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Dra. Lia Catalán                                                                                                  Autor: NN


                               Enfermedad Inflamatoria Intestinal


Definición:                                                          Epidemiologia:

        La   enfermedad         inflamatoria       intestinal        La incidencia de la EEI ha ido en aumento sobretodo
        crónica (EEI), incluye:                                      en la primera mitad del siglo pasado.

        -     Una amplia variedad de presentaciones                          -     Mayor prevalencia en raza blanca.
              y manifestaciones clínicas.                                    -     mayor incidencia en Judíos Askhenazi
        -     La    principal  característica es   la                                26-201/100.000 (USA).
              inflamación crónica del tubo digestivo                         -     Edad de inicio es mayor en adolecentes
              en diferentes localizaciones. La más                                 con un pick 15-25 años, sin embargo se
              afectada es el colon.                                                presenta en todas las edades de la vida.
        -     ETIOLOGIA DESCONOCIDA
                                                                     La incidencia de EC 14.6 vs 14.2 /100.000 para CU.
Clasificación:
                                                                     Prevalencia: es mayor en países en desarrollo, en
        ENFERMEDAD DE CROHN (EC)                                     áreas urbanas y de mayor nivel socioeconómico.

        COLITIS ULCEROSA (CU)                                        Incidencia:

        COLITIS INDETERMINADA/ NO CLASIFICABLE                               -     14-16/100.000 Australia y Nueva Zelanda
        como chron ni colitis ulcerosa.                                      -     7 (3,1 – 14,6)/100.000 USA
                                                                             -     1-3/100.000 Europa, África
Colitis Ulcerosa:                                                            -     <1/100.000 Asia y Sudamérica (en
                                                                                   aumento).
Se caracteriza por ser una inflamación difusa de la
mucosa limitada al colon.                                            Factor Ambiental:

La colitis, según el sitio de inflamación se subdivide                       -     Tabaquismo: aumenta el riesgo en
en:                                                                                fumadores para EC, y tiene peor
                                                                                   evolución. La colitis ulcerosa por otro
        -     Proctitis ulcerativa                                                 lado es una enfermedad de no
        -     Colitis distal (colitis del lado izquierdo)                          fumadores.
        -     Colitis extensa
                                                                             -     Dieta: el consumo alto en H.de Carbono
Enfermedad de Crohn:                                                               y grasas polisaturadas, se piensa que
                                                                                   puede      aumentar    los  niveles de
Se caracteriza por ser una inflamación transmural y                                citoquinas e inflamación.
parcelada que puede afectar cualquier parte del
trato digestivo.                                                             -     ACO: leve riesgo, dudoso.

La EC es 1,2-1,4 veces mas frecuente en mujeres.
                                                                             -     AINES:    pueden      exacerbar       la
                                                                                   enfermedad, sobretodo en pacientes
La EC se puede definir en términos de su localización
                                                                                   que son cercanos a gente que tiene EII.
o patrón de la enfermedad (tipo de colitis ulcerosa).

                                                                             -     Factores      psicosociales:     higiene,
                                                                                   cuidado, servicios.


                                                                Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01
Dra. Lia Catalán                                                                                         Autor: NN


        -   Apendicetomía                                            -   HLA: A2, DR1, DQw5, B27, B35, 44,
                                                                         DRB*0103: mayor compromiso extra
        -   Lactancia materna: factor protector.                         intestinal.

Etiología y Patogenia                                        El riesgo de padecer la enfermedad es 15-20 veces
                                                             más en familiares de primer grado de paciente con
La etiología es desconocida aún, pero se sabe:               EEI.

        -   La EII representa un estado de respuesta         El factor genético es mayor para EC vs C:
            inmunitaria activada mantenida.
        -   Pero esta respuesta no se sabe si es la                  -   EC Gemelos homocigotos:
            adecuada frente a          un    estímulo                    concordancia 20-50%
            patógeno no detectado o una                              -   CU Gemelos homocigotos:
            respuesta inadecuada frente a         un                     concordancia 16%
            estimulo inocuo.
                                                             Importantes avances se han logrado al identificar los
                                                             factores implicados en el desarrollo de una
                                                             inflamación crónica como son los factores genéticos,
                                                             inmunes, vasculares y medioambientales. Diversos
                                                             genes han sido asociados a estas condiciones, entre
                                                             los que destaca para la EC un gen ubicado en el
                                                             cromosoma 16 que se denomina NOD2/CARD15
                                                             cuya función es ser un sensor de microorganismos
                                                             intracelulares. Dentro de los mecanismos inmunes
                                                             existiría una sobreproducción del factor de necrosis
                                                             tumoral (TNF) y otras citoquinas, secundarias a una
                                                             excesiva activación y migración de leucocitos desde
                                                             los capilares hacia la mucosa, probablemente
                                                             activados por la flora microbiana intestinal. Dentro
                                                             de los factores medioambientales implicados se
                                                             encuentran las infecciones gastrointestinales, los
                                                             antiinflamatorios no esteroidales y el tabaco, el cual
Varios patógenos se han asociado al inicio de la EII:
                                                             paradojalmente es un factor de riesgo para la EC y
Paramixovirus, M. avium para TBC, Chlamydia,
                                                             protector para la CU.
Listeria. Pero ningún estudio concluyente.
                                                             ENFERMEDAD DE CROHN
Genética:
                                                             Trastorno inflamatorio crónico y recurrente del tubo
                   Poligénica.
                                                             digestivo con afectación preferente del íleon
                   Agregación familiar (> que CU) y          terminal y el colon, AUNQUE puede afectar desde la
                   concordancia gemelos 37,3%.               BOCA hasta el ANO.

                   Múltiples genes asociados:                Es característica la preservación rectal, pero puede
                                                             estar afectado. Además se caracteriza por ser un
        -   IBD1 o CARD15 (NOD2): en 10-15% de los           proceso    inflamatorio transmural con afectación
            enfermos                                         segmentaria, con partes de intestino sanas entre
        -   IBD5 (OCTN1 y 2)                                 segmentos afectados.
        -   IBD3 (MHC)
        -   DRB*0103: compromiso de Colon                    Puede provocar complicaciones como estenosis,
                                                             fístulas y abscesos en 1/3 de los pacientes.


                                                        Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01
Dra. Lia Catalán                                                                                           Autor: NN


Causa una gran cantidad de discapacidad y no
suele ser curable por cirugía, ya que a diferencia de
                             ,
la CU que se ubica únicamente en el colon, la EC es
de ubicación difusa.

Localización:

         -   Ileal: 30-40%
         -   Cólica pura: 20-30%
         -   Íleo-cólica: 45%

La ubicación más frecuente es la del íleon, pero
como se ve en la imagen de abajo puede
comprometer varias zonas del intestino.




                                                                La ileocolitis al ubicarse en el cuadrante inferior
                                                                derecho puede simular una apendicitis
                                                                                            apendicitis.

                                                                Entonces a grandes rasgos la enfermedad de chron
                                                                la podemos clasificar según su gravedad, ubicación
                                                                y comportamiento (penetrante, obstructivo, etc.).
Patrones:
                                                                En la tabla se clasifica EC y CU según la gravedad
    1)   Inflamatorio (en general, no da estenosis de
                                                                del paciente. La profe dijo que no había que
         colon ni intestino delgado, y es no
                                delgado
                                                                aprenderlo sino que sólo era para tener una noción.
                                                                          o
         penetrante): Su manifestación com
                                         común son
         ulceras, inflamación etc.

    2)   Estenosante (obstructivo): son los más
                                    :
         peligrosos en general porque provocan
         obstrucción del intestino.

    3)   Penetrante: este patrón se caracteriza por
                      :
         presentar masa inflamatoria, abscesos,
                              nflamatoria,
         fístulas (yeyuno-colonica, ileo
                          colonica, ileo-colonica, etc.)

Según el lugar del intestino afectado tenemos
distintas afecciones clínicas de la EC que se
manifiestan      principalmente  por   algunas
características:




                                                           Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01
Dra. Lia Catalán                                                                                       Autor: NN


COLITIS ULCEROSA                                           En general la CU no afecta al íleon, sin embargo hay
                                                           una excepción, en la que a veces hay un
Proceso inflamatorio que se inicia en la mucosa            compromiso del colon izquierdo y de la primera
rectal y que compromete el colon en extensiones            porción del íleon terminal.
variables, pero en forma continua y simétrica.
                                                           Clasificación de Montreal: Según la extensión de la
La presentación clínica es polimorfa y crónica,            CU
donde alternan períodos de actividad y remisión.
                                                                   -     Proctitis ulcerosa: compromiso del recto,
El síntoma cardinal es la diarrea con sangre y                           distal a la unión recto sigmoidea.
mucosidades.                                                       -     CU izquierda (colitis distal): compromiso
                                                                         se extiende hasta el ángulo esplénico.
El inicio de la CU típicamente es insidioso más que                -     CU extensa (pancolitis): compromiso se
súbita.                                                                  extiende proximal al ángulo esplénico.

Prevalencia mayor que E.C

Clasificaciones:                                           CUADRO CLÍNICO

        -   Recto-sigmoiditis (40-50%): cuando hay         Es el mismo para la EC y la Colitis ulcerosa. Hay
            compromiso del recto y sigmoides.              manifestaciones digestivas y extra digestivas.
        -   Colitis izquierda (20-30%)
        -   Pancolitis (15-25%): cuando compromete         Digestivas:
            todo el colon.
                                                                   -     Dolor abdominal: es insidioso y se puede
                                                                         confundir con SII.
                                                                   -     Diarrea (pero no siempre)
Extensión de la CU: es variable como se muestra en                 -     Constipación: por estenosis o pérdida de
la imagen.                                                               función motora del colon descendente.
                                                                   -     Fiebre de origen desconocido (factor
                                                                         que confunde y asusta)
                                                                   -     Masa abdominal (sobretodo en EC
                                                                         cuando     hay     patrón    penetrante)
                                                                         generalmente cuando se afecta el íleon
                                                                         distal
                                                                   -     Pérdida de peso
                                                                   -     Lesiones perianales: Es más frecuente en
                                                                         la EC y pueden ser fisuras, abscesos,
                                                                         fístulas
                                                                   -     Rectorragía: más frecuente en CU




                                                      Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01
Dra. Lia Catalán                                                                                               Autor: NN


Extra digestivas:




                                                                    -    Estomatitis   aftosa:     manifestación
                                                                         cutáneo-mucosa más frecuente de EC.
                                                                         Coincide    con    actividad   de     la
                                                                         enfermedad




                                                               2.   Oculares:

Principales manifestaciones:                                        -    Epiescleritis: Asociada a la actividad de
                                                                         la enfermedad. Es la irritación e
         -   Cutáneo-mucosas
                                                                         inflamación de la epiesclerótica. Ésta
         -   Oculares
                                                                         ocurre sin una infección.
         -   Osteoarticulares
         -   Tromboembólicas
         -   Hepatobiliares




    1.   Cutáneo-mucosas:

         -   Eritema Nodoso: nódulos subcutáneos
                                                                    -    Uveítis: menos frecuente. Menos relación
             dolorosos, predominio cara anterior de
                                                                         con la actividad de la enfermedad.
             las EEII. Se da en EC y CU.
                                                           Uveítis se definen a los procesos inflamatorios de la
                                                           uvea. Se divide en Uveítis anterior para denominar la
                                                           iritis y la iridociclitis, y uveítis posterior para la coroiditis
                                                           y la coriorretinitis.




         -   Pioderma    gangrenoso:   pústulas   o
             nódulos dolorosos que se convierten en
             úlceras indoloras con necrosis en los
             márgenes. Se da más en CU.



                                                      Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01
Dra. Lia Catalán                                                                                             Autor: NN


En general estos ojos rojos son dolorosos, pero no                        -   Leucocitosis (15.000-16.000)
afectan la visión.                                                        -   Plaquetas aumentadas
                                                                          -   Anemia ferropénica (rectorragia) o de
    3.   Osteoarticulares:                                                    las enfermedades crónicas
                                                                          -   VHS aumentada
         -   Artritis periférica: En CU y EC
                                                                          -   Proteína C activada: aumentada
         -   Espondilitis anquilosante: Hay un mayor
             compromiso           axial,   asociado     a                 Perfil bioquímico:
             oligoartritis de grandes articulaciones de
             extremidades inferiores.                                     -   Hipoalbúminemia,       hipocolesterolemia,
         -   Sacroileítis: se caracteriza por la                              déficits vitamínicos (B12) y ácido fólico.
             aparición de erosiones que predominan
             en la superficie ilíaca de la articulación,                  Anticuerpos
             lo       que       inicialmente     produce
                                                                          -   ASCA        (Ac     anti-Saccharomyces
             ensanchamiento del espacio articular.
                                                                              cerevisiae): en 50-80% de EC, 10% de
             Posteriormente,         éste   se    aprecia
                                                                              CU.
             disminuido de amplitud, con esclerosis
                                                                          -   P-ANCA: en 60% de CU, 10% de EC.
             marginal de grado variable.
                                                                 COLONOSCOPIA:
    4.   Tromboembólicas:
                                                                 Enfermedad de crohn:
         -   En     EEI   existe   un     estado de
             hipercoagulabilidad que se agrava en
                                                                          -   Ulceras aftoides, en sacabocados,
             fases de actividad.
                                                                              serpinginosas, PROFUNDAS.
         -   Mayor riesgo de Trombosis mesentérica,
                                                                          -   Pérdida de la trama vascular normal
             TEP, TVP, trombosis venosas.
                                                                          -   Lesiones discontinuas con zonas de
                                                                              mucosa respetada o SANA.
    5.   Hepatobiliares
                                                                          -   Aspecto de mucosa en empedrado.
         -   Colangitis esclerosante primaria: Menos                      -   Estenosis
             frecuente que en la CU. 4% de pac con                        -   Orificios fistulosos.
             EC. La colangitis esclerosante afecta los                    -   NO siempre compromiso rectal
             pequeños y grandes conducto biliares,
             donde va produciendo estenosis y
             fibrosis de toda la vía biliar. Esto genera
             alteración de las pruebas hepáticas de
             tipo colestasico (sube Fosfatasa alcalina
             (FA) y otro que no escuche)
         -   Alta incidencia de colangiocarcinoma
             (10-20%)
         -   Hepatitis autoinmune
         -   Litiasis biliar (15-30%)

DIAGNÓSTICO
                                                                 Colitis ulcerosa:
Clínica, Ex físico, Ex de laboratorio, Colonoscopia-
EDA, Anatomía patológica, Imágenes.                                       -   Ulceras focales menos profundas.
                                                                          -   Pérdida de la trama vascular normal.
LABORATORIO:
                                                                          -   Granularidad de la mucosa
         HMG-VHS: en general se va a ver un cuadro                        -   Mucosa friabilidad  sangra
                                                                          -   Exudado
         inflamatorio
                                                            Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01
Dra. Lia Catalán                                                                                          Autor: NN


        -    Compromiso rectal




BIOPSIA:                                                               Ecografía de abdomen: no es buena para
                                                                       colon pero si para los otros órganos. La
Enfermedad de crohn:                                                   ventaja es que no tiene riesgos. El problema
                                                                       es que es operador dependiente.
        -    Granulomas no Caseificantes
        -    Alteración de Criptas                                      TAC: permite detectar complicaciones
        -    Compromiso discontinuo                                    sépticas intraabdominales como abscesos.
        -    Agregados      linfoides  subserosos     o                MEGACOLON SEPTICO.
             submucosos
        -    Las primeras lesiones son úlceras aftoides                También ayuda a ver estenosis y fistulas.
             y abscesos crípticos focales.
        -    Compromiso TRANSMURAL

Colitis ulcerosa:

        -    En general no hay granulomas (30% de
             las CU)
        -    Criptas colónicas distorsionadas
        -    Compromiso discontinuo
        -    Células    plasmáticas       y   múltiples
             agregados de linfocitos basales.
        -    Congestión     vascular    con    edema,
             hemorragias e infiltrado inflamatorio.
        -    Sin compromiso TRANSMURAL, sólo
                                                               Imágenes con mejor resolución: RM y ExTAC
             limitado a mucosa y submucosa
                                                                       Resonancia    magnética:      da buenas
IMÁGENES:                                                              imágenes y sirve en EC y CU. No entendí
                                                                       nada de lo que dijo la profe.
        ENEMA BARITADO: permite ver alteraciones
        de la mucosa y del calibre del ID y del
        colon fístulas, estenosis.




                                                          Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01
Dra. Lia Catalán                                                                                          Autor: NN


                                                                       -   Campylobacter
                                                                       -   Yersinia
                                                                       -   Mycobacterium
                                                                       -   Neisseria gonorrhoeae
                                                                       -   Clostridium difficile

                                                               Parásitos

                                                                       -   Amebiasis
                                                                       -   Chlamydia

                                                               Virus

                                                                       -   Citomegalovirus
                                                                       -   herpes simplex
        Enteroclisis por TAC: es un scanner en el cual
        se le coloca al paciente una sonda
                                                                       -   Enfermedad diverticular
        nasoyeyunal y se les da 2 a 3 litros de agua.
        El agua distiende el ID y el colon lo que sirve                -   Colitis por fármacos
        para analizar mejor la pared. Sirve
        especialmente para ver mejor el ID que                                 o   AINES, esteroideos,ORO
        suele estar más comprimido.
                                                                       -   Colitis isquémica
                                                                       -   Colitis actinica
                                                                       -   Diverticulitis
                                                                       -   Apendicitis
                                                                       -   Síndrome de úlcera rectal solitaria
                                                                       -   NEOPLASIAS

                                                               Cuadro resumen diferencias entre CU y EC




        Capsula endoscópica: se le da al paciente
        agua y se toma una capsula con un
        transmisor. Luego el paciente hace su vida
        normal mientras la capsulita va tomando
        fotos cada 1 minuto, que luego se observan
        en computador. El problema que tiene es
        cuando hay estenosis y la cámara puede
        quedar atrapada, por ello hay que tener
        especial cuidado en la EC.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE EEI

Sd diarreico infeccioso

        -   Escherichia coli
        -   Salmonela
        -   Shigella

                                                          Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01
Dra. Lia Catalán                                                                                        Autor: NN


                                                           TRATAMIENTO EEI

                                                           Hay un tratamiento farmacológico y otro médico.

                                                           El tratamiento va a depender de la gravedad de la
                                                           crisis:




COMPLICACIONES CU:

        -   Megacolon tóxico (1,5 – 13%): es un
            cuadro séptico que implica urgencia y
            operar inmediatamente.                         En crisis leves el pilar del tratamiento son las 5 ASAS,
        -   Perforación libre (3%)                         mientras que en crisis más graves los corticoides son
        -   Rectorragias masivas (4%)                      de elección.
        -   Estenosis
                                                           Tratamiento farmacológico:
        -   Complicaciones perianales (raras)
        -   Displasia epitelial de colon (pacientes
                                                                   -   Aminosalicilatos (5 ASA)
            que hay que estar           controlando
                                                                   -   Corticoesteroides
            continuamente)
                                                                   -   INMUNOMODULADORES: Azatriopina, 6-
        -   Cáncer de colon (9-13%)
                                                                       Mercaptopurinas
                                                                   -   Ciclosporina
COMPLICACIONES EC:
                                                                   -   Biológicos
        -   Formación de fístulas
                                                           AMINOSALICILATOS:
        -   Perforaciones libres
        -   Megacolon Tóxico
                                                                   El término aminosalicilato engloba a todos
        -   Abscesos abdominales
                                                                   los    fármacos que en su estructura
        -   Obstrucción intestinal (40%)
                                                                   contengan la molécula del acido 5
        -   Hemorragia masiva
                                                                   aminosalicilato (5-ASA o mesalasina).
        -   Malabsorción (compromiso de yeyuno e
            íleon)                                                 La Sulfasalazina (Azulfidine (R)), introducida
        -   Enfermedad perianal grave                              en 1940 como tto de la AR demostró tener
                                                                   un efecto favorable en los síntomas
                                                                   intestinales   de    los    enfermos      que
                                                                   simultáneamente tenían CU.


                                                      Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01
Dra. Lia Catalán                                                                                          Autor: NN


                                                                       Inhibe la síntesis    de   prostaglandinas   y
                                                                       leucotrienos

                                                                       Inhibición de la movilización de leucocitos a
                                                                       la mucosa intestinal

                                                                       Acción antioxidante actuando tanto como
                                                                       secuestradores de radicales libres como
                                                                       inhibidores de su producción

                                                                        Todo esto favorecería en gran medida la
                                                                       reparación tisular

                                                                       El mayor rol de los 5-ASA es mantener la
La sulfapiridina es la que produce los RAMs.                           remisión en la CU

                                                                       La terapia de mantención puede reducir el
                                                                       riesgo de cáncer colorectal en un 75%.

                                                                        A Altas dosis de 5-ASA (4 gr/día) inducen
                                                                       remisión en CU O EC activas leves.

                                                               Beneficios terapéuticos 5-ASA:

                                                                       inhibición de    la   cascada     del   ácido
                                                                       araquidónico

                                                                       inhibidores de la producción de radicales
                                                                       libres del oxígeno

                                                                       inhiben la función de linfocitos y monocitos y
                                                                       la producción de inmunoglobulinas por las
                                                                       células plasmáticas.

Fármaco cinética: (ver dibujo anterior)                                inhibe la producción de IL-1 y el factor
                                                                       nuclear kB.
La sulfasalazina pasa al estómago, ID, colón y ahí es
donde se disuelve, se absorbe la sulfapiridina que             RAMs:
pasa al hígado, donde es metabolizada y provoca
los RAMs, y el 5-ASA queda en el colón para ejercer                    -   Cefalea
su acción beneficiosa.                                                 -   Anorexia
                                                                       -   Naúseas
Funciones de los Aminosalicilatos:                                     -   Vómitos
                                                                       -   Reacciones de hipersensibilidad
        Los aminosalicilatos son la clave del tto de la
                                                                       -   Oligoespermia
        colitis por CU o EC leve a moderada.
                                                                       -   Disminuye la absorción de folato (ojo
                                                                           mujeres en edad fértil, si están en
        Son eficaces para inducir la remisión en CU
                                                                           tratamiento hay que darles suplementos)
        y EC y para conservarla en la CU

        El  mecanismo      de     acción   todavía
        permanece incierto, pero se sabe que:


                                                          Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01
Dra. Lia Catalán                                                                                         Autor: NN


                                                             INMUNOMODULADORES:

                                                             Azatriopina, 6-Mercaptopurinas

                                                                     Son análogos de purinas

                                                                     Su mecanismo de acción es interferir con el
                                                                     metabolismo de los ácidos nucleicos y
                                                                     ejercer efectos tóxicos sobre las células
                                                                     linfociticas

                                                                     Son efectivas para ambas enfermedades
                                                                     activas, pero su problema es que su acción
                                                                     es lenta y no sirven para tratar crisis activas

                                                                     Estudios controlados con azatioprina y series
                                                                     no controladas con 6-MP apoyan el uso de
CORTICOESTEROIDES:                                                   los análogos de purina como tratamiento de
                                                                     mantenimiento de la CU
        Los esteroides constituyen el tratamiento
        principal para la CU y EC moderada, severa                   Más del 50 % de los pac con EC activa
        y fulminante                                                 mejorarán después de 4 meses de
                                                                     tratamiento con azatioprina (2.0 a 2.5
        No son eficaces para mantener remisiones                     mg/kg/día) o 6-MP (1.0 a 1.5 mg/kg/día)
        de la enfermedad si no más bien para el
        BROTE AGUDO                                                  Debido a su inicio de acción tardía, se usan
                                                                     con más frecuencia en EC y CU para:
        Los esteroides pueden administrarse en sitios
        específicos en el tubo digestivo para                        -   Mantener la remisión
        aumentar su eficacia y minimizar sus efectos                 -   Como ahorradores de esteroides
        sistémicos

        Su absorción es buena por vía oral (50-80%) y
        por vía rectal (25% pero 80% en colon
        inflamado)

        En la mayoría de los casos la dosis óptima es
        de 40 mg/día.

        Para la colitis distal activa es útil la
        administración rectal de esteroides de
                                                             Se recomiendan en el uso de pacientes corticode
        absorción    sistémica  (hidrocortisona)   y
                                                             pendientes por ser ahorradores de esteroides.
        esteroides     de    metabolismo      rápido
        (budesonide), también se usa para la colitis
        severa como adyuvante a los esteroides
        parenterales.

        Los esteroides parenterales son la base del
        tratamiento en pacientes hospitalizados con
        CU severa o fulminante. No son eficaces
        para prevenir recaídas de la CU inactiva.


                                                        Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01
Dra. Lia Catalán                                                                                         Autor: NN


RAMs:                                                                 En EC, alrededor del 40 % de los pacientes
                                                                      dependientes   de     esteroides  pueden
                                                                      suspenderlos en forma gradual a las 16
                                                                      semanas desde el inicio de MTX vía IM o
                                                                      subcutánea

                                                                      El MTX no se ha evaluado lo suficiente en el
                                                                      tto de mantención en EC

                                                                      Existen muy pocas evidencias que apoyen
                                                                      el uso de MTX en CU

                                                              TERAPIA BIOLOGICA:

                                                              Es lo último en tratamiento de EEI

La monitorización de los pacientes debe incluir                       Terapias que van a actuar sobre el TNF, que
hemograma                                          y                  se sabe que este esta aumentado
P. hepáticas, más frecuentes al principio, luego c/3                  entado en EII activa.
meses.
                                                                      El primer agente usado fue el Infliximab que
                                                                      es un anticuerpo quimérico subclase IGG,
CICLOSPORINA:
                                                                      contra el TNF alfa.
        La Ciclosporina es un inhibidor potente de la
        inmunidad celular                                             Se ha usando tanto en CU y EC.


        Su uso se reserva para el manejo de la EII                    Su uso se reserva para pacientes con brotes
        aguda severa y refractaria al tto corticoidal.                severos y con mala respuesta a tto step Up
          CU
                                                                      Aunque algunos prefieren iniciar terapias al
        Controversia respecto a su utilidad a largo                   inicio de un cuadro severo  step down.
        plazo
                                                                      Varios y severos RAM:
        El 50 a 80 % de los pacientes con CU severa
                                                                      -   INFECCIONES ( TBC, VHB reactivación)
        y refractaria responden a corto plazo
                                                                      -   Alergias severas al medicamento
        La ciclosporina se ha usado también para                      -   Muy caro: 1 dosis 2 millones de pesitos
        tratar EC refractaria a esteroides y con
        fístulas.

METOTREXATO:

        EL metrotexato (MTX) es un antagonista del
        ácido fólico, tiene propiedades anti
        metabólicas y antiinflamatorias

        Se usa tanto VO , IM o subcutáneo

        El MTX   se ha usado en EEI      severa o
        corticodependientes, sobretodo en EC




                                                         Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01
Dra. Lia Catalán                                                                                       Autor: NN


Pirámide: step up y down

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO COLITIS ULCEROSA

        -   Enfermedad intratable
        -   Enfermedad fulminante
        -   Megacolon tóxico
        -   Perforación de colon
        -   Hemorragia masiva
        -   Enfermedad extracólica
        -   Obstrucción de colon
        -   Profilaxis cáncer de colon
        -   Cáncer/Displasia de colon

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ENFERMEDAD DE CROHN




SEGUIMIENTO

        Colonoscopía:

        -   A los 8 años de inicio de síntomas
            buscando Cáncer de Colon.
        -   Post Cirugía buscando recurrencia: A los
            6 – 12 meses, luego cada 1 a 3 años.




                                                       Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01

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Clase 01 enfermedad inflamatoria intestinal

  • 1. Dra. Lia Catalán Autor: NN Enfermedad Inflamatoria Intestinal Definición: Epidemiologia: La enfermedad inflamatoria intestinal La incidencia de la EEI ha ido en aumento sobretodo crónica (EEI), incluye: en la primera mitad del siglo pasado. - Una amplia variedad de presentaciones - Mayor prevalencia en raza blanca. y manifestaciones clínicas. - mayor incidencia en Judíos Askhenazi - La principal característica es la 26-201/100.000 (USA). inflamación crónica del tubo digestivo - Edad de inicio es mayor en adolecentes en diferentes localizaciones. La más con un pick 15-25 años, sin embargo se afectada es el colon. presenta en todas las edades de la vida. - ETIOLOGIA DESCONOCIDA La incidencia de EC 14.6 vs 14.2 /100.000 para CU. Clasificación: Prevalencia: es mayor en países en desarrollo, en ENFERMEDAD DE CROHN (EC) áreas urbanas y de mayor nivel socioeconómico. COLITIS ULCEROSA (CU) Incidencia: COLITIS INDETERMINADA/ NO CLASIFICABLE - 14-16/100.000 Australia y Nueva Zelanda como chron ni colitis ulcerosa. - 7 (3,1 – 14,6)/100.000 USA - 1-3/100.000 Europa, África Colitis Ulcerosa: - <1/100.000 Asia y Sudamérica (en aumento). Se caracteriza por ser una inflamación difusa de la mucosa limitada al colon. Factor Ambiental: La colitis, según el sitio de inflamación se subdivide - Tabaquismo: aumenta el riesgo en en: fumadores para EC, y tiene peor evolución. La colitis ulcerosa por otro - Proctitis ulcerativa lado es una enfermedad de no - Colitis distal (colitis del lado izquierdo) fumadores. - Colitis extensa - Dieta: el consumo alto en H.de Carbono Enfermedad de Crohn: y grasas polisaturadas, se piensa que puede aumentar los niveles de Se caracteriza por ser una inflamación transmural y citoquinas e inflamación. parcelada que puede afectar cualquier parte del trato digestivo. - ACO: leve riesgo, dudoso. La EC es 1,2-1,4 veces mas frecuente en mujeres. - AINES: pueden exacerbar la enfermedad, sobretodo en pacientes La EC se puede definir en términos de su localización que son cercanos a gente que tiene EII. o patrón de la enfermedad (tipo de colitis ulcerosa). - Factores psicosociales: higiene, cuidado, servicios. Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01
  • 2. Dra. Lia Catalán Autor: NN - Apendicetomía - HLA: A2, DR1, DQw5, B27, B35, 44, DRB*0103: mayor compromiso extra - Lactancia materna: factor protector. intestinal. Etiología y Patogenia El riesgo de padecer la enfermedad es 15-20 veces más en familiares de primer grado de paciente con La etiología es desconocida aún, pero se sabe: EEI. - La EII representa un estado de respuesta El factor genético es mayor para EC vs C: inmunitaria activada mantenida. - Pero esta respuesta no se sabe si es la - EC Gemelos homocigotos: adecuada frente a un estímulo concordancia 20-50% patógeno no detectado o una - CU Gemelos homocigotos: respuesta inadecuada frente a un concordancia 16% estimulo inocuo. Importantes avances se han logrado al identificar los factores implicados en el desarrollo de una inflamación crónica como son los factores genéticos, inmunes, vasculares y medioambientales. Diversos genes han sido asociados a estas condiciones, entre los que destaca para la EC un gen ubicado en el cromosoma 16 que se denomina NOD2/CARD15 cuya función es ser un sensor de microorganismos intracelulares. Dentro de los mecanismos inmunes existiría una sobreproducción del factor de necrosis tumoral (TNF) y otras citoquinas, secundarias a una excesiva activación y migración de leucocitos desde los capilares hacia la mucosa, probablemente activados por la flora microbiana intestinal. Dentro de los factores medioambientales implicados se encuentran las infecciones gastrointestinales, los antiinflamatorios no esteroidales y el tabaco, el cual Varios patógenos se han asociado al inicio de la EII: paradojalmente es un factor de riesgo para la EC y Paramixovirus, M. avium para TBC, Chlamydia, protector para la CU. Listeria. Pero ningún estudio concluyente. ENFERMEDAD DE CROHN Genética: Trastorno inflamatorio crónico y recurrente del tubo Poligénica. digestivo con afectación preferente del íleon Agregación familiar (> que CU) y terminal y el colon, AUNQUE puede afectar desde la concordancia gemelos 37,3%. BOCA hasta el ANO. Múltiples genes asociados: Es característica la preservación rectal, pero puede estar afectado. Además se caracteriza por ser un - IBD1 o CARD15 (NOD2): en 10-15% de los proceso inflamatorio transmural con afectación enfermos segmentaria, con partes de intestino sanas entre - IBD5 (OCTN1 y 2) segmentos afectados. - IBD3 (MHC) - DRB*0103: compromiso de Colon Puede provocar complicaciones como estenosis, fístulas y abscesos en 1/3 de los pacientes. Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01
  • 3. Dra. Lia Catalán Autor: NN Causa una gran cantidad de discapacidad y no suele ser curable por cirugía, ya que a diferencia de , la CU que se ubica únicamente en el colon, la EC es de ubicación difusa. Localización: - Ileal: 30-40% - Cólica pura: 20-30% - Íleo-cólica: 45% La ubicación más frecuente es la del íleon, pero como se ve en la imagen de abajo puede comprometer varias zonas del intestino. La ileocolitis al ubicarse en el cuadrante inferior derecho puede simular una apendicitis apendicitis. Entonces a grandes rasgos la enfermedad de chron la podemos clasificar según su gravedad, ubicación y comportamiento (penetrante, obstructivo, etc.). Patrones: En la tabla se clasifica EC y CU según la gravedad 1) Inflamatorio (en general, no da estenosis de del paciente. La profe dijo que no había que colon ni intestino delgado, y es no delgado aprenderlo sino que sólo era para tener una noción. o penetrante): Su manifestación com común son ulceras, inflamación etc. 2) Estenosante (obstructivo): son los más : peligrosos en general porque provocan obstrucción del intestino. 3) Penetrante: este patrón se caracteriza por : presentar masa inflamatoria, abscesos, nflamatoria, fístulas (yeyuno-colonica, ileo colonica, ileo-colonica, etc.) Según el lugar del intestino afectado tenemos distintas afecciones clínicas de la EC que se manifiestan principalmente por algunas características: Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01
  • 4. Dra. Lia Catalán Autor: NN COLITIS ULCEROSA En general la CU no afecta al íleon, sin embargo hay una excepción, en la que a veces hay un Proceso inflamatorio que se inicia en la mucosa compromiso del colon izquierdo y de la primera rectal y que compromete el colon en extensiones porción del íleon terminal. variables, pero en forma continua y simétrica. Clasificación de Montreal: Según la extensión de la La presentación clínica es polimorfa y crónica, CU donde alternan períodos de actividad y remisión. - Proctitis ulcerosa: compromiso del recto, El síntoma cardinal es la diarrea con sangre y distal a la unión recto sigmoidea. mucosidades. - CU izquierda (colitis distal): compromiso se extiende hasta el ángulo esplénico. El inicio de la CU típicamente es insidioso más que - CU extensa (pancolitis): compromiso se súbita. extiende proximal al ángulo esplénico. Prevalencia mayor que E.C Clasificaciones: CUADRO CLÍNICO - Recto-sigmoiditis (40-50%): cuando hay Es el mismo para la EC y la Colitis ulcerosa. Hay compromiso del recto y sigmoides. manifestaciones digestivas y extra digestivas. - Colitis izquierda (20-30%) - Pancolitis (15-25%): cuando compromete Digestivas: todo el colon. - Dolor abdominal: es insidioso y se puede confundir con SII. - Diarrea (pero no siempre) Extensión de la CU: es variable como se muestra en - Constipación: por estenosis o pérdida de la imagen. función motora del colon descendente. - Fiebre de origen desconocido (factor que confunde y asusta) - Masa abdominal (sobretodo en EC cuando hay patrón penetrante) generalmente cuando se afecta el íleon distal - Pérdida de peso - Lesiones perianales: Es más frecuente en la EC y pueden ser fisuras, abscesos, fístulas - Rectorragía: más frecuente en CU Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01
  • 5. Dra. Lia Catalán Autor: NN Extra digestivas: - Estomatitis aftosa: manifestación cutáneo-mucosa más frecuente de EC. Coincide con actividad de la enfermedad 2. Oculares: Principales manifestaciones: - Epiescleritis: Asociada a la actividad de la enfermedad. Es la irritación e - Cutáneo-mucosas inflamación de la epiesclerótica. Ésta - Oculares ocurre sin una infección. - Osteoarticulares - Tromboembólicas - Hepatobiliares 1. Cutáneo-mucosas: - Eritema Nodoso: nódulos subcutáneos - Uveítis: menos frecuente. Menos relación dolorosos, predominio cara anterior de con la actividad de la enfermedad. las EEII. Se da en EC y CU. Uveítis se definen a los procesos inflamatorios de la uvea. Se divide en Uveítis anterior para denominar la iritis y la iridociclitis, y uveítis posterior para la coroiditis y la coriorretinitis. - Pioderma gangrenoso: pústulas o nódulos dolorosos que se convierten en úlceras indoloras con necrosis en los márgenes. Se da más en CU. Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01
  • 6. Dra. Lia Catalán Autor: NN En general estos ojos rojos son dolorosos, pero no - Leucocitosis (15.000-16.000) afectan la visión. - Plaquetas aumentadas - Anemia ferropénica (rectorragia) o de 3. Osteoarticulares: las enfermedades crónicas - VHS aumentada - Artritis periférica: En CU y EC - Proteína C activada: aumentada - Espondilitis anquilosante: Hay un mayor compromiso axial, asociado a Perfil bioquímico: oligoartritis de grandes articulaciones de extremidades inferiores. - Hipoalbúminemia, hipocolesterolemia, - Sacroileítis: se caracteriza por la déficits vitamínicos (B12) y ácido fólico. aparición de erosiones que predominan en la superficie ilíaca de la articulación, Anticuerpos lo que inicialmente produce - ASCA (Ac anti-Saccharomyces ensanchamiento del espacio articular. cerevisiae): en 50-80% de EC, 10% de Posteriormente, éste se aprecia CU. disminuido de amplitud, con esclerosis - P-ANCA: en 60% de CU, 10% de EC. marginal de grado variable. COLONOSCOPIA: 4. Tromboembólicas: Enfermedad de crohn: - En EEI existe un estado de hipercoagulabilidad que se agrava en - Ulceras aftoides, en sacabocados, fases de actividad. serpinginosas, PROFUNDAS. - Mayor riesgo de Trombosis mesentérica, - Pérdida de la trama vascular normal TEP, TVP, trombosis venosas. - Lesiones discontinuas con zonas de mucosa respetada o SANA. 5. Hepatobiliares - Aspecto de mucosa en empedrado. - Colangitis esclerosante primaria: Menos - Estenosis frecuente que en la CU. 4% de pac con - Orificios fistulosos. EC. La colangitis esclerosante afecta los - NO siempre compromiso rectal pequeños y grandes conducto biliares, donde va produciendo estenosis y fibrosis de toda la vía biliar. Esto genera alteración de las pruebas hepáticas de tipo colestasico (sube Fosfatasa alcalina (FA) y otro que no escuche) - Alta incidencia de colangiocarcinoma (10-20%) - Hepatitis autoinmune - Litiasis biliar (15-30%) DIAGNÓSTICO Colitis ulcerosa: Clínica, Ex físico, Ex de laboratorio, Colonoscopia- EDA, Anatomía patológica, Imágenes. - Ulceras focales menos profundas. - Pérdida de la trama vascular normal. LABORATORIO: - Granularidad de la mucosa HMG-VHS: en general se va a ver un cuadro - Mucosa friabilidad sangra - Exudado inflamatorio Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01
  • 7. Dra. Lia Catalán Autor: NN - Compromiso rectal BIOPSIA: Ecografía de abdomen: no es buena para colon pero si para los otros órganos. La Enfermedad de crohn: ventaja es que no tiene riesgos. El problema es que es operador dependiente. - Granulomas no Caseificantes - Alteración de Criptas TAC: permite detectar complicaciones - Compromiso discontinuo sépticas intraabdominales como abscesos. - Agregados linfoides subserosos o MEGACOLON SEPTICO. submucosos - Las primeras lesiones son úlceras aftoides También ayuda a ver estenosis y fistulas. y abscesos crípticos focales. - Compromiso TRANSMURAL Colitis ulcerosa: - En general no hay granulomas (30% de las CU) - Criptas colónicas distorsionadas - Compromiso discontinuo - Células plasmáticas y múltiples agregados de linfocitos basales. - Congestión vascular con edema, hemorragias e infiltrado inflamatorio. - Sin compromiso TRANSMURAL, sólo Imágenes con mejor resolución: RM y ExTAC limitado a mucosa y submucosa Resonancia magnética: da buenas IMÁGENES: imágenes y sirve en EC y CU. No entendí nada de lo que dijo la profe. ENEMA BARITADO: permite ver alteraciones de la mucosa y del calibre del ID y del colon fístulas, estenosis. Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01
  • 8. Dra. Lia Catalán Autor: NN - Campylobacter - Yersinia - Mycobacterium - Neisseria gonorrhoeae - Clostridium difficile Parásitos - Amebiasis - Chlamydia Virus - Citomegalovirus - herpes simplex Enteroclisis por TAC: es un scanner en el cual se le coloca al paciente una sonda - Enfermedad diverticular nasoyeyunal y se les da 2 a 3 litros de agua. El agua distiende el ID y el colon lo que sirve - Colitis por fármacos para analizar mejor la pared. Sirve especialmente para ver mejor el ID que o AINES, esteroideos,ORO suele estar más comprimido. - Colitis isquémica - Colitis actinica - Diverticulitis - Apendicitis - Síndrome de úlcera rectal solitaria - NEOPLASIAS Cuadro resumen diferencias entre CU y EC Capsula endoscópica: se le da al paciente agua y se toma una capsula con un transmisor. Luego el paciente hace su vida normal mientras la capsulita va tomando fotos cada 1 minuto, que luego se observan en computador. El problema que tiene es cuando hay estenosis y la cámara puede quedar atrapada, por ello hay que tener especial cuidado en la EC. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE EEI Sd diarreico infeccioso - Escherichia coli - Salmonela - Shigella Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01
  • 9. Dra. Lia Catalán Autor: NN TRATAMIENTO EEI Hay un tratamiento farmacológico y otro médico. El tratamiento va a depender de la gravedad de la crisis: COMPLICACIONES CU: - Megacolon tóxico (1,5 – 13%): es un cuadro séptico que implica urgencia y operar inmediatamente. En crisis leves el pilar del tratamiento son las 5 ASAS, - Perforación libre (3%) mientras que en crisis más graves los corticoides son - Rectorragias masivas (4%) de elección. - Estenosis Tratamiento farmacológico: - Complicaciones perianales (raras) - Displasia epitelial de colon (pacientes - Aminosalicilatos (5 ASA) que hay que estar controlando - Corticoesteroides continuamente) - INMUNOMODULADORES: Azatriopina, 6- - Cáncer de colon (9-13%) Mercaptopurinas - Ciclosporina COMPLICACIONES EC: - Biológicos - Formación de fístulas AMINOSALICILATOS: - Perforaciones libres - Megacolon Tóxico El término aminosalicilato engloba a todos - Abscesos abdominales los fármacos que en su estructura - Obstrucción intestinal (40%) contengan la molécula del acido 5 - Hemorragia masiva aminosalicilato (5-ASA o mesalasina). - Malabsorción (compromiso de yeyuno e íleon) La Sulfasalazina (Azulfidine (R)), introducida - Enfermedad perianal grave en 1940 como tto de la AR demostró tener un efecto favorable en los síntomas intestinales de los enfermos que simultáneamente tenían CU. Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01
  • 10. Dra. Lia Catalán Autor: NN Inhibe la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos Inhibición de la movilización de leucocitos a la mucosa intestinal Acción antioxidante actuando tanto como secuestradores de radicales libres como inhibidores de su producción Todo esto favorecería en gran medida la reparación tisular El mayor rol de los 5-ASA es mantener la La sulfapiridina es la que produce los RAMs. remisión en la CU La terapia de mantención puede reducir el riesgo de cáncer colorectal en un 75%. A Altas dosis de 5-ASA (4 gr/día) inducen remisión en CU O EC activas leves. Beneficios terapéuticos 5-ASA: inhibición de la cascada del ácido araquidónico inhibidores de la producción de radicales libres del oxígeno inhiben la función de linfocitos y monocitos y la producción de inmunoglobulinas por las células plasmáticas. Fármaco cinética: (ver dibujo anterior) inhibe la producción de IL-1 y el factor nuclear kB. La sulfasalazina pasa al estómago, ID, colón y ahí es donde se disuelve, se absorbe la sulfapiridina que RAMs: pasa al hígado, donde es metabolizada y provoca los RAMs, y el 5-ASA queda en el colón para ejercer - Cefalea su acción beneficiosa. - Anorexia - Naúseas Funciones de los Aminosalicilatos: - Vómitos - Reacciones de hipersensibilidad Los aminosalicilatos son la clave del tto de la - Oligoespermia colitis por CU o EC leve a moderada. - Disminuye la absorción de folato (ojo mujeres en edad fértil, si están en Son eficaces para inducir la remisión en CU tratamiento hay que darles suplementos) y EC y para conservarla en la CU El mecanismo de acción todavía permanece incierto, pero se sabe que: Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01
  • 11. Dra. Lia Catalán Autor: NN INMUNOMODULADORES: Azatriopina, 6-Mercaptopurinas Son análogos de purinas Su mecanismo de acción es interferir con el metabolismo de los ácidos nucleicos y ejercer efectos tóxicos sobre las células linfociticas Son efectivas para ambas enfermedades activas, pero su problema es que su acción es lenta y no sirven para tratar crisis activas Estudios controlados con azatioprina y series no controladas con 6-MP apoyan el uso de CORTICOESTEROIDES: los análogos de purina como tratamiento de mantenimiento de la CU Los esteroides constituyen el tratamiento principal para la CU y EC moderada, severa Más del 50 % de los pac con EC activa y fulminante mejorarán después de 4 meses de tratamiento con azatioprina (2.0 a 2.5 No son eficaces para mantener remisiones mg/kg/día) o 6-MP (1.0 a 1.5 mg/kg/día) de la enfermedad si no más bien para el BROTE AGUDO Debido a su inicio de acción tardía, se usan con más frecuencia en EC y CU para: Los esteroides pueden administrarse en sitios específicos en el tubo digestivo para - Mantener la remisión aumentar su eficacia y minimizar sus efectos - Como ahorradores de esteroides sistémicos Su absorción es buena por vía oral (50-80%) y por vía rectal (25% pero 80% en colon inflamado) En la mayoría de los casos la dosis óptima es de 40 mg/día. Para la colitis distal activa es útil la administración rectal de esteroides de Se recomiendan en el uso de pacientes corticode absorción sistémica (hidrocortisona) y pendientes por ser ahorradores de esteroides. esteroides de metabolismo rápido (budesonide), también se usa para la colitis severa como adyuvante a los esteroides parenterales. Los esteroides parenterales son la base del tratamiento en pacientes hospitalizados con CU severa o fulminante. No son eficaces para prevenir recaídas de la CU inactiva. Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01
  • 12. Dra. Lia Catalán Autor: NN RAMs: En EC, alrededor del 40 % de los pacientes dependientes de esteroides pueden suspenderlos en forma gradual a las 16 semanas desde el inicio de MTX vía IM o subcutánea El MTX no se ha evaluado lo suficiente en el tto de mantención en EC Existen muy pocas evidencias que apoyen el uso de MTX en CU TERAPIA BIOLOGICA: Es lo último en tratamiento de EEI La monitorización de los pacientes debe incluir Terapias que van a actuar sobre el TNF, que hemograma y se sabe que este esta aumentado P. hepáticas, más frecuentes al principio, luego c/3 entado en EII activa. meses. El primer agente usado fue el Infliximab que es un anticuerpo quimérico subclase IGG, CICLOSPORINA: contra el TNF alfa. La Ciclosporina es un inhibidor potente de la inmunidad celular Se ha usando tanto en CU y EC. Su uso se reserva para el manejo de la EII Su uso se reserva para pacientes con brotes aguda severa y refractaria al tto corticoidal. severos y con mala respuesta a tto step Up CU Aunque algunos prefieren iniciar terapias al Controversia respecto a su utilidad a largo inicio de un cuadro severo step down. plazo Varios y severos RAM: El 50 a 80 % de los pacientes con CU severa - INFECCIONES ( TBC, VHB reactivación) y refractaria responden a corto plazo - Alergias severas al medicamento La ciclosporina se ha usado también para - Muy caro: 1 dosis 2 millones de pesitos tratar EC refractaria a esteroides y con fístulas. METOTREXATO: EL metrotexato (MTX) es un antagonista del ácido fólico, tiene propiedades anti metabólicas y antiinflamatorias Se usa tanto VO , IM o subcutáneo El MTX se ha usado en EEI severa o corticodependientes, sobretodo en EC Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01
  • 13. Dra. Lia Catalán Autor: NN Pirámide: step up y down TRATAMIENTO QUIRÚRGICO COLITIS ULCEROSA - Enfermedad intratable - Enfermedad fulminante - Megacolon tóxico - Perforación de colon - Hemorragia masiva - Enfermedad extracólica - Obstrucción de colon - Profilaxis cáncer de colon - Cáncer/Displasia de colon TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ENFERMEDAD DE CROHN SEGUIMIENTO Colonoscopía: - A los 8 años de inicio de síntomas buscando Cáncer de Colon. - Post Cirugía buscando recurrencia: A los 6 – 12 meses, luego cada 1 a 3 años. Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Clase 01