PSICOTERAPIA EN LA ESQUIZOFRENIANatalia SartoriusHospital 12 de OctubreMadrid
“Ninguno de los hallazgos de lainvestigación biológica atenúa elimpacto de un hecho irreductible: laesquizofrenia es una e...
Evolución de la psicoterapia en laesquizofrenia•Freud, Jung•Aparición antipsicóticos•Estudio Gunderson (1984)•Terapia cogn...
Desarrollo habitual del tratamientoen la esquizofrenia• Primer brote: interés investigador del momento.Múltiples test y pr...
¿Qué sentido tienen las psicoterapias?Estrategias para mejorarla recuperaciónfuncional• Cumplimientoterapéutico• Concienci...
Limitaciones del tratamientofarmacológico• No adherencia o adherencia subóptima mayordel 60%(Catie 2005).• Persistencia de...
Recomendaciones de tratamientopsicosocial para la esquizofreniaPORT1)Tratamiento asertivo comunitario2)Empleo protegido3)T...
Recomendación en las guías depráctica clínica• Practice guidelines APA. Guideline Watch (September 2009)“Recent studies co...
Terapia cognitivo-conductual de los síntomaspsicóticos• Fowler,Chadwick;Hogarty,Kingdon,Turkington,Tarrier y Perris.• Ante...
Objetivos y características• Identificar y reducir los síntomas nuclearesbásicos (delirios y alucinaciones)y lasconductas ...
Técnica de la TCC• Relación terapéutica• Paciente en el centro de la terapia• “Empirismo colaborador”• Útil en el tratamie...
Intervención sobre los síntomaspsicóticos• Focalizar el problema• Evaluar los problemas emocionales y conductualesque conl...
Aspects of CBT for Psychosis Included as a StandardRecommendationRecommended Element of CBT forPsychosisEngagementInterven...
•The client should be engaged in the therapeutic relationship•CBT should take into account the clients’ perspective and “w...
•CBT should consult the client regarding the terminology used to explain theirexperience•CBT should end in a planned manne...
Resultados y eficacia• La TCC reduce los síntomas psicóticos positivos en mayormedida que el tratamiento habitual.Meta-aná...
Brain. 2011 August;134(8): 2396–2407.Published online2011 July 11.10.1093/brain/awr154Published by OxfordUniversity Press ...
Terapia Personal• Creada por Hogarty (U.Pittsburg;1995)• Potenciar al adaptación personal y social.• Modelo vulnerabilidad...
Terapia de adherencia• Intervención breve que se aplica durante la faseaguda de la enfermedad• Focalizada en la adherencia...
Nuevo concepto de recuperación enesquizofrenia
“CHOICE of outcome in CBT forPsychosES”Prioridades de los pacientesReconstrucción del yoEsperanzaComprenderme a mi mismo y...
síntomaFoco en los síntomasFoco en la personaObjetivos del terapeuta Objetivos del paciente
Psicoterapia dinámica de apoyo“ Psicoterapia de base ampliaque en distintos momentostiene elementos de apoyo,directivos, e...
Recomendación NICE 2009“Los profesionales de la saluddeberían considerar la utilización delos principios psicodinámicos pa...
COPE (Grupo McGorry.Melbourne)• -Programa 18 meses• -Terapia cognitiva• -Rehabilitación cognitiva• -Tratamiento psicológic...
Modelo cognitivo-relacional1)Modelos psicológicos depsicosis.2)Papel activo delpaciente.3)Evidencia empíricaeficacia TCC y...
Terapia de grupo en la esquizofrenia1. Psicoeducación2. TCC de síntomaspsicóticos persistentes3. Entrenamientocognitivo y ...
Terapia psicológica integradapara la EsquizofreniaGrupo de trabajo en la ClínicaPsiquiátrica Universitaria deBerna.Roder, ...
Nuevas psicoterapias• Mindfulness- based cognitive therapy• ACT (terapia de aceptación y compromiso)• Compassionate Mind T...
Investigación en psicoterapia1. Resultados iniciales inconsistentes2. Proliferacion de modelos y técnicas3. Factores comun...
Investigaciones futuras• Qué paciente, en qué momento evolutivo y en qué contexto,requiere qué tipo de abordaje psicoterap...
Investigaciones futuras•Ensayos controlados randomizados que precisen laduración más adecuada de la TCC•Ensayos controlado...
Conclusión“La integración contemporánea de lapsicofarmacología, la rehabilitación cognitiva yla rehabilitación psiquiátric...
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Psicoterapía en la esquizofrenia

  1. 1. PSICOTERAPIA EN LA ESQUIZOFRENIANatalia SartoriusHospital 12 de OctubreMadrid
  2. 2. “Ninguno de los hallazgos de lainvestigación biológica atenúa elimpacto de un hecho irreductible: laesquizofrenia es una enfermedadque le ocurre a una persona con unperfil psicológico único”.“ Aún cuando los factores genéticosfueran la causa del 100% de laesquizofrenia, los clínicos tambiénse verían enfrentados con unindividuo dinámicamente complejoque reacciona a una enfermedadprofundamente perturbadora”.Glenn Gabbard
  3. 3. Evolución de la psicoterapia en laesquizofrenia•Freud, Jung•Aparición antipsicóticos•Estudio Gunderson (1984)•Terapia cognitivo-conductual•Nuevo concepto de recuperación•Nuevas formas de psicoterapia
  4. 4. Desarrollo habitual del tratamientoen la esquizofrenia• Primer brote: interés investigador del momento.Múltiples test y pruebas biológicas.• Consultas en CSM/ingresos. Dudoso cumplimentoterapéutico…• Pasan los años: recursos rehabilitadores.• Tribunal médico: Incapacidad Permanente• Pérdidas (proyectos, relaciones…)
  5. 5. ¿Qué sentido tienen las psicoterapias?Estrategias para mejorarla recuperaciónfuncional• Cumplimientoterapéutico• Conciencia deenfermedad• Síntomas psicóticosAdaptación a laesquizofrenia:• Desmoralización• Autoestima• Creencias• Actitudes• Aspiraciones• Relacionesinterpersonales
  6. 6. Limitaciones del tratamientofarmacológico• No adherencia o adherencia subóptima mayordel 60%(Catie 2005).• Persistencia de síntomas positivos residualesen un 25-50%(Wiersma 1998)• Escasa mejoría del funcionamiento social,predictor más importante del pronóstico de laenfermedad.
  7. 7. Recomendaciones de tratamientopsicosocial para la esquizofreniaPORT1)Tratamiento asertivo comunitario2)Empleo protegido3)Terapia cognitivo-conductual4)Programas de intervención familiar5)Economía de fichas6)Entrenamiento en habilidades7)Intervenciones dirigidas a problemas con tóxicos8)Manejo del pesoDixon, Dickerson; Sch Bull Jan 2010
  8. 8. Recomendación en las guías depráctica clínica• Practice guidelines APA. Guideline Watch (September 2009)“Recent studies continue to offer support for the role ofCBT in reducing both positive and negative symptomsand improving social functioning . However,there is not consistent evidence that CBT improves out-comes among individuals who are experiencing acute psy-chotic symptoms . A recent meta-analysis suggeststhat CBT can be delivered in both individual and groupformats with similar benefits, improving overall outcomein patients with schizophrenia who have residual symp-toms ”.• NICE (Marzo 2009) “Recommendations : Offer cognitive behavioural therapy (CBT) to allpeople with schizophrenia. This can be started either during the acute phase or later, includingin inpatient settings”.
  9. 9. Terapia cognitivo-conductual de los síntomaspsicóticos• Fowler,Chadwick;Hogarty,Kingdon,Turkington,Tarrier y Perris.• Antecedentes:a)Modelo vulnerabilidad-estrésb)Enfoque de la terapia cognitiva
  10. 10. Objetivos y características• Identificar y reducir los síntomas nuclearesbásicos (delirios y alucinaciones)y lasconductas asociadas• Intervenciones altamente estructuradas• Tiempo limitado• Manualizadas• Empíricamente demostrables• Replicables
  11. 11. Técnica de la TCC• Relación terapéutica• Paciente en el centro de la terapia• “Empirismo colaborador”• Útil en el tratamiento de los síntomaspsicóticos en el síndrome que se den.C.Valiente
  12. 12. Intervención sobre los síntomaspsicóticos• Focalizar el problema• Evaluar los problemas emocionales y conductualesque conlleva• Se formula como existe una conexión entreA (afecto),B (behaviour-conducta) y C (cogniciones)• Se establece como meta cambiar las creencias através de explicaciones alternativas
  13. 13. Aspects of CBT for Psychosis Included as a StandardRecommendationRecommended Element of CBT forPsychosisEngagementInterventions should be informed by client feedbackNormalizing of psychotic symptoms should be used to reduce stigma andimprove engagementThe client should be allowed and encouraged to express positive and negativereactions regarding therapyCollaborative feedback should be used to engage the clientCBT should require consistent collaboration throughout the sessionsCBT should be implemented using a collaborative approachMorrison, Barrat.Schizophr Bull. 2010 January; 36(1): 136–142.
  14. 14. •The client should be engaged in the therapeutic relationship•CBT should take into account the clients’ perspective and “world view”•Account always needs to be taken of presenting symptomatology, pastexperiences of services, and cultural/family issues in engagement•Structure and principles•CBT should aim to reduce distress and improve quality of life•Summaries and feedback should be used to structure the session•CBT sessions should always be accommodated to the clients needs and speedof learning•CBT should aim to reduce distress and prevent future distress•CBT should aim to elicit hope in recovery
  15. 15. •CBT should consult the client regarding the terminology used to explain theirexperience•CBT should end in a planned manner and plan for long-term maintenance ofgains after treatment•Session structure and content should be decided jointly between client andtherapist•The client should be given a chance to explain his or her own model first•The client should make choices and take appropriate responsibility for the CBTsessions•CBT should assist the maintenance of a clients capacity to make informeddecisions about their lives
  16. 16. Resultados y eficacia• La TCC reduce los síntomas psicóticos positivos en mayormedida que el tratamiento habitual.Meta-análisis 35% mayorla reducción de síntomas positivos (Zimmermann 2005).• Meta-análisis(Wykes;2008):0,35síntomas positivos, 0,44síntomas negativos, 0,38 funcionamiento social,0,36 ánimo.• La mejoría persiste tras final tratamiento(Turkington,2008).• Limitaciones
  17. 17. Brain. 2011 August;134(8): 2396–2407.Published online2011 July 11.10.1093/brain/awr154Published by OxfordUniversity Press onNeural changesfollowing cognitivebehaviour therapy forpsychosis: alongitudinal studyVeena Kumari,
  18. 18. Terapia Personal• Creada por Hogarty (U.Pittsburg;1995)• Potenciar al adaptación personal y social.• Modelo vulnerabilidad-estrés: estrés como perturbación de laregulación afectiva, que actúa como desencadenante.• Utiliza intervenciones que promueven la conciencia de unomismo, la previsión y el autocontrol del estado emocional.
  19. 19. Terapia de adherencia• Intervención breve que se aplica durante la faseaguda de la enfermedad• Focalizada en la adherencia a la medicación tras elalta hospitalaria.• 4-6 sesiones, entrevista motivacional:①-Repaso historia enfermedad②-Exploración de la ambivalencia hacia el tratamiento.③-La medicación como estrategia para mejorar lacalidad de vida del paciente.
  20. 20. Nuevo concepto de recuperación enesquizofrenia
  21. 21. “CHOICE of outcome in CBT forPsychosES”Prioridades de los pacientesReconstrucción del yoEsperanzaComprenderme a mi mismo y mi pasadoAutoconfianzaFormas positivas de relacionarme con los demásSentido de control sobre mi vidaPropósitos y directrices vitales positivosGreenwood,Sweeny;Sch.Bull. 2010 Jan,36(1):126-135
  22. 22. síntomaFoco en los síntomasFoco en la personaObjetivos del terapeuta Objetivos del paciente
  23. 23. Psicoterapia dinámica de apoyo“ Psicoterapia de base ampliaque en distintos momentostiene elementos de apoyo,directivos, educativos eintrospectivos, aplicados deuna manera flexibledependiendo del tipo deesquizofrenia y de la fase dela enfermedad del paciente”( Mc Glashan, 1989; Fenton, 2000).
  24. 24. Recomendación NICE 2009“Los profesionales de la saluddeberían considerar la utilización delos principios psicodinámicos paraayudarles a entender las experienciasde los pacientes con esquizofrenia ysus relaciones interpersonales”.
  25. 25. COPE (Grupo McGorry.Melbourne)• -Programa 18 meses• -Terapia cognitiva• -Rehabilitación cognitiva• -Tratamiento psicológico de comorbilidad• -Tratamiento de la vulnerabilidad psicológica• -Tratamiento psicoterapéutico del trauma• -Reencuadrar el episodio psicótico en la vidadel adolescente
  26. 26. Modelo cognitivo-relacional1)Modelos psicológicos depsicosis.2)Papel activo delpaciente.3)Evidencia empíricaeficacia TCC y T. Familia4)Importancia deldesarrollo vocacional ysocial
  27. 27. Terapia de grupo en la esquizofrenia1. Psicoeducación2. TCC de síntomaspsicóticos persistentes3. Entrenamientocognitivo y afectivo4. Entrenamiento encompetencia social5. Intervención familiar
  28. 28. Terapia psicológica integradapara la EsquizofreniaGrupo de trabajo en la ClínicaPsiquiátrica Universitaria deBerna.Roder, Brenner y Kienzle.Estudio amplio(1393 pacientes)Mejoría en área cognitiva,conducta social y psicopatología;duración de 8,1 meses.
  29. 29. Nuevas psicoterapias• Mindfulness- based cognitive therapy• ACT (terapia de aceptación y compromiso)• Compassionate Mind Training• Terapia Metacognitiva• Terapia de NarrativasDickerson, Lehman “Evidence-based psychotherapy for schizophrenia”,J NervousMental Disease,2011; 199:520-526
  30. 30. Investigación en psicoterapia1. Resultados iniciales inconsistentes2. Proliferacion de modelos y técnicas3. Factores comunes a todos los modelos4. Discriminación entre los efectos terapeuticosespecíficos/ inespecíficos5. Integración de los distintos modelosSpaulding, Nolting.” Psychotherapy for schizophrenia in the year 2030:Prognosisand Prognostication”Sch Bull 2006 oct;32(supl1)
  31. 31. Investigaciones futuras• Qué paciente, en qué momento evolutivo y en qué contexto,requiere qué tipo de abordaje psicoterapéutico.Individualizar• Estudiar el impacto de la combinación de tratamientofarmacológico y formas específicas de tratamiento psicosocial.• Organizar los ensayos clínicos teniendo más en cuenta ladefinición de recuperación desde el punto de vista delpaciente
  32. 32. Investigaciones futuras•Ensayos controlados randomizados que precisen laduración más adecuada de la TCC•Ensayos controlados randomizados para compararformas contemporáneas de terapia dinámica ynuevas psicoterapias con tratamiento habitual uotras formas de tratamiento psicológico.•Tipo de entrenamiento necesario para cada modelode psicoterapia. Competencias necesarias
  33. 33. Conclusión“La integración contemporánea de lapsicofarmacología, la rehabilitación cognitiva yla rehabilitación psiquiátrica con terapiaspsicosociales más tradicionales y actualizadas,aumenta la posibilidad de lograr desenlacesmás favorables en la esquizofrenia”.G.Gabbard

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