Conferencia preparada para el Curso de Cirugía Plástica en el 60° Congreso del Capitulo Chileno del American College de Cirujanos. Aborda la incorporación de los Grandes Quemados en Chile al Programa de Garantía Explícita en Salud (GES). Describe el estándar de calidad alcanzado en el país. Analiza como cambios generan cambios. La mayor sobrevida de estos graves y complejos pacientes genera espacio para mayores complicaciones lo que implica un arco de recursos materiales y humanos mayor que en el pasado. Sobreviven pacientes mas graves, mas complejos, con mayores secuelas, de mayor edad. Esta pacientes plantean desafíos nuevos para su rehabilitación y reintegro a la sociedad a las autoridades de salud, a los gestores de redes. a los equipos tratantes, a los entornos familiares y a la sociedad en su conjunto que esperan para ser abordados.

1. CONGRESO ANUAL CAPITULO CHILENO AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS
Viña del Mar 2016
Dr. Jorge Villegas C.
Desafíos emergentes en el tratamiento de grandes
quemados en Chile después del GES

2. ¿Cómo llegamos al AUGE?
Principio: Derecho a la Salud
Ejercicio real del
derecho
Realidad:
Recursos
Limitados
Listas de espera
Lista de espera en
paciente crítico
Muerte
Priorizar

3. AUGE (GES) Garantía Explícita en Salud
Acceso: Derecho por Ley
Oportunidad: Tiempos máximos de espera
Protección financiera: De acuerdo a Sistema Previsional
Calidad: Prestador acreditado
Ley Nº 19.966 Régimen General de Garantías en Salud.
1 de Julio de 2005
¿Con que criterios priorizar?

4. Impacto sanitario
Años de Vida Perdida Precozmente. AVPP
• Muertes evitables
Años de Vida Perdidos por Discapacidad. AVPD
AVISA= AVPP + AVPD
Impacto Político
Capacidad de Resolución

5. Grandes Quemados. “A pesar del progreso de la medicina y la incorporación
de Terapia Intensiva la mortalidad se mantiene constante”.
Resultados. 2004
Letal Crítico Grave
91.1 75.4 25.7
No se justifica invertirCONCLUSIÓN

6. 0
20
40
60
80
100
%
Letal Crítico Grave
Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentajes
comparados
2000-2004
2005
0
20
40
60
80
100
%
Letal Crítico Grave
Mortalidad por Grupo de Gravedad.
Porcentaje comparado
2000-2004
2005
2006-2007
Congreso Chileno de Salud Pública. 2007
Intervención Servicio de Quemados HUAP 2005.
Indicadores de Resultado

7. Resultados
•“Epidemiologia del paciente gran quemado adulto en Chile: experiencia del servicio de Quemados del Hospital de la
Asistencia Publica de Santiago”. Claudia Albornoz, Jorge Villegas; Verónica Peña, Sandra Whittle. Rev. Medica de Chile.
2013, 141: 181/.186

8. 2007.Incorporación de Quemado Grave al GES
100
120
140
160
180
200
220
240
2006 2007 2008 2009 2010
Nº de Egresos por año
Sinceró la Demanda Efectiva.

9. 0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Total Egresos Medicina Cirugía Traumatología Quemados
Indice de complejidad
Total Egresos
Medicina
Cirugía
Traumatología
Quemados
GRD. Indice de Complejidad por Servicio. HUAP
Aumentó la severidad y complejidad de los pacientes.
El Indice de Complejidad en GRD alcanzó una media de 3 con máximo de 9.
La media de un Hospital Base es 1.5

10. Mejoría de la sobrevida
de Grandes Quemados
adultos.2005
Incorporación al GES.
2007
Nuevo escenario
Tratamiento de la fase aguda
• Un Nuevo Estándar de calidad

11. 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
CRN-HUAP INDISA
43%
50%
DL50 para SCQ (%) en cada centro
Dosis Letal 50Nuevo estándar de calidad

12. 1984

13. Inflamación de
combustible

14. Explosión de gas
Testigo de Jehová

15. Fuego

18. Expandido
Modificado

19. Meek

20. Dilemas Clínicos: Nivel de amputación.
¿Colostomía?

21. Rehabilitación.
Reintegro Psico-social

22. Ahorro de años de vida precozmente perdidos (AVPP)
Ahorro 200 AVPP en un año
Albornoz. Villegas. Peña Primer Lugar “Outcome” Congreso American Burn Association. Chicago 2011

23. Número de Cirugías anuales en
Grandes Quemados
Tocamos techo- Recursos Humanos y Estructurales

24. El “n”
HUAP (2005 - 2014) 1050
INDISA (2007 - 2016) 500
Total 1550
Servicio de Quemados HUAP.
CRN para grandes Quemados
Unidad de Quemados. Cínica INDISA

25. Grandes Quemados
Impacto sanitario – Económico- Social. 2008
AVISA= AVPP + AVPD
Avisa
• 7.981 Total
• 4.297 en hombres
• 3.584 en mujeres
C. Albornoz. Epidemiología del Gran Quemado. Fuente: MINSAL

26. C. Albornoz. Epidemiología del Gran Quemado. Fuente: MINSAL
Egresos Hospitalarios por Quemaduras
Chile, 2012
6.084

27. Mejoría de la sobrevida
de Grandes Quemados
adultos.2005
Incorporación al GES.
2007
Nuevo escenario
• Sobreviven más pacientes,
• Mas extensos
• más graves,
• más complejos,
• de mayor edad
• Mayor espacio para complicaciones,
• Prolonga la estadía en UPC.
Mejoría
de la
sobrevida

28. • 70% quemados por fuego,
• 25% Injuria Inhalatoria,
• 6% Electricidad de Alto Voltaje,
• 15 a 20% auto agredidos.
• 50% traslados de Regiones.
• 20 y 25% mayores de 65 años,
Quemados
GES
200 a 250
pacientes
anuales.
Nuevo escenario

29. Cambios Producen Cambios

30. Se prolongaron los
días de VM y
complicaciones
asociadas.
Aumentó el
requerimiento de
Diálisis.
Se multiplicaron los
episodios de
Sepsis.
Mayor
requerimiento de
insumos críticos:
Escasez relativa de camas críticas
Ampliar las capacidades del equipo tratante.
•Médicos Intensivistas
•Enfermeras de intensivo
•Kinesiólogos. Terapeutas respiratorios
•Terapeuta ocupacional
•Nutricionista
•Psicólogo
•Fonoaudiólogo
Mayor requerimiento de interconsultores
•Infectología
•Nefrología
•Radiología
•Fisiatría
•Cirugía de tórax
•Cirugía vascular
•Psiquiatría
•Traumatología

31. Escasez de camas críticas
Retraso en Traslados
Pacientes mas descompensados
Mas complicados
Mas graves
Mas complejos
Escasez de camas críticas
Circulo Vicioso

32. Aumentó la complejidad de los procedimientos
• Injertos expandidos.
• Colgajos.
• Homoinjerto.
• Heteroinjertos.
• Amputaciones mayores.
• Artrodesis.
• Manejo de abdomen abierto.
• Exposición ósea.
• Compromiso de globo ocular
Nuevo escenario

33. Alto Voltaje

36. Colgajo de Sóleo
Exposición Osea

37. Destrucción
articular
Artrodesis protegida por colgajo muscular

38. ¡¡Agresión con Acido
Muriático!!

39. ¡¡Agresión con soda cáustica !!

40. Secuelas

41. Secuelas Estético Funcionales
• Salvar la Vida.
• Reducir el deterioro de la calidad de Vida
Doble Desafío

43. Se requirió reparación inmediata de
secuelas invalidantes:
Ectropion Microstomía,
Retracción
cervical,
•axilar,
•codo,
•muñeca,
•dedos.

44. Asegurar la Vida

45. Nuevo escenario
Nuevas, mas graves y mas complejas secuelas

50. Nuevos desafíos
para
• Autoridades de salud,
• Gestores de Redes
Asistenciales
• Equipos tratantes

51. Tratar de Evitar la Némesis del Éxito.
La autocomplacencia
La misma Diosa que nos lleva a la victoria nos conduce a la derrota
No advertir que el escenario ha
cambiado,
mas de lo mismo ya no es suficiente

52. Nuevo escenario
.
Mayor sobrevida
Mayor tiempo de
hospitalización.
Mayor número de
procedimientos
quirúrgicos
Mayor tiempo de
VM
Mayor espacio
para
complicaciones
Mayor selección
de gérmenes
resistentes
Mayor número de
complicaciones
Mayor
complejidad de
las complicaciones
Mayores
requerimientos de
apoyo diagnóstico
Escasez relativa de camas críticas.
Escasez de profesionales calificados

53. Pérdida de
oportunidad de
atención
Mayor costo
oportunidad
Mas y mas
graves
complicaciones
Mas y mas
graves secuelas
GES
• Puso en evidencia la Demanda efectiva.
• Superó la capacidad de atención
• Puso en evidencia la debilidad de la Red de Atención
• Seguimiento
• Rehabilitación
• Tratamiento de Secuelas
• Reintegro
Nuevo escenario

54. Desafíos
• Sistematización y difusión del conocimiento
• Fortalecimiento de equipos tratantes
• Reconocimiento
• Capacitación
• Diversificación
• Mejoramiento de infraestructura y equipamiento
• Desarrollo de la Red de Atención
• Atención Inicial. Primeras 72 horas
• Nuevos centros para etapa aguda
• Banco de tejidos
• Seguimiento
• Rehabilitación
• Tratamiento de secuelas
• Reintegro
• No discriminación
Desafíos emergentes en el tratamiento de grandes quemados
en Chile después del GES

55. Desafíos emergentes en el tratamiento de grandes quemados
en Chile después del GES
Desafíos éticos
• Equipos tratantes
•¿Cuándo no tratar?
•Límite del esfuerzo terapéutico
• Entorno familiar
•Incertidumbre
•Tercera Edad
•Patología previa
•Posibilidad de secuelas
•Prevención
•Evitar dolor
•Evitar sufrimiento
•Dificultades para el reintegro
•“No aceptar el tratamiento”
•Eutanasia?

56. Cambios producen cambios
Nadie se baña dos veces en el mismo río

57. Aparece un nuevo escenario
Lo mismo ya no es suficiente
No basta una buena imitación.
Se requiere innovación.

58. Muchas gracias por la
oportunidad de compartir
estas experiencias.