ello, en Estados Unidos e Italia, por ejemplo, se mide el antígeno en cuando  menos un tercio de los hombres sanos mayores de 50 años. El grupo de presión en
  32. 32. Cómo se prueban los tratamientos 31  favor del APE en Estados Unidos es sumamente poderoso, y comprende tanto a  público en general y pacientes como a médicos. En el 2001, el San Francisco Chronicle  publicó un artículo acerca del entrenador del equipo de béisbol de la ciudad.  Acababa de someterse a una operación por cáncer de la próstata después de que el  resultado de un análisis de APE dio positivo. El artículo presentaba el tamizaje  mediante el antígeno bajo una luz muy favorable; no se mencionaban sus  inconvenientes. En busca de un equilibrio más justo, antes de que los lectores  masculinos del Chronicle adoptaran una postura demasiado optimista respecto al  tamizaje con APE, dos médicos se pusieron en contacto con el periódico para señalar  que el artículo no reflejaba las acaloradas controversias que existen en torno a ese  tamizaje. Así pues, los invitaron a que escribieran un artículo sobre las razones por la  cuales los hombres no debían someterse al tamizaje.  Este artículo desencadenó una respuesta sin precedentes. A las pocas horas de su  publicación, varias instituciones de beneficencia contra el cáncer de la próstata, así  como grupos de apoyo para pacientes y muchos urólogos habían respondido con  inusitada vehemencia. Los médicos que habían escrito el artículo recibieron un alud  de correos electrónicos insultantes; se les comparó con el doctor Mengele, de los  campos de concentración nazis, y se les acusó de cargar en su conciencia con las  muertes de cientos de miles de hombres. Ellos se preguntaron por qué habían  provocado semejante respuesta y escribieron: ʺUna de las razones es que el grupo de  promoción del tamizaje mediante el antígeno cree firmemente que hacer análisis  sistemáticos es bueno para la salud de los hombres. Desea creer que el tamizaje  realmente logra un cambio sustancial. [Con nuestro artículo] irritamos a este grupo,  al poner en entredicho sus ideas de color de rosa. También amenazamos los intereses  de un rico y poderoso grupo de cabildeo a favor del tamizaje, que recibiría mucho  dinero si los hombres se someten a la prueba. Incluso algunos de los grupos de  apoyo a los pacientes tienen un conflicto de intereses, ya que dependen del apoyo de  las empresas farmacéuticas. 39  LA MEDICINA BASADA EN DATOS PROBATORIOS PUESTA EN  ENTREDICHO  En 1999, un médico en adiestramiento en medicina familiar (general) en Estados  Unidos atendió a un paciente de 53 años que solicitó un examen médico. Comentó  con el paciente, como quedó registrado en las notas médicas, la importancia del  tamizaje en busca de cáncer de colon, del uso del cinturón de seguridad, de la  atención dental, el ejercicio, un mejor régimen alimentario y el uso de filtro solar.  También le explicó los riesgos y beneficios del tamizaje para el cáncer de la próstata.  No volvió a ver al paciente.  Sucedió que el paciente acudió con otro médico, quien ordenó realizar una medición  del antígeno prostático específico (APE) sin comentar los posibles beneficios y  riesgos del tamizaje. En el análisis, las concentraciones del antígeno resultaron muy
  33. 33. Cómo se prueban los tratamientos 32  elevadas y posteriormente se descubrió que el hombre tenía cáncer de la próstata  avanzado e incurable. Aunque no hay pruebas de que la detección temprana habría  modificado el desenlace para el paciente, éste demandó judicialmente al primer  médico y al programa de adiestramiento para médicos familiares en el que éste  participaba.  Las propio palabras del médico narran el resto de la historia: ʺAunque las  recomendaciones de todos los grupos con reconocimiento nacional apoyaban mi  punto de vista, y la literatura médica deja claro que el tamizaje para el cáncer de la  próstata es polémico, el abogado del demandante adujo lo contrario […] Un  argumento fundamental de la demanda fue que no puse en práctica las normas para  la atención médica del estado de Virginia. Cuatro médicos atestiguaron que, cuando  atienden a hombres mayores de 50 años, no comentan con ellos acerca del tamizaje  para el cáncer de la próstata; se limita a solicitarles el análisis. Este argumento fue  muy convincente ya que, muy probablemente, más de la mitad de los médicos así lo  hacen. Yo pude haber sostenido que nuestra práctica estaba por arriba de la norma,  pero no hay ningún precedente legal para sostener dicho argumento […] Siete días  después de que empezó el juicio, me exoneraron. Se determinó que mi programa de  residencia [programa de adiestramiento como médico familiar] era culpable y debía  pagar 1 millón de dólares […] Según lo veo, la única manera de ejercer la medicina  es mantenerse al día sobre los mejores datos científicos y ponerlos al alcance de mis  pacientes. Según lo veo, la única manera de atender a los pacientes es adoptando el  modelo de toma de decisiones compartida. Según lo veo, la única manera de actuar  en una sala de exploración es ver al paciente como una persona completa, no como  la posible contraparte en un juicio. Según lo veo, no estoy seguro de que quiera  volver a ejercer la medicina alguna vez.  Merenstein D. Winners and losers.  Journal of the American Medical Association 2004;291:15‑16.  ¿Qué hay de someter a los recién nacidos a tamizaje en busca de fibrosis quística?  Esta enfermedad, que puede ser mortal, por lo general se manifiesta desde la  primera infancia. Entre otras complicaciones, deriva en infecciones pulmonares  crónicas y debilitantes, que a la larga llevan a un daño permanente de los pulmones;  ocasiona una absorción deficiente de los alimentos, crecimiento lento e insuficiencia  hepática. La fibrosis quística es un padecimiento genético que suele presentarse  cuando los niños tienen en un gen dos mutaciones causantes de la enfermedad. Los  que tienen una sola mutación son portadores de la enfermedad pero no presentan  los síntomas. Sólo que no es tan sencillo: cuanto más se sabe sobre las bases genéticas  de la fibrosis quística, más complejidades se descubren. Ahora se sabe que hay  muchas formas ʺatípicasʺ de fibrosis quística. 40

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