Este documento trata sobre la preservación y planificación de la fertilidad. Explica que la preservación de la fertilidad es un campo emergente que permite mantener la salud reproductiva cuando está amenazada, por ejemplo, por tratamientos oncológicos. Describe diferentes técnicas de preservación de la fertilidad femenina e masculina como la criopreservación de tejido ovárico, ovocitos, embriones y espermatozoides. También aborda la planificación de la fertilidad y factores como la edad, el estilo de

1. 1

2. PRESERVACIÓN Y PLANIFICACIÓN
DE LA FERTILIDAD
Gabinete Médico Velázquez
Victoria González Villafáñez
1-Marzo-2013
2

3. Preservación de la fertilidad
►Campo emergente en la medicina reproductiva.
►Permite mantener la salud reproductiva cuando ésta está
amenazada.
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4. Preservación de la fertilidad.
Indicaciones
► Tratamiento con gonadotóxicos.
► Enfermedades que afectan la espermatogénesis u ovogénesis.
► En mujeres, preservación de carácter social por la infertilidad
provocada por la edad.
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5. Preservación de la fertilidad
► Enfoque multidisciplinario :
Ginecólogos
Urólogos
Oncólogos
Pediatras
Profesionales de la reproducción
La posibilidad de preservar la fertilidad tras
tratamientos oncológicos debe ser una parte rutinaria de
la estrategia de tratamiento de los pacientes. Supone
una mejora en la calidad global de vida de estos
pacientes.
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6. Preservación de la fertilidad
femenina
1 de cada 3 supervivientes a Hodgkin
1 de cada 2 supervivientes a leucemia
mieloide aguda Fallo ovárico precoz secundario
1 de cada 2 supervivientes a carcinoma al tratamiento antineoplásico
de mama
4 de cada 5 supervivientes a trasplante
de médula ósea
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7. Técnicas de preservación de la
fertilidad femenina
Congelación de tejido ovárico.
Maduración in vitro de los ovocitos
Transposición de los ovarios.
Uso de análogos de GnRH.
Criopreservación de embriones.
Criopreservación de ovocitos.
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8. Criopreservación y trasplante de
corteza ovárica
►Extracción, congelación e injerto de tejido ovárico.
►Ya ha habido gestaciones espontáneas y tras FIV.
►Todavía experimental. Unidades especializadas.
►Laparoscopia.
►Isquemia post-trasplante.
►Prepúberes.
►No precisa estimulación ovárica.
►Metastatización?
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9. Criopreservación y trasplante de
ovario completo
►Trombosis de la arteria ovárica.
►Baja supervivencia folicular a medio plazo.
►Riesgo de reintroducir células cancerosas con el injerto.
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10. Obtención y preservación de
ovocitos inmaduros
► Requiere cirugía previa.
► Todavía experimental.
► No precisa estimulación.
► No metástasis.
► Poco eficaz, puede complementar la congelación de tejido ovárico.
► Prepúberes o si estimulación ovárica contraindicada.
► ¿Incremento de alteraciones genéticas y epigenéticas?
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11. Trasposición ovárica (ooforopexia)
► Requiere cirugía previa.
► Poco eficaz.
► Puede complementarse con la
congelación de tejido ovárico.
► Recolocación para gestar.
► Sólo si radioterapia.
► Alteración de la vascularización.
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12. Supresión ovárica con análogos GnRH
► Eficacia no demostrada.
► Efecto gonadoprotector.
► Si contraindicada la estimulación
ovárica.
► Al alcance de todas las Unidades de
Reproducción.
► En prepúberes, antes y durante QT.
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13. Criopreservación ovocitaria y
embrionaria
► Retrasan tratamientos ulteriores.
► Precisan estimulación ovárica.
► Mínima invasión.
► Al alcance de cualquier Unidad
de Reproducción.
► No metástasis
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14. Criopreservación embrionaria.
Limitaciones
Precisa pareja/semen de banco.
Ha sido hasta ahora la técnica más
establecida para la preservación de la
fertilidad en mujeres adultas.
Incluso recomendada por la ASRM en
2005.
Problemas éticos y legales: se generan
embriones con destino incierto.
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15. Preservación de la fertilidad
femenina
En las mujeres adultas, la criopreservación de ovocitos es la opción
preferida, mientras que la criopreservación de tejido ovárico es la única
posibilidad para las niñas prepúberes.
González C. Stem Celles Transl Med 2012 Sep;1(9):668-72.
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16. Criopreservación de ovocitos
►El primer bebé tras óvulo congelado nació en 1986, reportado por
Chen, pero resultados pobres (1%).
►Ahora las mujeres jóvenes con óvulos vitrificados tienen la misma
probabilidad de un nacimiento vivo .por transferencia de embriones como
mujeres sometidas a FIV convencional.
Lockwood GM. Reprod Biomed Online 2011 Sep; 23 (3) :334-40.
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17. Vitrificación de ovocitos
2003: Cryotop, nuevo método de criopreservación, congelación ultra-rápida.
► Supervivencia: 96%
► Tasa de fecundación: 76%
► Tasa de gestación 65%
► Tasa de implantación 40%
Conseguir que el citoplasma se solidifique en ausencia de cristales de hielo,
. usando altas concentraciones de crioprotector para solidificar la célula en un
estado similar al cristal.
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18. Vitrificación de ovocitos
► Avalado por múltiples estudios:
Cobo 2008
Kim 2010
Nagy 2010
Hasta la fecha, se han obtenido más nacidos vivos
Noyes 2010
con vitrificación de ovocitos que con todas las otras
Rienzi 2010
técnicas de criopreservación de ovocitos juntas.
Ubaldi 2010
Es una técnica eficaz que ya no debería considerarse
Chian 2008
como una técnica experimental.
Grifo 2010
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19. Vitrificación de ovocitos
Cobo A. Meta-análisis. Fertil Steril 2011 Aug;96(2):277-85 19

20. Nuestra experiencia en GINEFIV
Ciclos de ovodonación con ovocitos desvitrificados entre 2011-2013
Nº ciclos 104
Nº ovos desvitrificados 11,5 ± 2,9
Nº ovos superv 90,2 %
Fecundación 70,7 %
Embr. A+B en día +3 2,3 ± 1,8
Nº embr. vitrificados 2,9 ± 2,2
Nº transferencias 100
Nº embr. transferidos 1,9 ± 2,2
Embarazo bioq./transfer 47 %
Embarazo clínico/transfer 41%
Aborto 19,5
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21. Vitrificación de ovocitos
Ovarian response to stimulation for fertility preservation in women with
malignant disease: a systematic review and meta-analysis.
Pacientes con diagnóstico de cáncer sometidas a HOC antes de radio-
quimioterapia, frente a pacientes sanas.
Sólo 7 estudios retrospectivos.
Menor número de ovocitos.
Friedler S. Fertil Steril. 2012 Jan;97(1):125-33.
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22. Vitrificación de ovocitos
► Solución para problemas logísticos que ocurren comúnmente en R.A.
Nagy, Semin Reprod Med 2009 Nov;27(6):450-5
Preservación de la fertilidad.
Imposibilidad de la obtención
de la muestra espermática el
día de la punción.
Objeciones morales para la
criopreservación embrionaria.
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23. Preservación de la fertilidad
masculina
► Criopreservación de espermatozoides en edad pospuberal .
► Criopreservación de tejido testicular en la edad prepuberal o si la
eyaculación no es posible.
González C. Stem Cells Transl Med 2012 Sep;1(9):668-72
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24. PLANIFICACIÓN DE LA FERTILIDAD
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25. Planificación familiar
Privilegio, derecho y obligación de una pareja de decidir el número y
espaciamiento de sus hijos.
►Anticoncepción saludable
►Métodos anticonceptivos seguros y eficaces
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26. Planificación familiar es el conjunto de prácticas que pueden ser utilizadas
por una mujer, un hombre o una pareja de potenciales progenitores, orienta-
das básicamente al control de la reproducción mediante el uso de métodos
anticonceptivos en la práctica de relaciones sexuales in vitro.1
26

27. También se incluye dentro de la planificación familiar la educación de la
sexualidad,2 4 la prevención y tratamiento de las infecciones de transmisión
sexual,2 el asesoramiento antes de la fecundación, durante el embarazo y
el parto,2 así como el tratamiento de la infertilidad, mediante técnicas
de reproducción asistida como la fecundación.
27

28. Planificación de la fertilidad
► Control de la ovulación
► Días fértiles
► Estilo de vida y reproducción
28

29. ►TABACO: Menopausia 1-4 años antes si > 10 c/día.
Obesidad > riesgo aborto y extrauterino.
Tabaco.
Cafeína.
Alcohol.
Stress.
Disruptores ►OBESIDAD: El tiempo de concepción se duplica si IMC>35.
endocrinos. Un sobrepeso de 10 kilos incrementa el riesgo
Medicamentos de infertilidad masculina en un 10%.
Ejercicio.
►STRESS: Anovulación
Disfunción eréctil
Aborto
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30. Edad e infertilidad
Presiones sociales Tasa de fecundidad
Retraso de inicio de baja
Educativas
Emocionales una familia Tasa de aborto
aumentada
Financieras
Mayor riesgo de aborto
involuntario
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31. Edad e infertilidad
►Riesgo de no descendencia: 6% si > 30 años,
14% si > 35 años y 35% si > 40 años.
Brown 2010
Envejecimiento ovárico:
Las mujeres jóvenes carecen de conocimientos acerca
Descenso global de la fertilidad en el siglo XXI de los límites naturales de la fertilidad humana.
(Dondorp WJ, De Wert GM. Hum Reprod. 2009 ,Petropanagos A.Cancer
Treat Res. 2010)
►1970: 1/100 mujeres > 35 años tuvieron su primer hijo.
►2006: 1/12 mujeres > 35 años tuvieron su primer hijo.
(Hoffman, 2007).
31

32. Edad e infertilidad
Sigue siendo un problema que las técnicas de reproducción
asistida tienen una limitada capacidad de superar.
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33. Edad e infertilidad
► Compromiso de la reserva folicular.
► Peor calidad ovocitaria.
► Mayor riesgo de cromosomopatías fetales.
► Incremento del riesgo obstétrico y perinatal.
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34. Edad e infertilidad
Woman’ Total no. Live-
s age of cycles birth
(years) rate (%)
38 2968 17.9
Percepción errónea muy difundida: 39 2886 15.7
Las TRA revierten los problemas de
Infertilidad relacionados con la edad. 40 2219 12.5
Windham. Fertil Steril. Mayo 2012; 97 41 1670 9.5
(5) :1044-7
42 1110 6.6
43 706 3.5
44 375 2.4
45 184 2.7
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35. Edad e infertilidad.
Perfil pacientes GINEFIV 2011
52 % de los ciclos: mayores de 36 años.
25 % :bajas respondedoras.
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36. Edad e infertilidad
< 35 35-39 años ≥ 40 años Total
años
Punciones 11.539 13.450 3.859 28.849
Transferencia 9.944 11.363 3.095 24402
s
Ciclos con 4.422 4.017 819 9258
cong.embr.
% canc/ciclo 2,3% 5,5% 9,1% 4,8%
% gest/transf 44,4% 36,2% 24% 38%
% gest/ciclo 37,4% 28,9% 17,5% 30,6%
FIV clásica + FIV-ICSI. Registro SEF 2010
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37. Edad e infertilidad
Desde atención primaria, las mujeres deben ser asesoradas sobre
los riesgos relacionados con la edad de infertilidad.
Las pruebas de reserva ovárica deberían ser consideradas en
mujeres ≥ 35 años de edad o < 35 años de edad con factores de
riesgo para la reserva ovárica disminuida.
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38. PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD DE CARÁCTER SOCIAL
VITRIFICACIÓN DE OVOCITOS
«se congela en el tiempo» el potencial
de fertilidad de la mujer y le da la
posibilidad de un embarazo saludable
en el momento de su elección.
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39. Preservación de la fertilidad de
carácter social
►Baja probabilidad de buscar un embarazo a corto-medio plazo.
►Medida preventiva de la infertilidad relacionada con la edad.
(consejo nacional de Bioética de Israel).
► No constituye garantía de éxito en el futuro.
►No es una alternativa a la reproducción convencional.
►Tendencia a vitrificar ya en edad subóptima.
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40. ¿Hasta qué edad vitrificamos?
► < 35 años. ESHRE Task Force on Ethics and Law. Hum Reprod. 2004;19:460–462.
► Se desaconseja en > 38 años.
► Individualizar casos según reserva ovárica.
► ≤ 42 años // ≤ 38 años // ≤ 35 años. LiuJ. Obstet Gynaecol Canadian 2012. Mar;34(3):250-6.
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41. Edad y vitrificación de ovocitos
Edad ≤ 35 años 36-38 años ≥ 38 años
nº pacientes 50 33 47
nº ovocitos 12,5±1,8 9,1±3,0 3,7±3,9
T.Superviv. 95,2 91,5 83,5
T. Fecund. 79,80% 67,90% 67,30%
Gestación 63,60% 60% 36,20%
Cuadernos de Medicina Reproductiva. IVI 41

42. ¿Cuántos ovocitos vitrificamos?
►> 38 años, al menos 8 ovocitos, si no, cae la
tasa de parto de 27,5% a 12,5%.
►Si >8 ovocitos, el cultivo a blastocisto es lo
más eficaz.
Rienzi y Cobo. Human Reprod 2012
►15-20 ovocitos por recién nacido vivo.
Coomarasamy. Human Reprod 2011
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43. Consistent and predictable
delivery rates after oocyte
vitrification: an observational
longitudinal cohort multicentric
study.
►Determina la eficiencia, reproductibilidad y consistencia de esta técnica.
►Influencia en los resultados distintos factores como entorno legal, edad de la mujer, causa de
infertilidad, número de ovocitos criopreservados, parámetros espermáticos, período de
incubación de los ovocitos previo a la vitrificación.
►Los resultados son medidos en la tasa de parto.
►< 43 años. Edad media 36 años. 486 ovocitos vitrificados en 450 parejas.
►Lo que más influye en los resultados es el número de ovocitos, la edad de la mujer y el día de
la transferencia.
Rienzi, Cobo A. Human Reprod, 2012 Jun;27(6):1606-12
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44. Vitrificación de ovocitos - GINEFIV
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40
35
30 OVO_METAF2
25 OVO_OBTENIDOS
20 EDAD
15 nº de ciclos realizados
10
5
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Nº edad Nº ovocitos Metafase II Media ciclos
21 38,5 9,8 7,5 1,2

45. Expanding reproductive lifespan: a
cost-effectiveness study on oocyte
Freezing.
3 ciclos de HOC para VO a los 35 años.
84,5% r.n.v.
FIV tras un año de no gestación.
Concepción sin Parto a los 40 años
64,6% r.n.v
tratamiento a los 40 años.
52% r.n.v
Es más rentable la preservación de ovocitos.
Van Loenderslot LL. Human Reprod 2011 Nov;26(11):3054-60. 45

46. Consideraciones éticas
► ESHRE: “los adultos tienen la libertad de conservar su fertilidad por
razones médicas o por consideraciones en relación a su proyecto de
vida ”. ESHRE Task Force on Ethics and Law. Hum Reprod. 2004;19:460–462
► ASRM: “Las pacientes deben estar convenientemente informadas
sobre el proceso y los resultados clínicos que se puede esperar” .
Fertil Steril. 2008;90(Suppl 5):134–135.
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47. Conclusiones
Falta de información y consenso para la preservación de la fertilidad.
Prometedor: extracción, congelación/descongelación e injerto de
ovario. Técnicas quirúrgicas que optimicen la revascularización.
La maternidad tardía se ha de prevenir según los principios de
beneficencia, autonomía, justicia y no maleficencia.
Mertes y Pennings 2012).
47

48. Conclusiones
Difundir y sensibilizar sobre las posibilidades reales de éxito de las
TRA dependiendo de la edad de la mujer.
Vitrificación vs congelación lenta: vuelco a la preservación de la
fertilidad, nuevo y esperanzador recurso en el campo de la
Reproducción Asistida.
La vitrificación de ovocitos de carácter social no es un seguro de
fertilidad. Solución realista de lo que es un problema biológico y
sociológico.
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49. GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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