El documento resume la enfermedad inflamatoria intestinal, incluyendo su definición, clasificación, epidemiología, etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y características de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. La enfermedad inflamatoria intestinal incluye una variedad de presentaciones crónicas caracterizadas por la inflamación del tracto digestivo, siendo las más comunes la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Su etiología es desconocida pero involucra factores gené
1. Dra. Lia Catalán Autor: NN
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Definición: Epidemiologia:
La enfermedad inflamatoria intestinal La incidencia de la EEI ha ido en aumento sobretodo
crónica (EEI), incluye: en la primera mitad del siglo pasado.
- Una amplia variedad de presentaciones - Mayor prevalencia en raza blanca.
y manifestaciones clínicas. - mayor incidencia en Judíos Askhenazi
- La principal característica es la 26-201/100.000 (USA).
inflamación crónica del tubo digestivo - Edad de inicio es mayor en adolecentes
en diferentes localizaciones. La más con un pick 15-25 años, sin embargo se
afectada es el colon. presenta en todas las edades de la vida.
- ETIOLOGIA DESCONOCIDA
La incidencia de EC 14.6 vs 14.2 /100.000 para CU.
Clasificación:
Prevalencia: es mayor en países en desarrollo, en
ENFERMEDAD DE CROHN (EC) áreas urbanas y de mayor nivel socioeconómico.
COLITIS ULCEROSA (CU) Incidencia:
COLITIS INDETERMINADA/ NO CLASIFICABLE - 14-16/100.000 Australia y Nueva Zelanda
como chron ni colitis ulcerosa. - 7 (3,1 – 14,6)/100.000 USA
- 1-3/100.000 Europa, África
Colitis Ulcerosa: - <1/100.000 Asia y Sudamérica (en
aumento).
Se caracteriza por ser una inflamación difusa de la
mucosa limitada al colon. Factor Ambiental:
La colitis, según el sitio de inflamación se subdivide - Tabaquismo: aumenta el riesgo en
en: fumadores para EC, y tiene peor
evolución. La colitis ulcerosa por otro
- Proctitis ulcerativa lado es una enfermedad de no
- Colitis distal (colitis del lado izquierdo) fumadores.
- Colitis extensa
- Dieta: el consumo alto en H.de Carbono
Enfermedad de Crohn: y grasas polisaturadas, se piensa que
puede aumentar los niveles de
Se caracteriza por ser una inflamación transmural y citoquinas e inflamación.
parcelada que puede afectar cualquier parte del
trato digestivo. - ACO: leve riesgo, dudoso.
La EC es 1,2-1,4 veces mas frecuente en mujeres.
- AINES: pueden exacerbar la
enfermedad, sobretodo en pacientes
La EC se puede definir en términos de su localización
que son cercanos a gente que tiene EII.
o patrón de la enfermedad (tipo de colitis ulcerosa).
- Factores psicosociales: higiene,
cuidado, servicios.
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- Apendicetomía - HLA: A2, DR1, DQw5, B27, B35, 44,
DRB*0103: mayor compromiso extra
- Lactancia materna: factor protector. intestinal.
Etiología y Patogenia El riesgo de padecer la enfermedad es 15-20 veces
más en familiares de primer grado de paciente con
La etiología es desconocida aún, pero se sabe: EEI.
- La EII representa un estado de respuesta El factor genético es mayor para EC vs C:
inmunitaria activada mantenida.
- Pero esta respuesta no se sabe si es la - EC Gemelos homocigotos:
adecuada frente a un estímulo concordancia 20-50%
patógeno no detectado o una - CU Gemelos homocigotos:
respuesta inadecuada frente a un concordancia 16%
estimulo inocuo.
Importantes avances se han logrado al identificar los
factores implicados en el desarrollo de una
inflamación crónica como son los factores genéticos,
inmunes, vasculares y medioambientales. Diversos
genes han sido asociados a estas condiciones, entre
los que destaca para la EC un gen ubicado en el
cromosoma 16 que se denomina NOD2/CARD15
cuya función es ser un sensor de microorganismos
intracelulares. Dentro de los mecanismos inmunes
existiría una sobreproducción del factor de necrosis
tumoral (TNF) y otras citoquinas, secundarias a una
excesiva activación y migración de leucocitos desde
los capilares hacia la mucosa, probablemente
activados por la flora microbiana intestinal. Dentro
de los factores medioambientales implicados se
encuentran las infecciones gastrointestinales, los
antiinflamatorios no esteroidales y el tabaco, el cual
Varios patógenos se han asociado al inicio de la EII:
paradojalmente es un factor de riesgo para la EC y
Paramixovirus, M. avium para TBC, Chlamydia,
protector para la CU.
Listeria. Pero ningún estudio concluyente.
ENFERMEDAD DE CROHN
Genética:
Trastorno inflamatorio crónico y recurrente del tubo
Poligénica.
digestivo con afectación preferente del íleon
Agregación familiar (> que CU) y terminal y el colon, AUNQUE puede afectar desde la
concordancia gemelos 37,3%. BOCA hasta el ANO.
Múltiples genes asociados: Es característica la preservación rectal, pero puede
estar afectado. Además se caracteriza por ser un
- IBD1 o CARD15 (NOD2): en 10-15% de los proceso inflamatorio transmural con afectación
enfermos segmentaria, con partes de intestino sanas entre
- IBD5 (OCTN1 y 2) segmentos afectados.
- IBD3 (MHC)
- DRB*0103: compromiso de Colon Puede provocar complicaciones como estenosis,
fístulas y abscesos en 1/3 de los pacientes.
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Causa una gran cantidad de discapacidad y no
suele ser curable por cirugía, ya que a diferencia de
,
la CU que se ubica únicamente en el colon, la EC es
de ubicación difusa.
Localización:
- Ileal: 30-40%
- Cólica pura: 20-30%
- Íleo-cólica: 45%
La ubicación más frecuente es la del íleon, pero
como se ve en la imagen de abajo puede
comprometer varias zonas del intestino.
La ileocolitis al ubicarse en el cuadrante inferior
derecho puede simular una apendicitis
apendicitis.
Entonces a grandes rasgos la enfermedad de chron
la podemos clasificar según su gravedad, ubicación
y comportamiento (penetrante, obstructivo, etc.).
Patrones:
En la tabla se clasifica EC y CU según la gravedad
1) Inflamatorio (en general, no da estenosis de
del paciente. La profe dijo que no había que
colon ni intestino delgado, y es no
delgado
aprenderlo sino que sólo era para tener una noción.
o
penetrante): Su manifestación com
común son
ulceras, inflamación etc.
2) Estenosante (obstructivo): son los más
:
peligrosos en general porque provocan
obstrucción del intestino.
3) Penetrante: este patrón se caracteriza por
:
presentar masa inflamatoria, abscesos,
nflamatoria,
fístulas (yeyuno-colonica, ileo
colonica, ileo-colonica, etc.)
Según el lugar del intestino afectado tenemos
distintas afecciones clínicas de la EC que se
manifiestan principalmente por algunas
características:
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COLITIS ULCEROSA En general la CU no afecta al íleon, sin embargo hay
una excepción, en la que a veces hay un
Proceso inflamatorio que se inicia en la mucosa compromiso del colon izquierdo y de la primera
rectal y que compromete el colon en extensiones porción del íleon terminal.
variables, pero en forma continua y simétrica.
Clasificación de Montreal: Según la extensión de la
La presentación clínica es polimorfa y crónica, CU
donde alternan períodos de actividad y remisión.
- Proctitis ulcerosa: compromiso del recto,
El síntoma cardinal es la diarrea con sangre y distal a la unión recto sigmoidea.
mucosidades. - CU izquierda (colitis distal): compromiso
se extiende hasta el ángulo esplénico.
El inicio de la CU típicamente es insidioso más que - CU extensa (pancolitis): compromiso se
súbita. extiende proximal al ángulo esplénico.
Prevalencia mayor que E.C
Clasificaciones: CUADRO CLÍNICO
- Recto-sigmoiditis (40-50%): cuando hay Es el mismo para la EC y la Colitis ulcerosa. Hay
compromiso del recto y sigmoides. manifestaciones digestivas y extra digestivas.
- Colitis izquierda (20-30%)
- Pancolitis (15-25%): cuando compromete Digestivas:
todo el colon.
- Dolor abdominal: es insidioso y se puede
confundir con SII.
- Diarrea (pero no siempre)
Extensión de la CU: es variable como se muestra en - Constipación: por estenosis o pérdida de
la imagen. función motora del colon descendente.
- Fiebre de origen desconocido (factor
que confunde y asusta)
- Masa abdominal (sobretodo en EC
cuando hay patrón penetrante)
generalmente cuando se afecta el íleon
distal
- Pérdida de peso
- Lesiones perianales: Es más frecuente en
la EC y pueden ser fisuras, abscesos,
fístulas
- Rectorragía: más frecuente en CU
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Extra digestivas:
- Estomatitis aftosa: manifestación
cutáneo-mucosa más frecuente de EC.
Coincide con actividad de la
enfermedad
2. Oculares:
Principales manifestaciones: - Epiescleritis: Asociada a la actividad de
la enfermedad. Es la irritación e
- Cutáneo-mucosas
inflamación de la epiesclerótica. Ésta
- Oculares
ocurre sin una infección.
- Osteoarticulares
- Tromboembólicas
- Hepatobiliares
1. Cutáneo-mucosas:
- Eritema Nodoso: nódulos subcutáneos
- Uveítis: menos frecuente. Menos relación
dolorosos, predominio cara anterior de
con la actividad de la enfermedad.
las EEII. Se da en EC y CU.
Uveítis se definen a los procesos inflamatorios de la
uvea. Se divide en Uveítis anterior para denominar la
iritis y la iridociclitis, y uveítis posterior para la coroiditis
y la coriorretinitis.
- Pioderma gangrenoso: pústulas o
nódulos dolorosos que se convierten en
úlceras indoloras con necrosis en los
márgenes. Se da más en CU.
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En general estos ojos rojos son dolorosos, pero no - Leucocitosis (15.000-16.000)
afectan la visión. - Plaquetas aumentadas
- Anemia ferropénica (rectorragia) o de
3. Osteoarticulares: las enfermedades crónicas
- VHS aumentada
- Artritis periférica: En CU y EC
- Proteína C activada: aumentada
- Espondilitis anquilosante: Hay un mayor
compromiso axial, asociado a Perfil bioquímico:
oligoartritis de grandes articulaciones de
extremidades inferiores. - Hipoalbúminemia, hipocolesterolemia,
- Sacroileítis: se caracteriza por la déficits vitamínicos (B12) y ácido fólico.
aparición de erosiones que predominan
en la superficie ilíaca de la articulación, Anticuerpos
lo que inicialmente produce
- ASCA (Ac anti-Saccharomyces
ensanchamiento del espacio articular.
cerevisiae): en 50-80% de EC, 10% de
Posteriormente, éste se aprecia
CU.
disminuido de amplitud, con esclerosis
- P-ANCA: en 60% de CU, 10% de EC.
marginal de grado variable.
COLONOSCOPIA:
4. Tromboembólicas:
Enfermedad de crohn:
- En EEI existe un estado de
hipercoagulabilidad que se agrava en
- Ulceras aftoides, en sacabocados,
fases de actividad.
serpinginosas, PROFUNDAS.
- Mayor riesgo de Trombosis mesentérica,
- Pérdida de la trama vascular normal
TEP, TVP, trombosis venosas.
- Lesiones discontinuas con zonas de
mucosa respetada o SANA.
5. Hepatobiliares
- Aspecto de mucosa en empedrado.
- Colangitis esclerosante primaria: Menos - Estenosis
frecuente que en la CU. 4% de pac con - Orificios fistulosos.
EC. La colangitis esclerosante afecta los - NO siempre compromiso rectal
pequeños y grandes conducto biliares,
donde va produciendo estenosis y
fibrosis de toda la vía biliar. Esto genera
alteración de las pruebas hepáticas de
tipo colestasico (sube Fosfatasa alcalina
(FA) y otro que no escuche)
- Alta incidencia de colangiocarcinoma
(10-20%)
- Hepatitis autoinmune
- Litiasis biliar (15-30%)
DIAGNÓSTICO
Colitis ulcerosa:
Clínica, Ex físico, Ex de laboratorio, Colonoscopia-
EDA, Anatomía patológica, Imágenes. - Ulceras focales menos profundas.
- Pérdida de la trama vascular normal.
LABORATORIO:
- Granularidad de la mucosa
HMG-VHS: en general se va a ver un cuadro - Mucosa friabilidad sangra
- Exudado
inflamatorio
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- Compromiso rectal
BIOPSIA: Ecografía de abdomen: no es buena para
colon pero si para los otros órganos. La
Enfermedad de crohn: ventaja es que no tiene riesgos. El problema
es que es operador dependiente.
- Granulomas no Caseificantes
- Alteración de Criptas TAC: permite detectar complicaciones
- Compromiso discontinuo sépticas intraabdominales como abscesos.
- Agregados linfoides subserosos o MEGACOLON SEPTICO.
submucosos
- Las primeras lesiones son úlceras aftoides También ayuda a ver estenosis y fistulas.
y abscesos crípticos focales.
- Compromiso TRANSMURAL
Colitis ulcerosa:
- En general no hay granulomas (30% de
las CU)
- Criptas colónicas distorsionadas
- Compromiso discontinuo
- Células plasmáticas y múltiples
agregados de linfocitos basales.
- Congestión vascular con edema,
hemorragias e infiltrado inflamatorio.
- Sin compromiso TRANSMURAL, sólo
Imágenes con mejor resolución: RM y ExTAC
limitado a mucosa y submucosa
Resonancia magnética: da buenas
IMÁGENES: imágenes y sirve en EC y CU. No entendí
nada de lo que dijo la profe.
ENEMA BARITADO: permite ver alteraciones
de la mucosa y del calibre del ID y del
colon fístulas, estenosis.
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- Campylobacter
- Yersinia
- Mycobacterium
- Neisseria gonorrhoeae
- Clostridium difficile
Parásitos
- Amebiasis
- Chlamydia
Virus
- Citomegalovirus
- herpes simplex
Enteroclisis por TAC: es un scanner en el cual
se le coloca al paciente una sonda
- Enfermedad diverticular
nasoyeyunal y se les da 2 a 3 litros de agua.
El agua distiende el ID y el colon lo que sirve - Colitis por fármacos
para analizar mejor la pared. Sirve
especialmente para ver mejor el ID que o AINES, esteroideos,ORO
suele estar más comprimido.
- Colitis isquémica
- Colitis actinica
- Diverticulitis
- Apendicitis
- Síndrome de úlcera rectal solitaria
- NEOPLASIAS
Cuadro resumen diferencias entre CU y EC
Capsula endoscópica: se le da al paciente
agua y se toma una capsula con un
transmisor. Luego el paciente hace su vida
normal mientras la capsulita va tomando
fotos cada 1 minuto, que luego se observan
en computador. El problema que tiene es
cuando hay estenosis y la cámara puede
quedar atrapada, por ello hay que tener
especial cuidado en la EC.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE EEI
Sd diarreico infeccioso
- Escherichia coli
- Salmonela
- Shigella
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TRATAMIENTO EEI
Hay un tratamiento farmacológico y otro médico.
El tratamiento va a depender de la gravedad de la
crisis:
COMPLICACIONES CU:
- Megacolon tóxico (1,5 – 13%): es un
cuadro séptico que implica urgencia y
operar inmediatamente. En crisis leves el pilar del tratamiento son las 5 ASAS,
- Perforación libre (3%) mientras que en crisis más graves los corticoides son
- Rectorragias masivas (4%) de elección.
- Estenosis
Tratamiento farmacológico:
- Complicaciones perianales (raras)
- Displasia epitelial de colon (pacientes
- Aminosalicilatos (5 ASA)
que hay que estar controlando
- Corticoesteroides
continuamente)
- INMUNOMODULADORES: Azatriopina, 6-
- Cáncer de colon (9-13%)
Mercaptopurinas
- Ciclosporina
COMPLICACIONES EC:
- Biológicos
- Formación de fístulas
AMINOSALICILATOS:
- Perforaciones libres
- Megacolon Tóxico
El término aminosalicilato engloba a todos
- Abscesos abdominales
los fármacos que en su estructura
- Obstrucción intestinal (40%)
contengan la molécula del acido 5
- Hemorragia masiva
aminosalicilato (5-ASA o mesalasina).
- Malabsorción (compromiso de yeyuno e
íleon) La Sulfasalazina (Azulfidine (R)), introducida
- Enfermedad perianal grave en 1940 como tto de la AR demostró tener
un efecto favorable en los síntomas
intestinales de los enfermos que
simultáneamente tenían CU.
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Inhibe la síntesis de prostaglandinas y
leucotrienos
Inhibición de la movilización de leucocitos a
la mucosa intestinal
Acción antioxidante actuando tanto como
secuestradores de radicales libres como
inhibidores de su producción
Todo esto favorecería en gran medida la
reparación tisular
El mayor rol de los 5-ASA es mantener la
La sulfapiridina es la que produce los RAMs. remisión en la CU
La terapia de mantención puede reducir el
riesgo de cáncer colorectal en un 75%.
A Altas dosis de 5-ASA (4 gr/día) inducen
remisión en CU O EC activas leves.
Beneficios terapéuticos 5-ASA:
inhibición de la cascada del ácido
araquidónico
inhibidores de la producción de radicales
libres del oxígeno
inhiben la función de linfocitos y monocitos y
la producción de inmunoglobulinas por las
células plasmáticas.
Fármaco cinética: (ver dibujo anterior) inhibe la producción de IL-1 y el factor
nuclear kB.
La sulfasalazina pasa al estómago, ID, colón y ahí es
donde se disuelve, se absorbe la sulfapiridina que RAMs:
pasa al hígado, donde es metabolizada y provoca
los RAMs, y el 5-ASA queda en el colón para ejercer - Cefalea
su acción beneficiosa. - Anorexia
- Naúseas
Funciones de los Aminosalicilatos: - Vómitos
- Reacciones de hipersensibilidad
Los aminosalicilatos son la clave del tto de la
- Oligoespermia
colitis por CU o EC leve a moderada.
- Disminuye la absorción de folato (ojo
mujeres en edad fértil, si están en
Son eficaces para inducir la remisión en CU
tratamiento hay que darles suplementos)
y EC y para conservarla en la CU
El mecanismo de acción todavía
permanece incierto, pero se sabe que:
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INMUNOMODULADORES:
Azatriopina, 6-Mercaptopurinas
Son análogos de purinas
Su mecanismo de acción es interferir con el
metabolismo de los ácidos nucleicos y
ejercer efectos tóxicos sobre las células
linfociticas
Son efectivas para ambas enfermedades
activas, pero su problema es que su acción
es lenta y no sirven para tratar crisis activas
Estudios controlados con azatioprina y series
no controladas con 6-MP apoyan el uso de
CORTICOESTEROIDES: los análogos de purina como tratamiento de
mantenimiento de la CU
Los esteroides constituyen el tratamiento
principal para la CU y EC moderada, severa Más del 50 % de los pac con EC activa
y fulminante mejorarán después de 4 meses de
tratamiento con azatioprina (2.0 a 2.5
No son eficaces para mantener remisiones mg/kg/día) o 6-MP (1.0 a 1.5 mg/kg/día)
de la enfermedad si no más bien para el
BROTE AGUDO Debido a su inicio de acción tardía, se usan
con más frecuencia en EC y CU para:
Los esteroides pueden administrarse en sitios
específicos en el tubo digestivo para - Mantener la remisión
aumentar su eficacia y minimizar sus efectos - Como ahorradores de esteroides
sistémicos
Su absorción es buena por vía oral (50-80%) y
por vía rectal (25% pero 80% en colon
inflamado)
En la mayoría de los casos la dosis óptima es
de 40 mg/día.
Para la colitis distal activa es útil la
administración rectal de esteroides de
Se recomiendan en el uso de pacientes corticode
absorción sistémica (hidrocortisona) y
pendientes por ser ahorradores de esteroides.
esteroides de metabolismo rápido
(budesonide), también se usa para la colitis
severa como adyuvante a los esteroides
parenterales.
Los esteroides parenterales son la base del
tratamiento en pacientes hospitalizados con
CU severa o fulminante. No son eficaces
para prevenir recaídas de la CU inactiva.
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RAMs: En EC, alrededor del 40 % de los pacientes
dependientes de esteroides pueden
suspenderlos en forma gradual a las 16
semanas desde el inicio de MTX vía IM o
subcutánea
El MTX no se ha evaluado lo suficiente en el
tto de mantención en EC
Existen muy pocas evidencias que apoyen
el uso de MTX en CU
TERAPIA BIOLOGICA:
Es lo último en tratamiento de EEI
La monitorización de los pacientes debe incluir Terapias que van a actuar sobre el TNF, que
hemograma y se sabe que este esta aumentado
P. hepáticas, más frecuentes al principio, luego c/3 entado en EII activa.
meses.
El primer agente usado fue el Infliximab que
es un anticuerpo quimérico subclase IGG,
CICLOSPORINA:
contra el TNF alfa.
La Ciclosporina es un inhibidor potente de la
inmunidad celular Se ha usando tanto en CU y EC.
Su uso se reserva para el manejo de la EII Su uso se reserva para pacientes con brotes
aguda severa y refractaria al tto corticoidal. severos y con mala respuesta a tto step Up
CU
Aunque algunos prefieren iniciar terapias al
Controversia respecto a su utilidad a largo inicio de un cuadro severo step down.
plazo
Varios y severos RAM:
El 50 a 80 % de los pacientes con CU severa
- INFECCIONES ( TBC, VHB reactivación)
y refractaria responden a corto plazo
- Alergias severas al medicamento
La ciclosporina se ha usado también para - Muy caro: 1 dosis 2 millones de pesitos
tratar EC refractaria a esteroides y con
fístulas.
METOTREXATO:
EL metrotexato (MTX) es un antagonista del
ácido fólico, tiene propiedades anti
metabólicas y antiinflamatorias
Se usa tanto VO , IM o subcutáneo
El MTX se ha usado en EEI severa o
corticodependientes, sobretodo en EC
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Pirámide: step up y down
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO COLITIS ULCEROSA
- Enfermedad intratable
- Enfermedad fulminante
- Megacolon tóxico
- Perforación de colon
- Hemorragia masiva
- Enfermedad extracólica
- Obstrucción de colon
- Profilaxis cáncer de colon
- Cáncer/Displasia de colon
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ENFERMEDAD DE CROHN
SEGUIMIENTO
Colonoscopía:
- A los 8 años de inicio de síntomas
buscando Cáncer de Colon.
- Post Cirugía buscando recurrencia: A los
6 – 12 meses, luego cada 1 a 3 años.
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