2.  Pancreatitis grave 15% (necrosis)
 Pancreatitis leve 85% (intersticial)
 Mortalidad 5%
 Leve 3%; grave 17%
Diagnóstico y referencia oportuna de la pancreatitis aguda en el primer nivel de atención.
Guías de práctica clínica. México. Secretaría de Salud. 2008.

3.  Aguda leve: enfermedad inflamatoria del
páncreas que se asocia con poca fibrosis o sin
ella. Puede haber disfunción orgánica mínima y
una recuperación sin complicaciones. La
característica macroscópica e histológica es el
edema intersticial
Diagnóstico y referencia oportuna de la pancreatitis aguda en el primer nivel de atención.
Guías de práctica clínica. México. Secretaría de Salud. 2008.
 Aguda grave: asociada con falla orgánica
(respiratoria, renal, hepática, cardiovascular,
hematológica y neurológica) y/o
complicaciones locales, tales como necrosis,
absceso o pseudoquiste

4.  Crónica: es una condición inflamatoria
crónica incurable, que es multifactorial
en su etiología, muy variable en su
presentación y un desafío si se trata con
éxito.
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Páncreas

5. Causas
Trastornos del tracto biliar
Alcohol
Hiperlipidemia
Hereditaria
Hipercalcemia
Trauma (Externo, Quirúrgico y Colangiopancreatografía retrógada
endoscópica)
Isquemia (Hipoperfusión, Ateroembolismo y Vasculitis )
Obstrucción del conducto pancreático (Neoplasias, Páncreas dividido
y Lesiones de la ámpula y del duodeno)
Infecciones (parotiditis, virus coxsackie, citomegalovirus, echovirus y
parásitos)
Venenos
Fármacos (aziatropina, 6-mercaptopurina, sulfonamias, estrógenos,
tetraciclina, ácido valproico, fármacos contra el VIH)
Idiopáticas
Modificado de Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn,
Hunter, Matthews, Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Páncreas

6.  Oppie 1901: hipótesis canal común,
bloqueo del conducto colédoco que
causa un reflujo al páncreas y que daña
por la acción detergente de las sales
biliares.
 Incompetencia del esfínter de oddi por
un cálculo biliar, permitiendo el reflujo
de enzimas digestivas que ingresan al
sistema ductal pancreático.
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010

7.  Espasmo del esfínter de oddi y es una
metabolito tóxico para las células
acinares del páncreas que interfiere con
las síntesis y secreción enzimática.
 Inapropiada activación de la tripsina.
 Disminuye el flujo sanguíneo
produciendo isquemia focal.
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Páncreas

8.  Inicia con la activación de zimógenos
digestivos dentro de las células acinares,
que causan lesión celular.
 Inflamación que resulta del
reclutamiento celular con activación y
liberación de citoquinas y mediadores
de la inflamación.
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Páncreas

9. Proenzimas o zimógenos:
amilasa, endopeptidasas,
tripsinógeno,
quimiotripsinógeno,
proelastasa,
procarboxypeptidasa A y B,
lipasa pancreática, fosfolipasa
A2, esterasa de colesterol.
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Páncreas
Duodeno
Enzimas en el borde de
cepillo como la
enteropeptidasas que
activan al tripsinógeno y
ocurre una reacción en
cascada con los demás
zimógenos.

10. Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi,
Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews, Pollock.
McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Páncreas

11.  Dolor abdominal punzante
- inicio abrupto y aumenta
lentamente
- epigástrico
- cuadrantes superiores del
abdomen
- tórax inferior
- pleurítico
- irradiación transfictiva al
dorso
 Náuseas y vómito por más
de 24 horas
Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. Townsend, Beauchamp, Evers, Mattox.
Tratado de cirugía general. 2 ed. Asociación Mexicana de Cirugía General

12.  Hipertermia
 Taquicardia, taquipnea, hipotensión e
hipovolemia
 Ruidos pulmonares disminuidos en tórax inferior
 Ictericia
 Ruidos peristálticos disminuidos
 Hipersensibilidad abdominal
 Signo de rebote
 Puede haber una masa en epigastrio
 Signo de Grey-Turner o signo de Cullen
 Tiende a oliguria
 Polipnea y aumento del trabajo respiratorio
 Síndrome de derrame pleural izquierdo
Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. Townsend, Beauchamp, Evers, Mattox. Chapter 55. Pancreatitis
Tratado de cirugía general. 2 ed. Asociación Mexicana de Cirugía General

13. Tratado de cirugía general. 2 ed. Asociación Mexicana de Cirugía
General . 2008

14.  El diagnóstico clínico de la pancreatitis es de
exclusión.
Condiciones que pueden confundir el diagnóstico
La úlcera péptica perforada,
Una obstrucción del intestino delgado gangrenosa.
Colecistitis aguda.
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Páncreas.

15.  Elevación de amilasa que persiste de 3 a 5 días.
 Los niveles altos de amilasa no se asocian con la
magnitud de la gravedad de la pancreatitis.
 Clarance urinario de enzimas es más sensible
 Un paciente con pancreatitis aguda puede tener niveles
séricos normales.
Hiperamilasemia
Obstrucción intestino delgado
Úlcera duodenal perforada
Otras condiciones de inflamación intraabdominal
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Pancreas

16.  Lipasa sérica se eleva paralelamente
junto con la amilasa
 Es de gran ayuda para averiguar la
causa de hiperamilasemia de origen no
pancreática
 Los niveles altos pueden persistir después
de regresar a la normalidad la amilasa
Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. Townsend, Beauchamp, Evers, Mattox. Chapter 55. Pancreatitis

17. Tórax Abdomen
Atelectasias basales Asa centinela
Elevación del diafragma Burbujas de gas retroperitoneal
Derrame pleural Calcificaciones
Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. Townsend, Beauchamp, Evers, Mattox. Chapter 55. Pancreatitis

18.  Para confirmar la presencia de cálculos
biliares.
 Puede detectar dilataciones
extraductales
 20% pacientes no provee resultados
satisfactorios por presencia de gas
intestinal, que puede obscurecer la
imagen sonorográfica.
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Pancreas

19.  Distinguir de la enfermedad leve o no necrótica de
la necrótica grave o pancreatitis infecciosa.
Grado Hallazgos Puntaje
A Páncreas de tamaño y forma normal, borde definido,
homogéneo.
0
B Aumento de tamaño focal o difuso del páncreas.
Incluyendo: contornos irregulares, atenuación
heterogénea del páncreas, dilatación del ducto
pancreático, pequeñas colecciones líquidas dentro del
páncreas, sin evidencia de enfermedad peri pancreática.
1
C Alteraciones pancreáticas intrínsecas asociadas con:
aumento de la densidad peripancreatica difusa y
parcial, que representa cambios inflamatorios en la grasa.
2
D Colección líquida única mal definida. 3
E Dos o múltiples colecciones líquidas pobremente definidas
o presencia de gas en o adyacente al
páncreas.
4
Necrosis % Puntos
0 0
< 33 2
33-50 4
≥ 50 6
Suma Severidad
0-3 Bajo
4-6 Medio
7-10 Alto
Tomado de Harrison‘s Principles of Internal Medicine, 18 ed.2011. Mc GrawHIll, Longo,
Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Chapter 313. Acute and Chronic Pancreatitis
basado en Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT
evaluation. Radiology 2002;223:603-13.

20. Pancreatitis de origen no biliar
Ingreso A las 48 horas
Edad > 55 años Disminución del Hto > 10 puntos
Leucocitosis > 16 000 Aumento del BUN > 5mg/dl
Glucosa >200 mg/dl Ca sérico < 8 mg/dl
LDH >350 U/l Po2 arterial <60 mmHg
AST (TGO) > 250 U Déficit de base > 4 mEq/L
Secuestro estimado de fluidos > 6 L
Pancreatitis de origen biliar
Ingreso A las 48 horas
Edad > 70 años Disminución del Hto > 10 puntos
Leucocitosis > 18 000 Aumento del BUN > 2 mg/dl
Glucosa >220 mg/dl Ca sérico < 8 mg/dl
LDH > 400 U/l Déficit de base > 5 mEq/L
AST (TGO) > 250 U Secuestro estimado de fluidos > 4 L
Mortalidad
0-2 2 %
3-4 15 %
5-6 40 %
7 u 8 100%
Tomado de Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews, Pollock.
McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Pancreas . Basado en Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, et al. Prognostic signs
and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1974;139:69-81.

21. Criterios de Atlanta
Falla orgánica Choque TA sistólica <90 mmHg
Insuficiencia pulmonar PaO2 ≤60 mmHg
Insuficiencia renal Creatinina > 2.0 mg/dL
Complicaciones
sistémicas
Coagulación
intravascular
diseminada
Plaquetas <100 000/mm3
Fibrinógeno <1g/L
Dímero D >80 mcg/dL
Trastorno metabólico Calcio ≤ 7.5 mg/dL
Complicaciones
locales
Necrosis, absceso,
pseudoquiste
Bradley EL III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on
Acute Pancreatitis. Atlanta, Ga. September 11 through 13, 1992. Arch Surg 1993;128:586-90.
Cualquier condición coexistente indica pancreatitis aguda
severa: insuficiencia orgánica múltiple, complicaciones
sistémicas o locales, Ranson ≥ 3 o APACHE-II ≥ 8

22.  Primeras 48 horas
 ≥ 3 puntos predice
Pancreatitis aguda
severa
Criterios de Glasgow
Leucocitosis > 15 000/mm3
Glucosa > 180 mg/dL
Urea > 45 mg/dL
Calcio < 8 mg/dL
Pa O2 < 60 mm/Hg
AST o ALT > 200 U/L
DHL > 600 UI/L
Albúmina < 3.2 g/dL

23.  Puntaje de 8 o más es indicativo de enfermedad grave.
Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med
1985;13:818- 29.

24. Pancreatitis leve
Puntajes bajos de Ranson y
APACHE-II
Pancreatitis grave
Ranson y APACHE-II alto
Inicio de encefalopatía, Hto >50%,
diuresis < 50 ml/h, hipotensión fiebre o
peritonitis.
Reemplazo de fluidos Reemplazo de fluidos y electrolitos
parenterales
Restricción de comida y líquidos
orales
Antibióticos (Imipenem)
Sonda nasogástrica Evitar o tratar las complicaciones
Bloqueadores de H2
Manejo del dolor
Dieta baja en grasas y proteínas al
disminuir los niveles de amilasa
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Pancreas

25. Locales
Flemón pancreático
Absceso pancreático
Pseudoquiste
Ascitis
Afectación de órganos
adyacentes, con hemorragia,
trombosis, infarto intestinal, ictericia
obstructiva, formación de fistula u
obstrucción mecánica.
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Pancreas

26. Sistémicas
Pulmonares
Neumonía, Atelectasias, SDRA, Derrame pleural
Cardiovascular
Hipotensión, Hipovolemia, Muerte súbita, cambios inespecíficos con
ampliación del segmento S-T, Derrame Pericárdico
Hematológicos
Hemoconcentración, Coagulación Intravascular Diseminada
Hemorragia Gastrointestinal
Úlcera péptica, Gastritis erosiva, trombosis de la vena porta o esplénica con
varices
Renal
Oliguria, Azoemia, trombosis vena/arteria renal
Metabólicos
Hiperglicemia, Hipocalcemia, Hipertrigliceridemia, Encefalopatía, Ceguera
súbita (retinopatía de Purtscher)
Sistema Nervioso Central
Psicosis, Embolia grasa, Síndrome de Abstinencia Alcohólica
Necrosis grasa
Saponificación intraabdominal, Necrosis tisular subcutánea
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Pancreas

27. Schwartz Principios de
Cirugía. 9 ed. Brunicardi,
Andersen, Billiar, Dunn,
Hunter, Matthews, Pollock.
McGraw-Hills. 2010. Cap. 33
Pancreas

28.  3-7 días se inicia la vía oral
 Pancreatitis grave: nutrición parenteral
total o medio unas sonda yeyunal.
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Pancreas

29.  Colecistectomía primeras 48-72 horas de
admisión o después de 72 horas de un
páncreas inflamado recuperado (pero
en la hospitalización normal)
 Pacientes con alto riesgo quirúrgico
CPRE
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Pancreas

30.  Incidencia aumentada después de los
50 años
Etiología
Alcohol 70%
Idiopática (incluyendo la tropical) 20%
Otras 10%
Hereditaria, hiperparatiroidismo, hipertrigliceridemia,
pancreatitis autoinmune, obstrucción, trauma,
páncreas dividido
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Pancreas

31.  Riesgo de personas con baja o ninguna
exposición a alcohol (1-20g/dl)
 Inicio a los 35 a 40 años de edad.
 Consumo de 16 a 20 años.
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Pancreas

32. Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Pancreas

33. Schwartz Principios de
Cirugía. 9 ed. Brunicardi,
Andersen, Billiar, Dunn,
Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills.
2010. Cap. 33 Pancreas

34.  Hiperparatiroidismo:
Causa de hipersecreción pancreática,
pancreatitis calcificada crónica,
hipercalcemia que contribuye a
hipersecreción de calcio pancreático
que da lugar a calcificaciones ductales.
 Hiperlipidemia:
mujeres con reemplazo de estrógenos.
Triglicéridos consumidos < 300 mg/dl
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Pancreas

35. Pancreatitis
calcificada
crónica
Pancreatitis
obstructiva
crónica
Pancreatitis
inflamatoria
crónica
Pancreatitis
autoinmune
crónica
Fibrosis
pancreática
asintomática
Alcohol Tumores
pancreáticos
Desconocido Asociado con
trastornos
autoinmunes
(colangitis
esclerosangte
primaria)
Alcoholismo
crónico
Hereditaria Estructura
ductal
Endémico en
residentes
asintomáticos
de áreas
tropicales
Tropical
Hiperlipidemia Cálculos
biliares o
trauma
inducido por
páncreas
dividido
Síndrome de
sjögrenHipercalcemia
Inducida por
fármacos
Cirrosis biliar
primaria
Idiopática
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Pancreas

36.  Pacientes con historia de abuso de
alcohol, formación de cálculos, y
calcificación parenquimatosa.
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Pancreas

37.  Causada por la compresión u oclusión
del sistema ductal proximal por tumores
cálculos biliares, cicatriz postraumática o
inadecuado calibre ductal
 Fibrosis difusa, dilatación del ducto
principal o secundario y atrofia acinar
 Páncreas divisum: 10% niños, anomalía
congénita mas común del páncreas
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Pancreas

38.  Fibrosis difusa y pérdida de elemntos
acinares, con una predominante
infiltración de células mononucleares.
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Pancreas

39.  Enfermedad infiltrativa asociada con
fibrosis, infiltrados de células
mononucleares y aumento de un título o
mas de anticuerpos
 Aumentos de la β-globulina o
inmunoglobina G4
 Diagnóstico diferencial: linfoma,
plasmacitoma y carcinoma difuso
infiltrativo
 Ictericia obstructiva
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Pancreas

40.  Alta prevalencia en adolescentes y
jóvenes en indonesia, sureste de india y
áfrica tropical
 Dolor abdominal que es seguido de una
forma de diabetes pancreatógena.
 Ingesta de casava root (almidón), dieta
básica.
 Deficiencia de zinc, cobre y selenio, que
retarda la destoxificación de zimógenos
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Pancreas

41.  Dolor abdominal en infancia o
adolescencia que en estudios de
imagen se encuentra una calcificación
crónica.
 Riesgo de carcinoma
 Herencia autosómico dominante
 80% penetrancia
 Incidencia igual en ambos sexos
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Pancreas

42.  Pacientes geriátricos, población tropical,
alcohólicos asintomáticos.
 Fibrosis perilobar y pérdida de masa de
celulas acinares.
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Pancreas

43. Proteína específica
Mantener en
solución el
carbonato de
calcio
cálculos
Presión intraductal es mayor
en pacientes con pancreatitis
crónica
40 cm H2O
50 cm H2O
Viscosidad del
jugo
pancreático,
obstrucción del
cálculo y la
menor
distensibilidad
de la glándula
por la fibrosis

44.  Dolor
- penetra hacia la espalda
- persistente pero no cólico
- durar de horas a días
exacerbado por alcohol o
comidas
 Posición fetal
 Esteatorrea y diarrea por mala
absorción
 Pérdida de peso.
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Pancreas

45.  20% de pacientes con PC
 Intolerancia al metabolismo de glucosa
en 70%
 80% de pacientes con pancreatitis
alcohólica crónica desarrollan a los 25
años de inicio.
 Retinopatía y neuropatía
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Pancreas

46.  Amilasa y lipasa es de poca ayuda.
 Aspiración de jugo pancreático
 Test bantiromide: PABA en orina
 Quimiotripsina y elastasa fecal
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Pancreas

47.  USG: sensibilidad 48-96% y es
operador-dependiente
 USG endoscópico: disponoble para
evaluar cambios sutiles de
estructuras de 2-3 mm. Puede ser
mas sensible que la CPRE
 TC: dilatación ductal, enfermedad
calculosa, cambios císticos,
eventos inflamatorios y otras
anormalidades.
 RM: no es necesario medios de
contraste, seguridad para
pacientes de alto riesgo.
 CPRE: Gold Stándar, diagnóstico y
terapéutico, toma de biopsias o
cepillado citológico. Riesgo de 5%.
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Pancreas

48. Terapia médica Manejo invasivo
Analgésico
Gabapentina u opiodes
Esfinteroplastía endoscópica
Cese del consumo de alcohol Bloqueo ganglio celiaco
terapia enzimática oral Procedimientos de drenaje:
Pancreatoyeyunostomía en Y de
Roux, procedimiento de Duval,
dicotomía longitudinal ,
procedimiento de Puestow
terapia antisecretora
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Pancreas / Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.
Townsend, Beauchamp, Evers, Mattox. Chapter 55. Pancreatitis

49.  Pseudoquiste
 Ascitis pancreática
 Fistula pancreatica-entérica
 Masa en cabeza del páncreas
 Trombosis de la vena portal y esplénica
Schwartz Principios de Cirugía. 9 ed. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Matthews,
Pollock. McGraw-Hills. 2010. Cap. 33 Pancreas