Jueves, 28 de febrero de 2013 Mesa 3: Tratamientos de la menopausia en situaciones especiales. Menopausia, hormonas y riesgo cardiovascular: La visión del cardiólogo.

1. Eduardo García
Gabinete Médico Velázquez
Madrid

2. Menopausia, Hormonas y Riesgo
cardiovascular: la visión del cardiólogo
¿Qué es la Enfermedad Cardiovascular (CVD)?
• Cualquier enfermedad del corazón
y de los vasos sanguineos
constituye la CVD.
Ejemplos:
• Enfermedad arterial
coronaria(CAD)
• El flujo de sangre a una parte del
músculo cardiaco esta disminuido o
interrumpido, y causa un daño o
enfermedad cardiaca.
• Arteriosclerosis
• El endurecimiento de las paredes
de las arterias causa HTA.
• Insuficiencia Cardiaca
• El mal funcionamiento del corazón
como bomba, conduce a un
deficiente aporte de nutrientes y
oxigeno a los tejidos.

3. Menopausia, Hormonas y Riesgo
cardiovascular: la visión del cardiólogo
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
- NIVELES ELEVADOS DE COLESTEROL.
- TABACO.
- HTA.
- DIABETES MELLITUS.
- STRESS, SEDENTARISMO, OBESIDAD, CONSUMO DE ALCOHOL IMPORTANTE,
ANTECEDENTES FAMILAIRES, TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN, OTROS.

4. Conozcamos sus números!!
Adapted from the NHLBI website

5. ¿Cómo es la Enfermedad Cardiovascular y su
presentación en la Mujer?, …¿Es diferente?
Signos Típicos de Alarma Síntomas menos típicos de
de un ataque Cardiaco enfermedad Cardiaca en la Mujer
– Opresión o quemazón en el – Dolor en la parte alta de la
pecho. espalda, maxilar o cuello.
– Disconfor en uno o ambos – Disnea.
brazos, hombros, cuello, – Sínptomas parecidos a una
maxilar, estómago o espalda. gripe, nauseas o vómitos,
– Disnea. sudor frio.
– Fatiga, sudor frio, nauseas, – Fatiga.
mareo. – Irritabilidad, ansiedad,
pérdida de apetito, disconfor.
Noel Bairey Merz, MD: Gender differences in Atherosclerosis and Coronary Heart disease :A perspective from the WISE study: ACC: March 6
2004
SE2931293 Rev A

6. Presentación de Síntomas en
Mujeres y Hombres

7. Menopausia, Hormonas y Riesgo
cardiovascular: la visión del cardiólogo
• Biológicamente diferentes.
• Nos explicamos de forma diferente.
• Podemos tener una diferente percepción
del dolor.
• Podemos tener diferentes síntomas.

8. Menopausia, Hormonas y Riesgo
cardiovascular: la visión del cardiólogo
La Enfermedad Cardiovascular y la Mujer
Los Datos muestran que la mayoria de las muertes en
mujeres son el resultado de la ECV.
Pero, las encuestas a médicos han demostrado que menos de
1 de cada 5 médicos conoce que las mujeres mueren más por
ECV o CVD que los hombres cada año (USA).
Los Síntomas son diferentes en las mujeres1,3
Las estrategias de tratamiento, opciones, y resultados en
CVD son menos favorables para las mujeres qye para los
hombres.2,4
Las mujeres y sus médicos necesitan ser conscientes de los
riesgos de la mujer para mejorar la toma de decisiones
preventivas.
Las mujeres estan infra-representadas en los ensayos
Clínicos2
1. World Heart Federation
2. National Center on Health Statistics; National Heart, Lung and Blood Institute; and American Heart Association's 2002 Heart and Stroke Statistical Update
3. MayoClinic.com Tools for Healthier Lives, “Hearth Disease in Women: A Mayo Clinic Specialist Answers Questions”, Sharonne Hayes, M.D., director of the Women’s Heart Clinic
at Mayo Clinic.
4. American Acadamyof Family Physicians

9. Menopausia, Hormonas y Riesgo
cardiovascular: la visión del cardiólogo
Causas de muerte en la mujer
CVD es responsible
del 55% de las
muertes en mujeres
(43% en hombres)
Multiplica x18 la
Mortalidad
comparada con el
cancer de mama.
World Health Organization 2004 (Europe)

10. Menopausia, Hormonas y Riesgo
cardiovascular: la visión del cardiólogo
Factores de Riesgo que pueden FRCV que no pueden ser
ser controlados: controlados:
• Tabaco • Incremento en la Edad
• Hipertension • Historia Familiar
• Obesidad • Raza
• Hipercolesterolemia • ACVs o ECV previa.
• Diabetes
• Inactividad

11. La enfermedad cardiovascular es la primera
causa de muerte en España, así como en los paises
desarrollados, y en España concretamente supone el
40% de todas las defunciones.

12. Menopausia, Hormonas y Riesgo
cardiovascular: la visión del cardiólogo
EL 1-1-2010 EL CENSO ESPAÑOL ES DE 46 MILLONES DE PERSONAS.
50,7% SON MUJERES.
HASTA LOS 45 AÑOS EL % DE HOMBRES ES SUPERIOR AL DE LAS MUJERES.
A PARTIR DE ESTE PUNTO EL % DE MUJERES SIEMPRE ES SUPERIOR, LLEGANDO
CASI A DUPLICARLO A PARTIR DE LOS 85 AÑOS.
SEGÚN EL INE EN EL 2008 EL 35,8% DE LAS MUERTES EN MUJERES SE DEBIERON
A ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO; Y EL 21,2% A TUMORES.
EN LOS HOMBRES EL 27,8% SE DEBIERON A ENFERMEDADES DEL SISTEMA
CIRCULATORIO.

13. Menopausia, Hormonas y Riesgo
cardiovascular: la visión del cardiólogo
LA ESPERANZA DE VIDA EN EL HOMBRE ES DE 78,87 AÑOS, Y EN LA MUJER
84,82.
EN ESPAÑA LA EDAD MEDIA EN ALCANZAR LA MENOPAUSIA ES 48,7
AÑOS.
EL 48% DE LAS MUJERES MENOPAÚSICAS TIENEN SOBREPESO, EL 40%
FUMAN O HAN SIDO FUMADORAS, EL 50% TIENE CIFRAS LÍMITE O SON
HTA.

14. Menopausia, Hormonas y Riesgo
cardiovascular: la visión del cardiólogo
Mujeres Hombres
520
500
Muertes (x 1000)
480
460
440 • Cada año desde 1984, CVD ha reclamado las vidas de más mujeres que
hombres1
• La CVD causa una muerte cada minuto entre mujeres; es responsable de
420 medio millón de vidas perdidas cada año en USA2
• Es la responsable de más muertes que las siguientes 7 causas de muerte
400 combinadas1
0
1979 84 89 94 99
Heart Disease and Stroke Stats: 2004 Update
1Heart Disease and Stroke Statistics 2005_ update 2.CDC/NCHS HOMBRES: 405,780 muertes;MUJERES: 450,250 muertes 1

15. Menopausia, Hormonas y Riesgo
cardiovascular: la visión del cardiólogo
Hormonas sexuales
Corteza adrenal Testículos Ovarios
Esperma Óvulos
(túbulos
seminíferos)
Estrógenos
Andrógenos Estrógenos
Andrógenos
(células Leydig) Progesterona
Sin efectos
masculinizantes o
femineizantes

16. Menopausia, Hormonas y Riesgo
cardiovascular: la visión del cardiólogo
Historia.
Papiros egipcios, en los que se señala a las mujeres menopáusicas como
mujeres blancas, y rojas que eran las que menstruaban.
Hipócrates menciona en sus escritos el cese de las menstruaciones, así
como
Aristóteles, en el año 322 a.n.e., describió en su Historia Animalium que la
menstruación cesa alrededor de los 50 años.
Aecio de Amida (siglo VI ) refiere que la menstruación cesa nunca antes
de los 35 años y hacia los 50 años.
En el papiro egipcio de Ebersde la dinastía XVIII (1400 a.n.e.), en el
fragmento 833,se hace referencia precisa a la menopausia y a las
sensaciones de calor comparables a las tuforadas o sofocos.

17. Menopausia, Hormonas y Riesgo
cardiovascular: la visión del cardiólogo
Galeno (141-201 d.c.) aconsejaba la flebotomía para aliviar los síntomas y
expulsar de ese modo los “venenos”
Allen y Doisy en 1.923, fueron los primeros en aislar la hormona
estrogénica, del ovario de la hembra porcina.
Bishop describe éxitos con TRH en 1938. Dodds y Robertson utilizan
estrona y más adelante se comienza con el uso de etilbestrol y
etinilestradiol
Harding en 1944 comienza a utilizar estrógenos conjugados equinos.

18. Papiros Egipcios
400 a.c. Hipocrates
1.711 Aristoteles 322 a de C.
Aecio de Amida S VI
Galeno 141-201 d.C.
Allen y Doisy 1.923
Bishop TRH 1.938
Dodds y Robertson
Harding 1944
Smith, Heckbert. JAMA 2004 TEV
SINGLADURA HISTÓRICA DE LA MENOPAUSIA Y TRH
Scarabin et al. LANCET 2003
4-2-2004 AHA No prevención
CAD
Estudio de las Enfermeras de Harvard 2006
WHI 1993-2002, y 2004 E+P y E sólo.
HERSS Termina en agosto 1998

19. Menopausia, Hormonas y Riesgo
cardiovascular: la visión del cardiólogo
BENEFICIOS POTENCIALES DE LOS ESTRÓGENOS:
- Mejora del perfil lipídico, principalmente con los estrógenos orales.
- Mejora de la función endotelial (lo cual ocurre en mujeres sanas
jóvenes, pero no en mujeres postmenopáusicas con enfermedad
cardiovascular).
- Mejora de la sensibilidad a la insulina (Los datos disponibles son
inconsistentes).
EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES:
- Incremento en los niveles séricos de Triglicéridos.
- Efectos protrombóticos (reducción de niveles de fibrinógeno, factor
VII y antitrombina III), con estrógenos orales.
- Incremento de la síntesis hepática de biomarcadores inflamatorios
vasculares.

20. Metabolismo lipídico
• Los estrógenos tienen efectos sobre los lípidos
sanguíneos. Disminuyen el colesterol sanguíneo,
sobre todo el ligado a proteínas de baja
densidad (LDL), e incrementan el colesterol
ligado a proteínas de alta densidad (HDL). Por
eso los estrógenos son capaces de inhibir los
procesos de arteriosclerosis.
• La progesterona por otra parte posee efectos
opuestos a los estrógenos, en lo que hace a
lípidos sanguíneos, lo que debe tenerse en
cuenta en la terapéutica anticonceptiva oral.

21. Coagulabilidad sanguínea
• Los estrógenos incrementan la incidencia de
tromboembolismo en su uso crónico. Ello
ocurre por un aumento de la coagulabilidad
sanguínea, posiblemente relacionada con un
incremento en la producción de algunos
factores de la coagulación.
• El aumento de tromboembolismo y la
aparición de tromboflebitis y
flebotrombosis, constituye el principal
efecto adverso de la TH que contiene
estrógenos en su constitución.

22. Coagulabilidad sanguínea II
• Los estrógenos participan en la liberación
prostaciclina en endotelio intacto, NO,
Endotelina (Vc) sulfato de Heparano,
Trombomodulina (capta trombina y activa Plasminógeno).
• Los estrógenos orales afectan los factores
de la coagulación (VII, IX, X, fibrinogeno,
AT III, Proteina S, e Inhibidor del Factor
Tisular.

23. Menopausia, Hormonas y Riesgo
cardiovascular: la visión del cardiólogo
LAS CAUSAS POR LAS QUE AUMENTA EL RIESGO
CARDIOVASCULAR EN LA MUJER MENOPAUSICA SON MÚLTIPLES
Y ESTAN RELACIONADAS CON LA PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN
CARDIOPROTECTORA DE LOS ESTRÓGENOS.
AUMENTO DEL COLESTEROL TOTAL: Cuando disminuyen los
estrógenos se reduce el número de receptores para LDL lo que determina
que las lipoproteinas esten más tiempo en la circulación plasmática y los
vasos sufran mayores alteraciones al ser mayor la exposición, oxidación e
inflamación endotelial.
Aumento de los Trigliceridos y disminución del HDL.
La Lp (a) Lipoproteinas que aumentan en la menopausia, se asocia a una
mayor tasa de aterosclerosis y enfermedad cardiovascular.

24. Menopausia, Hormonas y Riesgo
cardiovascular: la visión del cardiólogo
Estudio HERS (1998)
• 2.763 mujeres posmenopáusicas < de 80 años, con enfermedad
cardiovascular previa (Ensayo Clínico aleatorizado y doble ciego).
Duración del estudio 6,8 años (HERS I 4,1 años, y HERS II 2,7 años)
• Estrógenos (0,625 mgrs/dia de estrogeno y 2,5 mgrs/dia de
Medroxiprogesterona).
Antecedentes de Cardiopatia isquémica.
• No DEMUESTRA prevención sobre enfermedades cardiovasculares
• Provoca más tromboembolias venosas

25. ESTUDIO WHI
Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal
women. Principal results from the women´s health initiative randomized
controlled trial; JAMA 2002;288:321-333
Ensayo clínico aleatorizado y doble ciego
16.608 mujeres posmenopáusicas sanas; edad
50-79 años con útero intacto
Planificado para una duración de 8,5 años
(duración real 5,2 años)
Conjugado de estrógeno (0.625 mg/día) +
Medroxiprogesterona acetato (2,5 mg/día)

26. Riesgo cardiovascular
Aumenta el riesgo de enfermedad coronaria un
29% en mujeres q toman E+P vs placebo (37 vs
30 por 10000 persona-año) encontrándose
diferencia significativa con una p=0,05
No se encontró diferencia significativa en muertes
ocasionadas por enfermedad coronaria, ni en
procedimientos de revascularización.

27. Menopausia, Hormonas y Riesgo
cardiovascular: la visión del cardiólogo
BALANCE RIESGOS/BENEFICIOS
HERS WHI
% X
10.000
Enf. Coronaria ↑ en 1º año ↑ 29 +7
E.T.E. ↑ (RR 2,08) ↑ 111 +8
Ca. Mama ↑ (RR 1,27) ↑ 26 +8
Ca. Colon No diferencias ↓ 37 -6
Fracturas No diferencias ↓ 34 -5

28. Menopausia, Hormonas y Riesgo
cardiovascular: la visión del cardiólogo
WIH (Women’s Health Initiative) (1993)
Estrógenos. 10.739 mujeres 50-79 años
Finalizado precozmente el 2004
No afecta a la aparición de infarto de miocardio-angina
–Aumenta el riesgo de
– Infartos cerebrales (39%)
– Embolias pulmonares (34%)
–Disminuye
– Fracturas de cadera (39%)
– Cáncer de colon (34%)
– Cáncer de mama (23%) ????

29. Menopausia, Hormonas y Riesgo
cardiovascular: la visión del cardiólogo
WIH (Women’s Health Initiative) (1993)
A los 5,2 años de tratamiento, EEC/AMP, se presentaron mas casos de
Ca de mama, ACV, TEP (8 de cada 1) y 7 de SCAs, en comparacion
con el placebo;…Por esta razón (estas cifras no significativas) …se
decidió interrumpir la rama EEC/AMP, y se siguió con la rama EEC
solos, que se cancelo tambien por el aumento de ACVs y TEVs.
Estos resultados se contraponen con el Informe del Nurse Health
previo (1976) en las que disminuia el nº de SCAs (40-50%) en mujeres
tratadas con estrogenos… la disparidad puede ser atribuida a la
elección del progestageno, el esquema de administración y edad de la
población.

30. Menopausia, Hormonas y Riesgo
cardiovascular: la visión del cardiólogo
HERS (Heart and Estrogen Replacement
Study) (1998)
1.- ingresaron en el estudio 2763 mujeres, asignando 1380 a THR
2.- Edad promedio de 67 años.
3.- Enfermedad cardiaca establecida con al menos 1 de los siguientes criterios:
- IAM
- BYPASS AORTO CORONARIO
- ACTP
- LESION >50%
4.- El primer año se observo incremento en el nº de IAM y TEPs.

31. Menopausia, Hormonas y Riesgo
cardiovascular: la visión del cardiólogo
Impact of postmenopausal hormone therapy on cardiovascular events
and cancer: pooled data from clinical trials. Hemminki, E. et al.
BMJ 1997; 315:149-153.
Metaanálisis de 22
ensayos clínicos
aleatorizados con un total
de 4124 mujeres
RESULTADOS:
– No corroboran los
resultados obtenidos en
estudios anteriores
(OR=1,39)

32. Menopausia, Hormonas y Riesgo cardiovascular: la
visión del cardiólogo
A finales de los -80 se pasa de prescribir el uso de TRH de corto plazo
para tratar los síntomas de la mujer menopáusica, al largo plazo (> 5 años)
para prevenir la CHD, estrategia basada en 30 estudios observacionales, en
casi todos los cuales se demostraba un efecto cardioprotector de los
estrógenos (Masson JE. ClinicalPractice. Postmenopasusal hormone-replacement therapy. N Engl J
Med 2001; 345-34)
Pero, las publicaciones inciales de el WHI y HERSS sugerían que la TRH no
era efectiva en prevención de CHD. Rossow JE, Risk and benefit sofestrogen plus progestin
in healthy postmenopausal women: principal resultsfromthewomen´sHealth Initiative randomized controlled
trial. JAMA 2002;288:321.

33. Menopausia, Hormonas y Riesgo
cardiovascular: la visión del cardiólogo
CONCLUSIONES:
1.- Aunque las publicaciones iniciales de WHI mostraban un
incremento del riesgo de padecer CHD, al usar E+P, los
análisis secundarios del WHI, 2 estudios observacionales
en mujeres postmenopaúsicas y un metaanálisis de ensayos
clínicos y un estudio angiográfico coronario, todos ellos
sugieren que el exceso de riesgo esta confinado a mujeres
mayores o a las que llevan >10 años en este escenario.
2.- Incremento pequeño pero significativo en el riesgo de TEV con
la TSH actual, aunque en las mujeres menopaúsicas sanas el riesgo
absoluto es extremadamente bajo. La edad avanzada, la obsesidad
y la presencia de Factor V Leyden se pueden asociar a un exceso
de riesgo adicional.

34. Menopausia, Hormonas y Riesgo
cardiovascular: la visión del cardiólogo
CONCLUSIONES:
3.- En un análisis combinado de los 2 ensayos WHI se observó un
incremento del riesgo de ICTUs que no variaba de forma significativa
con la edad ni con el momento en que aparece la menopausia. (¿¿??)
4.- La THS no esta recomendada, ni en la prevención primaria, ni en la
prevención secundaria de la ECV.
5.- Otros factores como el tipo de hormona, la via de administración, y
la dosis, pueden tener un papel en los efectos. Se desconoce cómo
pueden influir en el riesgo global para desarrollar ECV.
6.- Cuando se evaluan mujeres más jóvenes como en el EPAT (Estrogen
in the Prevention Atherosclerosis Trial), >45 años, EEC o placebo,
la tasa de aterosclerosis subclinica (GICC), es + lenta en EEC.

35. Menopausia, Hormonas y Riesgo
cardiovascular: la visión del cardiólogo
Todavía hoy desconocemos si la THS (estrógenos solos o combinados con
progestina) en la mujer menopáusica es beneficiosa o perjudicial.
Inicialmente y basándose en estudios observacionales, creímos que los
estrógenos eran Cardioprotectores, y se prescribieron rutinariamente en
prevención primaria y secundaria de la CHD.
Posteriormente los datos obtenidos de los Estudios HERS I, y HERS II, otros
pequeños Estudios controlados y 2 metaanálisis, no confirmaron aquellos datos
de cardioprotección; y el WHI describía un incremento en el riesgo
cardiovascular.
La mayoría hoy están de acuerdo en que el uso de estrógenos es todavía
razonable para el Tratamiento a corto plazo de los síntomas de la menopausia,
pero no deberían ser prescritos para prevención primaria ni secundaria de CHD.

36. Controlando su salud
Cardiovascular.
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