Trastorno por abuso de
sustancias en la infancia
y la adolescencia
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatría.
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¿Qué entendemos por sustancias?
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¿Qué es la dependencia?
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No suelen padecer síndromes de
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Trastorno por abuso de sustancias en la infancia y la adolescencia

  1. 1. Trastorno por abuso de sustancias en la infancia y la adolescencia Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA
  2. 2. ¿Qué entendemos por sustancias?   “Sustancia” o “droga” es aquella con capacidad de producir abuso o dependencia Actúa sobre el sistema nervioso central      Para conseguir un mejor rendimiento intelectual o físico Para experimentar nuevas sensaciones Para modificar el estado psíquico de quien la toma Se busca la autogratificación Tiene un efecto dañino para el sujeto que la consume.
  3. 3. Concepto…  “Sustancia psicoactiva” es aquella que produce cambios psíquicos  No necesariamente asociados a adicción  Son fármacos o medicamentos las sustancias con fines terapéuticos
  4. 4. ¿Cuando hablamos de “abuso de sustancias”?      Cuando existe un patrón desadaptativo de consumo Que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo y recurrente Relacionado con el consumo repetido de sustancias Este patrón se manifiesta durante al menos un mes En condiciones peligrosas o sin considerar los problemas asociados con su uso
  5. 5. “Abuso…” No indica necesariamente dependencia  Porque …   No requiere de la presencia de tolerancia ni síndrome de abstinencia a la retirada  Ni tampoco presenta un patrón de uso compulsivo  Pero si existen consecuencias dañinas de su consumo
  6. 6. “Abuso…”    Se ha diferenciar el uso del abuso de sustancias El uso de sustancias es un preludio necesario para el abuso Pero por sí solo no es suficiente para un diagnóstico de abuso
  7. 7. ¿Qué es la dependencia? Es un síndrome cerebral  Con un patrón comportamental característico   El  uso de una sustancia dada o clase de sustancias es de mucho más valor  Que otros comportamientos que alguna vez tuvieron alto valor Consiste en un grupo de síntomas cognitivos, comportamentales y fisiológicos
  8. 8. Dependencia …  La persona continúa consumiendo la sustancia   A pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con ella Existe un patrón de repetida autoadministración Que a menudo lleva a la tolerancia  A la abstinencia  Y a una ingesta compulsiva de la sustancia 
  9. 9. Dependencia …   Los adolescentes a menudo muestran tolerancia No suelen padecer síndromes de abstinencia u otros síntomas de dependencia fisiológica
  10. 10. ¿Qué entendemos por tolerancia?      Es el estado de neuroadaptación Se da una disminución de respuesta a la misma cantidad de droga O se requiere de dosis mayores para producir el mismo efecto Es un proceso famacocinético y farmacodinámico No toda droga que causa dependencia llevará a la tolerancia
  11. 11. ¿Qué es el síndrome de abstinencia?  Es un cambio desadaptativo de comportamiento,   Con concomitantes fisiológicas y cognitivas Por el cese o reducción del uso prolongado de la sustancia  De la que el sujeto es dependiente
  12. 12. Síndrome abstinencia …  Su intensidad y curso temporal dependen:  De la frecuencia del consumo  De la cantidad de droga consumida  Y de las propiedades farmacocinéticas de la sustancia
  13. 13. ¿Cuándo hablamos de intoxicación?    Es la ingestión reciente de una droga que lleva a niveles séricos de la misma cercanos o superiores a los tóxicos Con gran peligro para la vida del paciente o gran riesgo de secuelas posteriores Depende de factores como: La dosis  Circunstancias que rodean al hecho  Personalidad subyacente 
  14. 14. Intoxicación …    Se desarrolla en el curso de minutos a horas Es posterior al consumo masivo de la droga o del uso repetido Las manifestaciones psicológicas más frecuentes son:       Trastornos de orientación, conciencia y pensamiento Acompañados de trastornos del afecto Del movimiento Del ciclo sueño-vigilia Trastornos perceptivos y del lenguaje Y convulsiones
  15. 15. ¿Cuál es la epidemiología del Abuso de Sustancias en Niños y Adolescentes?    El uso es común entre los adolescentes Pero el trastorno por abuso de sustancias está entorno al 6% En poblaciones especificas de adolescentes es más alta   Entre adolescentes con problemas emocionales serios En delincuentes juveniles o adolescentes con trastornos de conducta sobrepasa el 80%
  16. 16. Epidemiología …   Los adolescentes varones muestran índices más altos de uso y abuso de sustancias que las hembras Se hallan diferencias de sexo también en la población general:   Para los hombres la progresión hacia el uso de drogas ilegales depende del uso del alcohol Para las mujeres o bien un cigarro o bien el alcohol son una “condición suficiente” para la progresión a la marihuana
  17. 17. ¿Cómo cursa el Trastorno por Abuso de Sustancias?     La edad de inicio de este trastorno se sitúa en la adolescencia La mayoría de adolescentes que consumen drogas no progresan hacia el abuso o la dependencia El período adolescente es un proceso de crecimiento cognitivo, emocional, social y físico Los adolescentes experimentan un amplio rango de actitudes y comportamientos
  18. 18. Curso …   Entre los comportamientos experimentales está el uso de sustancias psicoactivas Suele iniciarse con el uso de sustancias de “entrada”      Como el alcohol y los cigarrillos Que son legales para los adultos Y están casi disponibles para los menores Casi todos los adolescentes experimentan con las drogas “blandas” Progresivamente algunos avanzan a niveles más serios  Uso de la marihuana y otras drogas ilegales
  19. 19. Curso …    El uso inicial se origina por la curiosidad o la disponibilidad de una sustancia Parece haber una progresión predecible del uso de sustancias El inicio temprano del uso de las sustancias y un progreso rápido son factores de riesgo  Para el desarrollo del Trastorno por Abuso de Sustancias
  20. 20. Curso …  Los factores que contribuyen a el uso temprano o a el uso continuado incluyen: Sentimientos adolescentes de omnipotencia,  Influencias de amigos o “presión de los amigos”  Factores culturales como la disponibilidad de sustancias 
  21. 21. Curso …   El uso de sustancias interrumpe el correcto desarrollo del adolescente Generalmente el consumo disminuye en la adolescencia tardía o al principio de la época adulta   Sugiriendo así un proceso de maduración Los acontecimientos de la vida disminuyen las probabilidades del consumo de sustancias  El matrimonio, paternidad, empleo …
  22. 22. Curso …  El pronóstico está muy relacionado con las conductas derivadas del abuso de sustancias   Más que con el propio abuso Son mas propensos a participar en comportamientos de riesgo Conducir mientras están intoxicados  Perpetran actos de violencia, tanto con como sin armas   A menudo bajo la influencia de alguna sustancia
  23. 23. Curso …    El comportamiento sexual de alto riesgo es también más común Con la intoxicación se reduce la capacidad de juicio y se aumenta la impulsividad Esto conduce a una actividad sexual sin protección e insegura  Con el subsiguiente embarazo o enfermedad de transmisión sexual
  24. 24. Curso …    Los que abusan de las drogas intravenosas y el crack tienen un mayor riesgo para contraer VIH Las complicaciones médicas son poco comunes entre los adolescentes Las secuelas a largo plazo del uso crónico de sustancias pueden no ser aparentes hasta bien entrada la época adulta
  25. 25. ¿Existen factores de riesgo para este Trastorno?       El uso paternal de sustancias Creencias de los padres y actitudes sobre el uso de sustancias Tolerancia de los padres Falta de apego entre padres e hijo o adolescente Falta de involucración paternal en la vida del niño Falta de supervisión y disciplina apropiada
  26. 26. Factores de riesgo …  El uso de sustancias por parte de estos  Las actitudes de los amigos hacia el uso de las sustancias
  27. 27. Factores de riesgo …   Características tempranas de la niñez Problemas de comportamiento tempranos     Especialmente un comportamiento agresivo Fracaso escolar Comportamientos de riesgos Creencias favorables y actitudes sobre el uso de sustancias
  28. 28. Factores de riesgo …  Estatus socioeconómico bajo  Alta densidad de población  Nivel de criminalidad elevado
  29. 29. Factores de riesgo …  Algunos factores parecen actuar de manera proteccionista La inteligencia  La habilidad de resolución de problemas  La autoestima positiva  Las relaciones familiares satisfactorias  Los modelos de funcionamiento positivos  La regulación afectiva 
  30. 30. ¿Cuál es la manifestación clínica de este trastorno?   Padecen alteraciones significativas en: El comportamiento   En el conocimiento   Desinhibición, letargo, hiperactividad o agitación, somnolencia e hipervigilancia Deterioro de la concentración, alteración de la atención y de la percepción En el humor:  Desde la depresión hasta la euforia
  31. 31. Manifestación clínica…     Las manifestaciones varían con el tipo de sustancia(s) usada(s) Con la cantidad utilizada durante un periodo de tiempo dado Con el emplazamiento y el contexto del uso Y según las características del individuo, Como la experiencia con las sustancias  Las expectativas  Y la presencia o ausencia de otras psicopatologías 
  32. 32. Manifestación clínica…  En los adolescentes existe un deterioro en el funcionamiento psicosocial y académico Que incluye conflictos familiares  Mal funcionamiento  Conflictos interpersonales  Fracaso escolar    Dejan las actividades que antes eran importantes Y aumentan el tiempo utilizado en actividades relacionadas con el uso de sustancias
  33. 33. ¿Cuáles son las causas del Trastorno por Abuso de Sustancias?  Los factores genéticos o de constitución son un factor de riesgo para padecer el trastorno   Así lo señalan los estudios sobre gemelos y adopciones Los marcadores biológicos diferencian individuos de alto y bajo riesgo
  34. 34. Etiología…    Se postulan mecanismos genéticos Pero ningún gen por si solo provoca una tendencia hacia el trastorno Son individuos de alto riesgo  Y el abuso de sustancias es uno de los muchos y posibles comportamientos problemáticos
  35. 35. Etiología…  Hay características que tienen un substrato biológico y una influencia indirecta sobre el riesgo Disfunciones cognitivas  Trastornos de auto-regulación del comportamiento  Alteración de la atención y del razonamiento abstracto  Falta de previsión y juicio  Temperamento 
  36. 36. Etiología…   Los factores familiares actúan como mediadores vulnerables hacia el consumo Son factores de riesgo El consumo de sustancias en las figuras parentales  La psicopatología parental 
  37. 37. ¿Cómo se evalúa este trastorno?   Es necesario determinar si existe un uso o un abuso de sustancias Lo hacemos mediante una evaluación cuidadosa      Historia sobre el consumo y abuso de la/s sustancias, Exámenes psiquiátricos y físicos Funcionamiento psicosocial del paciente Presencia de trastornos asociados o concurrentes, Nivel de estresantes familiares o medioambientales
  38. 38. Evaluación …  Por lo que respecta a la conducta de abuso de sustancias, la historia clínica debe cubrir:  La conducta de consumo:   Cantidad, frecuencia [especialmente en los últimos 30 días], inicio, y tipos de sustancias utilizada Consecuencias negativas del consumo:  Escolar / vocacional, social / familiar, emocional / comportamiento, legal y física
  39. 39. Evaluación…  Contexto del consumo:   Control sobre el consumo:   Tiempo / lugar, uso con los amigos / actitud, consecuencias, expectativas, y medio social Percepción del abuso como un problema, intentos de detener o limitar el uso Los instrumentos de análisis (para detectar el uso) incluyen medidas de laboratorio y cuestionarios de autoinforme  Así evitamos la negación por parte del adolescente
  40. 40. ¿Conviene utilizar medidas de laboratorio?    Los métodos toxicológicos proporcionan un chequeo de la veracidad del adolescente La toxicología del serum y de la orina detecta la presencia de sustancias psicoactivas Existe una falta de correlación entre la concentración de drogas y los resultados observados
  41. 41. Medidas de laboratorio…   También hay riesgo de resultados falsopositivo y falso negativo Este tipo de test no prueba el abuso o la dependencia de sustancias   Pero indica el uso de las mismas Su efectividad puede verse limitada por la rápida metabolización de la mayoría de las sustancias
  42. 42. Medidas de laboratorio…    Los estimulantes son detectados en la orina durante 1 o 2 días La cocaína y su metabolito principal están presentes al menos varios días Las sustancias sedantes-hipnóticas son muy variables; Su detección va de 1 día a 1 semana para las benzodiazepinas de larga duración  Hasta aproximadamente 2 meses de los barbitúricos de larga duración 
  43. 43. Medidas de laboratorio…   Los opiáceos, como la codeína o la heroína, pueden ser detectados hasta 2 días después El cannabis, lípido soluble, puede ser detectado hasta un mes o más si su uso es crónico
  44. 44. ¿Cuáles son los cuestionarios más utilizados? Medida Tipo de medida Diagnóstico del abuso de drogas en Entrevista estructurada, evaluación adolescentes (ADAD) comprensiva: uso de drogas / alcohol y seis áreas de contenido relacionadas. Entrevista para un diagnostico adolescente (ADI) Entrevista estructurada: basada en criterios DSM-IV. Índice de severidad de problemas adolescentes (APSI) Entrevista semiestructurada: evaluación comprensiva, identifica modelos de uso de drogas, factores psicológicos, información acerca del motivo de consulta Programa de entrevistas de diagnóstico para niños (DISC) Entrevista estructurada: incluye criterios DSM-IIV.
  45. 45. Cuestionarios… Medida Tipo de medida Inventario de personalidad Multifásico de Minnesota – Adolescentes (MMPI-A) Cuestionario autoadministrado: identifica y describe los problemas relacionados con las drogas y el alcohol; incluye la escala Mentiras. Inventario de experiencias personales (PEI) Evaluación comprensiva, autoadministrada: identifica modelos de uso de drogas y alcohol, factores psicosociales. Cuestionario de preguntas de problemas personales (PESQ) Examen autoadministrado: identifica el uso de drogas y alcohol.
  46. 46. Cuestionarios… Medida Tipo de medida Instrumento de evaluación orientado a los problemas para adolescentes (POSIT) Examen autoadministrado: identifica el uso y problemas de drogas y alcohol en 9 áreas relacionadas. Inventario de evaluación para el abuso de sustancias (SASSI) Examen autoadministrado: identifica el uso de las drogas y alcohol. Índice de severidad de la adicción en jóvenes (TASI) Entrevista estructurada, evaluación comprensiva: uso de drogas y alcohol y seis áreas de contenido relacionadas.
  47. 47. ¿Qué comorbilidad tiene este trastorno?    La comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos es muy frecuente Debe determinarse si los síntomas del trastorno comórbido estaban presentes antes o después del abuso de sustancias Debe descartarse un trastorno inducido por sustancias   En el que los efectos farmacológicos de las sustancias provocan la mayoría de los síntomas psiquiátricos El especialista debe observar al paciente durante un periodo de abstinencia  Previo al diagnostico de comorbilidad
  48. 48. Comorbilidad …  Existe un alto grado de comorbilidad con el Trastorno de Conducta   Un 60% cumple criterios diagnósticos También con el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad  Probablemente sea debida al alto grado de comorbilidad de ambos trastornos con el Trastorno de Conducta
  49. 49. Comorbilidad …    Los trastornos del humor, especialmente la depresión, se manifiestan entre un 30% y un 50% de los casos La depresión suele ser secundaria al abuso La naturaleza de la relación entre ambos trastornos es confusa   Complicada por los efectos de las sustancias sobre el humor Los adolescentes con Abuso de Sustancias presentan mayor riesgo para un comportamiento suicida, desde el pensamiento a su realización
  50. 50. Comorbilidad …   Existen altos grados (43%) de trastornos de ansiedad El orden de aparición de ambos trastornos parece ser variable    Depende del trastorno de ansiedad especifico La fobia social precede al abuso de sustancias Los trastornos de ansiedad generalizada y de pánico suelen ser posteriores al abuso
  51. 51. Comorbilidad …     Otros trastornos que son comórbidos al Abuso de Sustancias son los trastornos bipolares, el trastorno de estrés postraumático y la esquizofrenia Existen diferencias respecto a la comorbilidad en función del género Los trastornos externalizados se manifiestan en mayor grado en los chicos Los internalizados se manifiestan más frecuentemente en chicas
  52. 52. ¿En qué consiste el tratamiento?  El primer objetivo del tratamiento es obtener y mantener la abstinencia del consumo    Este es el objetivo a largo plazo Debemos tener en cuenta la cronicidad del trastorno La reducción del daño puede ser un objetivo interno e implícito aceptable para el tratamiento:    Una disminución en el uso y efectos adversos de las sustancias Una reducción en la importancia y la frecuencia de las recaídas La mejora en uno o más dominios del funcionamiento del adolescente
  53. 53. Tratamiento …    Este objetivo se plantea como un objetivo interno, “El uso controlado” no debe ser nunca un objetivo explicito en el tratamiento de adolescentes Otros objetivos del tratamiento   Tratamiento de los problemas asociados Mejora de las diferentes áreas de funcionamiento del paciente.     Funcionamiento familiar Relaciones interpersonales Rendimiento académico Estos contribuyen a un mejor resultado en la obtención y mantenimiento de la abstinencia
  54. 54. Tratamiento …  Debe ser intensivo y de suficiente duración    Para obtener los cambios necesarios en la actitud y conducta En relación al uso de la sustancia y las conductas relacionadas El nivel de intensidad y duración dependen de:      La frecuencia y cantidad de consumo de la sustancia Grado de motivación del adolescente y su familia Calidad de los apoyos sociales Presencia de otros trastornos psiquiátricos Existencia o no de otras áreas de apoyo
  55. 55. Tratamiento …   Debe ser comprensivo y enfocar las múltiples áreas de disfunción Debe implicar a la familia: Potenciar la mejora de la comunicación entre los miembros familiares  Incrementar y fomentar la habilidad de los padres  Que proporcionen una guía adecuada y consistente  Y establezcan unos limites para sus hijos 
  56. 56. Tratamiento …  Debe ayudar a desarrollar un estilo de vida libre de alcohol y drogas    Incluir la participación en actividades lúdicas y prosociales Debe animar a los adolescentes a asistir a grupos de autoayuda Debe estar sensibilizado con la realidad cultural y socioeconómica de los adolescentes, sus familias, y su medio ambiente
  57. 57. Tratamiento …  Es esencial el seguimiento  Se refuerza la mejora y cambios obtenidos  El tratamiento en adolescentes debe ser multimodal
  58. 58. Tratamiento …    En los emplazamientos menos restrictivos Que sean seguros y efectivos Depende de:      La motivación y la voluntad del adolescente y su familia para cooperar con el tratamiento La necesidad de proporcionar un medio ambiente seguro La habilidad del adolescente para preocuparse por si mismo La existencia de condiciones médicas o psiquiátricas adicionales El fallo del tratamiento en un nivel de cuidado menos restringido
  59. 59. Tratamiento …  Hospitalización  Centros de día  Comunidades terapéuticas  Domicilio
  60. 60. Tratamiento …   Puede ser total o parcial Los criterios son los siguientes:    Adolescentes con trastornos psiquiátricos significativos Adolescentes con historia de fracaso del tratamiento en ambientes menos restrictivos La parcial es un emplazamiento estructurado     Para adolescentes que necesitan tratamiento intensivo Pero no requieren control de 24 horas de su medio ambiente Es un avance después de la hospitalización total Requiere apoyos sociales estables
  61. 61. Tratamiento …    Es restrictivo pero menos intensivo que la hospitalización Tiene una duración de al menos varios meses Son candidatos apropiados:     Los adolescentes con trastornos de personalidad Con apoyos psicosociales inadecuados Con una historia de fracaso del tratamiento hospitalario Incluye:    Programas de asesoramiento escolar Los grupos de auto-ayuda Oportunidades recreativas prosociales
  62. 62. Tratamiento …  La duración del tratamiento esta determinada por: El grado de motivación del adolescente  La capacidad para permanecer en la abstinencia  Capacidad para participar en un emplazamiento de tratamiento menos intensivo  La disponibilidad de apoyos sociales estables  La mejora en los trastornos psiquiátricos coexistentes 
  63. 63. Tratamiento …    Apropiada adolescentes relativamente motivados Con apoyos medio ambientales estables Y psicopatologías limitadas
  64. 64. Tratamiento … Requiere un enfoque multimodal donde se combinen diversas técnicas psicoterapéuticas y farmacológicas.
  65. 65. Tratamiento …   Su objetivo es identificar y modificar los esquemas de pensamiento desadaptativos Los adolescentes reducen sus pensamientos, sentimientos, y comportamientos negativos   También el uso de sustancias y los comportamientos asociados Una porcentaje significativo de adolescentes menifiesta distorsiones cognitivas y autoafirmaciones negativas internas
  66. 66. Tratamiento … Se trabaja en la prevención de recaídas  Ayuda al adolescente:  A desarrollar mayor autocontrol  A identificar los factores personales y ambientales que llevan al uso de la sustancia y la recaída  A desarrollar estrategias de afrontamiento alternativas al uso de sustancias
  67. 67. Tratamiento …  Utiliza métodos de condicionamiento operante    Recompensa y castiga las conductas apropiadas e inapropiadas respectivamente Se entrena a los padres en tales métodos Utiliza contratos de contingencias     Se identifican problemas concretos Se proporcionan refuerzos positivos para la consecución de determinados objetivos Ayudan a centrarse en los objetivos del tratamiento Preparan al joven para su contrato con los padres cuando regrese a casa
  68. 68. Tratamiento …     Los padres deben continuar con estos métodos Controlando la conducta del adolescente Proporcionan consecuencias negativas ante la violación de las reglas Proporcionan recompensas y otros refuerzos positivos para los comportamientos deseados
  69. 69. Tratamiento …     Las técnicas aversivas no son apropiadas para los adolescentes Usan agentes químicos o farmacológicos o shocks eléctricos Tienen una alta frecuencia de complicaciones y efectos adversos potenciales El disulfiram puede ser utilizado como un tratamiento adjunto Sólo en casos de buena motivación  Y altos niveles de apoyo familiar 
  70. 70. Tratamiento …   No se conoce su efectividad en adolescentes Ha sido utilizada con efectividad en los adultos   En abuso de cocaína y opioides Este tipo de terapia debe evitarse en adolescentes con comportamiento antisocial significativo
  71. 71. Tratamiento …   Las intervenciones familiares son críticas para el éxito de cualquier tratamiento de estos adolescentes Los objetivos son: Proporcionar psicoeducación sobre el trastorno  Disminuir la negatividad familiar y resistencia al tratamiento  Ayudar a los padres y familia a iniciar y mantener los esfuerzos necesarios 
  72. 72. Tratamiento …  Ayudar a establecer o restablecer estructuras familiares y establecimiento de límites consistentes  También un control cuidadoso de las actividades y comportamiento del adolescente  Mejorar la comunicación entre los miembros familiares
  73. 73. Tratamiento …    Los adolescentes que acuden a estos grupos reciben ayuda por parte de adolescentes que ya se han recuperado Estos recuerdan al adolescente las causas negativas del uso y los beneficios de la abstinencia También proporcionan consejo y apoyo para evitar o controlar las recaídas
  74. 74. Tratamiento …  Se utiliza en las siguientes áreas: Desintoxicación,  Tratamiento de los efectos de la abstinencia,  Terapias sustitutivas,  Contrarrestar los efectos fisiológicos y subjetivos de las sustancias de las que se abusa,  Tratamiento de trastornos psiquiátricos comórbidos 
  75. 75. Tratamiento …     La abstinencia clínicamente significativa es infrecuente en los adolescentes Si la hay, su tratamiento es igual que el de los adultos La terapia sustitutiva en estos casos es muy poco frecuente La farmacoterapia en adolescentes debe reservarse sólo para los que son completamente dependientes y resistentes a otras formas de tratamiento
  76. 76. Tratamiento …     El uso de fármacos aversivos se limita a adolescentes más mayores y con dependencia del alcohol Sólo como una parte de un programa comprensivo de tratamiento Con apoyo familiar adecuado Y confianza y motivación por parte del paciente
  77. 77. Tratamiento …  Se aplica la farmacoterapia en los trastornos psiquiátricos comórbidos pero…  Requiere una evaluación del riesgo de abuso del fármaco  Por el adolescente, su grupo de amigos, o miembros familiares Debe existir la supervisión adulta o paternal de la administración de la medicación  Se deben considerar los fármacos con un bajo potencial de abuso 

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