Antrax

Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Características clínicas y
epidemiológicas
Descripción

Carbunco o "ántrax" es una zoonosis bacte-
riana aguda causada por el ingreso de espo-
ras de Bacillus anthracis a través de abrasiones
en la piel, o por inhalación o ingesta de las
mismas1. Las formas clínicas dependen de la
vía de ingreso2 y se describen de la siguiente
manera:

a. Localizado
Se adquiere por contacto y se presenta
como una lesión papular, pruginosa, que
entre 1 y 2 días se transforma en una úlce- Figura 2. Lesión cutánea típica. Cortesía Dr. Jorge Gómez.
ra rodeada de vesículas, que evoluciona a Oficina General de Epidemiología.
una úlcera con fondo necrótico "lesión
carbonosa" (Figura 1 y 2), acompañada de
edema perilesional y puede presentar de esporas de B. anthracis; la sintoma-
linfangitis, linfadenopatía regional y fie- tología es inespecífica al inicio y por un
bre1. Una variante es el "edema maligno" período breve, se asemeja a una enferme-
caracterizado por la presencia de un ede- dad respiratoria viral aguda, seguida por
ma extenso y toxemia grave3. La lesión disnea, hipoxia y fiebre alta. La forma
usualmente no es dolorosa4 (Figura 3 y 4). meníngea es de rápida aparición y se pre-
senta con fiebre alta, convulsiones, pérdi-
da de conciencia, signos meníngeos y
muerte.

Figura 1. Lesión cutánea típica. Cortesía Dr. Carlos Gambirazio
y Miguel Luna. Oficina General de Epidemiología.

Figura 3. Edema maligno. Cortesía Blgo. Miguel Luna Pineda.
b. Sistémica Oficina de Epidemiología. Dirección de Salud de Ica.
La forma intestinal se adquiere por ingesta
de alimentos contaminados con esporas
de B. anthracis. Su presentación es rara y Diagnóstico diferencial
el cuadro clínico se caracteriza por males-
tar abdominal, náuseas, vómitos y ano- El carbunco debe distinguirse principalmen-
rexia, seguidos por fiebre. Progresivamen- te del loxoscelismo (mordedura de araña), el
te, se desarrolla hemorragia digestiva, cual se presenta como una lesión dolorosa
toxemia, shock, cianosis y muerte5. La for- pálida, equimótica y que rápidamente ad-
ma pulmonar se adquiere por inhalación quiere un color púrpura3.

Carbunco o Ántrax 3

Carbunco o Ántrax


Agente etiológico Modo de transmisión

Bacillus anthracis, un bacilo grampositivo, El carbunco cutáneo se adquiere por mani-
aeróbico o anaeróbico facultativo (puede vi- pulación del ganado vacuno que ha muerto
vir en presencia de oxígeno o sin él) y con por ántrax3. La forma pulmonar se adquiere
capacidad para formar esporas6-7. por inhalación de esporas; la forma intesti-
nal y orofaríngea se adquiere por ingesta de
carne contaminada insuficientemente coci-
da, ahumada o salada5,9. En el Perú, el án-
trax cutáneo se adquiere principalmente por
el faenado clandestino de ganado enfermo o
muerto por carbunco, o por la manipulación
de carne o sangre contaminada con la bac-
teria.

Período de incubación

El período de incubación de la forma cutá-
nea es entre 1 y 7 días, pero en el ántrax
inhalatorio este período es desconocido y se
consideran hasta 43 días10,11.

Período de transmisibilidad

Figura 4. Edema maligno. Nótese las vesículas. Cortesía Blgo. La transmisión de una persona a otra es muy
Miguel Luna Pineda. Oficina de Epidemiología. Dirección de rara. Los objetos y los suelos contaminados
Salud de Ica. por esporas pueden permanecer infectantes
durante décadas8.

Distribución Susceptibilidad

El carbunco humano es endémico en regiones La susceptibilidad es indeterminada8, es de-
agrícolas donde la enfermedad es común en cir no se sabe si una primera infección prote-
los animales8. Es un riesgo ocupacional para ge contra una siguiente.
ganaderos y matarifes que manipulan anima-
les infectados, así como para los trabajadores Inmunidad
que preparan pieles, pelos, huesos u otros pro-
ductos, y en los veterinarios8. En el Perú, el En los Estados Unidos existe una vacuna de
carbunco es enzoótico en las zonas rurales exotoxina obtenida a partir de bacilos muer-
agrícolas de Lima, Ica, Huancavelica, tos que confiere una protección del 92,5%5.
Cajamarca, Ayacucho3, etc. (Mapa).
Letalidad
Reservorio
El carbunco cutáneo sin tratamiento antibió-
El suelo contaminado con esporas y los her- tico tiene una letalidad de 20%, pero en la
bívoros domésticos (bovinos, caprinos, forma inhalatoria se ha reportado cifras en-
ovinos, equinos y porcinos) y herbívoros sil- tre 86% y 89%. En el brote de ántrax
vestres infectados. Los animales enfermos inhalatorio, asociado con la liberación inten-
contaminan el ambiente al expulsar el B. cional de esporas de B. anthraccis, la letalidad
anthracis en hemorragias terminales (antes fue de 45%11. La letalidad por carbunco cu-
de morir). Las formas vegetativas de B. táneo en un hospital nacional en el Perú,
anthracis esporulan cuando se exponen al entre 1969 y 1987, fue de 4,4% y de 75% res-
aire5. pectivamente en los casos que se presenta-
ron con meningoencefalitis12.

4 Carbunco o Ántrax
Carbunco o Ántrax


Situación epidemiológica y tendencias en el Perú

Mapa. Distribución de casos de
Carbunco
Perú 2004

Código Departamento

11 Ica
15 Lima
20 Piura
23 Tacna

Fuente: MINSA OGE-RENACE

En el mapa se señala la distribución geo-
gráfica de los distritos que notificaron
casos de carbunco por OGE/RENACE
durante el 2004.

En cambio, en el gráfico se muestra la
tendencia semanal de los casos de car-
bunco notificados a través del sistema
de vigilancia epidemiológica. La notifi-
Leyenda de casos de
carbunco humano cación de los casos es esporádica.
Distritos con casos

Distritos sin casos

Gráfico. Casos notificados de ántrax o
carbunco. Perú 2000-2004


Carbunco o Ántrax


Vigilancia epidemiológica tectar la presentación de los brotes para
orientar las medidas de prevención y con-
Antecedentes y justificación trol, y reducir su letalidad. Si bien, la magni-
tud de la enfermedad ha disminuido a par-
En el Perú, el carbunco o "ántrax" se con- tir de los primeros años de los 90, el carbun-
vierte en una enfermedad de notificación co es un problema de salud pública por el
nacional por la Oficina General de Epide- potencial epidémico que posee, sobre todo en
miología después del brote de carbunco en las formas adquiridas por vía digestiva o
el Callao en enero de 199513; sin embargo, inhalatoria.
ya venía vigilandose en el nivel regional. En
nuestro país, casi todos los casos son de la Objetivos
forma cutánea, algunos se presentan como
septicemias casi siempre letales. La Libertad 1. Detectar precozmente un brote de carbun-
es el único departamento que ha reportado co para establecer las medidas de control,
un brote de carbunco cutáneo donde un caso y facilitar la prevención en forma oportu-
presentó compromiso intestinal14. na.
2. Identificar en forma oportuna la fuente de
La vigilancia del carbunco nos permite co- transmisión, a fin de cortar la cadena de
nocer su distribución, factores de riesgo y su transmisión.
comportamiento en el tiempo, así como de-

Definición de caso: carbunco o ántrax2
Caso probable de carbunco cutáneo Caso probable de carbunco meníngeo
Todo caso con antecedente de contacto di- Todo caso con antecedente de contacto con
recto con animales infectados (vivos, muer- un caso confirmado -o sospechoso- en ani-
tos o con sus productos) que presenta lesión males o con productos de origen animal con-
cutánea que en el curso de 1 y 6 días evolu- taminados que se presenta con un cuadro
ciona de una etapa papular a una vesicular agudo de fiebre alta, convulsiones, pérdida
y, finalmente, se convierte en una escara ne- de la conciencia y signos meníngeos.
gra, deprimida y acompañada de edema leve
o extenso. Caso confirmado de carbunco
Todo caso probable que es confirmado por
Caso probable de carbunco intestinal uno o varios de los siguientes elementos:
.
Todo caso que presente náuseas, vómitos y Aislamiento de Bacillus anthracis de un es-
anorexia, seguidos de fiebre, luego de haber pécimen clínico (por ejemplo, sangre, le-
ingerido carne procedente de animales in- . siones, exudados)
fectados. Comprobación de la presencia de B.
anthracis en un espécimen clínico median-
Caso probable de carbunco inhalatorio te el examen microscópico de frotis teñi-
Todo caso con antecedente de contacto con dos de líquido vesicular, sangre, líquido
un caso confirmado -o sospechoso- en ani- cefalorraquídeo, líquido pleural, heces, u
males o con productos de origen animal con- . otro fluido.
taminados que luego de un pródromo breve Serología positiva (ELISA, Western Blot,
que se asemeja a una infección respiratoria detección de toxinas, ensayo croma-
viral aguda, evoluciona rápidamente a las tográfico, prueba de anticuerpos fluores-
manifestaciones de hipoxia, disnea y fiebre . centes)
alta, y cuyo examen radiográfico de pulmo- PCR (reacción en cadena de la polimerasa)
nes muestra ensanchamiento de mediastino. positiva.
carbunco o antrax
Brote En situación de brote, para el carbunco cu-
táneo se puede utilizar una definición de caso
En el Perú, los brotes usualmente se presen- sospechoso y evaluar si la lesión evoluciona
tan por el faenado de animales infectados y o no a la necrosis.
la carne puede ser transportada desde de un
lugar a otro presentándose casos en zonas
no endémicas.

Carbunco o Ántrax


sibilidad, y más aún si hubo tratamiento pre-
vio.
Caso sospechoso
El Servicio Nacional de Sanidad Agraria
Todo paciente con lesión cutánea con ante- (SENASA), organismo del Ministerio de Agri-
cedente de contacto directo con animales cultura, realiza la vigilancia y el control de
infectados (vivos, muertos, o sus productos). los casos de carbunco animal. La informa-
ción es recogida a través de las agencias agra-
rias que informan a las sedes departamenta-
Notificación y flujo de información les, éstas, a su vez, informan al SENASA14.
Es importante la coordinación entre las ofi-
Notificación inmediata y obligatoria de todo cinas de epidemiología y las sedes departa-
caso probable o confirmado de carbunco, mentales del SENASA para el control de las
mediante los formatos de notificación indi- epizootias.
vidual al nivel inmediato superior, a nivel
nacional hasta la Oficina General de Indicadores de vigilancia de ántrax o
Epidemiología. carbunco:

La notificación debe ser por la vía más rápi- N° de casos de ántrax o carbunco huma-
da (fax, correo electrónico, teléfono, radio, u no (probables y confirmados)
otro medio). La investigación de los casos N° de casos de ántrax o carbunco en ani-
humanos debe hacerse en la ficha clínico- males por especies
epidemiológica (Anexo) Tasa de letalidad de ántrax o carbunco en
humanos
Un resultado negativo de tinción Gram, o de
cultivo, no descarta un caso cuando existe
Número de persona fallecidas por ántrax
cuadro clínico y epidemiológico compatible, TL=
Número de personas enfermas por ántrax
x 100
debido a que estos exámenes tienen baja sen-

Diagnóstico de laboratorio y procedencia, y enviar junto con la ficha
al laboratorio de referencia para su colo-
1. Obtención, conservación y envío de ración por Gram y cultivo en agar15.
muestras de humanos y animales no
tratados.
Las muestras tomadas con hisopos nunca
deben enviarse refrigeradas.
Para muestras de lesiones cutáneas en
humanos:
Para muestras de lesiones en animales
1. Limpiar cuidadosamente la piel alrededor
de la vesícula o escara con alcohol al 70%, 1. Las muestras se toman directamente de los
o con jabón líquido. orificios naturales cuando se presentan con
2. Enjuagar con agua bidestilada, secar con hemorragias y la sangre se colecta cuando
una gasa estéril y embeber dos hisopos es- el animal ha sido sacrificado, o a través de
tériles secos (de preferencia con punta de un pequeño corte de oreja. Las muestras
dacrón) en el fluido de una vesícula intac- deben obtenerse a las pocas horas de la
ta (líquido seroso). muerte del animal.
3. Introducir uno de los hisopos con la mues- 2. Se preparan frotices de la sangre obtenida
tra en un tubo estéril en el medio de trans- con hisopos y luego se flamea. Enviar la
porte Amies o Cary Blair, con el otro hiso- muestra en un tubo con medio de trans-
po, realizar dos extensiones en la parte porte al laboratorio regional dentro de las
central de la lámina portaobjeto limpia, primeras 6 horas de haber tomado la mues-
fijar con metanol al 95% durante 30 a 60 tra, para su coloración de la cápsula por
segundos y dejar secar. Una vez termina- el método de M'Fadyean (azul de metileno
do, colocar el hisopo en otro tubo estéril. policromo)7.
4. En el caso de la escara rotar dos hisopos 3. Realizar un frotis fino de sangre desfi-
debajo de ella sin removerla y proceder brinada, o de exudado de tejido, forman-
como se ha descrito para la vesícula15. do una capa delgada sobre una lámina
5. Rotular con los datos del paciente la fecha portaobjeto limpia.


Carbunco o Ántrax


4. Luego fijar con metanol al 95% durante nias mucoides. Se tomará una muestra
30 a 60 segundos, dejar secar y enviar con para colorear la cápsula por la técnica de
la ficha clínico-epidemiológica al labora- coloración antes descrita. El tratamiento
torio de referencia, para su procesamien- antibiótico previo reduce la probabilidad
to y lectura. En todo el proceso se debe te- de aislamiento del B. anthracis.
ner en cuenta las medidas de bioseguridad.
Muestras en la forma inhalatoria
Muestra de sangre humana para cultivo:
Obtener muestras de esputo. Es mejor si se
1. Entre 2 y 8 días después de la exposición, obtienen en la primera etapa de la enferme-
obtener 10 mL de sangre venosa en tubo dad.
al vacío, desfibrinar 2,5 mL y luego enviar
tan pronto como sea posible al laboratorio Muestras en la forma gastrointestinal
de referencia para su cultivo en agar, de
acuerdo al protocolo establecido15. Las heces son la muestra ideal durante la
2. Las muestras no deben transportarse en primera etapa de la enfermedad.
cadena de frío.
3. La formación de cápsulas de B. anthracis En algunos casos de meningitis se puede pro-
se evidenciará por la formación de colo- cesar el líquido cefaloraquídeo (LCR) del pa-
ciente.

Medidas de prevención y "cama" de cal viva. La manipulación debe
control realizarse con guantes.
3. Tratamiento
Medidas preventivas a. Edema maligno, meningitis por carbun-
co, carbunco intestinal o inhalatoria*:
1. La prevención del carbunco se basa en la Adultos. Administrar penicilina G
vacunación anticarbonosa del ganado, el sódica, 2000 000 UI cada 4 horas por
cual es ejecutada por SENASA. La vacuna vía endovenosa (EV) durante 7 a 10
de uso humano sólo está disponible en al- días. Alternativas: cloramfenicol EV,
gunos países. o ciprofloxacina EV, o doxiciclina
2. Higiene industrial para reducir la exposición Niños. Administrar penicilina G
del trabajador a materiales infecciosos y sódica, 200 000 a 300 000 UI/kg/
aerosoles5. día, EV, fraccionada en 4 a 6 dosis
3. Vigilancia en grupos de alto riesgo (matari- por 7 a 10 días. Alterativa:
fes, carniceros, ganaderos y veterinarios)8. cloramfenicol 50 a 100 mg/kg/día,
4. Educación sanitaria a trabajadores que ma- EV, fraccionada en 4 dosis por 7 a
nipulan productos que pueden estar conta- 10 días.
minados. Educación sobre los modos de tras-
misión, cuidado de las lesiones cutáneas y (*) La forma inhalatoria requiere no
el aseo personal. menos de 60 días de tratamiento
antibiótico.
Medidas de control
b. Carbunco cutáneo. Administrar peni-
1. Notificación inmediata del brote. Realizar cilina clemizol o procaínica, 1000 000
la investigación del brote para determinar UI/d por vía intramuscular por 7 días.
la fuente de transmisión, así como la bús- Alternativas: eritromicina, o tetra-
queda activa de casos y contactos, a fin de ciclina, o doxiciclina, o cloranfenicol, o
brindar una atención oportuna8. ciprofloxacina, por vía oral, por 7 días,
2. Los cadáveres de animales deben ser en- como mínimo. En niños no se recomien-
terrados a 2 m bajo tierra y sobre una da administrar tetraciclinas ni quino-
lonas.

Carbunco o Ántrax

Algoritmo para la vigilancia epidemiológica del carbunco o ántrax humano

Identificación de caso
probable de carbunco
humano

Investigación Identificación de caso
epidemiológica probable de carbunco animal

¿Se verifica el No
¿Se verifica No Brote de carbunco humano
brote de epizootia por contacto con materiales
carbunco? de carbunco? contaminados: suelos,

Carbunco o Ántrax
Descartar brote de cuero, peño, lana, etc.
Notificación de caso carbunco humano
probable de carbunco Si Notificación de caso

Carbunco o Ántrax
humano a Epidemiología Si probable de carbunco
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I

animal a SENASA
No
¿Animales
Control de brote de muertos?
Control de foco de
carbunco humano carbunco animal

Atención de personas Búsqueda activa de Búsqueda activa de Si
y tratamiento Identificar fuente de
casos humanos transmisión casos animales
antibiótico
Toma de muestras:
Caleado: Oreja del animal
Identificar fuente de Búsqueda de casos de Educación sanitaria De áreas contaminadas y
transmisión carbunco animal de la comunidad muerto
Del ingreso y salida del predio

Toma de muestras de lesión Medidas de control Vacunación focal y perifocal
cutánea para Gram y Cultivo de infecciones y del ganado suceptible por
antes de iniciar tratamiento bioseguridad SENASA Continuar investiga-
antibiótico o hemocultivo en las ¿Resultado ción. Diagnóstico
otras formas clínicas Evaluar coberturas de positivo? diferencial y manejo
Búsqueda activa de
contactos vacunación anticarbonosa veterinario
en el ganado

Educación sanitaria a Evaluar coberturas de Cuarentena del
No la comunidad vacunación anticarbonosa predio
¿Resultado
positivo? en el ganado
Confirmar brote
de carbunco

9
Si
Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Confirmar caso de Continuar investigación.
carbunco humano Un resultado negativo no
descarta el caso


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