Síndrome de sección medular segmentaria y total
Síndrome de sección medular segmentaria y total
Síndrome de sección medular segmentaria y total
Síndrome de sección medular segmentaria y total
Síndrome de sección medular segmentaria y total
Síndrome de sección medular segmentaria y total
Síndrome de sección medular segmentaria y total
DEFINICIÓN
• Todo proceso patológico (conmoción, contusión,
laceración, compresión o sección), de cualquier
etiología (tra...
Epidemiología
183.000-230.000 viven
actualmente con LME
12.00 personas
quedan paralíticos
Incidencia: 20-40 años
 20% son...
Relación hombres /
mujeres 3 o 4:1
Mortalidad 48.3 – 79%
Lesiones superiores
tienen mejor pronóstico
de recuperación que l...
EDAD % Total
Nacimiento – 10
11-20
21-30
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41-50
51-60
Más de 60
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Sexo
Masculino
Femenino
85
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NIVEL DE LESIÓN INCIDENCIA %
Cervical (C1 a C7-T1)
Dorsal (D1a D11)
Dorso-lumbar (D11-D12 a L1-L2)
Lumbosacro (L2-S5)
55
1...
Clasificación
Síndrome de sección medular segmentaria y total
Grado
A completa No existe función motora o sensitiva en los...
Síndrome de sección medular segmentaria y total
Categoría Funcional Componentes
Autocuidado
Control de esfínteres
Movilida...
Síndrome de sección medular segmentaria y total
Clasificación: Niveles en escala de 7 puntos
Independencia
7
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Dependencia...
Síndrome de sección medular segmentaria y total
Zonas de
conservación
parcial
Escalas de ASIA/IMSOP
Niveles sensitivos y
motores
Establece nivel
funcional de la lesión
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Etiología
Síndrome de sección medular segmentaria y total
Parestesias y
paraplejias
transitorias
Mielopatía
progresiva +
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Causas más frecuentes de lesión medular aguda y
crónica
 Traumatismo
 Ar...
Anatomía patológica de la lesión
de la médula espinal
Importante
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“los distintos
patrones de
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A NIVEL DE …
Espacio subaracnoideo
(espacio disponible para la
médula)-Relativamente amplio
con respeto al que ocupa la
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Una excepción es …
Disociación/dislocación
atlanto-axial (DAA)
Lesión que aplica
tracción axial en ME
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En canal cervical
inferior EDM se
reduce
Fracturas, dislocaciones
y combinados
Mayor probabilidad de
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ETIOLOGÍA
TRÁFICOACCIDENTES ESCALERACAIDAS
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ACCIDENTES
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ALTO RESGO
FRACTURAS
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MECANISMO DE LESIÓN
TRAUMÁTICA
Lesión aguda de
la ME
Mecanismos
primarios (lesión
primaria)
Mecanismos
secundarios
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Lesión primaria
Lesión mecánica que
causa una deformación
local + desplazamiento
e impacto de hueso,
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Fases de la lesión primariaFases (Tiempo de evolución) Características
Primeros 30 minutos ME puede parecer normal, con
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Lesión secundaria
a) Cambios vasculares: isquemia,
shock neurogénico,
hemorragia, vasoespasmo
b) Desequilibrios iónicos:
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Y simpática
autónoma
Pérdida
completa de
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motora,
sensitiva
Síndrome
clínico
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grandes
LME
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SHOCK MEDULAR
Pacientes
presentan
Parálisis
flácida
Pérdida de
reflejos
cutáneos y
tendinosos
profundos
Anestesia de
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Fases del shock medular
Bradiarritmias. Bloqueos A-V e hipotensión
Disfunción autónoma
Persistir hasta 1 mes después
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Fases del shock medular: Fase 2
Durante los primeros 1-3
días después de la lesión
Reforzamiento
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Fases del shock medular
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Fases del shock medular
Fase 4: 1-6 meses post-lesión
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Diferencial:
Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
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Dr. Gustavo Villarreal Reyna «Shock y sección medular». Jueves, 03/04/14, 6:55 pm.
Disponible en:
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Tipos de lesiones
A nivel de la unión
cervicobulbar
• Encontramos nivel
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superior
• + adormecimiento
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Tipos de lesiones
• Parálisis de Bell
– Buscarla en cualquier lesión
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• Frecuente en la región
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Lesiones por
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En territorio irrigado
por la arteria ...
• Tetra o paraplejía según el nivel afectado
• Hipoalgesia e hipoestesia (dolor y
temperatura) a nivel de lesión
• conserv...
• Lesión causada por destrucción
de la cara posterior de la
médula, conservando los tractos
espino talámicos anteriores
• ...
Síndrome de Brown-Séquard
Síndrome de sección medular segmentaria y total
Síndrome de sección medular segmentaria y total
Síndrome de sección medular segmentaria y total
Disociado
Cervical
Termoalgésica
contralateral
Síndrome de cono medular
Síndrome de sección medular segmentaria y total
Síndrome de sección medular segmentaria y total
Síndrome cono
medular
25% de todas
las LME
Lesión en
cono
medular-
unión d...
Déficit
motoneurona
superior e inferior
Atrofia muscular,
debilidad,
espasticidad
Vejiga
neurógena
 Parálisis extremidade...
Síndrome de la cola de caballo
Síndrome de sección medular segmentaria y total
Síndrome de sección medular segmentaria y total
LME no
verdadera
Parciales y
completos
Inicio L1-L2
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sacras y
coc...
Síndrome de sección medular segmentaria y total
Anestesia de
silla de montar
Pérdida de
sensibilidad
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nalga...
Síndrome de sección medular segmentaria y total
Exploración
neurológica
Rx lumbar, RM,
mielograma
Recuperación
variable…
Síndrome de lesión transitoria de
la médula espinal
Síndrome de sección medular segmentaria y total
Síndrome de sección medular segmentaria y total
Pérdida
función
neurológica
Retorno de la función
normal
Deportistas
jóven...
Síndrome de la mano ardiente Tetraplejía transitoria
 Parestesias y disestesias
transitorias
 Extremidades superiores
 ...
LMESAR/LMESIRT
(LESION DE LA MEDULA ESPINAL SIN ALTERACIONES
RADIOGRAFICAS/LESION DE LA MEDULA ESPINAL
SIN INDICIOS RADIOL...
LMESAR
Laxitud
ligamentosa
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paravertebr
al
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e mas débil
Rx simple y TC:
LME de leve a moderad...
LMESIRT
Imágenes
anormales sin
indicios de
traumatismo
ESPONDILOSIS
Sx klippel feilHernia de
disco
Síndrome de sección med...
LESION PENETRANTE
 Arrastrar sustancias
extrañas :
• Osteomielitis
• Absceso epidural
• Meningitis (química o
infecciosa)...
Sx postraumáticos tardíos de la médula
espinal
5 años
después
aracnoiditis
Alteración de flujo
del LCR
LCR se
acumule en
e...
MOTORAS Y SENSITIVAS
-Trastornos ascendentes de
la MNI por encima de la
lesión y descendentes de
la MNS
-Tractos espinolot...
TRATAMIENTO
Los tx qx (lisis de las
adherencias
subaracnoideas y
duraplastía ,
fenestración del quiste
y derivaciones
Opiá...
LME y FUNCION INTESTINAL
Síndrome de sección medular segmentaria y total
Hiperreflexia intestinal con
aumento de la pared del colon
y del ano
Pierde la inhibición voluntaria de
EAE
Esfínter anal ...
DX Y TRATAMIENTO DE LESIÓN
AGUDA DE M.E.
“Todos los pacientes
traumatizados
padecen LME hasta
no demostrar lo
contrario”
“...
Tx insitu
Evaluación de
estado médico y
neurológico
Inmovilización
vertebral
Evaluar ABC
Datos de
obstrucción de vías
aére...
Tx insitu
Alteraciones del estado
mental
•Tx: sonda respiratoria
•Oral/nasal
En daños graves de vías
aéreas/edema
•Traqueo...
Checar TA y
FC
Colocar vía
intravenosa 
Reposición de
líquidos
Vasopresores si no
responde
(Simpaticomiméticos
como fenil...
Evaluación hospitalaria inicial
Reevaluar ABC
RX puede revelar
sonda traqueal
mal colocada
Pude revelar
neumotórax
Hipoten...
Evaluación hospitalaria inicial
Exploración de
cuello, abdomen y
espalda
Deformidades,
equimosis + rigidez
MINIMIZAR EL
NÚ...
Examen radiológico
Primera elección
Rx simples
Rx de columna
cervical en proyección
lateral = Dx inmediato
de traumatismo
...
Examen radiológicoRM
•Única en poder
obtener una imagen
detallada y constante
del parénquima de la
ME, ligamentos y
discos...
Tratamiento de la lesión de la médula
espinal
Síndrome de sección medular segmentaria y total
Estabilización
y soporte
Pos...
Síndrome de sección medular segmentaria y total
NASCIS III
 Plazo de 8 hrs después de la lesión
 Carga de Gm1 de 300 mg
...
Síndrome de sección medular segmentaria y total
• Descompresión de
los elementos
nerviosos
• Estabilización de la
columna
...
Complicaciones
Síndrome de sección medular segmentaria y total
DISREFLEXIA AUTONOMA
Distención
vesical
Causa una respuesta
simpática masiva
Vasoconstricción
esplacnica y periférica
Hipe...
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y
TROMBOEMBOLIA EN LA LME
Síndrome de sección medular segmentaria y total
Síndrome de sección medular segmentaria y total
Disfunción sexual, sexualidad y fertilidad
1. Excitación
2. Meseta
3. Orga...
Síndrome de sección medular segmentaria y total
Orgasmo:
Eyaculación
de semen y
sensación de
placer
Coordinación:
 Simpát...
Trastornos vesicales
Vejiga hipotónica/
Arrefléxica (Shock
medular)
Lesión cervical,
dorsal y lumbar alta
de la ME
Vejiga
...
1. Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
2. Dr. Gustavo Villarreal Reyna «Shock y ...
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    1. 1. Síndrome de sección medular segmentaria y total
    2. 2. Síndrome de sección medular segmentaria y total
    3. 3. Síndrome de sección medular segmentaria y total
    4. 4. Síndrome de sección medular segmentaria y total
    5. 5. Síndrome de sección medular segmentaria y total
    6. 6. Síndrome de sección medular segmentaria y total
    7. 7. Síndrome de sección medular segmentaria y total
    8. 8. DEFINICIÓN • Todo proceso patológico (conmoción, contusión, laceración, compresión o sección), de cualquier etiología (traumática y no traumática), que afecta la medula espinal, y puede originar alteraciones de la función neurológica por debajo de la lesión: motoras, sensitivas y autonómicas. Jiménez HE. Trauma raquimedular. En: Fepafem. Guías para manejo de Urgencias. Disponible en: http://www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Trauma/Trauma_raquimedular.pdf. Síndrome de sección medular segmentaria y total
    9. 9. Epidemiología 183.000-230.000 viven actualmente con LME 12.00 personas quedan paralíticos Incidencia: 20-40 años  20% son aisladas  20-75% con traumatismo polisistémico asociado 25% de las lesiones pueden empeorar Síndrome de sección medular segmentaria y total
    10. 10. Relación hombres / mujeres 3 o 4:1 Mortalidad 48.3 – 79% Lesiones superiores tienen mejor pronóstico de recuperación que las inferiores Causas:  Accidentes de tráfico 40%  Caídas 21%  Violencia 15%  Lesiones deportivas 24%  Actividades acuáticas 13% Síndrome de sección medular segmentaria y total
    11. 11. EDAD % Total Nacimiento – 10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 Más de 60 10 20 25 15 10 10 10 Sexo Masculino Femenino 85 15 Demografía de las lesiones agudas de la medula espinal Síndrome de sección medular segmentaria y total
    12. 12. NIVEL DE LESIÓN INCIDENCIA % Cervical (C1 a C7-T1) Dorsal (D1a D11) Dorso-lumbar (D11-D12 a L1-L2) Lumbosacro (L2-S5) 55 15 15 15 Distribución de los niveles de lesión de la médula espinal en adultos Síndrome de sección medular segmentaria y total
    13. 13. Clasificación Síndrome de sección medular segmentaria y total Grado A completa No existe función motora o sensitiva en los segmentos sacros S4-S5 B Incompleta Se conserva la función sensitiva pero no motora por debajo del nivel neurológico, se extiende a los segmentos S4-S5 C Incompleta Se conserva la función motora por debajo del nivel neurológico y la mayoría de los músculos clave por debajo del nivel neurológico con ° muscular <3 D Incompleta Se conserva la función motora por debajo del nivel neurológico y la mayoría de los musc. Clave por debajo del nivel neurológico con ° musc. 3 o > E Normal Función motora y sensitiva normal Escala de ASIA/IMSOP
    14. 14. Síndrome de sección medular segmentaria y total Categoría Funcional Componentes Autocuidado Control de esfínteres Movilidad Comunicación Cognición social 1. Comer 2. Asearse 3. Ducharse 4. Vestirse parte superior 5. Vestirse parte inferior 6. Ir al WC 7. Control de esfínter vesical 8. Control esfínter anal 9. Cama, silla, silla de ruedas 10. WC 11. Bañera 12. Andador 13. Escaleras 14. Compresión 15. Expresión 16. Interacción social 17. Resolución de problemas 18. memoria Medida de independencia funcional
    15. 15. Síndrome de sección medular segmentaria y total Clasificación: Niveles en escala de 7 puntos Independencia 7 6 Dependencia modificada 5 4 3 Dependencia completa 2 2 Sin ayudante Independencia completa (oportuna, segura) Independencia modificada (dispositivo) Ayudante Supervisión Ayuda mínima (paciente realiza el 75% de esfuerzo) Ayuda moderada (paciente realiza el 50% de esfuerzo) Ayuda máxima (Paciente realiza el 25% del esfuerzo) Ayuda total (paciente no hace ningún esfuerzo)
    16. 16. Síndrome de sección medular segmentaria y total
    17. 17. Zonas de conservación parcial Escalas de ASIA/IMSOP Niveles sensitivos y motores Establece nivel funcional de la lesión Síndrome de sección medular segmentaria y total
    18. 18. Etiología Síndrome de sección medular segmentaria y total Parestesias y paraplejias transitorias Mielopatía progresiva + estenosis medulares cervicales Parálisis irreversibles inmediatas Sección de médula espinal y lesiones vasculares Lesiones autolimitadas de médula y raíces nerviosas Espectro de enfermedades
    19. 19. Síndrome de sección medular segmentaria y total Causas más frecuentes de lesión medular aguda y crónica  Traumatismo  Artropatía vertebral  Espondilosis cervical  Espondilitis anquilosante  Estenosis del canal cervical  Tumor maligno o fractura patológica  Infección  Vascular  Lesión directa  Fístula o malformación arteriovenosa  Infarto trombo-embólico  Embolia fibrocartilaginosa  Malformación congénita
    20. 20. Anatomía patológica de la lesión de la médula espinal Importante reconocer “los distintos patrones de fracturas vertebrales Comportan pronósticos diferentes” Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    21. 21. A NIVEL DE … Espacio subaracnoideo (espacio disponible para la médula)-Relativamente amplio con respeto al que ocupa la ME La mayoría de fracturas de los LO TANTO … NO COMPORTAN UNA LESIÓN DE LA M.E. Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    22. 22. Una excepción es … Disociación/dislocación atlanto-axial (DAA) Lesión que aplica tracción axial en ME Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    23. 23. En canal cervical inferior EDM se reduce Fracturas, dislocaciones y combinados Mayor probabilidad de acompañarse de LME el EDM es mínimo Fracturas, dislocaciones y combinados Gran riesgo de LME En la transición de Columna torácica a lumbar Conducto vertebral se dilata Cauda equina: más resistente a lesiones y mayor potencial de recuperación Lesiones del cono y de la transición: Lesiones neurológica completa hasta una lesión de raíz aislada Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    24. 24. ETIOLOGÍA TRÁFICOACCIDENTES ESCALERACAIDAS DE TRABAJO ACCIDENTES DEPORTES DE ALTO RESGO FRACTURAS Dr. Gustavo Villarreal Reyna «Shock y sección medular». Jueves, 03/04/14disponible en: http://neurocirugiaendovascular.com/pdf2/Shock%20y%20seccion%20medular%20hemat oma%20intraespinal.pdf
    25. 25. MECANISMO DE LESIÓN TRAUMÁTICA Lesión aguda de la ME Mecanismos primarios (lesión primaria) Mecanismos secundarios (Lesión secundaria) Causada por el impacto clínico y compresión persistente posterior Dr. Gustavo Villarreal Reyna «Shock y sección medular». Jueves, 03/04/14, 6:55 pm. Disponible en: http://neurocirugiaendovascular.com/pdf2/Shock%20y%20seccion%20medular%20hemat oma%20intraespinal.pdf
    26. 26. Lesión primaria Lesión mecánica que causa una deformación local + desplazamiento e impacto de hueso, disco y partes blandas asociadas ME sujeta a Conmoción, contusión, cizalladura, estiramiento y contracción Daño directo a neuronas, glía y tractos de sustancia blanca, + lesión vascular Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    27. 27. Fases de la lesión primariaFases (Tiempo de evolución) Características Primeros 30 minutos ME puede parecer normal, con excepción de hiperemia transitoria, aguda en los primeros 10 minutos de la lesión. Después: petequias en el lugar de lesión + primeros signos de lesión tisular; lesión vascular intramedular que produce una necrosis hemorrágica central A las 2 horas de la lesión En médula: Isquemia; la lesión de necrosis hemorrágica se infiltra con microglía y células inflamatorias A las 4-6 horas 50% de la médula: Necrótica Edema vasogénico Necrosis tisular adicionalProceso de lesión primaria  liberación de mediadores químicos  iniciando cascada de lesión secundaria Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    28. 28. Lesión secundaria a) Cambios vasculares: isquemia, shock neurogénico, hemorragia, vasoespasmo b) Desequilibrios iónicos: aumento de K extracelular y de la permeabilidad al Na c) Acumulación de neurotransmisores: serotonina, catecolaminas y glutamato extracelular d) Liberación de ácido araquidónico y producción de radicales libres , peroxidación lipídica e) Opioides endógenos f) Inflamación g) Pérdida de prolongaciones celulares dependientes de ATP h) Apoptosis Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    29. 29. Y simpática autónoma Pérdida completa de la función somática motora, sensitiva Síndrome clínico visto en grandes LME De la columna cervical y dorsal superior Dr. Gustavo Villarreal Reyna «Shock y sección medular». Jueves, 03/04/14, 6:55 pm. Disponible en: http://neurocirugiaendovascular.com/pdf2/Shock%20y%20seccion%20medular%20hemat oma%20intraespinal.pdf
    30. 30. SHOCK MEDULAR Pacientes presentan Parálisis flácida Pérdida de reflejos cutáneos y tendinosos profundos Anestesia de todas las modalidades sensitivas Por debajo del nivel de la lesión Disfunción autonómica Hipotensión Hiperemia cutánea Bradicardia (X falta del tono vaso vagal) Dr. Gustavo Villarreal Reyna «Shock y sección medular». Jueves, 03/04/14, 6:55 pm. Disponible en: http://neurocirugiaendovascular.com/pdf2/Shock%20y%20seccion%20medular%20hemat oma%20intraespinal.pdf
    31. 31. Fases del shock medular Bradiarritmias. Bloqueos A-V e hipotensión Disfunción autónoma Persistir hasta 1 mes después de la lesión Retraso del reflejo plantar (estimulación plantar fuerte) Reflejo lento y prolongado del dedo gordo o demás dedos Retorno lento a posición neutra Fase 1 (Primeras 24 horas) por debajo del nivel de la lesión Reflejos tendinosos profundos ausentes Después del evento: Neuronas son menos excitables Depresión de reflejos Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    32. 32. Fases del shock medular: Fase 2 Durante los primeros 1-3 días después de la lesión Reforzamiento de reflejos cutáneos Reflejos tendinosos profundos siguen ausentes Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    33. 33. Fases del shock medular Fase 3: De 4 días a 1 mes después de lesión Retorno de reflejos tendinosos profundos Puede haber babinski, después del aquíleo Mejoran bradiarritmias e hipotensión El aquíleo precede al rotuliano Se pueden ver signos de disreflexia autonómica Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    34. 34. Fases del shock medular Fase 4: 1-6 meses post-lesión Desaparición del reflejo plantar retardado Reflejos cutáneos, profundos y babinski hiperactivos Disreflexia autonómica se ha resuelto a las 6 semanas Terminaciones sinápticas dañadas sustituidas por terminales neuronales x debajo de la lesión Factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNC) Factor neurotrófico ciliar (CNFT) Factor de crecimient o nervioso Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    35. 35. Diagnóstico HC MECANISMO DE LESIÓN IMAGENOLOGÍA EF Shock medular siempre se acompaña de LME grave Dr. Gustavo Villarreal Reyna «Shock y sección medular». Jueves, 03/04/14, 6:55 pm. Disponible en: http://neurocirugiaendovascular.com/pdf2/Shock%20y%20seccion%20medular%20hemat oma%20intraespinal.pdf
    36. 36. Diferencial: Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    37. 37. Existen varios síndromes dependientes de la topografía lesional para un nivel medular
    38. 38. SINDROME CERVICOBULBAR Lesión de la ME abarca desde bulbo raquídeo a la medula cervical media Puede llegar a la protuberancia en dirección rostral y hasta medula cervical en dirección caudal Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    39. 39. Dependen De la gravedad Y nivel de la lesión Paro respiratorio Pérdida de sensibilidad en dermatomas c2-c4 Tetraplejía Hipotensión Dr. Gustavo Villarreal Reyna «Shock y sección medular». Jueves, 03/04/14, 6:55 pm. Disponible en: http://neurocirugiaendovascular.com/pdf2/Shock%20y%20seccion%20medular%20hemat oma%20intraespinal.pdf
    40. 40. CUADRO CLÍNICO/SIGNOS NEUROLÓGICOS •Adormecimiento facial •Piel cerúlea Lesión del tracto medular del V par Dr. Gustavo Villarreal Reyna «Shock y sección medular». Jueves, 03/04/14, 6:55 pm. Disponible en: http://neurocirugiaendovascular.com/pdf2/Shock%20y%20seccion%20medular%20hemat oma%20intraespinal.pdf
    41. 41. Dr. Gustavo Villarreal Reyna «Shock y sección medular». Jueves, 03/04/14, 6:55 pm. Disponible en: http://neurocirugiaendovascular.com/pdf2/Shock%20y%20seccion%20medular%20hemat oma%20intraespinal.pdf MECANISMOS DE LESIÓN Lesiones directas de distensión • Ejemplo: Dislocación atlantooccipital Otras… • Lesiones arterias vertebrales • Compresión de la médula con disco roto • Fractura vertebral en estallido • Desplazamiento de la apófisis odontoides
    42. 42. Tipos de lesiones A nivel de la unión cervicobulbar • Encontramos nivel sensitivo cervical superior • + adormecimiento facial Tracto espinal del v par Se organiza como “capas de cebolla” Fibras de sensación perioral Cruzan el extremo mas rostral del tracto Fibras de sensación periauricul ar En el extremo más caudal
    43. 43. Tipos de lesiones • Parálisis de Bell – Buscarla en cualquier lesión de ME de la unión cervicobulbar: – Síntomas de síndrome cervicobulbar Tretraparesia: debilidad más intensa en brazos que en piernas (Predominio superior) Por compresión de los haces piramidales decusados de la cara ventrolateral de la ME Pronóstico bueno Fibras de extremidades superiores: se cruzan a nivel del orificio magno y C1 Fibras de las extremid ades inferiores : cruzan entre C1-C2
    44. 44. • Frecuente en la región cervical central o inferior • En edades avanzadas: • “Presentación clásica: con equimosis en frente y tetraplejía por caída hacia adelante que causan hiperextensión del cuello. Características •Debilidad mayor en los brazos que en piernas •Pérdida sensitiva irregular, disestesias y arreflexia Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    45. 45. Hipótesis de Schneider en ancianos con espondilosis cervical Durante la hiperextensión MO se pellizca por delante Por un borde osteofítico Y por detrás con el ligamento amarillo hipertrofiado hematomielia central y necrosis rodeada de edema respetando área de extremidades inferiores del haz corticoespinal lateral. Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    46. 46. CARACTERÍSTICAS SÍNDROME MEDULAR CENTRAL PARÁLISIS CRUZADA Localización de las lesiones Cervical central a inferior Células del asta anterior Tracto corticoespinal lateral Bulbo raquídeo inferior y médula cervical superior (cara anterior) Decusación corticoespinal caudal a las pirámides Manifestaciones clínicas *Brazos mas débiles que las piernas, flacidez aguda de los brazos, piernas normales o de debilidad variable, déficits de motoneurona inferior persistentes en extremidades superiores *Brazos mas débiles que las piernas, flacidez aguda de los brazos, piernas normales o de debilidad variable, en las extremidades superiores aparece déficit de la motoneurona superior +/- déficit sensitivo del trigémino +/- disfunción de pares craneales Pronóstico de recuperación Variable Habitualmente bueno Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    47. 47. Segunda hipótesis de Schneider Causada por fenómenos vasculares Arterias espinal anterior, vertebral y medular irrigan el 1/3 ventral de la ME En caso de traumatismo Las arterias se distienden/ocluyen temporalmente Daños isquémicos en ME Caras dorsal y lateral con menos riesgo de isquemia (por irrigación de red de la piamadre) Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    48. 48. Dogma tradicional: espera atenta. Técnicas quirúrgicas y tecnología de cirugía vertebral, para descompresión de elementos neurales y estabilización vertebral, algo que antes estaba contraindicado Factores predictores de recuperación: •Función motora en el momento de lesión •Nivel de estudios completado por el paciente •Grado de espasticidad en la evaluación de seguimiento. ¿Empleo de corticosteroides? Sigue en controversia, no se demuestra que alteren el estado neurológico Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    49. 49. Lesiones por hiperflexión y/o lesión por carga axial Provocando un infarto de la ME En territorio irrigado por la arteria espinal anterior Causas: Hernia discal, fracturas en estallido con retropulsión de fragmentos óseos Observable por RM/TAC Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    50. 50. • Tetra o paraplejía según el nivel afectado • Hipoalgesia e hipoestesia (dolor y temperatura) a nivel de lesión • conservándose sensibilidad propioceptiva, vibratoria y táctil (columna posterior) • Es la de peor pronóstico de recuperación motora: malo (10-20%) • Indicada la intervención Qx aguda para descomprimir
    51. 51. • Lesión causada por destrucción de la cara posterior de la médula, conservando los tractos espino talámicos anteriores • Clínica: paraplejía completa, con pérdida de propiocepción y vibración. Se conserva la sensación de dolor, temperatura y tacto leve • Es muy rara
    52. 52. Síndrome de Brown-Séquard Síndrome de sección medular segmentaria y total
    53. 53. Síndrome de sección medular segmentaria y total
    54. 54. Síndrome de sección medular segmentaria y total Disociado Cervical Termoalgésica contralateral
    55. 55. Síndrome de cono medular Síndrome de sección medular segmentaria y total
    56. 56. Síndrome de sección medular segmentaria y total Síndrome cono medular 25% de todas las LME Lesión en cono medular- unión dorso- lumbar Opuesto a D12-L1 Punta del cono no más de L1-L2 Zona de estrés Fracturas de Flexión- tracción, estallido
    57. 57. Déficit motoneurona superior e inferior Atrofia muscular, debilidad, espasticidad Vejiga neurógena  Parálisis extremidades inferiores  Pérdida función vesical , anal y  disfunción sexual  Perdida sensitiva Síndrome de sección medular segmentaria y total
    58. 58. Síndrome de la cola de caballo Síndrome de sección medular segmentaria y total
    59. 59. Síndrome de sección medular segmentaria y total LME no verdadera Parciales y completos Inicio L1-L2 Lumbares, sacras y coccígeas Extremidades inferiores débiles y flácidas Pérdida sensitiva asimétrica
    60. 60. Síndrome de sección medular segmentaria y total Anestesia de silla de montar Pérdida de sensibilidad Ano, genitales, nalgas, periné, muslos Sintomatología depende de la lesión Causa:  Hernia discal L5-S1  tumor epidural  Hematoma epidural,  Meningitis carcinomatosa
    61. 61. Síndrome de sección medular segmentaria y total Exploración neurológica Rx lumbar, RM, mielograma Recuperación variable…
    62. 62. Síndrome de lesión transitoria de la médula espinal Síndrome de sección medular segmentaria y total
    63. 63. Síndrome de sección medular segmentaria y total Pérdida función neurológica Retorno de la función normal Deportistas jóvenes Distorsión de fibras nerviosas Bloqueo de conducción Degeneración axonal
    64. 64. Síndrome de la mano ardiente Tetraplejía transitoria  Parestesias y disestesias transitorias  Extremidades superiores  Bilaterales y simétricos  Secundaria a hiperextensión cervical  Espondilosis cervical  Estenosis espinal congénita  Oclusión de médula espinal  Pérdida motora y sensitiva en 4 extremidades  Lesión por hiperextensión  Recuperación de minutos a horas  Estenosis o espondilosis cervical biomecánica Síndrome de sección medular segmentaria y total
    65. 65. LMESAR/LMESIRT (LESION DE LA MEDULA ESPINAL SIN ALTERACIONES RADIOGRAFICAS/LESION DE LA MEDULA ESPINAL SIN INDICIOS RADIOLOGICOS DE TRAUMATISMO Síndrome de sección medular segmentaria y total
    66. 66. LMESAR Laxitud ligamentosa y una musculatura paravertebr al relativament e mas débil Rx simple y TC: LME de leve a moderada sin indicios de lesión ósea RM: Lesión extramural músculos interespinosos Rotura de la membrana tectorial Cizalladura de la zona de crecimiento subepisario de los platillos vertebrales Lesiones medulares parenquimatosas ; Rotura de la medula Hemorragia medular mayor o menor Edema Realizarse radiografías en flexo extensión Para evaluar una inestabilidad ligamentosa Síndrome de sección medular segmentaria y total
    67. 67. LMESIRT Imágenes anormales sin indicios de traumatismo ESPONDILOSIS Sx klippel feilHernia de disco Síndrome de sección medular segmentaria y total
    68. 68. LESION PENETRANTE  Arrastrar sustancias extrañas : • Osteomielitis • Absceso epidural • Meningitis (química o infecciosa)  Lesión intestinal (infección por fuga de LCR  Sección de medula parcial o incompleta La anatomía suele desviar la navaja = • Sx de Brown – Sequard • Laceraciones de la duramadre con fistula de LCR • Hematoma epidural • Lesión de las raíces nerviosas • Lesión del plexo braquial Cuerpos extraños se dejan in situ Síndrome de sección medular segmentaria y total
    69. 69. Sx postraumáticos tardíos de la médula espinal 5 años después aracnoiditis Alteración de flujo del LCR LCR se acumule en el canal central y en la sustancia gris que lo rodea Síndrome de sección medular segmentaria y total
    70. 70. MOTORAS Y SENSITIVAS -Trastornos ascendentes de la MNI por encima de la lesión y descendentes de la MNS -Tractos espinolotalámicos (alteraciones sensitivas ) cuando cruzan x la región medular -Síndrome de dolor crónico Descartar malformación de Chiari DX • RM dinámica (flujos de LCR) • Mielografía (comunicación en el espacio subaracnoideo) Bandas anómalas de la aracnoides, piamadre y el parénquima de ME y las raíces nerviosas de la cola de caballo = estrangulación = Sx de medula anclada Síndrome de sección medular segmentaria y total
    71. 71. TRATAMIENTO Los tx qx (lisis de las adherencias subaracnoideas y duraplastía , fenestración del quiste y derivaciones Opiáceos y no opiáceos Inhibidores tricíclicos y selectivos de la recaptación de la serotonina, antidepresivos y antiepilépticos Síndrome de sección medular segmentaria y total
    72. 72. LME y FUNCION INTESTINAL Síndrome de sección medular segmentaria y total
    73. 73. Hiperreflexia intestinal con aumento de la pared del colon y del ano Pierde la inhibición voluntaria de EAE Esfínter anal cerrado ( estreñimiento y retención fecal Arreflexia del colon Peristaltismo depende del plexo mesentérico ( lentitud del transito intestinal) Se interrumpen los nervios de inervan EAE y MP (perdida del tono del esfínter y reducción del ángulo anorrectal) MNS LME x encima del cono medular MNI LME al nivel del cono medular Síndrome de sección medular segmentaria y total
    74. 74. DX Y TRATAMIENTO DE LESIÓN AGUDA DE M.E. “Todos los pacientes traumatizados padecen LME hasta no demostrar lo contrario” “Todo paciente tiene múltiples lesiones sistémicas hasta que se demuestre lo contrario” URGENCIA MÉDICA Objetivos prehospitalarios •Estabilización •Evitar pérdida de función neurológica (se ve en 25%) Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    75. 75. Tx insitu Evaluación de estado médico y neurológico Inmovilización vertebral Evaluar ABC Datos de obstrucción de vías aéreas Lesiones cervicales, paravertebrales, hematoma o edema retrofaríngeo No hablar Pacientes en coma: Cianosis, estridores respiratorios, aleteo nasal y desviación traqueal Causas de obstrucción: Vómito, cuerpo extraño RETIRARLOS Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    76. 76. Tx insitu Alteraciones del estado mental •Tx: sonda respiratoria •Oral/nasal En daños graves de vías aéreas/edema •Traqueostomía •Cricotiroidectomía A la observación se puede ver •Respiración paradójica (Abdominal) •Falta de aire, cianosis, declive del estado mental Intubación/Riesgo asociado en caso de lesiones cervicales no diagnosticadas Considerarse en SaO2 <90% Bradipnea Glasgow <9 Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    77. 77. Checar TA y FC Colocar vía intravenosa  Reposición de líquidos Vasopresores si no responde (Simpaticomiméticos como fenilefrina) Siempre: mantener TAM >90 mmHg Ya hecho el ABC Movilización del paciente Evaluar signos de shock líquidos IV + vasopresores Colocar collar cervical rígido Si no, con toalla enrollada, cartón y vendas Llevarlo a una camilla/Tabla rígida para transporte Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    78. 78. Evaluación hospitalaria inicial Reevaluar ABC RX puede revelar sonda traqueal mal colocada Pude revelar neumotórax Hipotensión  Accesos centrales venoso y arterial Líquidos Exploración detallada “D” Incluye evaluación neurológica Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    79. 79. Evaluación hospitalaria inicial Exploración de cuello, abdomen y espalda Deformidades, equimosis + rigidez MINIMIZAR EL NÚMERO DE VECES QUE SE MUEVE A UN PACIENTE Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    80. 80. Examen radiológico Primera elección Rx simples Rx de columna cervical en proyección lateral = Dx inmediato de traumatismo En los centros traumatológicos Juego completo de rx columna cervical AP, lateral (incluir D1) , odontoide con la boca abierta En caso de no ver D1 Proyección de nadador Si no  TC exploratoria a ese nivel= más útil para LME aguda TAC helicoidal = Rx (misma sensibilidad y especificidad) Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    81. 81. Examen radiológicoRM •Única en poder obtener una imagen detallada y constante del parénquima de la ME, ligamentos y discos •Más partes blandas paravertebrales Potenciadas en T1 •Proporcionan el máximo detalle anatómico Potenciadas en T2 •Más sensibles para edema tisular •Evaluar la magnitud de la lesión medular Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136.
    82. 82. Tratamiento de la lesión de la médula espinal Síndrome de sección medular segmentaria y total Estabilización y soporte Posición neutra Collarín cervical rígido y ajustable Reducción en 2hrs Hasta 8 hrs después beneficio para restitución y alineación
    83. 83. Síndrome de sección medular segmentaria y total NASCIS III  Plazo de 8 hrs después de la lesión  Carga de Gm1 de 300 mg  Dosis de mantenimiento 100mg al día x 56 días NASCIS II: Dosis inicial 30 mg/kg + naloxona 5.4 mg/kg X hora durante 23 hrs
    84. 84. Síndrome de sección medular segmentaria y total • Descompresión de los elementos nerviosos • Estabilización de la columna Quirúrgicos • Cirugía precoz (-24 hrs) • Reducción por tracción en tetraplejía LME aguda • Lesión incompleta o deterioro neurológico progresivo Cirugía precoz Descompresión urgente : 72 hrs después de la lesión
    85. 85. Complicaciones Síndrome de sección medular segmentaria y total
    86. 86. DISREFLEXIA AUTONOMA Distención vesical Causa una respuesta simpática masiva Vasoconstricción esplacnica y periférica Hipertensión sistémica Detectada por baroreceptores en las arterias Bradicardia refleja LME evita la transmisión de señales inhibidoras descendentes El sistema parasimpático responde Vasodilatación periférica x encima de la LME • Cefalea • Rubor • Diaforesis • Congestió n nasal • Escalofríos • Diaforesis • Pilo erección • Hipertensión • Bradicardia refleja • Dilatación pupilar • Cefalea • palidez Hiper- actividad vagal =falla cardiaca Síndrome de sección medular segmentaria y total
    87. 87. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLIA EN LA LME Síndrome de sección medular segmentaria y total
    88. 88. Síndrome de sección medular segmentaria y total Disfunción sexual, sexualidad y fertilidad 1. Excitación 2. Meseta 3. Orgasmo 4. Resolución 1. Excitación Reflejo parasimpático medular sacro Plexo hipogástrico D11-L2 y Parasimpático sacro T11 completa D11 incompleta
    89. 89. Síndrome de sección medular segmentaria y total Orgasmo: Eyaculación de semen y sensación de placer Coordinación:  Simpático  Parasimpático  somático Lesión MNS: Completa 4% Incompleta 35% MNI: Completa 18% Incompleta 70%MNS D11-12MNI
    90. 90. Trastornos vesicales Vejiga hipotónica/ Arrefléxica (Shock medular) Lesión cervical, dorsal y lumbar alta de la ME Vejiga Hiperreflexiva DISINERGIA ESFÍNTER/DETRUSOR En 84% de los pacientes con lesión por encima de la médula sacra
    91. 91. 1. Bradley walter g., Neurología clínica. Elsevier. 5ª edición. 2010. 1123-1136. 2. Dr. Gustavo Villarreal Reyna «Shock y sección medular». Jueves, 03/04/14, 6:55 pm. Disponible en: http://neurocirugiaendovascular.com/pdf2/Shock%20y%20seccion%20 medular%20hematoma%20intraespinal.pdf

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