Ultrasonido vaginal confiable en la detección de incompetencia cervical

Juan Félix Persivale Calle
M.R. Ginecología y Obstetricia
Instituto Nacional Materno Perinatal 2014

 Definir la incompetencia cervical, su
caracterización clínico-epidemiológica y
principales factores de riesgo.
 Precisar el rol de la ecografía en la detección y
seguimiento de los casos de incompetencia
cervical.
 Revisar las técnicas de cerclaje más utilizadas y
las recomendaciones postuladas por la ACOG
(2014) y RCOG (2011) para su realización.

Incapacidad del cuello uterino para retener
el producto gestacional en ausencia de
contracciones uterinas o labor de parto
durante el segundo trimestre del
embarazo.
ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical
insufficiency. Obstet Gynecol 2014; 123:372.

Constitución del cérvix normal:
• 85% matriz extracelular: fibras colágenas,
elastinas y proteoglucanos
• 15% músculo liso.
Permeabilidad cervical:
• En condiciones normales los orificios cervicales
deben mantenerse cerrados durante toda la
gestación.
Creasy & Resnik’s Maternal Fetal Medicine. Chapter 30 Cervical Insufficiency.
Elsevier 2010

 Modificación cervical: Proceso bioquímico activo
semejante a reacción inflamatoria local:
• Infiltración leucocitaria (metaloproteinasas y
citoquinas).
• Prostaglandinas, factor activador plaquetario.
 Factores hormonales involucrados:
• Relación progesterona/estrógenos circulantes en sangre.
Elsevier 2010

Elsevier 2010

De manera global, se presenta en el 0.5 al
1% de embarazos.
Dilatación progresiva del cérvix en
ausencia de dinámica uterina.
Algunas pacientes pueden presentar
sensación de presión en región pélvica o
molestias lumbares.
Brown R, et al. Cervical insufficiency and Cervical cerclage. J Obstet Gynaecol
Can 2013;35(12):1115–1127

Traumatismos cervicales:
• Conización.
• Antecedentes de desgarros cervicales
• Antecedente de dilatación mecánica del cérvix
durante el trabajo de parto
Anormalidades congénitas:
• Defectos en formación Müllerianas, exposición in
útero a dietiestilbestrol.
• Enfermedades del colágeno (Ehlers-Danlos)
Can 2013;35(12):1115–1127

 No existen criterios diagnósticos establecidos
para la incompetencia cervical.
 La detección se realiza con la sumatoria de:
• Antecedente obstétrico de pérdidas gestacionales sin
causa aparente durante el segundo trimestre.
• Hallazgos incidentales durante los controles
ecográficos
• Dilatación cervical en ausencia de dinámica uterina.
Elsevier 2010

 Detección de hallazgos asociados con riesgo de
parto pretérmino y pérdida gestacional durante
el segundo trimestre:
• Cérvix corto
• Tunelización cervical (Zilianti 1995) corresponden a
los cambios originados en el orificio cervical interno.
Elsevier 2010

“Trust in Your Vaginal Ultrasound”

 El reposo absoluto en cama y la colocación de
pesarios han sido utilizados como parte del
tratamiento en mujeres que rechazan las
opciones quirúrgicas.
 Menor efectividad para prevenir el parto
pretérmino o la pérdida gestacional del segundo
trimestre comparados al manejo quirúrgico.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Cervical Cerclage. Green-
top Guideline No 60. 2011

 Procedimiento quirúrgico que busca reforzar la
capacidad y firmeza del cérvix incompetente
para prolongar la duración de la gestación.
 Consiste en colocación de suturas de material
no absorbible alrededor del cérvix, generando un
efecto de refuerzo mecánico que ayuda a
prevenir la dilatación progresiva.
Can 2013;35(12):1115–1127

 ACOG recomienda que la indicación de cerclaje
uterino se puede dar siguiendo tres parámetros
de evaluación:
• Historia obstétrica
• Examen clínico
• Hallazgos ultrasonográficos

 Cerclaje profiláctico: Usado en pacientes con
antecedentes de una o más pérdidas
gestacionales durante el segundo trimestre en
ausencia de contracciones uterinas o abrupto
placentario.
 Edad gestacional óptima de realización: 13 a 14
semanas.

 También conocido como “cerclaje de rescate”.
 Realización de cerclaje cuando se descubre al
examen clínico (especuloscopía y/o tacto
vaginal) dilatación o visualización de las
membranas ovulares a través del cérvix.

 El tiempo promedio de prolongación de la
gestación una vez realizado el cerclaje de
emergencia va de 4 a 8 semanas.
 Cuando la dilatación es >4cm o las membranas
protruyen por fuera del OCE hay una mayor tasa
de fracasos o complicaciones.

 Indicado cuando se tiene:
• Cervicometría <25mm antes de la semana 24
de gestación
• Antecedente de parto espontáneo de menos
de 34 semanas
 El hallazgo aislado de cérvix corto sin haber
antecedentes obstétricos no se considera
indicación.

 Franca labor de parto pretérmino
 Rotura prematura de membranas pretérmino
 Gestaciones múltiples
 Sangrado vaginal activo
 Malformaciones fetales severas
 Óbito fetal

Cerclaje transvaginal (Mc Donald)
Cerclaje transvaginal alto (Shirodkar)
Cerclaje transabdominal
Cerclaje de rescate

 McDonald (1957): Más simple, menor riesgo de
lesión de membranas ovulares.
 Shirodkar (1955): Oclusión más cercana al OCI
por lo que el riesgo de lesión de membranas
ovulares es mayor.
 No se ha demostrado superioridad en cuanto a
resultados favorables entre una y otra técnica
utilizada.

 El momento ideal para el retiro del cerclaje es
entre las 36 y las 37 semanas si se espera parto
espontáneo o a las 38 semanas si se espera
cesárea programada.

 Indicaciones:
• Antecedente de procedimientos quirúrgicos extensos:
traquelectomía, conización.
• Antecedente de cerclaje transvaginal sin éxito.
 Técnica:
• Sutura de la región cérvico ítsmica, separando el repliegue
vesico uterino. Usar material no absorbible (banda de
Mersilene de 5mm)

 A pesar de su baja incidencia se debe considerar la
posibilidad de incompetencia cervical en pacientes con
historia obstétrica de pérdida gestacional del segundo
trimestre a repetición.
 Debemos resaltar la importancia de los antecedentes de
procedimientos quirúrgicos en el cérvix de las pacientes
en gestaciones tempranas para prevenir posibles casos
de incompetencia cervical.
 Hallazgos ecográficos son de ayuda pero no son
concluyentes por sí solos para las decisiones
terapéuticas.

 Desalentar el manejo no quirúrgico de la paciente con
incompetencia cervical debido a la inferioridad en su tasa
de éxito respecto al manejo quirúrgico.
 Técnica de elección para realizar el cerclaje: McDonald
por ser más simple y con menor riesgo de daño de los
productos de concepción.

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