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Dra. Lia Catalán.                                                                 Autor: Paulina Muñoz R.


                                              Constipación


COLON NORMAL                                               INERVACIÓN COLONICA

Al colon llegan aproximadamente unos 1200 a 1500                   El tubo digestivo posee un sistema nervioso
ml de líquido al día, de los cuales se absorben la                 propio o SISTEMA NERVIOSO ENTERICO, el
gran mayoría y se excretan entre 200 a 400 ml al día.              que se ubica en la pared del tubo digestivo,
En el colon se mezclan contenidos dando como                       desde la boca al ano.
resultado un flujo neto aboral de 1cm por hora, lo
que indica que las ondas no son todas propulsivas,
sino que hay además ondas que son retrógradas,
generando entre ambas este flujo de 1cm por hora.
El colon tiene varios patrones motores que se
pueden activar de acuerdo a las necesidades.




                                                           Sistema Nervioso Entérico

                                                           La inervación de TODO el sistema digestivo está
                                                           dada por el sistema nervioso entérico que es propio
                                                           del sistema digestivo y se encuentra en la pared de
                                                           éste, desde el ano hasta la boca. El plexo entérico
                                                           está compuesto por: el plexo submucoso (que está
                                                           dividido en: Meissner y Schabadachs; y se encuentra
En cuanto a su anatomía mide 1 metro y se divide
                                                           bajo la mucosa) y el plexo mientérico o de
en: ciego, colon ascendente, colon transverso, colon
descendente, colon sigmoide y recto. Posee una             Auerbach.
capa muscular lisa longitudinal y una capa muscular
lisa circular. La capa muscular longitudinal da origen
a las tenias, que son tres y generan una sensación
como de abombamiento. Además, la capa
muscular circular da origen a las haustras, las cuales
no siempre son iguales ni están en el mismo lugar.
Todo esto permite un mejor flujo neto aboral.




                                                         Constipación Crónica                                1
Dra. Lia Catalán.                                                                    Autor: Paulina Muñoz R.


INERVACIÓN COLONICA

La inervación del sistema digestivo también posee
aferencias simpáticas, parasimpáticas y extrínsecas.
El colon esta inervado por distintas neuronas que a
través del nervio vago llegan al colon ascendente y
al ciego donde liberan descargas de Ach
(acetilcolina). Por otro lado también tenemos
eferencias y aferencias que van desde la médula,
pasan       por     los
núcleos
paravertebrales       y
llegan finalmente al
colon descendente
y sigmoide; esto a
                                                                UNIDADES FUNCIONALES DEL COLON
través de los nervios
esplénicos y pélvicos.                                          En la región entre el ciego y el colon ascendente
Y es muy importante                                             se producen entre 5 a 6 ciclos por minuto de 1 a 2
esta última eferencia                                           mm por segundo; hay contracciones anulares de
que llega al ano y al                                           segmentación, por lo que, en este lugar se mezcla
esfínter anal (nervio                                           el contenido ileal (hay movimientos productivos y
pudendo). Debemos                                               retrógrados). En el ciego se retiene el material
recordar que hay 2                                              para la extracción y la absorción de agua; hay
tipos de esfínter: uno                                          una dirección revertida de forma intermitente.
interno             de
musculatura lisa y el otro externo de musculatura            En la región del colon transverso, colon descendente
estriada, ya que es el esfínter externo el cual vamos        y colon sigmoide encontramos un peristaltismo más
a controlar cuando vamos a defecar.                          rítmico, hay ciclos por minuto crecientes, en este
                                                             sector hay contracciones anulares y también de
Las eferencias y aferencias del parasimpático y del          segmentación, el movimiento neto hacia el ano es
simpático regulan:                                           más lento con mayor absorción por lo tanto el
                                                             material se hace cada vez más sólido.
    -   Al hacer ejercicio, el cerebro manda un
        neurotransmisor       que     disminuye       el
        peristaltismo y otro que cierre el esfínter anal
        externo.

Funciones del Colon:

        -Formar deposiciones
        -Es un reservorio de deposiciones, que luego
        serán eliminadas por el recto.

        -Fermentación de bacterias
        -Se generan gases y varias vitaminas.
    -   Posee movimientos lentos, pocos propulsivos
        y principalmente de segmentación

    -   En general el tiempo de tránsito entre el
        ciego y el recto varía de 1 a 3 días.




                                                           Constipación Crónica                                 2
Dra. Lia Catalán.                                                                   Autor: Paulina Muñoz R.


Finalmente, el recto es un órgano que retiene la            distendiendo el recto. Así, uno sabe que debe ir al
deposición y que se programa para la liberación de          baño, donde al relajarse permite que el bolo fecal
esta. Todo esto está coordinado por un difícil y            siga descendiendo, y cuando este entre en
complejo reflejo: el movimiento de masas, el cual           contacto con el canal anal se relaja el esfínter anal
interrumpe los movimientos típicos del colon y ayuda        externo y ahí se libera el bolo fecal. Este es un
a empujar el bolo fecal hacia el recto; también             mecanismo tanto autónomo como central (la
puede dar inicio a algunos de los mecanismos de la          corteza también está involucrada en este acto
defecación.                                                 defecatorio).

ANATOMIA ANO RECTAL




Veremos algo de anatomía ano rectal:

          Podemos observar los músculos y la gran
inervación anal que le da al ano extrema
                                                            DEFINICION CONSTIPACIÓN
sensibilidad (es una zona muy sensible). Tenemos el
esfínter anal interno (músculo liso) y el esfínter anal
externo (músculo estriado).

Defecación Normal

Antes de la defecación (en reposo):

       El músculo elevador del ano está contraído,
el músculo puborectal está contraído y el ángulo
ano rectal es más cerrado.

Durante la defecación:

        Llega el bolo fecal al recto y se produce un
mecanismo de distensión que genera un aumento               ¿Qué es la constipación?
de presión, este aumento de la presión es censado
por mecano receptores de la pared, luego la señal           Hay un criterio que se llama “Criterios de Roma III”
es integrada a nivel de la columna en el SNC, es ahí        que utilizan los gastroenterólogos para clasificar las
donde se cae en cuenta             de que se está           distintas enfermedades, principalmente para las

                                                          Constipación Crónica                                  3
Dra. Lia Catalán.                                                                    Autor: Paulina Muñoz R.


enfermedades funcionales. Los criterios de Roma III         EPIDEMIOLOGIA
definen que para tener una enfermedad se debe
tener por lo menos 3 meses antes y con inicio de
síntomas al menos 6 meses previos de dos o más de
las siguientes criterios:                                        EPIDEMIOLOGIA
Entonces, Roma define a la Constipación como:
                                                                  •   Prevalencia: 2 – 27 % (promedio 15%)
    -   La dificultad para evacuar en el 25% de las               •   Mujeres, > 60 años, raza blanca, educación
        defecaciones                                                  menor a 12 años
    -   Deben ser deposiciones duras o caprinas                   •   Aumenta con edad
    -   Sensación de evacuación incompleta
                                                                  •   Asociado con disminución de ingesta calórica
    -   Sensación de obstrucción o bloqueo ano
                                                                      en ancianos
        rectal
    -   Uso de maniobras digitales en el 25% de las
        ocasiones
    -   Evacuaciones menos de 3 veces por                   La prevalencia de la constipación es altísima, en
        semana                                              promedio un 15% de la población padece esta
    -   Ausencia de deposiciones normales sin uso           patología y con mayor frecuencia en mujeres, en
        de laxantes                                         personas de mayor edad (sobre los 60 años), en
                                                            pacientes de raza blanca. Se asocia además a
Por lo tanto podemos decir que la constipación es
                                                            personas     que     pertenecen   a    un      nivel
una alteración en la frecuencia y en la consistencia
                                                            socioeconómico más bajo y con menor educación;
de las deposiciones.
                                                            esto se debe a que la alimentación de esta
También debe haber una ausencia de deposiciones             población se basa más en pan, arroz, vienesas,
normales, sin el uso de laxantes, y debe haber              mantequilla, etc. Hay menos consumo de fibra, frutas
criterios insuficientes para diagnóstico de IBS, lo que     y verduras.
quiere decir que en la constipación existe una
                                                            Los índices de constipación aumentan con la edad y
enfermedad que se denomina IBS (Irritable bowel
                                                            están asociados a una disminución de la ingesta
syndrome o síndrome de intestino irritable) que
                                                            calórica de esta población.
también se define como la presentación de síntomas
de al menos 3 meses a 6 meses antes pero que se             ETIOLOGIA
caracteriza por otras cosas:
                                                            La etiología de la constipación es la alteración del
    -   Hay una alternancia de periodos de                  pasaje de las deposiciones a través de colon y zona
        constipación y diarrea.                             ano rectal.
    -   Los pacientes refieren un constante dolor
        abdominal     que    se  alivia con   las
        deposiciones.

Por ende, si la constipación no tiene dolor o
molestias, principalmente al momento de la
defecación, es más probable que estemos frente a
un síndrome intestino irritable constipado.

Generalmente los pacientes que tienen constipación
no refieren dolor hasta el momento que van a
defecar, momento en el que se manifiesta el dolor
anal.




                                                          Constipación Crónica                                       4
Dra. Lia Catalán.                                                                   Autor: Paulina Muñoz R.


CAUSAS DE CONSTIPACIÓN




¿Cuáles son las causas de la constipación?

Existen:                                                   No neurológicos: debemos buscar bien las causas no
                                                           neurológicas para buscar las cosas que debemos
1.- Desordenes motores asociados a una causa               corregir, aquí encontramos: Hipotiroidismo (el que se
   secundaria o a una enfermedad sistémica:                caracteriza por la constipación), la Hipokalemia
                                                           (algún déficit de potasio pueden generar un tránsito
           CAUSAS SECUNDARIAS DE CONSTIPACION              más lento), la anorexia nerviosa (se genera
                                                           constipación por la falta de ingesta, la falta de fibra),
Dentro de los desordenes motores debidos a causas          en el embarazo, en el panhipopituitarismo, la
secundarias encontramos los:                               esclerosis sistémica y la distrofia miotónica (en estas
                                                           últimas dos se genera una disminución de las ondas
Neurológicos perisféricos: dentro de los cuales está
                                                           propulsivas del colon).
la diabetes (se generan periodos alternantes de
diarrea y constipación), la neuropatía diabética, la       Obstrucciones mecánica: encontramos al cáncer de
enfermedad de chagas (afección producida por un            colon, rectocele o sigmoidocele, compresión
parásito llamado Trypanosoma Cruzi que puede               extrínseca y estenosis anal.
ocasionar lesiones en corazón, aparato digestivo y
sistema nervioso ), la enfermedad de hirschsprung (es       2.- Como efecto secundario a un medicamento
una obstrucción del intestino grueso debido al
movimiento muscular lento del intestino, va de leve a
una estenosis) y la pseudoobstruccion intestinal
(enfermedad en la cual se altera todo el aparato
intestinal no solamente del colon, el paciente se
puede desnutrir).

Neurológicos centrales: los pacientes con esclerosis
múltiple, injuria espinal, enfermedad de Parkinson (en
las fases terminales de la enfermedad de Parkinson
por ejemplo, los pacientes dejan de alimentarse
mucho por lo tanto disminuye su tránsito y se
produce constipación) o con síndrome de intestino
irritable (síndrome que se caracteriza más por los
periodos de alternancia entre constipación y
                                                           Como se puede ver hay una gran cantidad de
diarrea).
                                                           medicamentos que pueden producir constipación.



                                                         Constipación Crónica                                     5
Dra. Lia Catalán.                                                                     Autor: Paulina Muñoz R.


        3.- Debido a una causa idiopática




Las constipaciones de origen idiopático se dividen
en tres tipos:

Tránsito de colon normal: son todos los pacientes que
presentan una frecuencia defecatoria menor, estos            Obstrucción de salida o Dissinergia: Los trastornos de
pacientes presentan una alteración de la función             defecación surgen de no vaciar el recto con
motora y de la sensibilidad ano rectal, por ende no          eficacia a causa de una incapacidad para
sienten el reflejo de acomodación del bolo fecal,            coordinar los músculos abdominales, del piso pélvico
pero sus       propiedades fisiológicas son todas            y recto anal. Todos estos mecanismos deben estar
normales.                                                    coordinados, algunos músculos deben distenderse
                                                             otros relajarse y eso es lo que está falla acá. Al ser un
                                                             problema de coordinación se puede solucionar con
                                                             kinesiología (existen estímulos similares a hacer
                                                             abdominales que sirven en estos casos). Estos
                                                             pacientes tienen en general la sensación Retención
                                                             de deposiciones a nivel del resctosigmoides,
                                                             presentan una contracción inapropiada del esfínter
                                                             anal cuando las deposiciones llegan al recto, como
                                                             si se acomodara más.




Tránsito lento: en estos casos los pacientes tienen un
colon que genera movimientos lentos y contenidos,
desde el colon proximal al distal y al recto, mas sin
una disfunción del plexo entérico (según el texto
guía el transito lento se asocia a una alteración del
plexo mientérico con disminución de las ondas
peristálticas ), hay un tránsito lento que genera            Obstrucción mecánica:
constipación debido a una función motora
desordenada (hay una motilidad que no es
ordenada, (no existe            peristaltismo ordenado
característico). El tránsito lento está asociado a dolor
abdominal, distensión y malestar general. Su origen
primario es el número disminuido de contracciones
de alta amplitud o contracciones inefectivas y su
origen secundario son la dieta, los medicamentos y
los hábitos.




                                                           Constipación Crónica                                     6
Dra. Lia Catalán.                                                                     Autor: Paulina Muñoz R.


Las obstrucciones mecánicas son:                                EVALUACIÓN DE LA CONSTIPACIÓN CRÓNICA
                                                                              IDIOPÁTICA:
•   Cáncer de Colon, principalmente, nunca se
    debe olvidar esta posibilidad en un paciente            Diagnostico:
    añoso que siempre tuvo hábitos de defecación
    normales y de pronto comienza a referir periodos            1.   Historia acabada o Anamnesis:
    de constipación.
                                                                2.   Ex físico
•   Rectocele o sigmoidocele, es una relajación en
    la pared anterior del recto final, la cual cae, por         3.   Ex de laboratorio
    lo tanto obstruye parte del ano.
                                                                4.   Colonoscopia

•   Compresión extrínseca, por un tumor en algún                5.   Imágenes
    órgano aledaño que comprime, por ejemplo un
    tumor uterino.                                              6.   Estudios funcionales

•   Prolapso rectal, se relajan todos los tejidos, los      I) Historia acabada o Anamnesis
    músculos del piso pélvico y salen restos. Es de
    difícil diagnostico, en general las pacientes son
                                                            Lo     primero    es
    mujeres y se deben hacer maniobras de
    digitalización.                                         evaluar el Tiempo de
                                                            duración, tiempo en
•   Ulcera    rectal    solitaria, extremadamente           el que ha estado
    dolorosa, sangra, la mucosa esta eritematosa; Se        constipado. (Educar)
    asocia al prolapso.
                                                            Luego evaluar Tipo
•   Estenosis anal                                          de constipación, si
                                                            deposiciones        son
                                                            duras o caprinas, si presenta dificultad al partir, si son
                                                            difíciles de expulsar, si presenta      necesidad de
                                                            desimpactacion manual, si es alternada por periodos
                                                            diarreicos, si presenta sangre.

                                                            Diario de tránsito intestinal, el paciente debe llevar
                                                            anotaciones de frecuencia, cuando obró.

                                                            Causas secundarias deben           ser   evaluadas     en
                                                            pacientes con hipertiroidismo.

                                                            Historia familiar, importante pues existen familias
                                                            enteras que sufren de constipación, lo que tiene que
                                                            ver mucho con los hábitos, sobretodo alimenticio,
                                                            familias donde se ingiere poca fibra y agua. Se ha
                                                            visto niños pequeños que presentan constipación
                                                            cada tres semanas, niños que ingieren demasiada
Otra causa de constipación:                                 comida chatarra, la constipación es mucho más
                                                            frecuente en países en los que parte de la dieta es la
    -   Una causa de constipación no tan
                                                            comida rápida como estados unidos.
        infrecuente es        el uso prolongado de
        laxantes                                            Por último están los Síntomas de alarma
    -   El Intestino Irritable, el cual tiene como plus     (organicidad), los que se refieren a típicas banderas
        el dolor, posee periodos de constipación            rojas que ponen en la literatura anglosajona, los
        intermitentes con diarrea.                          cuales   son:    baja de       peso    y rectorragia
    -     Megacolon, Megarecto y Postración                 principalmente, las deposiciones acintadas, fiebre y

                                                          Constipación Crónica                                      7
Dra. Lia Catalán.                                                                      Autor: Paulina Muñoz R.


otros síntomas asociados como sudoración. Si estos        los músculos perineales, vale decir, hay una
síntomas están debo pensar mal.                           enfermedad del piso pélvico. Otra cosa que puedo
                                                          evaluar es la contracción del esfínter anal, en la cual
II) Ex físico:                                            está involucrada musculatura lisa y sistema neural

En el examen físico general busco signos de
Hipotiroidismo, mal de Parkinson, depresión. En el                                 Tacto rectal
examen neurológico busco lesión medular, En
cuanto al examen abdominal busco primero
distensión, ya que al tener acumulo de deposiciones
                                                           • Es de suma Importancia
en el colon el abdomen se distenderá, e incluso
                                                           • DETECTAR MASAS
puede llegar a palparse una masa de consistencia
                                                           • Dolorosas condiciones perianal y
dura, e incluso de consistencia pétrea, esta última          enfermedad de la mucosa rectal.
ya no corresponde a un fecaloma,           es más          • ex perineo en reposo y después
sugerente de tumor.                                          de pujar.
                                                           • el perineo desciende entre 1 y 4
En inspección anal busco fisuras, hemorroides, las           cm. (es decir,> 4 cm).
que se producen por la distención del canal anal y
del ano generada por el paso de una deposición de
gran tamaño y de consistencia dura (factor de
constipación), son extremadamente dolorosas y
sangran.                                                   III) Ex de laboratorio General

                                                          •    Hemograma-VHS : en hemograma busco
                                                               anemia y vhs alta
                                                          •    Glicemia: en cuanto a la glicemia busco DM, en
                                                               la diabetes hay un mayor tiempo de Tránsito
                                                               fecal.
                                                          •    TSH: a fin de detectar Hipotiroidismo
                                                          •    Calcemia hipercalcemia x HPT, cuando hay
                                                               hiperprancreatismo también hay hipercalcemia,
                                                               lo que genera mayor constipación.

                                                          IV) Colonoscopia:

En la imagen aparece una hemorroide.                      Está   indicada   en   pacientes
                                                          mayores     de  50   años    con
El Tacto rectal es de suma importancia, muchos            constipación,   sobretodo     en
diagnósticos de constipación se determinaran solo         pacientes que presentan Síntomas
mediante este rápido         procedimiento. Debe          de alarma.
efectuarse con prudencia,       cuidado y en un
ambiente adecuado. La posición apropiada para el          V) Imágenes
procedimiento es en decúbito lateral izquierdo,                                        EVALUACION
también se ha empleado la posición mahometana             En la Evaluación
pero resulta menos cómoda, siendo por lo tanto la         del     paciente         •   Radiografía de
primera la más apropiada y la descrita en los libros.     constipado    se             abdomen simple

En el Tacto rectal busco también fisuras, hemorroides     emplea
                                                          Radiografía   de         •   Megacolon
y todas las enfermedades de la mucosa rectal.
Examino el perineo en reposo y después de pujar,          abdomen simple,
                                                                                   •   Retención fecal
fijándome en si este desciende, lo normal es que          Enema baritado
descienda 1 a 4 cm, en pacientes en que este              y colonoscopia
descenso sea mayor a 4 cm hay una relajación de

                                                        Constipación Crónica                                     8
Dra. Lia Catalán.                                                                   Autor: Paulina Muñoz R.


(anexo).

La Radiografía simple de abdomen         permite           El Transito colonico con marcador radio opaco es
visualizar distenciones por contenido fecaloideo,          una técnica en la cual se emplea un liquido que
puedo ver además Megacolon, Retención fecal y              tiene un fármaco radio opaco, el cual se ingiere el
fecalomas.                                                 día 1 y a las 120 horas (5 días) se saca otra placa
                                                           (evaluación). En el quinto día si el tránsito intestinal
                                                           es adecuado se eliminara la mayor parte de los
    EVALUACION                                             marcadores, lo normal es tener menos de 5
                                                           marcadores, en tránsito lento tendré más de 20% de
                                                           los marcadores y      en obstrucción de salida se
 Enema baritado                                            quedan todos los marcadores acumulados en el
     Causas estructurales                                  recto.
     Megacolon
     Megarrecto
     Enf. de Hirsprung




El Enema baritado puede evidenciar normalidad o
causa orgánica de constipación mostrando
morfología general del colon (anexo), me sirve para
ver dilataciones del recto. En la imagen se ve una
gran dilatación del sigmoides, pudiendo ser
producto de un fecaloma, o de una malformación
del sigmoides, hay sigmoides que pueden ser duales
(pacientes con dos sigmoides donde uno se conecta
con el recto, acá ocurre defecación por rebalse,           La evaluación del paciente con disfunción del piso
cuando se llena el primer sigmoides se defeca por el       pelviano se hace mediante la defecografía (clásica
otro lado). Por lo tanto en el Enema baritado busco        o por resonancia, revela el comportamiento del
causas    estructurales    como    tumores,   busco        recto, canal anal, periné y estructuras adyacentes),
Megacolon, Megarrecto, Enf. de Hirsprung.                  la    manometría      anorectal     (evalúa  aparato
                                                           esfinteriano, la coordinación (reflejo recto-anal y
La evaluación del tránsito colonico lento se hace
                                                           recto-esfinteriano), el umbral del deseo defecatorio y
mediante la prueba de tránsito colónico (al paciente
                                                           los reflejos de acomodación rectal), La manometría
se le da por vía oral elementos radio opacos y se
                                                           se puede complementar con el test de expulsión del
controla con radiografías simples de abdomen su
                                                           balón. (Anexo).
progresión intestinal y evacuación), la cintigrafía de
colon y el estudio de tránsito del intestino delgado
(anexo).




                                                         Constipación Crónica                                    9
Dra. Lia Catalán.                                                                 Autor: Paulina Muñoz R.


Defecografia: es un estudio funcional, se le              Con la anamnesis y el examen físico busco causas
introducen al paciente varios (no escucho) por el         secundarias; Si no me queda clara la causa con
ano y se le pide que haga la maniobra de                  esto, hago colonoscopia, sobretodo en pacientes
defecación y se toman varias placas. Debo observar        mayores de 50 años. Si aún con esto no queda claro,
el Angulo ano rectal, el descenso piso pélvico, es        puedo hacer un tránsito de colon, determinando si
decir se busca       causas anatómicas de la              el paciente posee transito medio, lento o normal, lo
defecación. Actualmente existe el TAC hipo rectal.        cual orienta el diagnostico. Si hay una manometría o
                                                          test del balón alterado, significa que hay problemas
                                                          en cuanto al reflejo de defecación (a nivel recto-
                                                          anal). Con estos tres exámenes funcionales puedo
                                                          ver, si todo está normal, una causa idiopática,
                                                          anormalidad de la dieta o una causa funcional.




Otros métodos útiles para ver inervación y estado
del recto son la Manometría ano rectal y test de
expulsión del balón, consiste en introducir un balón
                                                          Tratamiento de la constipación:
(lleno de agua o aire) y se mide la presión en el
esfínter anal interno y externo, además mide la               Dependiendo de la causa puede ser:
presión en la ampolla rectal, lo cual va conectado a
un computador que va midiendo. El balón se va                         Feedback
llenando con distintas presiones de agua o aire y se
observa a que presión genero contractura                              Cirugía
defecatoria, lo normal es que se genere a los 50 ml -
60ml, de lo contrario aumento aún más el volumen.             El tratamiento de la constipación idiopática se
Cuando en la manometría distiendo y no hay reflejo            basa en:
se presume una enfermedad de Hirsprung, en la
                                                                      Educación: primero explicar función
cual no existe inervación.
                                                                      normal, lo que consiste en explicarle al
                                                                      paciente que no debe reprimir el reflejo
                                                                      de defecación, ya que al inhibirlo
                                                                      pueden pasar 2 a 3 días donde no se
                                                                      podrá defecar. Luego indicar Reducción
                                                                      de uso de laxantes, en general los
                                                                      gastroenterólogos no recomiendan el
                                                                      uso de laxantes, sobre todo aquellos
                                                                      muy fuertes. Además se debe Aumentar
                                                                      ingesta de agua y fibra, la fibra debe
                                                                      corresponder a 5 o 6 porciones de
                                                                      verduras o frutas al día, por otra parte, el
                                                                      rol benéfico en cuanto a tratamiento de
                                                                      la constipación con aumento en la
                                                                      ingesta de agua no está comprobado.
                                                                      Educar en cuanto a los Hábitos

                                                        Constipación Crónica                                   10
Dra. Lia Catalán.                                                                     Autor: Paulina Muñoz R.


            intestinales       (reflejo  gastrocólico),     del piso pélvico y del esfínter anal externo. Se
            corresponde al mismo concepto de no             ejecuta poniendo un electrodo en el pilar posterior y
            inhibir el reflejo de evacuación                se realizan estímulos eléctricos, dura varias sesiones, si
                                                            no hay mejoría se vuelve a repetir.
            Dieta: En la Dieta se debe aumentar los
            Cereales,    Cítricos   y    legumbres,         Cirugía: Cuando hay una causa secundaria, una
            Manzana, durazno, pera, cerezas, pasas,         obstrucción, inercia (no hay movimiento en absoluto)
            uva, nuez ,Avena , Salvado, semillas de         puede realizarse una colecto mía total o subtotal,
            linaza                                          por ejemplo puede realizarse una         Colectomía
                                                            subtotal en casos de (indicaciones):
            Ejercicio
                                                                    Constipación crónica severa
            Laxantes no agresivos:                                  Si no hay respuesta a tratamiento
                                                                    Inercia colónica, parecido al Sd. de
                                                                    obstrucción intestinal     ya que no hay
                                                                    movimiento, pero la diferencia es que acá
                                                                    es solo de colon. Por ello en este caso es útil
                                                                    sacar el colon, pues aquí yace el problema
                                                                    a diferencia del Sd. de obstrucción intestinal
                                                                    donde dicho procedimiento no serviría de
                                                                    nada.

                                                                                          En casos donde no se
                                                                refiera dolor, ni exista pseudoobstrucción

                                                                       En casos de Rectocele, sigmocele,
                                                                prolapso rectal.
                                                                       En enfermedad Hirsprung, en estos
                                                                pacientes se extirpa todo el pedazo de colon
                                                                que no presenta inervación.




Existen múltiples y variados tipos de laxantes en el
mercado, desde formadores de deposiciones,
emolientes, osmóticos hasta estimulantes, los cuales
se indicaran según lo que uno pretende con el
paciente , si refiere necesitar un laxante pues no
defeca, debe preferirse los laxantes formadores de
deposiciones, cuando ellos no dan resultado, se
emplean laxantes osmóticos, como la lactulosa
usada para el daño hepático crónico, el
polietilenglicol y el sorbitol entre otros; Deben ser
usados lo menos posible, cuando no se puede evadir
su uso, estos deben ser lo más natural, no absorbibles
por ejemplo .                                               Al practicar una Colectomía el paciente queda con
                                                            una anastomosis Íleo-rectal.
El Biofeedback es útil en problemas de piso pélvico,
cuando el reflejo defecatorio está inhibido;                Cuando exista un tránsito normal, lo que
Corresponde a un procedimiento realizado por                corresponde a la gran mayoría de las veces, adopto
kinesiólogos, el que consiste en la ccorrección de la       medidas generales que corresponde a la ingesta de
contracción inapropiada entrenando los músculos

                                                          Constipación Crónica                                     11
Dra. Lia Catalán.                                                               Autor: Paulina Muñoz R.


fibra, Dieta, laxantes       estimulantes,   cualquier
estimulante de la motilidad.




En casos de Disfunción del piso pélvico emplear
Enemas, supositorios de glicerina, Biofeedback. Si el
paciente no presenta mejoría se debe Repetir test
de expulsión de balón y Manometría rectal, si esto se
presenta normal se procede de nuevo a emplear el
manejo 1.




Conclusión:

•   La constipación es común y habitualmente leve
    y tratable con medidas simples
•   Cuando la constipación es refractaria a un
    tratamiento habitual, deben hacerse estudios
    para determinar subtipos, lo cuales pueden ser
    útiles.
•   Las Terapias dirigidas al problema específico son
    habitualmente más exitosas.

En general la constipación bien tratada con un buen
plan, una buena dieta, ejercicio y agua, en 3 a 4
meses    la mayoría     revierte. De no ser así, se
comienza a estudiar.




                                                         Constipación Crónica                             12

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Clase 02 constipación crónica

  • 1. Dra. Lia Catalán. Autor: Paulina Muñoz R. Constipación COLON NORMAL INERVACIÓN COLONICA Al colon llegan aproximadamente unos 1200 a 1500 El tubo digestivo posee un sistema nervioso ml de líquido al día, de los cuales se absorben la propio o SISTEMA NERVIOSO ENTERICO, el gran mayoría y se excretan entre 200 a 400 ml al día. que se ubica en la pared del tubo digestivo, En el colon se mezclan contenidos dando como desde la boca al ano. resultado un flujo neto aboral de 1cm por hora, lo que indica que las ondas no son todas propulsivas, sino que hay además ondas que son retrógradas, generando entre ambas este flujo de 1cm por hora. El colon tiene varios patrones motores que se pueden activar de acuerdo a las necesidades. Sistema Nervioso Entérico La inervación de TODO el sistema digestivo está dada por el sistema nervioso entérico que es propio del sistema digestivo y se encuentra en la pared de éste, desde el ano hasta la boca. El plexo entérico está compuesto por: el plexo submucoso (que está dividido en: Meissner y Schabadachs; y se encuentra En cuanto a su anatomía mide 1 metro y se divide bajo la mucosa) y el plexo mientérico o de en: ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoide y recto. Posee una Auerbach. capa muscular lisa longitudinal y una capa muscular lisa circular. La capa muscular longitudinal da origen a las tenias, que son tres y generan una sensación como de abombamiento. Además, la capa muscular circular da origen a las haustras, las cuales no siempre son iguales ni están en el mismo lugar. Todo esto permite un mejor flujo neto aboral. Constipación Crónica 1
  • 2. Dra. Lia Catalán. Autor: Paulina Muñoz R. INERVACIÓN COLONICA La inervación del sistema digestivo también posee aferencias simpáticas, parasimpáticas y extrínsecas. El colon esta inervado por distintas neuronas que a través del nervio vago llegan al colon ascendente y al ciego donde liberan descargas de Ach (acetilcolina). Por otro lado también tenemos eferencias y aferencias que van desde la médula, pasan por los núcleos paravertebrales y llegan finalmente al colon descendente y sigmoide; esto a UNIDADES FUNCIONALES DEL COLON través de los nervios esplénicos y pélvicos. En la región entre el ciego y el colon ascendente Y es muy importante se producen entre 5 a 6 ciclos por minuto de 1 a 2 esta última eferencia mm por segundo; hay contracciones anulares de que llega al ano y al segmentación, por lo que, en este lugar se mezcla esfínter anal (nervio el contenido ileal (hay movimientos productivos y pudendo). Debemos retrógrados). En el ciego se retiene el material recordar que hay 2 para la extracción y la absorción de agua; hay tipos de esfínter: uno una dirección revertida de forma intermitente. interno de musculatura lisa y el otro externo de musculatura En la región del colon transverso, colon descendente estriada, ya que es el esfínter externo el cual vamos y colon sigmoide encontramos un peristaltismo más a controlar cuando vamos a defecar. rítmico, hay ciclos por minuto crecientes, en este sector hay contracciones anulares y también de Las eferencias y aferencias del parasimpático y del segmentación, el movimiento neto hacia el ano es simpático regulan: más lento con mayor absorción por lo tanto el material se hace cada vez más sólido. - Al hacer ejercicio, el cerebro manda un neurotransmisor que disminuye el peristaltismo y otro que cierre el esfínter anal externo. Funciones del Colon: -Formar deposiciones -Es un reservorio de deposiciones, que luego serán eliminadas por el recto. -Fermentación de bacterias -Se generan gases y varias vitaminas. - Posee movimientos lentos, pocos propulsivos y principalmente de segmentación - En general el tiempo de tránsito entre el ciego y el recto varía de 1 a 3 días. Constipación Crónica 2
  • 3. Dra. Lia Catalán. Autor: Paulina Muñoz R. Finalmente, el recto es un órgano que retiene la distendiendo el recto. Así, uno sabe que debe ir al deposición y que se programa para la liberación de baño, donde al relajarse permite que el bolo fecal esta. Todo esto está coordinado por un difícil y siga descendiendo, y cuando este entre en complejo reflejo: el movimiento de masas, el cual contacto con el canal anal se relaja el esfínter anal interrumpe los movimientos típicos del colon y ayuda externo y ahí se libera el bolo fecal. Este es un a empujar el bolo fecal hacia el recto; también mecanismo tanto autónomo como central (la puede dar inicio a algunos de los mecanismos de la corteza también está involucrada en este acto defecación. defecatorio). ANATOMIA ANO RECTAL Veremos algo de anatomía ano rectal: Podemos observar los músculos y la gran inervación anal que le da al ano extrema DEFINICION CONSTIPACIÓN sensibilidad (es una zona muy sensible). Tenemos el esfínter anal interno (músculo liso) y el esfínter anal externo (músculo estriado). Defecación Normal Antes de la defecación (en reposo): El músculo elevador del ano está contraído, el músculo puborectal está contraído y el ángulo ano rectal es más cerrado. Durante la defecación: Llega el bolo fecal al recto y se produce un mecanismo de distensión que genera un aumento ¿Qué es la constipación? de presión, este aumento de la presión es censado por mecano receptores de la pared, luego la señal Hay un criterio que se llama “Criterios de Roma III” es integrada a nivel de la columna en el SNC, es ahí que utilizan los gastroenterólogos para clasificar las donde se cae en cuenta de que se está distintas enfermedades, principalmente para las Constipación Crónica 3
  • 4. Dra. Lia Catalán. Autor: Paulina Muñoz R. enfermedades funcionales. Los criterios de Roma III EPIDEMIOLOGIA definen que para tener una enfermedad se debe tener por lo menos 3 meses antes y con inicio de síntomas al menos 6 meses previos de dos o más de las siguientes criterios: EPIDEMIOLOGIA Entonces, Roma define a la Constipación como: • Prevalencia: 2 – 27 % (promedio 15%) - La dificultad para evacuar en el 25% de las • Mujeres, > 60 años, raza blanca, educación defecaciones menor a 12 años - Deben ser deposiciones duras o caprinas • Aumenta con edad - Sensación de evacuación incompleta • Asociado con disminución de ingesta calórica - Sensación de obstrucción o bloqueo ano en ancianos rectal - Uso de maniobras digitales en el 25% de las ocasiones - Evacuaciones menos de 3 veces por La prevalencia de la constipación es altísima, en semana promedio un 15% de la población padece esta - Ausencia de deposiciones normales sin uso patología y con mayor frecuencia en mujeres, en de laxantes personas de mayor edad (sobre los 60 años), en pacientes de raza blanca. Se asocia además a Por lo tanto podemos decir que la constipación es personas que pertenecen a un nivel una alteración en la frecuencia y en la consistencia socioeconómico más bajo y con menor educación; de las deposiciones. esto se debe a que la alimentación de esta También debe haber una ausencia de deposiciones población se basa más en pan, arroz, vienesas, normales, sin el uso de laxantes, y debe haber mantequilla, etc. Hay menos consumo de fibra, frutas criterios insuficientes para diagnóstico de IBS, lo que y verduras. quiere decir que en la constipación existe una Los índices de constipación aumentan con la edad y enfermedad que se denomina IBS (Irritable bowel están asociados a una disminución de la ingesta syndrome o síndrome de intestino irritable) que calórica de esta población. también se define como la presentación de síntomas de al menos 3 meses a 6 meses antes pero que se ETIOLOGIA caracteriza por otras cosas: La etiología de la constipación es la alteración del - Hay una alternancia de periodos de pasaje de las deposiciones a través de colon y zona constipación y diarrea. ano rectal. - Los pacientes refieren un constante dolor abdominal que se alivia con las deposiciones. Por ende, si la constipación no tiene dolor o molestias, principalmente al momento de la defecación, es más probable que estemos frente a un síndrome intestino irritable constipado. Generalmente los pacientes que tienen constipación no refieren dolor hasta el momento que van a defecar, momento en el que se manifiesta el dolor anal. Constipación Crónica 4
  • 5. Dra. Lia Catalán. Autor: Paulina Muñoz R. CAUSAS DE CONSTIPACIÓN ¿Cuáles son las causas de la constipación? Existen: No neurológicos: debemos buscar bien las causas no neurológicas para buscar las cosas que debemos 1.- Desordenes motores asociados a una causa corregir, aquí encontramos: Hipotiroidismo (el que se secundaria o a una enfermedad sistémica: caracteriza por la constipación), la Hipokalemia (algún déficit de potasio pueden generar un tránsito CAUSAS SECUNDARIAS DE CONSTIPACION más lento), la anorexia nerviosa (se genera constipación por la falta de ingesta, la falta de fibra), Dentro de los desordenes motores debidos a causas en el embarazo, en el panhipopituitarismo, la secundarias encontramos los: esclerosis sistémica y la distrofia miotónica (en estas últimas dos se genera una disminución de las ondas Neurológicos perisféricos: dentro de los cuales está propulsivas del colon). la diabetes (se generan periodos alternantes de diarrea y constipación), la neuropatía diabética, la Obstrucciones mecánica: encontramos al cáncer de enfermedad de chagas (afección producida por un colon, rectocele o sigmoidocele, compresión parásito llamado Trypanosoma Cruzi que puede extrínseca y estenosis anal. ocasionar lesiones en corazón, aparato digestivo y sistema nervioso ), la enfermedad de hirschsprung (es 2.- Como efecto secundario a un medicamento una obstrucción del intestino grueso debido al movimiento muscular lento del intestino, va de leve a una estenosis) y la pseudoobstruccion intestinal (enfermedad en la cual se altera todo el aparato intestinal no solamente del colon, el paciente se puede desnutrir). Neurológicos centrales: los pacientes con esclerosis múltiple, injuria espinal, enfermedad de Parkinson (en las fases terminales de la enfermedad de Parkinson por ejemplo, los pacientes dejan de alimentarse mucho por lo tanto disminuye su tránsito y se produce constipación) o con síndrome de intestino irritable (síndrome que se caracteriza más por los periodos de alternancia entre constipación y Como se puede ver hay una gran cantidad de diarrea). medicamentos que pueden producir constipación. Constipación Crónica 5
  • 6. Dra. Lia Catalán. Autor: Paulina Muñoz R. 3.- Debido a una causa idiopática Las constipaciones de origen idiopático se dividen en tres tipos: Tránsito de colon normal: son todos los pacientes que presentan una frecuencia defecatoria menor, estos Obstrucción de salida o Dissinergia: Los trastornos de pacientes presentan una alteración de la función defecación surgen de no vaciar el recto con motora y de la sensibilidad ano rectal, por ende no eficacia a causa de una incapacidad para sienten el reflejo de acomodación del bolo fecal, coordinar los músculos abdominales, del piso pélvico pero sus propiedades fisiológicas son todas y recto anal. Todos estos mecanismos deben estar normales. coordinados, algunos músculos deben distenderse otros relajarse y eso es lo que está falla acá. Al ser un problema de coordinación se puede solucionar con kinesiología (existen estímulos similares a hacer abdominales que sirven en estos casos). Estos pacientes tienen en general la sensación Retención de deposiciones a nivel del resctosigmoides, presentan una contracción inapropiada del esfínter anal cuando las deposiciones llegan al recto, como si se acomodara más. Tránsito lento: en estos casos los pacientes tienen un colon que genera movimientos lentos y contenidos, desde el colon proximal al distal y al recto, mas sin una disfunción del plexo entérico (según el texto guía el transito lento se asocia a una alteración del plexo mientérico con disminución de las ondas peristálticas ), hay un tránsito lento que genera Obstrucción mecánica: constipación debido a una función motora desordenada (hay una motilidad que no es ordenada, (no existe peristaltismo ordenado característico). El tránsito lento está asociado a dolor abdominal, distensión y malestar general. Su origen primario es el número disminuido de contracciones de alta amplitud o contracciones inefectivas y su origen secundario son la dieta, los medicamentos y los hábitos. Constipación Crónica 6
  • 7. Dra. Lia Catalán. Autor: Paulina Muñoz R. Las obstrucciones mecánicas son: EVALUACIÓN DE LA CONSTIPACIÓN CRÓNICA IDIOPÁTICA: • Cáncer de Colon, principalmente, nunca se debe olvidar esta posibilidad en un paciente Diagnostico: añoso que siempre tuvo hábitos de defecación normales y de pronto comienza a referir periodos 1. Historia acabada o Anamnesis: de constipación. 2. Ex físico • Rectocele o sigmoidocele, es una relajación en la pared anterior del recto final, la cual cae, por 3. Ex de laboratorio lo tanto obstruye parte del ano. 4. Colonoscopia • Compresión extrínseca, por un tumor en algún 5. Imágenes órgano aledaño que comprime, por ejemplo un tumor uterino. 6. Estudios funcionales • Prolapso rectal, se relajan todos los tejidos, los I) Historia acabada o Anamnesis músculos del piso pélvico y salen restos. Es de difícil diagnostico, en general las pacientes son Lo primero es mujeres y se deben hacer maniobras de digitalización. evaluar el Tiempo de duración, tiempo en • Ulcera rectal solitaria, extremadamente el que ha estado dolorosa, sangra, la mucosa esta eritematosa; Se constipado. (Educar) asocia al prolapso. Luego evaluar Tipo • Estenosis anal de constipación, si deposiciones son duras o caprinas, si presenta dificultad al partir, si son difíciles de expulsar, si presenta necesidad de desimpactacion manual, si es alternada por periodos diarreicos, si presenta sangre. Diario de tránsito intestinal, el paciente debe llevar anotaciones de frecuencia, cuando obró. Causas secundarias deben ser evaluadas en pacientes con hipertiroidismo. Historia familiar, importante pues existen familias enteras que sufren de constipación, lo que tiene que ver mucho con los hábitos, sobretodo alimenticio, familias donde se ingiere poca fibra y agua. Se ha visto niños pequeños que presentan constipación cada tres semanas, niños que ingieren demasiada Otra causa de constipación: comida chatarra, la constipación es mucho más frecuente en países en los que parte de la dieta es la - Una causa de constipación no tan comida rápida como estados unidos. infrecuente es el uso prolongado de laxantes Por último están los Síntomas de alarma - El Intestino Irritable, el cual tiene como plus (organicidad), los que se refieren a típicas banderas el dolor, posee periodos de constipación rojas que ponen en la literatura anglosajona, los intermitentes con diarrea. cuales son: baja de peso y rectorragia - Megacolon, Megarecto y Postración principalmente, las deposiciones acintadas, fiebre y Constipación Crónica 7
  • 8. Dra. Lia Catalán. Autor: Paulina Muñoz R. otros síntomas asociados como sudoración. Si estos los músculos perineales, vale decir, hay una síntomas están debo pensar mal. enfermedad del piso pélvico. Otra cosa que puedo evaluar es la contracción del esfínter anal, en la cual II) Ex físico: está involucrada musculatura lisa y sistema neural En el examen físico general busco signos de Hipotiroidismo, mal de Parkinson, depresión. En el Tacto rectal examen neurológico busco lesión medular, En cuanto al examen abdominal busco primero distensión, ya que al tener acumulo de deposiciones • Es de suma Importancia en el colon el abdomen se distenderá, e incluso • DETECTAR MASAS puede llegar a palparse una masa de consistencia • Dolorosas condiciones perianal y dura, e incluso de consistencia pétrea, esta última enfermedad de la mucosa rectal. ya no corresponde a un fecaloma, es más • ex perineo en reposo y después sugerente de tumor. de pujar. • el perineo desciende entre 1 y 4 En inspección anal busco fisuras, hemorroides, las cm. (es decir,> 4 cm). que se producen por la distención del canal anal y del ano generada por el paso de una deposición de gran tamaño y de consistencia dura (factor de constipación), son extremadamente dolorosas y sangran. III) Ex de laboratorio General • Hemograma-VHS : en hemograma busco anemia y vhs alta • Glicemia: en cuanto a la glicemia busco DM, en la diabetes hay un mayor tiempo de Tránsito fecal. • TSH: a fin de detectar Hipotiroidismo • Calcemia hipercalcemia x HPT, cuando hay hiperprancreatismo también hay hipercalcemia, lo que genera mayor constipación. IV) Colonoscopia: En la imagen aparece una hemorroide. Está indicada en pacientes mayores de 50 años con El Tacto rectal es de suma importancia, muchos constipación, sobretodo en diagnósticos de constipación se determinaran solo pacientes que presentan Síntomas mediante este rápido procedimiento. Debe de alarma. efectuarse con prudencia, cuidado y en un ambiente adecuado. La posición apropiada para el V) Imágenes procedimiento es en decúbito lateral izquierdo, EVALUACION también se ha empleado la posición mahometana En la Evaluación pero resulta menos cómoda, siendo por lo tanto la del paciente • Radiografía de primera la más apropiada y la descrita en los libros. constipado se abdomen simple En el Tacto rectal busco también fisuras, hemorroides emplea Radiografía de • Megacolon y todas las enfermedades de la mucosa rectal. Examino el perineo en reposo y después de pujar, abdomen simple, • Retención fecal fijándome en si este desciende, lo normal es que Enema baritado descienda 1 a 4 cm, en pacientes en que este y colonoscopia descenso sea mayor a 4 cm hay una relajación de Constipación Crónica 8
  • 9. Dra. Lia Catalán. Autor: Paulina Muñoz R. (anexo). La Radiografía simple de abdomen permite El Transito colonico con marcador radio opaco es visualizar distenciones por contenido fecaloideo, una técnica en la cual se emplea un liquido que puedo ver además Megacolon, Retención fecal y tiene un fármaco radio opaco, el cual se ingiere el fecalomas. día 1 y a las 120 horas (5 días) se saca otra placa (evaluación). En el quinto día si el tránsito intestinal es adecuado se eliminara la mayor parte de los EVALUACION marcadores, lo normal es tener menos de 5 marcadores, en tránsito lento tendré más de 20% de los marcadores y en obstrucción de salida se Enema baritado quedan todos los marcadores acumulados en el Causas estructurales recto. Megacolon Megarrecto Enf. de Hirsprung El Enema baritado puede evidenciar normalidad o causa orgánica de constipación mostrando morfología general del colon (anexo), me sirve para ver dilataciones del recto. En la imagen se ve una gran dilatación del sigmoides, pudiendo ser producto de un fecaloma, o de una malformación del sigmoides, hay sigmoides que pueden ser duales (pacientes con dos sigmoides donde uno se conecta con el recto, acá ocurre defecación por rebalse, La evaluación del paciente con disfunción del piso cuando se llena el primer sigmoides se defeca por el pelviano se hace mediante la defecografía (clásica otro lado). Por lo tanto en el Enema baritado busco o por resonancia, revela el comportamiento del causas estructurales como tumores, busco recto, canal anal, periné y estructuras adyacentes), Megacolon, Megarrecto, Enf. de Hirsprung. la manometría anorectal (evalúa aparato esfinteriano, la coordinación (reflejo recto-anal y La evaluación del tránsito colonico lento se hace recto-esfinteriano), el umbral del deseo defecatorio y mediante la prueba de tránsito colónico (al paciente los reflejos de acomodación rectal), La manometría se le da por vía oral elementos radio opacos y se se puede complementar con el test de expulsión del controla con radiografías simples de abdomen su balón. (Anexo). progresión intestinal y evacuación), la cintigrafía de colon y el estudio de tránsito del intestino delgado (anexo). Constipación Crónica 9
  • 10. Dra. Lia Catalán. Autor: Paulina Muñoz R. Defecografia: es un estudio funcional, se le Con la anamnesis y el examen físico busco causas introducen al paciente varios (no escucho) por el secundarias; Si no me queda clara la causa con ano y se le pide que haga la maniobra de esto, hago colonoscopia, sobretodo en pacientes defecación y se toman varias placas. Debo observar mayores de 50 años. Si aún con esto no queda claro, el Angulo ano rectal, el descenso piso pélvico, es puedo hacer un tránsito de colon, determinando si decir se busca causas anatómicas de la el paciente posee transito medio, lento o normal, lo defecación. Actualmente existe el TAC hipo rectal. cual orienta el diagnostico. Si hay una manometría o test del balón alterado, significa que hay problemas en cuanto al reflejo de defecación (a nivel recto- anal). Con estos tres exámenes funcionales puedo ver, si todo está normal, una causa idiopática, anormalidad de la dieta o una causa funcional. Otros métodos útiles para ver inervación y estado del recto son la Manometría ano rectal y test de expulsión del balón, consiste en introducir un balón Tratamiento de la constipación: (lleno de agua o aire) y se mide la presión en el esfínter anal interno y externo, además mide la Dependiendo de la causa puede ser: presión en la ampolla rectal, lo cual va conectado a un computador que va midiendo. El balón se va Feedback llenando con distintas presiones de agua o aire y se observa a que presión genero contractura Cirugía defecatoria, lo normal es que se genere a los 50 ml - 60ml, de lo contrario aumento aún más el volumen. El tratamiento de la constipación idiopática se Cuando en la manometría distiendo y no hay reflejo basa en: se presume una enfermedad de Hirsprung, en la Educación: primero explicar función cual no existe inervación. normal, lo que consiste en explicarle al paciente que no debe reprimir el reflejo de defecación, ya que al inhibirlo pueden pasar 2 a 3 días donde no se podrá defecar. Luego indicar Reducción de uso de laxantes, en general los gastroenterólogos no recomiendan el uso de laxantes, sobre todo aquellos muy fuertes. Además se debe Aumentar ingesta de agua y fibra, la fibra debe corresponder a 5 o 6 porciones de verduras o frutas al día, por otra parte, el rol benéfico en cuanto a tratamiento de la constipación con aumento en la ingesta de agua no está comprobado. Educar en cuanto a los Hábitos Constipación Crónica 10
  • 11. Dra. Lia Catalán. Autor: Paulina Muñoz R. intestinales (reflejo gastrocólico), del piso pélvico y del esfínter anal externo. Se corresponde al mismo concepto de no ejecuta poniendo un electrodo en el pilar posterior y inhibir el reflejo de evacuación se realizan estímulos eléctricos, dura varias sesiones, si no hay mejoría se vuelve a repetir. Dieta: En la Dieta se debe aumentar los Cereales, Cítricos y legumbres, Cirugía: Cuando hay una causa secundaria, una Manzana, durazno, pera, cerezas, pasas, obstrucción, inercia (no hay movimiento en absoluto) uva, nuez ,Avena , Salvado, semillas de puede realizarse una colecto mía total o subtotal, linaza por ejemplo puede realizarse una Colectomía subtotal en casos de (indicaciones): Ejercicio Constipación crónica severa Laxantes no agresivos: Si no hay respuesta a tratamiento Inercia colónica, parecido al Sd. de obstrucción intestinal ya que no hay movimiento, pero la diferencia es que acá es solo de colon. Por ello en este caso es útil sacar el colon, pues aquí yace el problema a diferencia del Sd. de obstrucción intestinal donde dicho procedimiento no serviría de nada. En casos donde no se refiera dolor, ni exista pseudoobstrucción En casos de Rectocele, sigmocele, prolapso rectal. En enfermedad Hirsprung, en estos pacientes se extirpa todo el pedazo de colon que no presenta inervación. Existen múltiples y variados tipos de laxantes en el mercado, desde formadores de deposiciones, emolientes, osmóticos hasta estimulantes, los cuales se indicaran según lo que uno pretende con el paciente , si refiere necesitar un laxante pues no defeca, debe preferirse los laxantes formadores de deposiciones, cuando ellos no dan resultado, se emplean laxantes osmóticos, como la lactulosa usada para el daño hepático crónico, el polietilenglicol y el sorbitol entre otros; Deben ser usados lo menos posible, cuando no se puede evadir su uso, estos deben ser lo más natural, no absorbibles por ejemplo . Al practicar una Colectomía el paciente queda con una anastomosis Íleo-rectal. El Biofeedback es útil en problemas de piso pélvico, cuando el reflejo defecatorio está inhibido; Cuando exista un tránsito normal, lo que Corresponde a un procedimiento realizado por corresponde a la gran mayoría de las veces, adopto kinesiólogos, el que consiste en la ccorrección de la medidas generales que corresponde a la ingesta de contracción inapropiada entrenando los músculos Constipación Crónica 11
  • 12. Dra. Lia Catalán. Autor: Paulina Muñoz R. fibra, Dieta, laxantes estimulantes, cualquier estimulante de la motilidad. En casos de Disfunción del piso pélvico emplear Enemas, supositorios de glicerina, Biofeedback. Si el paciente no presenta mejoría se debe Repetir test de expulsión de balón y Manometría rectal, si esto se presenta normal se procede de nuevo a emplear el manejo 1. Conclusión: • La constipación es común y habitualmente leve y tratable con medidas simples • Cuando la constipación es refractaria a un tratamiento habitual, deben hacerse estudios para determinar subtipos, lo cuales pueden ser útiles. • Las Terapias dirigidas al problema específico son habitualmente más exitosas. En general la constipación bien tratada con un buen plan, una buena dieta, ejercicio y agua, en 3 a 4 meses la mayoría revierte. De no ser así, se comienza a estudiar. Constipación Crónica 12