Este documento presenta el caso clínico de un varón de 27 años que acude a urgencias con dolor abdominal continuo y difuso en el epigastrio y hipocondrio derecho. Tras realizar exploraciones físicas y pruebas complementarias como analítica de sangre y TAC abdominal, se diagnostica una colecistitis aguda. El documento también incluye información sobre la presentación clínica, etiología, fisiopatología y tratamiento de la colecistitis aguda.

1. Presentación caso clínico.
Rotatorio de prácticas de Clínica Médica.
6º Medicina.
DOLOR ABDOMINAL
Diego Jesús Jiménez Alcaide
Soledad Llavador Guerrero
Irene Moreno Candilejo

2. El dolor abdominal es uno de los síntomas que con mayor frecuencia
hacen acudir al paciente al médico, pudiendo ser de origen intra o extra
abdominal.
Dado la gran diversidad de entidades clínicas que pueden originar dolor
abdominal y la tendencia a presentar características inespecíficas, puede ser,
en ocasiones, difícil realizar un diagnóstico preciso.
En cualquier caso lo más importante será recordar
aquellos procesos intraabdominales graves que
requieran una cirugía urgente y la estabilización del
paciente si fuese necesario, antes de hacer el
diagnóstico preciso.

3. CASO CLÍNICO
Varón de 27 años que acude al servicio de Urgencias del Hospital Infanta
Cristina por presentar:
Dolor abdominal continuo y difuso a nivel de epigastrio que no se modifica con los
movimientos ni con la ingesta, con irradiación hacia la espalda y a la escápula.
Náuseas sin vómitos.
No antecedentes de interés.
No alteración del tránsito intestinal.
Afebril.
No clínica miccional.
Refiere episodio similar el día de ayer pero de mucha menos intensidad.

4. ACTITUD EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE
QUE PRESENTA UN DOLOR ABDOMINAL
1. VALORACIÓN DE LA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA DEL PACIENTE
o Aspecto general del paciente VOC, aceptable estado general, NH, NP,
eupneico en reposo, tolera el decúbito.
o Toma de constantes TA: 142/92, FC: 60lpm, Tª: 35’9º C.
o Nivel de conciencia GCS 15/15.
2. ATCD médico-quirúrgicos:
oSin antecedentes médico quirúrgicos de interés, no hábitos tóxicos.

5. 3. ANAMNESIS ¿características del dolor?
-Localización :
•Epigastrio
•Hipocondrio derecho
-Tipo:
• Rápido y lentamente progresivo.
-Circunstancias acompañantes no nos aporta demasiada información
porque el dolor no se modifica ni con los movimientos, ni con la postura del
paciente, ni con la ingesta.
Al pasar a observación con medicación: Buscapina, Valium, Losec, a la
espera de los resultados de la analítica, el paciente continua
sintomático, con el abdomen blando y depresible, con defensa
voluntaria en hemiabdomen derecho.

6. Los demás aparatos y sistemas
4. EXPLORACIÓN FÍSICA:
están dentro de la normalidad a la
EF
INSPECCIÓN:
Paciente no agitado (cólico), no cese de movimientos normales.
No deshidratado.
No citatrices, distensión, hernias…
AUSCULTACIÓN:
RHA presentes y normales.
No soplos.
No borborigmos.
PALPACIÓN:
Blando, depresible, molestia difusa a la palpación.
No masas ni megalias.
No signos de irritación peritoneal (no Blumberg).
Murphy no claramente doloroso.
Puño percusión renal negativa.
PERCUSIÓN:
Timpánico.

7. 5. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
1) ANALÍTICA DE SANGRE:
HEMOGRAMA
TIEMPO 0 Y A LOS 30 MINUTOS
•Hematíes 5’2 mill/ml
•Hb 14’2 g/dl
•Hcto 43%
•VCM 82’5 fl
•HCM 27’2 pg •Neutrófilos 58’8% 77’2 %*
•CHCM 33g/dl •Linfocitos 32’8% 12’7%
•Leucocitos 7’9 mil/ mm3 13’5 * •Monocitos 6’4% 9’2%
•Plaquetas 218 mil/mm3 •Eosinófilos 1’7% 0’6 %
•VPM 8’1 fl •Bsófilos 0’3%

8. BIOQUÍMICA:
•Glucosa 114 mm/dl * •Cloro 103 mmol/l
•Urea 40 mg/dl •Calcio 9’3 mg/dl
•Creatinina 1’11 mg/dl •LDH 339 Ul/ l
•Filtrado glomerular estimado >60 ml/min •CPK 252 Ul/l * 291 Ul/l*
•Proteínas totales 8’3 g/dl •GOT 22 18 Ul/l
•Albúmina 5’3 g/dl * •GPT 31 24 Ul/l
•Sodio 144 mmol/l •AMILASA 58
•Potasio 3’8 mmol/l •CK-MB masa 0’7 ng/ml
COAGULACIÓN: normal
2) ANALÍTICA DE ORINA:
•Densidad 1015 NORMAL
•pH 7
•Cuerpos cetónicos, glucosa, nitritos, bilirrubina, proteínas, urobilinógeno,
eritrocitos, leucocitos negativo.

9. 3. PRUEBAS DE IMAGEN:
-Radiografía simple de abdomen abundante heces y gas en marco cólico.
-ECOGRAFÍA no se realiza por decisión de radiólogos.
-TAC ABDOMINO-PÉLVICO CON CONTRASTE:
•Pared vesicular engrosada y edematosa.
•Hígado de tamaño y densitometría normal sin lesiones nodulares.
•Vía biliar, bazo y páncreas sin hallazgos patológicos.
•Riñones, suprarrenales, grandes vasos y resto de estructuras retroperitoneales sin
alteraciones.
•Vejiga y órganos pélvicos de características normales.
•No líquido libre.

12. COLECISTITIS AGUDA

13. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
ABDOMINAL AGUDO
Síndrome clínico caracterizado por dolor
abdominal, generalmente intenso y de
instauración más o menos brusca,
acompañado de otros signos y síntomas
compatibles con afectación peritoneal.

14. CLASIFICACIÓN DE BOCKUS DEL
ABDOMEN AGUDO
GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata
1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación)
2) Obstrucción intestinal con estrangulación
3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación diverticular de colon, perforación
de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno
4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabético)
5) Aneurisma disecante de aorta abdominal
6) Trombosis mesentérica
7) Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto
8) Torsión testicular
9) Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrágica)
GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren cirugía
1) Enfermedad acidopéptica no complicada
2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático
3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria)
4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral
5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor
intermenstrual
6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos)
7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes
8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis
GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo
1) Infarto agudo del miocardio
2) Pericarditis aguda
3) Congestión pasiva del hígado
4) Neumonía
5) Cetoacidosis diabética
6) Insuficiencia suprarrenal aguda
7) Hematológicas: anemia de células falciformes, púrfura de Henoch-Schönlein

15. Dolor abdominal en epigastrio e hipoconccrio
derecho con irradiación a espalda y escápula
derecha.
Desde hace unas 14 hs.
No se modifica con la ingesta o movimientos.
Molestia difusa a la palpación
Sin signos peritoneales.
SIN ANTECEDENTES PATOLÓGICOS ANTERIORES,
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS O MEDICACIÓN PREVIA.

16. TOPOGRAFÍA
Hipocondrio derecho
Colecistitis aguda, cólico biliar, úlcera
duodenal, neumonía con reacción
pleural, pancreatitis aguda,
pielonefritis aguda, hepatomegalia
congestiva, herpes zoster, angor,
absceso hepático, IAM, cólico
nefrítico.
Epigastrio
Úlcera péptica, IAM, colecistitis aguda,
pancreatitis aguda, vólvulo gástrico,
esofagitis.

17. FORMA DE INSTAURACIÓN
BRUSCA
Irritación peritoneal, Isquemia intestinal
aguda.
RÁPIDAMENTE PROGRESIVO
Cólico biliar, renal, apendicitis
LENTAMENTE PROGRESIVO
Colecistitis aguda , hernia abdominal
estrangulada, pancreatitis.

18. IRRADIACIÓN
-Dorsal: pancreatitis
- Escapular: Cólico biliar/Colecistitis
Izquierda: cólico renal,pancreatitis
- Lumbar
Derecha: cólico biliar, colecistitis, cólico renal
- Pelviana: cólico renal

19. Existe escasa
correlación entre
NATURALEZA DEL DOLOR la intensidad del
dolor y la
gravedad del
cuadro.
Cólico:
Distensión de DOLOR GRADUAL CONSTANTE:
músculo liso
Constante/
variable:
Distensión de
vísceras.

20. CIRCUNSTANCIAS QUE MODIFICAN
EL DOLOR
NO SE MODIFICA CON ALIMENTACIÓN O CAMBIO POSICIÓN
ALIVIAN EL DOLOR
Reposo: Cuadros inflamatorios intrabdominales
Posición sentado: Páncreas
Alimentación: Úlcera péptica
Vómito: Obstrucción intestinal, úlcera péptica
AGRAVAN EL DOLOR:
Movimientos: Focos inflamatorios intrabdominales
Inspiración: Colecistitis aguda
Alimentación: Obstrucción intestinal, pancreatitis

21. OTROS SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES
1. Náuseas, vómitos La presencia de
- COLECISTITIS fiebre > 39º sugiere
afección
- pancreatitis extrabdominal
- obstrucción intestinal, (neumonía,
- isquemia mesentérica, infección urinaria,
etc.)
- ulcus péptico.
2. Escalofríos Peritonitis, colangitis.
3. Diarrea Isquemia mesentérica, pseudoobstrucción intestinal.
4. Estreñimiento Pseudoobstrucción intestinal.
5. Pérdida de peso Trombosis mesentérica, ulcus péptico.
6. Cuadro confusional Aneurisma, colecistitis, colangitis.
7. Disnea, tos y fiebre Neumonía.
8. Fibrilación auricular Trombosis mesentérica.
9. Síntomas miccionales Cólico renoureteral, pielonefritis.

22. EXPLORACIÓN
CARDIORRESPIRATORIO:
MVC, rítmico: Causas extraabdominales.
ABDOMEN:
1. Inspección: No hallazgos patológicos.
.
2. Rha presentes: Ileo, obstrucción intestinal.
3. Blando y depresible, no signos de irritación
peritoneal: Irritación peritoneal
*Signo de Murphy
4. No hay masas ni megalias: Diverticulitis,
aneurisma de aorta
5. Timpánico a la percusión
6. PPR negativa: Origen urológico

23. COLECISTITIS AGUDA
Concepto: Inflamación aguda de la pared
de la vesícula biliar que causa dolor
abdominal intenso.
•Complicación más frecuente de la litiasis
biiar.
•Etiología:
Litiásica >90% Obstruccion c.
cístico por cálculo
Alitiásica 5-10% Pacientes graves,
UCI,
politraumatismos,q
uemaduras, IRA,
ICC…
enfisematosa 1% Varones ancianos y
pacientes con DM 2

24. Colecistitis aguda litiásica
Epidemiología:
• 2º lugar en frecuencia en cuadros urgentes de origen abdominal.( 10-20%
personas con cálculo).
• Más incidencia en mujeres ( = colelitiasis). Edades medias, etapas
productivas.
Fisiopatología:
Respuesta inflamatoria desencadenada por 3 factores:
Inflamación mecánica: obstrucción del conducto cístico.
Pr.intraluminal y distensión compromiso vascular.
Inflamación química: Liberación de lisolecitina Y ac.araquidónico debido a
activación de fosfolipasa A2.
Inflamación bacteriana: E.Coli, Klebsiella, Streptococcus…
Sobreinfección formación de empiema vesicular.

25. CUADRO CLÍNICO
75% de los casos precedido por cólico biliar.
Antecedentes previos resueltos espontáneamente.
Dolor que progresa y se hace constante ( no cólico) en
epigastrio o hipocondrio derecho que puede irradiarse a
zona interescapular, escápula derecha o al hombro.
Náuseas frecuentes. Vómitos.
Fiebre (75-80%).Suele ser baja.
Signo de Murphy positivo.
Signo de rebote en HD, distensión abdominal y
disminución de ruidos intestinales. No signos
peritoneales ni rigidez.
Vesícula biliar palpable.( 33%).
Ictericia leve ( 20% casos), > en ancianos.

26. VALORACIÓN INICIAL
DIAGNÓSTICO
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
VALORACIÓN INICIAL
Sospecha clínica: Anamnesis característica y buena
exploración física .Cuadro clínico sugerente.
Dx diferencial.

27. En los pacientes críticos, sedados, obnubilados o en
coma, ingresados en U.C.I. puede ser difícil la
identificación del cuadro clínico típico colecistitis
alitiásicas. Sospechar en:
- FOD
- Sepsis
- Trombocitopenia
- Hiperbilirrubinemia, fosfatasa alcalina, resistencia a la
insulina no explicable.
Cuadro clínico de colecistitis aguda complicada = no
complicadas. Diagnóstico en cirugía o técnicas de
imagen.

28. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
ANALÍTICA:
Ligera leucocitosis con desviación izquierda ( 12-15.000)
Aumento de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y amilasa (
2 – 3 veces valor normal). Ascensos superiores no sugerentes de
colecistitis.
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN:
Descartar otras causas de dolor abdominal agudo (perforación
vísceras huecas, obstrucción intestinal, presencia de aire en vías
biliares…)
ECOGRAFÍA ABDOMINAL:
De elección, especificidad del 80-90%. Presencia de cálculos en un
95% casos.
Criterio diagnóstico: Tríada (litiasis+murphy ecoráfico+edema pared
vesicular),distensión, líquido perivesicular, signo de doble contorno.
Inconveniente: Experimentación del radiólogo. No signos
específicos. Signos indirectos.

29. GAMMAGRAFÍA CON HIDA:
Técnica más específica.
Evalúa la permeabilidad del conducto cístico.
Diagnóstico confirmado por no visualización de vesícula en presencia de vía
biliar ( OJO!! Falsos positivos).
T.A.C y R.M.N:
Detección de complicaciones.
Diagnóstico diferencial de casos seleccionados.
Decisión del radiólogo.
COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA
* Empiema e hidrops vesicular
* Gangrena y perforación
-Localizada
-Libre con peritonitis biliar
-Hacia una víscera hueca. Aerobilia
* Fístulas e íleo biliar
* Colecistitis xantogranulomatosa
* Vesícula en porcelana
* Síndrome de Mirizzi

30. TRATAMIENTO
Es complejo. Discrepancias sobre el tratamiento más
adecuado entre las distintas escuelas.
Actualmente: tratamiento quirúrgico, con tto médico previo.
Tratamiento médico inicial
Ante la sospecha clínica de colecistitis debemos:
* Ingreso hospitalario.
* Solicitar pruebas diagnósticas: Hemograma, bioquímica,
ionograma, ultrasonografia, gamma, sistemático de orina…
* Iniciar dieta absoluta. Colocar sonda nasogástrica
* Hidratación. Admon líquidos intravenosos. Equilibrio
hidroelectrolítico.
* Analgésicos. Uso de opiáceos ( N-butilbromuro de
hioscina).
* Antibioticoterapìa ajustada a antibiograma. Disminución de
complicaciones supurativas e infecciones quirurgicas.

31. TRATAMIENTO DEFINITIVO:
COLECISTECTOMÍA
Controversia sobre el momento de realizarla:
-1. Tratamiento conservador. “Enfriar”
colecistitis. Cirugía en 4-6 semanas
-2. Intervención temprana (no más de 72 horas)
para evitar complicaciones.
Tipos de colecistectomías:
+ Abierta
+ Laparoscópica
+ Percutánea

32. EN NUESTRO PACIENTE:
Se realiza colecistectomía laparoscópica
Abordaje por tres trocares de Halson hallando
colecistitis aguda a tensión con placas de necrosis.
No líquido libre.
Buena evolución postoperatoria tolerando dieta oral
y siendo alta hospitalaria por curación.

33. BIBLIOGRAFIA
16th edition Harrison´s Principles of Internal
Medicine
Manual CTO MIR
Lecciones de Patologia medica de
Gastroenterologia Pregrado.
Manual de protocolos y actuación en urgencias
para residentes. Hospital de Toledo.
Pubmed medline.
Escuela.med