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Fisiologia del embarazo

de Profesor de Computación en Cesar Vallejo Mendoza on Sep 19, 2011

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Fisiologia del embarazo Fisiologia del embarazo Presentation Transcript

  • Generalidades
    El embarazo se define como el periodo de tiempo comprendido desde la fecundación del óvulo hasta el parto, su duración aproximada es de 280 días, (de 37 a 40 semanas).
  • Generalidades
    Durante el embarazo, la madre experimenta una serie de modificaciones fisiológicas y anatómicas, provocadas y a la vez reguladas por cambios hormonales que abarcan casi sin excepción a todos los órganos y sistemas.
    El objetivo es cubrir la necesidad de espacio, para el desarrollo del huevo, y posteriormente permitir el crecimiento fetal, y al mismo tiempo prepararse para el momento del parto y la lactancia.
  • MODIFICACIONES GENERALES
    Peso corporal
    Aumento normal de 11 kg (valor promedio)
    Responsables:
    1. Feto, placenta y líquido amniótico
    2. Útero y mamas
    3. Aumento del líquido extracelular
  • MODIFICACIONES GENERALES
    Retención de agua durante la gestación
    Promedio de 6.5 litros:
    • 3.5 L feto + placenta + LA
    • 3.0 L Aumento de la volemia + útero + mamas
  • Retención de agua durante ñla gestación
  • EDEMA
    Formación de fóveas en tobillos y piernas con mayor frecuencia al término del día
    Puede alcanzar hasta 1 L por de la presión venosa debajo del útero por oclusión parcial de la vena cava
    depresión coloidosmótica favorece presencia de edema a término
  • Modificaciones locales
    Piel:
    Pigmentación (Línea negra – cloasma)
    • Aumento de MSH (asociado a estrógenos)
    Estrías (multíparas)
    Hiperhidrosis
    Hipersecreción de las g. sebáceas
    Dermografismo
    Alteraciones vasculares cutáneas
    • Angiomas
    • Eritema Palmar
  • Modificaciones locales
    Pared abdominal:
    • Aumento de espesor
    • Distensión de los tegumentos
    • Vientre péndulo
    • Diástasis de rectos
    • Hundimiento del ombligo al inicio (tracción del uraco) y posteriormente planamiento del mismo.
  • APARATOREPRODUCTOR
  • útero
    Distensión de las células musculares
    Incremento de tejido elástico y acúmulo de tejido fibroso (agregan fuerza a la pared uterina)
    En embarazo a término, grosor de aproximadamente 1.5 cm o menos
  • útero
    Estímulo de estrógenos y progesterona hipertrofia uterina.
    Hasta la semana 12 por distensión mecánica de los productos de la concepción.
    Crecimiento uterino más notorio en el fondo.
  • útero
    Semana 12 casi esférico y a su término no puede conservarse dentro de la pelvis.
    Aumenta rápidamente en longitud ovoide
    Desplaza intestinos a los lados y arriba
    Dextrorrotación
    Tensión sobre ligamentos anchos y redondos
  • útero
    Contractilidad
    Contracciones de Braxton Hicks (1872)
    Esporádicas, impredecibles, no rítmicas, de intensidad entre 5 y 25mm Hg
    Frecuencia e intensidad aumenta a lo largo de gestación
    En las últimas 2 semanas: cada 10-20 min
    Causan “falso trabajo de parto”
  • Cérvix
    Edema, reblandecimiento y de vascularidad
    (cianosis, signo de Hegar)
    Hipertrofia e hierplasia del tejido glandular
    producción de moco viscoso obstruye el conducto poco después de la concepción
    Eversión glándulas y epitelio endocervicales cilíndricas
  • ovarios
    Cuerpo lúteo:
    Función máxima en las primeras 5-7 semanas
    Progesterona
    Relaxina:
    Remodelamiento del aparato reproductor, laxitud de articulaciones periféricas
  • ovario
    Luteoma del embarazo
    Tumor ovárico sólido
    Exageración del cuerpo lúteo
    Virilización de madre (35%) y del producto de sexo femenino (80%)
    US masa sólida unio bilateral con características quísticas
  • ovarios
    Quistes tecaluteínicos
    Lesiones ováricas benignas
    Hiperreación luteínica Estimulación de un folículo
    Vinculada con placenta grande, diabetes, isoinmunización de Ag D, embarazo múltiple, IRC, hipotiroidismo.
    Por lo general asintomática
  • ovarios
    Quistes tecaluteínicos
    Virilización de madre (25%), alopecia, hirsutismo, clitoromegalia
    hCG, androstendiona y testosterona
    US crecimiento bilateral de ovarios, con múltiples quistes
  • Trompas de falopio
    Hipertrofia leve de la musculatura
    Epitelio más aplanado
  • Vagina y periné
    Vascularización e hiperemia en piel y músculos de periné y la vulva
    Signo de Chadwick: vagina hiperémica (aspecto púrpura rojizo)
    Glucógeno Lactobacillus acidophilus ac. Láctico pH ácido (3.5)
    Engrosor de la mucosa vaginal, relajación de tejido conectivo e hipertrofia del músculo liso
  • Mamas
    Hipersensibilidad y punzadas (ingurgitación vascular)
    Aumentan de volumen a partir del segundo mes
    Tras los 1ros meses: calostro secreción amarillenta espesa
    Venas delicadas bajo de la piel (red venosa de Haller)
  • mamas
    Estrógenos desarrollan sistema ductal
    Pogesterona desarrollo alveololobulillar
    Pezones y areolas tamaño, pigmentación y más eréctiles
    Hipertrofia glándulas de Montgomery
    Aparición de estrías
  • CAMBIOS METABÓLICOS
  • METABOLISMO DE PROTEÍNAS
    Los productos de la concepción son ricos en proteínas
    Feto y placenta pesan 4 kg (500g de proteínas) casi la mitad del gestacional total
    Los restantes 500 g :
    Se agregan al útero y mamas como proteínas contráctiles
    Sangre materna como proteínas plasmáticas y Hb
    Balance Nitrogenado positivo (conservado)
  • METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS
    En la embarazada encontramos:
    • Hipoglicemia leve en ayuno
    • Hiperglicemia postprandial
    • Hiperinsulinemia
  • METABOLISMO DE HIDRATOS DE CARBONO
  • METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS
    Resistencia periférica a la insulina:
    Ante la ingestión de glucosa existe hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas, con > supresión del glucagón.
    Asegura un aporte posprandial sostenido de glucosa al feto
  • A término acción de la insulina: 50-70% < en mujeres no embarazadas
    Progesterona y estrógenos pueden actuar como mediadores
    Lactógeno placentario > lipólisis y liberación de ac. grasos libres > resistencia tisular a la insulina
    AYUNO: [ ] plasmática ác. grasos libres, TGL y colesterol es mayor.
  • METABOLISMO DE LASGRASAS
  • METABOLISMO DE LAS GRASAS
    Promedio :
    Colesterol 245 ± 10mg/Dl
    LDL 148 ± 5mg/dL
    HDL 59 ± 3mg/dL
    Postparto decrecen
    La lactancia acelera la tasa de decremento
  • METABOLISMO DE ELECTROLITOS YMINERALES
    Se retienen casi 1000mEq de sodio y 300mEq de potasio
    Su filtración glomerular pero su excreción no cambia por > resorción tubular
    Su concentración sérica por expansión del volumen plasmático
    Calcio sérico disminuye
  • Equilibrio ácido-base y electrólitos:
    • La embarazada presenta una hiperventilación en comparación con la no embarazada (alcalosis respiratoria)
    • Aumenta afinidad de la Hb materna por el O2 (efecto Bohr)
  • CAMBIOSHEMATOLÓGICOS
  • Volumen Sanguíneo:
    de 40-45% en las semanas 6/28/34 (> meseta)
    De 1,200 a 1,500 ml
    Promedio: 450 ml (2da mitad)
    Para la semana 12 un 15%
    Volumen normal en puerperio (6-8 semanas)
    Funciones:
    Cubrir demandas de útero
    Proteger a la madre y al feto contra retorno venoso en posición
    supina y erecta
    Proteger a la madre de la pérdida sanguíneas en el parto
  • Alteraciones hematológicas
  • HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO
    Mayor eritropeyesis
    Decrece la concentración de Hto y Hb
    Más común por deficiencia de hierro que por hipervolemia
    Viscosidad total de la sangre disminuye
  • ALTERACIONESHEMATÓLOGICAS
  • ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS
  • PÉRDIDA SANGUÍNEA EN EL PARTO VAGINAL NORMAL
    Se pierde la mitad de los eritrocitos añadidos
    Depende de la hemorragia en :
    El sitio de implantación de la placenta
    Episiotomía
    Laceraciones
    Loquios
    Cantidad promedio:
    500 a 600mL de la sangre pregestacional durante y después del parto de un solo producto.
    Cesárea o P. gemelar promedio casi 1000mL
  • ANEMIA EN EL EMBARAZO
    Por menor aporte de vitamínicos
    • Acido fólico: 800 mcg
    • Hierro 60-80 mg
    Una [Hb] inferior a 11 g/dLdebe considerarse anormal, y por lo general, se debe a ferropenia
    Hipoxia fetal
    Sufrimiento fetal crónico
  • COAGULACIÓN
    Aumento de Factores:
    • I, II, V, VII, VIII, IX, X, XII
    Disminución de Factores:
    • XI, XIII
    Aumento de Plasminógeno
    casi 50 % fribrinógeno
    • Promedio: 450 mg/ml
    • Límite 300-600 mg/ml
    VES
    Plaquetas ( ancho y vol)
    • Promedio: 213 millones/μl
    • Trombocitopenia: <116 mil/μl
    Tromboxano A2 progresivamente
  • Proteínas reguladoras
    Proteína C activada hasta 1.9 U/ml
    Proteína S hasta 0.16 U/ml
    Antitrombina se mantiene constante
    de dímero-D y del fragmento 1+2 de la protrombina que indican la presencia de un estado de hipercoagulabilidad
  • SISTEMA CARDIOVASCULAR
  • SISTEMA CARDIOVASCULAR
    Los principales cambios se dan en las primeras 8 semanas
    El aumento del Gasto Cardíaco se da a partir de la quinta semana (disminución de la RVP y aumento de la FC)
    Entre las 10 y 20 semanas hay aumento del volumen plasmático con aumento de la precarga
  • Presión Arterial
    Presión sistólica: disminuye 10 mmHg
    Presión diastólica: > disminución 20 mmHg
    • Resultado de la disminución de la RVS.
    • Estrógenos,progesterona,y prostaglandinas Vasodilatan.
    Contracción uterina:
    • Aumento en la diastólica: 5-25 mm Hg
    • Aumento en la sistólica: 25-35 mm Hg
  • CIRCULACIÓN
    La postura de la embarazada afecta la PA.
    Síndrome supino hipotenso: Se produce por la reducción del volumen sanguíneo que llega al corazón, secundario a la compresión de la vena cava por el útero en posición de decúbito supino. Como consecuencia de esto, se produce una caída de la PA del 30%, seguida de taquicardia y disminución del GC.
  • Corazón:
    Cambio de posición
    Aumento del vol. Cardiaco 75 ml
    Frecuencia Cardiaca:
    • Aumenta a 80-85 x´
    • En periodo expulsivo a 125 x´
    Ruidos Cardiacos:
    • Aumento del 1er ruido
    • Desdoblamiento del 1er ruido, 3ro y 4to ruidos
    • Soplo sistólico precordial
  • Miocardio
    Incremento de contractilidad
    Gasto cardiaco
    Incremento 1 a 2 litros x´ (N: 5 a 5.5 L) en trabajo de parto
    1er Periodo (Borramiento y dilatación) : incremento de 15 a 30%
    Periodo Expulsivo: incremento de 50 a 100%
  • ELECTROCARDIOGRAMA
    Desviación del eje eléctrico a la izquierda
    Onda T aplanada
    Depresión mínima segmento ST
    Complejo QRS de menor voltaje
    Ondas Q profundas
    Ondas U
    Predispone a Extrasístoles
    Predispone Taquicardia Paroxística
    Supraventricular
  • Riego Sanguíneo Uterino
    Aumenta 500 a 700 ml X´
    80% a placenta
    20% a Endometrio y Miometrio
    Riego Sanguíneo de Extremidades
    Disminuido
    Sistema Venoso
    PVC 2 a 4.6 cm H2O
  • CAMBIOS EN LA POSICIÓN DEL CORAZÓNDIAFRAGMA Y CAJA TORÁCICA
  • APARATO RESPIRATORIO
  • CAMBIOS ANATÇOMICOS EN LA CAVIDAD TORCACICA
  • CAMBIOS EN VOLÚMENES Y CAPACIDADESPRODUCIDOS EN LA 2DA MITAD DEL EMBARAZO
  • CAMBIOS EN VOLÚMENES Y CAPACIDADESPRODUCIDOS EN LA 2DA MITAD DEL EMBARAZO
  • APARATODIGESTIVO
  • APARATO DIGESTIVO
    Gingivitis
    Saliva: mucina, pH ácido, [fósforo]
    Ptialismo
    Pirosis
    peristaltismo
    Colestasisintrahepática
    colesterol sérico y FA
    Comunes durante el embarazo
    Provocan síntomas similares a patologías digestivas.
  • ESTÓMAGO
    Ligera disminución de la secreción ácida.
    Retardo en el vaciamiento gástrico
    Presión gástrica aumentada
    Aumento del apetito y saciedad temprana.
    Náuseas y vómitos (dx presuntivo de embarazo) (40-80% en 1er trimestre)
    Hiperemesis gravídica
  • HÍGADO
    No aumento de tamaño, no se modifica flujo sanguíneo
    Estrógenos determinan un aumento del nivel sérico de proteínas producidas por hígado.
    • Fibrinógeno
    • Factores de coagulación
    • Ceruloplasmina
    • Globulinas
    FA llega al doble durante el embarazo (placenta)
    Colesterol y lípidos aumentados.
  • HÍGADO
    Sin cambios:
    • ALT, AST.
    • Bilirrubinas
    • Protrombina
    Disminución:
    • Albúmina
    • Globulina
    • Algunos signos y datos de laboratorio asociados a enfermedad hepática pueden presentarse en el embarazo :
    • Angiomas y eritema palmar
  • VESÍCULA BILIAR
  • INTESTINO
    Desplazamiento del ID e IG hacia arriba.
    Eructos, saciedad temprana, regurgitación.
    Efecto relajante de la progesterona lleva del tiempo de tránsito.
    Aumento de la reabsorción de H2O y Na constipación (10-30%)
    Hemorroides frecuentes (drenaje venoso)
  • SISTEMA URINARIO
  • APARATO URINARIO
  • MODIFICACIONES DE LA FISIOLOGIA RENAL EN EL EMBARAZO
  • CAMBIOS RENALES
  • SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
  • Lordosis progresiva
    • Para compensar posición anterior del útero en crecimiento.
    Aumenta movilidad de art. Sacroilíaca, sacrocoxígea y púbica
    • Su movilidad contribuye a causar
    • Molestias en espalda baja.
    Dolor, entumecimiento y debilidad extremidades superiores.
    • Lordosis con flexión anterior del cuello y caída cintura escapular
    • Tracción de N. cubital y N. mediano
  • SISTEMA ENDOCRINO
  • HIPÓFISIS
    tamaño entre 30 -50%.
    hipófisis anterior por PRL.
    PRL 10 a 20 veces, por estímulo de estrógenos en lactotrofos.
    GH (somatotrofina) desde el segundo trimestre.
  • TIROIDES
    depuración de yodo
    síntesis hepática de TBG, por estrógenos, 99,5% circula unido a proteínas
    T4 y T3 se mantiene la fracción libre
    TSH y TBG no pasan la placenta , T4 y T3 cruzan en min.
  • PARATIROIDES
    progresiva de las concentraciones de calcio total.
    leve de fósforo y magnesio.
    calcio iónico, aumento PTH en un 30 a 50%, aumento de la calcitonina (protección y de la vit D)
    Feto hipercalcémico en relación a la madre.
    Dieta 2000 mg/día.
  • GLÁNDULAS SUPRARRENALES
    secreción de glucocorticoides (zona fasciculada).
    CRH, estimulan producción CRH placentaria.
    ACTH durante II y III trimestre por secreción placentaria.
    cortisol, triplicando su valor.
    aldosterona.
  • SISTEMANERVIOSO
  • SISTEMA NERVIOSO
    * Insomnio, acentuación del sueño, neuralgias, cefaleas, ciática, alteraciones de la memoria
    * Trastornos vagotónicos como bradicardia, arritmias respiratorias, hipotensiones leves, diarreas, constipación etc.
  • ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
  • OJOS
    Fondo de ojo normal
    La presión intraocular disminuye por aumento del flujo de salida del vítreo.
    Husos de Krukenberg: opacidades rojo parduscas en la superficie posterior de la córnea.
    Molestias con lentes de contacto... Edema de la córnea.
  • OÍDO
    Disminución de la agudeza
    GUSTO
    Perturbaciones caprichosas de la alimentación
    OLFATO
    Hiposmia
    Hipersensibilidad de rechazo para ciertos olores
    TACTO
    Ligera disminución de la agudeza
  • BIBLIOGRAFIA
    Schwarcz, Ricardo. Obstetricia. Capítulo 4. Modificaciones de la anatomía y fisiología materna producidas por el embarazo. Pág. 47-73. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, Argentina, 2003.
    Leveno, Kenneth. Williams Manual de Obstetricia. Capítulo 3. Adaptaciones maternas al embarazo. Pág. 19-30. Editorial McGraw-Hill. 21 Edición. México 2003.
    Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Fundamentos de Obstetricia. Capítulo 23. Adaptaciones maternas al embarazo. Págs. 171-182. Madrid, España, 2007.
    Trauma in PregnancyChapter 35 ; John D.G. Neufeld ; Marx: Rosen'sEmergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed.
    Anatomic and Functional Changes of the Upper Urinary Tract DuringPregnancy; ArundhathiJeyabalan, MDa,*, Kristine Y. Lain, MD ; UrologyClinicNorth America - 01-FEB-2007