Presentación evaluando evidencia disponible en relación a la hipertensión en el adolescente, con enfoque en el diagnóstico y estudio inicial.

1. Evaluación del
Adolescente
Hipertenso
Dr Jorge López G.
Medicina Familiar, mención
Adulto UC

2. Objetivos
 Conocer información epidemiológica
respecto al problema y factores
asociados
 Evaluar los métodos recomendados para
el diagnóstico
 Conocer alternativas planteadas para
mejorar la pesquisa
 Discutido el enfrentamiento del
adolescente hipertenso

3. No son Objetivos
 Evaluación y estudio de causas
específicas de hipertensión secundaria en
el adolescente
 Tratamiento del adolescente hipertenso

4. Cronograma
 Introducción
 Epidemiología y factores de riesgo
 Tamizaje de hipertensión arterial
 Diagnóstico
 Sospecha de HTA secundaria
 Estudio del paciente hipertenso
 Conclusiones

5. Introducción
 En adultos la hipertensión arterial es
principalmente esencial.
 Niños y adolescentes se considera que es
más probable que presenten una causa
subyacente
 Se ha producido un aumento de factores
de riesgo cardiovascular en la infancia
(obesidad, sd metabólico) con eventual
repercusión crónica
Viera AJ, Neutze DM. Diagnosis of secondary hypertension: an age-based approach. Am Fam Physician. 2010 Dec
15;82(12):1471-8.
Luma GB, Spiotta RT. Hypertension in children and adolescents. Am Fam Physician. 2006 May 1;73(9):1558-68.

6. Epidemiología
 Frecuente subdiagnóstico (1).
 En niños y adolescentes no se diagnostican:
 75% de los casos de HTA
 90% de los casos de preHTA
Hansen ML, Gunn PW, Kaelber DC. Underdiagnosis of hypertension in children and
adolescents.JAMA. 2007 Aug 22;298(8):874-9.

7. Epidemiología
Flynn JT. Ambulatory blood pressure monitoring in children: imperfect yet essential. Pediatr
Nephrol. 2011 Dec;26(12):2089-94. Epub 2011 Aug 25
0
2
4
6
8
10
12
1988-1994 1999-2002
Prevalencia HTA – PreHTA Niños y
Adolescentes, entre 1988-1994 y 1999-
2002
PreHTA
HTA

8. Epidemiología: Prevalencia
HTA en Adolescentes
 Estudio de tamizaje HTA y sobrepeso población
escolar
 n=5102
 Multiétnico
 10-19 años (13.5+-1.7)
Sorof JM, Lai D, Turner J, Poffenbarger T, Portman RJ. Overweight, ethnicity, and the
prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics. 2004 Mar;113(3 Pt 1):475-82.

9. Epidemiología: Prevalencia HTA
en Adolescentes
Sorof JM, Lai D, Turner J, Poffenbarger T, Portman RJ. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in
school-aged children. Pediatrics. 2004 Mar;113(3 Pt 1):475-82.

10. Epidemiología: Prevalencia HTA
en Adolescentes
Sorof JM, Lai D, Turner J, Poffenbarger T, Portman RJ. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in
school-aged children. Pediatrics. 2004 Mar;113(3 Pt 1):475-82.
Relación IMC y prevalencia PA elevada

11. Prevalencia en Chile
• Cohorte 112 niños sanos, 6-13 años
• Sin diferencias significativas en p. lipidico, glicemia, edad
gestacional/peso nacimiento, grado obesidad
• Todos los niños HTA con antec familiar
Aglony IM, Arnaiz GP, Acevedo BM, Barja YS, Márquez US, et al. Perfil de presión arterial e historia de
hipertensión en niños escolares sanos de Santiago de Chile. Rev Med Chil. 2009 Jan;137(1):39-45. Epub 2009
Apr 23.

12. HTA esencial / secundaria
90%
10%
Adulto
Esencial Secundaria
5 -
Viera AJ, Neutze DM. Diagnosis of secondary hypertension: an age-based approach. Am Fam Physician. 2010 Dec
15;82(12):1471-8.

13. HTA esencial / secundaria
23%
77%
Esencial Secundaria
N=132 niños derivados a nivel
terciario USA (1994)
45%
55%
Esencial Secundaria
n=1025 niños derivados para
evaluación en hospital de niños
en Polonia (1992)
Adolescentes 15-18ª 60% estudio
 75% HTA esencial
Viera AJ, Neutze DM. Diagnosis of secondary hypertension: an age-based approach. Am Fam Physician. 2010 Dec
15;82(12):1471-8.
Prog Pediatr Cardiol. 2001 Jan;12(2):177-188. Flynn JT. Evaluation and management of hypertension in childhood. Prog
Pediatr Cardiol. 2001 Jan;12(2):177-188.

14. HTA esencial / secundaria
Esencial
75%
Secundaria
25%
Adolescentes
5 -
- 95%
Flynn JT. Evaluation and management of hypertension in childhood. Prog Pediatr Cardiol. 2001
Jan;12(2):177-188.

15. Factores de Riesgo HTA
esencial
 El principal factor de riesgo para HTA
esencial en el adolescente es la
obesidad
 RR 3.3 (95% IC 2.5-4.2)
 Historia familiar
 Transtornos del sueño
 Raza negra
Luma GB, Spiotta RT. Hypertension in children and adolescents. Am Fam Physician. 2006 May 1;73(9):1558-68.

16. En resumen
 Prevalencia en aumento en niños y
adolescentes
 Mayor prevalencia descrita en
adolescentes, con mayor prevalencia de
HTA esencial
 Aumento del riesgo de HTA en relación al
aumento de IMC
 Obesidad principal factor de riesgo

17. ¿Tamizaje de HTA?

18. ¿Tamizaje de HTA?
 De acuerdo al USPSTF existe insuficiente
evidencia para recomendar el screening
de presión arterial (1)
 No se ha identificado relaciones entre
cifras PA ambulatorias en infancia o
adolescencia con outcomes relevantes
en relación a daño de órganos blanco o
riesgo cardiovascular a largo plazo
1. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services, 3rd edition. Rockville, Md.:
Agency for Healthcare Research and Quality; 2003. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK15199/.
2. Flynn JT. Ambulatory blood pressure monitoring in children: imperfect yet essential. Pediatr Nephrol. 2011
Dec;26(12):2089-94. Epub 2011 Aug 25.

19. ¿Tamizaje de HTA?
 Sin embargo se plantea como
recomendación de consenso la medición
de PA anual a partir de los 3 años (1).
 Y recordando, existe un subdiagnóstico
de un 75% de los casos (2)
1. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and
Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children
and adolescents. Pediatrics. 2004 Aug;114(2 Suppl 4th Report):555-76.
2. Hansen ML, Gunn PW, Kaelber DC. Underdiagnosis of hypertension in children and adolescents.JAMA.
2007 Aug 22;298(8):874-9.

20. ¿Cómo se realiza el
diagnóstico de Hipertensión
Arterial?

21. ¿Cómo tomar la presión
arterial?
 Ambiente tranquilo, temperado y cómodo
 Reposo previo de >5 min y sin ingesta
fármacos.
 Debe explicarse el procedimiento
 Posición sentado, con la espalda y los pies
bien apoyados. La fosa ante cubital
derecha debe elevarse a nivel del corazón.
Lagomarsino, E.; Saieh, C.; Aglony, M. Recomendación de Ramas: Actualizaciones en el
diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión Arterial en Pediatría. Rama de Nefrología,
Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (1): 63-81

22. ¿Cómo tomar la
presión arterial?
 Vejiga de goma a utilizar:
 Ancho 40% de la circunferencia del
brazo en el punto medio, entre
olecranon y acromion
 Largo 80 a 100% de la circunferencia del
brazo.
 Manguito
 Colocación en tercio medial del brazo
 Medidas de acuerdo a la edad del niño,
en menores de 1 año = 5 cm, de 1 a 3
años = 5 a 8 cm. De 4 a 8 años = 9 a 10
cm y de 9 a 15 años = 10 a 12 cm.
Lagomarsino, E.; Saieh, C.; Aglony, M. Recomendación de Ramas: Actualizaciones en el
diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión Arterial en Pediatría. Rama de Nefrología,
Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (1): 63-81

23. ¿Cómo tomar la presión
arterial?
 Esfingomanómetro de mercurio y fonendoscopio
sobre arteria braquial
 Valores normativos establecidos en base a
mediciones por este método.
Lagomarsino, E.; Saieh, C.; Aglony, M. Recomendación de Ramas: Actualizaciones en el
diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión Arterial en Pediatría. Rama de Nefrología,
Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (1): 63-81

24. Interpretación de resultados
 Deben relacionarse los valores de PA
 Edad
 Sexo
 Talla  indicador de maduración que
mejor se correlaciona con la edad
esquelética
 Existen tablas estandarizadas de presión
sanguínea que permiten rotular a un
paciente de hipertenso.
Lagomarsino, E.; Saieh, C.; Aglony, M. Recomendación de Ramas: Actualizaciones en el diagnóstico y
tratamiento de la Hipertensión Arterial en Pediatría. Rama de Nefrología, Sociedad Chilena de Pediatría.
Rev Chil Pediatr 2008; 79 (1): 63-81

25. Interpretación de resultados
Lagomarsino, E.; Saieh, C.; Aglony, M. Recomendación de Ramas: Actualizaciones en el
diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión Arterial en Pediatría. Rama de Nefrología,
Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (1): 63-81
Diagnóstico PAS PAD
Normotensión <p90 <p90
Prehipertensión ≥p90, <P95 y/o ≥p90, <P95
o PA ≥120/80mmHg
Hipertensión ≥p95 y/o ≥p95
En por lo menos 3 mediciones
HTA estadio 1 p95-p99 y /o p95-p99mmHg
HTA estadio 2 >p99 mmHg y/o >p99 mmHg

30. ¿Cómo mejorar el
diagnóstico?

31. Uso del Instrumento
Adecuado
¿Existe diferencia entre la medición de PA con
esfigmomanómetro de mercurio en consulta vs medición
digital en estación de enfermería?
 Cohorte retrospectiva
 n=390
 Población ambulatoria, USA
 1mes-18años (promedio 12,9±4,2años)
 Resultados
 74% de las lecturas fueron más altas en la estación de signos
vitales.
 12% con diferencias menores a 5mmHg
 Diferencia promedio
 13.2 ±8.9 mm Hg PAS
 9.6 ±7.6 mm Hg PAD
Podoll A, Grenier M, Croix B, Feig DI. Inaccuracy in pediatric outpatient blood pressure
measurement. Pediatrics. 2007 Mar;119(3):e538-43.

32. ¿Cómo mejorar el
diagnóstico?
 Tabla sencilla para
identificar a pacientes
requiriendo una
evaluación adicional
 3-18 años
 Percentil 5 de talla
 Percentil >90 PA
 Sensibilidad 100% con
aumento de Falsos
Positivos
Kaelber, DC.; Pickett, F. Simple Table to Identify Children and Adolescents Needing Further Evaluatio
of Blood Pressure. PEDIATRICS Volume 123, Number 6, June 2009

33. Monitorización Ambulatoria
de Presión Arterial 24hrs
 Ventajas
 Ambiente habitual del paciente
 HTA del delantal
 Variabilidad circadiana
 Estimación de promedio, cargas y variabilidad
 Anormalidades pueden predecir eventos CV
adversos en niños.
 Facilita identificación de HTA 2°:
 Reducción del dip nocturno, HTA sostenida
nocturna
 Cargas diastólicas diurnas >25% y nocturnas
>50%
Flynn JT. Ambulatory blood pressure monitoring in children: imperfect yet essential. Pediatr Nephrol. 2011
Dec;26(12):2089-94. Epub 2011 Aug 25.
Flynn JT. Differentiation between primary and secondary hypertension in children using ambulatory blood
pressure monitoring. Pediatrics. 2002. 110:89–93

34. Monitorización Ambulatoria
de Presión Arterial
 Desventajas
 Mayor costo / ausencia cobertura por
sistema de salud
 ¿Cómo analizar resultados?
 Valores normativos basados en 1100 niños
caucásicos de Europa central.
 Carece de diversidad étnica
 Limitado número de sujetos <140cm
 Ausencia de variabilidad en PAD
Flynn JT. Ambulatory blood pressure monitoring in children: imperfect yet essential. Pediatr
Nephrol. 2011 Dec;26(12):2089-94. Epub 2011 Aug 25.

35. ¿Cuándo sospechar
Hipertensión Secundaria?

36. Causas más frecuentes por
grupo etario
6-12 años 12-18 años
Enfermedad renal
parenquimatosa
HTA esencial
Enfermedad renovascular Iatrogenia
HTA esencial Enfermedad renal
parenquimatosa
Endocrina Enfermedad renovascular
Coartación de la aorta Endocrina
Iatrogenia Coartación de la aorta
Luma GB, Spiotta RT. Hypertension in children and adolescents. Am Fam Physician. 2006 May 1;73(9):1558-68.

37. Hallazgos sugerentes a
etiología
Hallazgo al examen físico Etiología posible
Obesidad, HTA etapa 1 Hipertensión Esencial
Soplo abdominal Estenosis arteria renal
Masa abdominal Riñón poliquístico, hidroureteronefrosis,
neuroblastoma, tu de Wilms
Acné, hirsutismo, facie de luna, obesidad
facial-cuello-tronco
Sd Cushing
Hipertrofia adenotonsilar Transtorno del sueño asociado a HTA
Perfusión disminuida eeii, soplo Coartación de la aorta
Diaforesis, bochornos, taquicardia Feocromocitoma
Retardo del crecimiento Enf Renal Crónica
Edema articular, rash malar LES
Debilidad muscular Hiperaldosteronismo
Taquicardia, tiromegalia Hipertiroidismo
Luma GB, Spiotta RT. Hypertension in children and adolescents. Am Fam Physician. 2006 May 1;73(9):1558-68.

38. ¿Cómo estudiar al
adolescente hipertenso?

39. Estudio
 Guías de conseso plantean estudio a todo
paciente pediátrico con PA en ≥ p95
 Hemograma
 BUN/Crea, ELP
 P. lipídico, glucosa
 Orina completa, Urocultivo
 Ecotomografía renal
 Ecocardiograma
 Evaluación de retina
National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and
Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in
children and adolescents. Pediatrics. 2004 Aug;114(2 Suppl 4th Report):555-76.

40. Estudio
 Test adicionales
 Holter PA 24hrs
 Actividad renina plasmática
 Doppler vasos renales
 Niveles plasmáticos/urinarios de esteroides
y catecolaminas
National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and
Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in
children and adolescents. Pediatrics. 2004 Aug;114(2 Suppl 4th Report):555-76.

41. ¿Cuál es el rendimiento de los
procedimientos realizados
habitualmente al diagnóstico?
 Cohorte retrospectiva,
220 pacientes referidos a
evaluación por HTA leve
a moderada
 13.3años +-4.4 años
 IMC 26.1 +-6.7
 65% IMC >90%
Wiesen, J.; Adkins, M.; Fortune, S.; Horowitz, J.; Pincus, N., et al. Evaluation of Pediatric Patients With Mild-to-Moderate
Hypertension: Yield of Diagnostic Testing. PEDIATRICS Volume 122, Number 5, November 2008

42. ¿Cuál es el rendimiento de los
procedimientos realizados
habitualmente al diagnóstico?
 Orina completa, microalbuminuria y perfil bioquimico
no muestran utilidad diagnóstica en el laboratorio
inicial.
 El único laboratorio con significancia fue el perfil
lipídico.
 8% ecotomografías renales con alteración compatible
con HTA,
 2% fue compatible con HTA renovascular  real
implicancia en terapia
 17% presentó una alteración ecocardiográfica, 11%
HTVI
Wiesen, J.; Adkins, M.; Fortune, S.; Horowitz, J.; Pincus, N., et al. Evaluation of Pediatric Patients With Mild-to-Moderate
Hypertension: Yield of Diagnostic Testing. PEDIATRICS Volume 122, Number 5, November 2008

43. Algoritmo
Lagomarsino, E.; Saieh, C.; Aglony, M. Recomendación de Ramas: Actualizaciones en el
diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión Arterial en Pediatría. Rama de Nefrología,
Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (1): 63-81

44. Conclusiones
 Enfermedad crónica con una prevalencia en aumento e
importante subdiagnóstico
 Si bien en la población adolescente la HTA esencial es la causa
más frecuente de PA elevada, deben considerarse causas
secundarias.
 Al momento de realizar la pesquisa, debe considerarse la
importante variabilidad en las cifras de presión arterial en la
población infantil y adolescente
 La monitorización ambulatoria de presión arterial, con importantes
ventajaes, presenta dificultades en su interpretación
 Hacen falta estudios de cohorte prospectiva para evaluar
outcomes relevantes a largo plazo y valor de métodos de estudio
aplicados en la actualidad

45. Evaluación del
Adolescente
Hipertenso
Dr Jorge López G.
Medicina Familiar, mención
Adulto UC
Muchas Gracias