I. CONSIDERACIONES GENERALES1. Definición y objetivosLa farmacología dermatológica se ocupa del estudiode la aplicación de...
hidratación es uno de los objetivos inmediatos de la terapéutica der-matológica.En la práctica, por hidratación cutánea se...
3.1. SólidosEstán representados por los polvos, simples o combi-nados. Existen dos tipos: inorgánicos y orgánicos.a) Polvo...
es una de las bases semisólidas de más frecuente uso ypuede hallarse en dos formas: blanca y amarilla. En der-matología se...
líquido. A veces se confunden con las lociones, las cua-les,ademásdeunprincipioactivo,tambiéncontienenpol-vos (conocidas c...
cas actúan como formas de reservorio del fármaco en lasuperficie cutánea desde donde es liberado de manerasostenida. Resul...
neocitos disminuyen de tamaño. Ello es así porque los es-pacios intercelulares serían mayores.Los fármacos también pueden ...
e) Efecto queratolítico. Siendo rigurosos, sólo lo pro-ducirían los agentes que provocasen la disolución de lacapa córnea,...
deben ser tenidas en cuenta. Por ejemplo, deben cono-cerse las siguientes abreviaturas:— aa = a partes iguales.— c.s.p. = ...
sistente y se elimina fácilmente con el sebo. Por ello, elfolículo se torna menos propicio a la colonización anae-robia y ...
propuestos, la hidroquinona es el idóneo, pues no pro-voca despigmentación permanente. Se ha mostrado efi-caz en las melan...
las quemaduras solares, las queratosis actínicas, el enve-jecimiento de la piel y las reacciones de fotosensibilidad,así c...
tenerse en cuenta que con ello se facilita la retención desecreciones, las infecciones y la absorción sistémica. Porello, ...
necesaria la administración de combinaciones con anti-bióticos o la aplicación oclusiva o intralesional.8.5. Reacciones ad...
e) Dermatitis alérgica. A pesar de que los corticoidesson utilizados para el tratamiento de la alergia, en oca-siones pued...
para el tratamiento de las viriasis cutáneas. Los com-puestos comercializados en España son:— Aciclovir, en crema al 5 %, ...
al 50-70 % para el tratamiento de las verrugas. A con-centraciones más bajas se utiliza en dermocosméticacomo «pelado» en ...
1268 Farmacología humanaTabla 75-10. Indicaciones dermatológicas de fármacos de aplicación sistémicaGrupo terapéutico Fárm...
comendados. La hidrocortisona al 1 % en crema mues-tra un efecto favorable en el 90 % de pacientes un mesdespués de una ap...
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75 farmacologia dermatologica

  1. 1. I. CONSIDERACIONES GENERALES1. Definición y objetivosLa farmacología dermatológica se ocupa del estudiode la aplicación de los fármacos a la piel para el trata-miento de las enfermedades que la afectan, pero la utili-zación de fármacos sobre la superficie cutánea persigueotros fines: a) tratar enfermedades que afectan otros ór-ganos o sistemas (sistemas transdérmicos); b) mantenerlas condiciones funcionales y estéticas de la piel, y c) pro-tegerladelosagentesfísicos(radiaciónsolar,sobretodo).Por último, la farmacología dermatológica contempla eluso de medicamentos por vía sistémica para el trata-miento de enfermedades dermatológicas, así como las re-acciones adversas que los medicamentos provocan en lapiel. En el presente capítulo se abordará el estudio delaaplicacióntópicadefármacosparaeltratamientodeen-fermedades cutáneas; sólo de manera secundaria se tra-tarán algunos de los aspectos relacionados con los res-tantes objetivos.La actividad terapéutica de cualquier preparado der-matológico depende de la interacción de tres factores: lapiel, el vehículo y el fármaco o principio activo.2. La piel2.1. EstructuraEl tejido cutáneo está constituido por tres capas biendiferenciadas: la epidermis, la dermis y la hipodermis.a) En la epidermis, capa avascular de unas 200-500 µ de espesor,las células se hallan poliestratificadas y separadas de la dermis por lamembrana basal. Se distinguen, desde dentro hacia fuera, las siguien-tes capas: el estrato germinal, constituido por queratinoblastos y situadoen la profundidad junto a la membrana basal; el cuerpo mucoso de Mal-pighi, formado por división de los queratinoblastos; el estrato granu-loso, compuesto por células ricas en gránulos de queratohialina; el es-trato córneo, compuesto a su vez por dos capas, el estrato lúcido y lacapa córnea, constituida por células queratinizadas sin núcleo. En la epi-dermis se encuentran, además, otros elementos: los melanocitos, pro-ductores de melanina, pigmento que protege el material genético de laradiación UV; las células de Langerhans relacionadas con el sistema in-munitario y las células de Merkel asociadas a fibras nerviosas amielí-nicas.b) La dermis es un grueso estrato conjuntivo rico en vasos, nerviosy músculo liso, donde se ubican, además, las porciones profundas de losanejos cutáneos (complejos pilosebáceos, uñas y glándulas sudorípa-ras). Generalmente se distingue una zona en contacto con la epidermis,cuerpo papilar, y otra más profunda, reticular, en contacto con la hipo-dermis. Las células propias de la dermis son los fibrocitos y los masto-citos. Los primeros se encargan de la elaboración de las fibrillas de pro-colágeno y los segundos, de la modulación de respuestas celularesgracias a la liberación de su contenido en histamina, heparina y otrosmediadores.En la dermis se pueden encontrar también tres tipos de fibras: lascolágenas, constituidas por escleroproteínas, que discurren paralelas ala superficie cutánea; las elásticas, compuestas de elastina, menos abun-dantes, y las reticulares, compuestas de un tipo de colágeno, forman unamalla alrededor de los vasos y los adipocitos. Por último, la sustanciafundamental, está formada por proteoglucanos hidrófilos de elevadopeso molecular.c) La hipodermis o tejido adiposo subcutáneo forma el límite ana-tómico de la piel con los tejidos subyacentes. Está constituido por adi-pocitos que producen y almacenan grasa y cuyo desarrollo varía se-gún las zonas anatómicas. En conexión con estos datos morfológicos,también es oportuno considerar el riego sanguíneo cutáneo, el cual serea-liza a través de tres plexos: el hipodérmico, el dermohipodérmicoy el subpapilar. En las regiones distales, además, se encuentran múl-tiples comunicaciones arteriovenosas (glomos) de gran importanciapara la termorregulación. Por último, la inervación cutánea es com-pleja y está constituida por terminaciones libres procedentes de fibrasamielínicas que se encuentran en la epidermis, dermis superficial y al-rededor de los folículos pilosebáceos. También existen terminacionescorpusculares capsuladas y no capsuladas (células de Merkel, cor-púsculos de Vater-Pacini, de Golgi-Mazzoni, de Meissner, de Krausey de Ruffini). Asimismo se encuentran fibras pertenecientes al sistemanervioso vegetativo, adrenérgicas y colinérgicas. Los músculos cutá-neos conocidos como arrector pili son de fibra lisa y se contraen porestímulos adrenérgicos dando lugar a la «carne de gallina» y a la ex-creción de sebo.2.1. Aspectos fisiológicos de interésfarmacológicoExisten tres aspectos fisiológicos de la piel que de-sempeñan un papel relevante en la dermatofarmacolo-gía: la hidratación, la queratinización y la pigmentación.a) Hidratación cutánea.La importancia fisiológica y farmacológicade la hidratación cutánea se pone de manifiesto por varios hechos: a)múltiples e importantes procesos patológicos se acompañan de xerosis,uno de cuyos componentes principales es la deshidratación; b) la hi-dratación desempeña un papel relevante en el mantenimiento de lascondiciones fisiológicas y estéticas, y g) la hidratación facilita la pene-tración de muchos fármacos a través de la piel (de 5 a 10 veces en elcaso los corticoides). Por lo tanto, el mantenimiento de una adecuada125175Farmacología dermatológicaJ. N. Boada
  2. 2. hidratación es uno de los objetivos inmediatos de la terapéutica der-matológica.En la práctica, por hidratación cutánea se entiende la hidratacióndel estrato córneo. En este sentido, se acepta la importancia de los lí-pidos intercorneocitarios, sobre todo de las ceramidas, en el manteni-miento de la hidratación. Asimismo, el contenido de agua en la piel de-pende de la interacción entre aquélla y las moléculas proteicas delestrato córneo. El agua de la piel puede adoptar los siguientes estadosfisicoquímicos: agua fuertemente ligada, agua débilmente ligada y agualibre. En estados de intensa descamación, como la psoriasis, el aguafuertemente ligada permanece constante. Por el contrario, el agua dé-bilmente ligada varía y parece que desempeña un papel interesante enla plasticidad cutánea.La propiedad higroscópica de la piel depende de sustratos hidroso-lubles intracelulares, conocidos como «factores naturales de hidrata-ción»(FNH),loscualesactúancomounabarreraosmóticaqueseoponea la deshidratación. Están constituidos por aminoácidos libres (40 %),ácido pirrolidoncarboxílico (12 %), lactatos (12 %), urea (7 %), salesminerales, azúcares y otros compuestos orgánicos en menores propor-ciones. El reservorio fundamental de estos factores lo constituye unaproteína rica en histidina, la filagrina (filament aggregating protein). Lafilagrina procede de la profilagrina, una fosfoproteína que se encuen-tra en el interior de los gránulos de queratohialina, en el estrato gra-nuloso. El contenido de dichos gránulos es liberado en el citosol, su-friendo un proceso de proteólisis. Los productos resultantes poseencapacidad para ordenar y estabilizar los tonofilamentos de queratina.Pero la auténtica función de barrera del estrato córneo corresponde alos lípidos, particularmente las ceramidas (20-40 %), el colesterol libre(17-27 %) y esterificado (alrededor del 10 %), y los ácidos grasos libres(9-19 %). Estos compuestos se constituyen de forma laminar en los es-pacios intercorneocitarios y esta disposición, más que la estructura quí-mica de los lípidos, determina la función de barrera.b) Queratinización. Consiste en el proceso de transformación delas células basales o queratinoblastos en células córneas o corneocitos,las cuales se desprenden de manera constante y equilibrada. Duranteeste proceso surgen cambios intracitoplásmicos que consisten en la sín-tesis de tonofibrillas que se agrupan formando tonofilamentos, los cua-les se insertan en los hemidesmosomas y mantienen unidas entre sí lascélulas. Las unidades tonofilamento/hemidesmosoma desaparecen amedida que los queratinocitos ascienden a la capa superior para volvera formarse en ella. Cuando la célula llega al stratum granulosum, apa-recen los gránulos de queratohialina y los queratinosomas. Se suponeque en esta fase actúan diversas enzimas lisosómicas que terminan con-virtiendo los corneocitos en una matriz amorfa compuesta por quera-tina rodeada por la membrana celular. Las células cornificadas se man-tienen unidas entre sí por una delicada cubierta lipídica y por cementointercelular, permitiendo, a pesar de todo, la descamación fisiológica.La queratinización se halla sometida a factores estimulantes e inhi-bidores fisiológicos todavía insuficientemente conocidos. En cualquiercaso, el control genético es innegable.c) Melanogénesis. La melanina, sintetizada por los melanocitos,constituye un factor de protección fisiológica frente a las radiacionesUV. Para llevar a cabo su cometido, los melanocitos sintetizan la en-zima tirosina-hidroxilasa, indispensable para la conversión de tirosinaen L-dopa y posteriormente ésta se transforma en indol-5,6-quinonacuya polimerización origina la melanina. La melanina se almacena,junto con otros materiales y enzimas, en los melanosomas, los cualesson transportados por las dendritas de los melanocitos y transferidos alos queratinocitos próximos, de suerte que cada melanocito suministramelanina a unos 30-40 queratinocitos (unidad melanocítico-epidér-mica). El proceso íntimo de transferencia de la melanina desde el me-lanosoma hasta el queratinocito no es bien conocido, pero por micros-copia puede observarse que el melanosoma libre se coloca sobre elnúcleo celular, como una sombrilla, para protegerle de la radiación UV.Las diferencias raciales de la pigmentación de la piel no se deben a di-ferencias en el número de melanocitos, sino al grado de melanizaciónde los melanosomas y a su número. Las influencias hormonales que re-gulan la melanogénesis son bien conocidas. Merece la pena recordar,finalmente, que el espectro solar se compone de tres bandas de radia-ciones UV de acuerdo con su longitud de onda: UVC, de longitud deonda de 200 a 290 nm; UVB, de longitud de onda de 290 a 320 nm, yUVA, de longitud de onda de 320 a 400 nm.De longitudes de onda superiores son la radiación visible y la in-frarroja. La UVB y la UVA constituyen el 1 % de la radiación solarque llega al suelo de la Tierra. De ambas, la UVB es la responsable dela mayoría de los efectos observables en la piel (quemadura, eritemay pigmentación), así como de los efectos carcinogenéticos. La UVAposee menor efecto sobre la pigmentación, pero su actividad puedepotenciarse por el empleo de sustancias fotosensibilizantes, lo queconstituye la base de la fotoquimioterapia. También debe indicarseque el efecto pigmentante de la radiación UV posee dos fases, unatransitoria, con participación de la UVA y otras radiaciones de ondamás larga, que desaparece a las pocas horas, y otra tardía, con inter-vención de la UVB que aparece a las 48 horas y se mantiene a lo largode 2-3 semanas. Esta última sería debida al estímulo de la síntesis detirosinasa en los melanocitos. También es de interés tener en cuentalas variabilidades interindividuales en la pigmentación cutánea en losindividuos de la raza blanca, sobre todo por su implicación en la se-lección de los protectores solares (v. sección III, 2.7). Se admite la exis-tencia de cinco tipos de piel de acuerdo con su sensibilidad a la radia-ción solar (tabla 75-1).3. VehículosLas actuaciones terapéuticas sobre la piel pueden re-querir la aplicación local de principios activos farmaco-lógicos en sentido estricto (p. ej., un antibiótico) o bienbastar con la aplicación de materiales dotados de pro-piedades fisicoquímicas especiales. En el primer caso, elfármaco debe incorporarse a un vehículo apropiado yen el segundo, los materiales deben ser elegidos y pre-parados convenientemente. Como en la mayor parte delos casos suelen utilizarse los mismos para ambas fina-lidades, es preferible estudiarlos conjuntamente. A con-tinuación se pasa revista a estos productos, así como asus combinaciones de mayor interés. Se distinguen trestipos de materiales básicos: sólidos, semisólidos y lí-quidos.1252 Farmacología humanaTabla 75-1. Tipos de piel según su respuesta a la radiación solarTipo de piel Piel Sensibilidad y respuesta pigmentariaI Blanca Elevada sensibilidad, sin pigmentarse prácticamenteII Blanca Elevada sensibilidad, se pigmenta con dificultad y escasamenteIII Blanca Moderada sensibilidad; se pigmenta ligeramenteIV Ligeramente morena Poco sensible, se pigmenta fácilmenteV Moderadamente morena Reacciona con dificultad a la irradiación y se pigmenta con facilidadVI Morena intensa o negra Insensible, no se quema y se pigmenta profusamente
  3. 3. 3.1. SólidosEstán representados por los polvos, simples o combi-nados. Existen dos tipos: inorgánicos y orgánicos.a) Polvos inorgánicos. Algunos de los de más fre-cuente uso son:— Silicato de aluminio y magnesio.— Bentonita. Es silicato de aluminio hidratado coloi-dal, insoluble en agua. Cuando se mezcla con ésta, formaun gel que se utiliza para estabilizar la mezclas de líqui-dos con polvos.— Calamina. Es un compuesto de cinc (carbonato uóxido) coloreado con una pequeña proporción de óxidoférrico.— Talco. Es un polisilicato de magnesio química-mente inerte con muy poco peso específico. Forma partede una buena parte de las mezclas de polvos, lociones ypastas secantes.— Dióxido de titanio. Es un compuesto inerte quepuede usarse en lugar de óxido de cinc en combinacióncon ácido salicílico. Posee mayor capacidad protectorasolar que el óxido de cinc.— Óxido de cinc. Es un compuesto de uso frecuentepara la preparación de pastas y lociones. Posee propie-dades cubrientes y protectoras, así como refrescantes yastringentes. No debe usarse en combinación con ácidosalicílico ni antralina. Puede transformarse en carbonatode cinc que es irritante.b) Polvos orgánicos:— Almidón. El almidón está constituido por gránulosde polisacáridos vegetales. Suelen utilizarse los almido-nes de maíz, patatas o granos. Posee propiedades absor-bentes, pero tiene la desventaja de que puede servir demedio de cultivo para bacterias y levaduras.— Estearato de cinc. Es un polvo blanco untuoso altacto. Se usa en la preparación de pastas.3.2. Semisólidosa) Agentes gelificantesSon sustancias que, mezcladas con el agua, forman so-luciones coloidales que pueden utilizarse como barnicesy sobre todo como agentes dispersantes. Entre ellos seencuentran goma tragacanto, goma arábiga, carboxime-tilcelulosa, metilcelulosa, hidroxipropilmetilcelulosa ycarboxipolimetileno.b) Bases grasasEs clásico considerar grasas a las sustancias que resul-tan untuosas al tacto. Según su origen se distinguen gra-sas vegetales, minerales y animales, pero también se di-ferencian por su consistencia:— Grasas fluidas y aceites. Consisten en mezclas detriglicéridos fluidos de ácidos grasos saturados y no satu-rados. Los aceites pueden contener, además, pequeñascantidades de ácidos grasos libres, los cuales aumentancon el almacenamiento. Se trata, en general, de sustan-cias de origen vegetal y de estabilidad limitada. Entre losaceites de uso más frecuente cabe citar el de almendras,el de ricino, el de maíz, el de oliva, el de enebro, el desésamo, el de coco, el de girasol, el de linaza y el de al-godón. Cada uno de ellos posee ciertas características di-ferenciales. Por ejemplo, el de algodón es ligero y per-manececlaroinclusopordebajodelpuntodecongelacióndel agua, empleándose sobre todo en cosméticos; el de li-naza y el de ricino son aceites secantes. El aceite de olivaha sido sustituido por aceites más baratos, como el de ca-cahuete y algodón.— Ceras fluidas. Se trata de ésteres de alcoholes gra-sos (alcohol estearílico y alcohol cetílico). Suelen encon-trarse formando parte de las denominadas «cremas lí-pido/agua».— Grasas untuosas. Son un conjunto de grasas decierta consistencia que se utilizan principalmente comobases para pomadas. Entre ellas se encuentran produc-tos de origen animal, como la manteca de cerdo (ahoraen desuso) y la lanolina (tanto en su forma anhidra comohidratada), o de origen vegetal, como algunos aceites hi-drogenados, entre ellos el de cacahuete.— Grasas sólidas. La manteca de cacao, los ésteres dealcoholes superiores y la cera de abejas constituyen unimportante grupo de vehículos para la confección de lá-pices labiales, estabilizadores de cremas, agentes hidró-filos y emulsionantes.— Grasas minerales. Existen tres tipos de grasas mi-nerales cuyas características principales se resumen en latabla 75-2. De éstas, las fluidas se utilizan como emo-lientes para limpiar costras y detritos, así como para dis-minuir la consistencia de ungüentos y pastas. La vaselina75. Farmacología dermatológica 1253Tabla 75-2. Tipos de grasas mineralesFluidas Semisólidas SólidasParafina líquida Vaselina Parafina sólidaPlastibase Polietilenglicol 4.000Cetopolietilenglicol 1.000Polietilenglicol 300 Polietilenglicol 1.500-4.000
  4. 4. es una de las bases semisólidas de más frecuente uso ypuede hallarse en dos formas: blanca y amarilla. En der-matología se prefiere la blanca. Su consistencia puede au-mentarse por la adición de parafina sólida (de especialinterés en los países cálidos). Los polietilenglicoles (ma-crogoles) son productos de policondensación de óxido deetileno y agua; su consistencia varía conforme a la lon-gitud de la cadena: el polietilenglicol 300 es líquido, el400 es semisólido y el 4.000 es sólido.3.3. Líquidosa) Agua. El agua, purificada por cualquiera de losprocedimientos admitidos (destilación, ósmosis o inter-cambio iónico), es uno de los ingredientes más comunesde las soluciones de uso dermatológico.b) Glicerol. Es un líquido de tipo jarabe que se uti-liza en lociones y geles.c) Etanol. El etanol al 95-96 % o diluido en agua estambién un solvente de uso frecuente. Se puede empleartambiénelalcoholisopropílico,peropuedeprovocarsen-sibilización alérgica.d) Propilenglicol. Es un líquido incoloro, utilizado enla elaboración de ungüentos y cremas, al que pueden in-corporarse principios activos, como los corticoides. Tam-biénsehademostradoquepenetraatravésdelapieltrans-portando los principios activos incorporados. Además, escapaz de conservar el agua contenida en las cremas. Aun-que se ha señalado que puede originar sensibilizaciónalérgica, no existe un acuerdo definitivo en este sentido.e) Otros líquidos utilizados menos frecuentementeson el cloroformo, el éter y el sorbitol.3.4. Tipos de preparadosLos materiales recién descritos pueden utilizarse soloso combinados, lo que origina una diversidad considera-ble de formas galénicas cuya nomenclatura resulta com-pleja y, a veces, confusa. En este caso se emplearán lostérminos más habituales en el léxico dermatológico es-pañol, que no siempre coinciden con los utilizados enotros idiomas. Los preparados dermatológicos puedenclasificarse de diversas maneras, pero por su claridad yutilidad práctica seguimos la clasificación propuesta porPolano (1984), con algunas modificaciones. Así, se dis-tinguen los siguientes tres tipos de preparados (fig. 75-1),cualquiera de los cuales puede contener además agentesemulsionantes o estabilizadores.a) Preparados monofásicos:— Polvos. Las mezclas de polvos suelen emplearsepara el cuidado de la piel sana o con fines cosméticos. Aeste respecto, los de uso más frecuente son el óxido decinc o el dióxido de titanio, añadiendo talco y estearatode cinc para facilitar la adherencia. La cantidad en queentran a formar parte cada uno debe tomar en conside-ración las características de la zona. Los polvos no suelenusarse como vehículos.— Basesgrasas.Lasbasesgrasasentranaformarpartede las pomadas, de los lápices, de los emplastos y de losjabones. Los aceites solos apenas se utilizan como vehícu-los, si bien continúan usándose para la limpieza o comoemolientes. Son de mayor utilidad las grasas semisólidas,como las parafinas, la lanolina y el alcohol cetoesteárico.Las pomadas, una de las formas farmacéuticas de uso másextendido, incluyen dos tipos de preparaciones semisó-lidas: a) las que tradicionalmente se conocen como un-güentos, en cuya constitución entran a formar parte exci-pientes hidrófobos, como la vaselina; b) las pomadaspropiamente dichas, que contienen un vehículo lipófilomás un emulsionante, lo que hace que tengan cierta ca-pacidad para absorber agua o exudados acuosos. Tantounas como otras pueden incorporar principios activos devariada naturaleza. En general, las pomadas poseen ca-pacidad oclusiva dificultando la evaporación del agua;esta propiedad se encuentra más acentuada en los un-güentos que en las pomadas.Los emplastos, inicialmente constituidos por sales deplomo de ácidos grasos superiores, hoy apenas se utilizanen dermatología. Para la confección de lápices de labiosse usan las grasas sólidas (p. ej., manteca de cacao con la-nolina o cera de ésteres cetílicos).— Líquidos. Se utilizan para fomentos, baños, tintu-ras, pincelaciones, soluciones y geles. Los fomentos, casisiempre a base de soluciones de antisépticos o astringen-tes, son poco frecuentes en la actualidad, a pesar de suutilidad. Lo mismo cabe decir de los baños. Las solucio-nes están constituidas en principio activo disuelto en un1254 Farmacología humanaPolvosBasesgrasasPomadasUngùentosLíquidosTinturasSolucionesPastasgrasasLocionesPastas alaguaCremas:O/WW/OPastasrefrescantesPreparados Preparados Preparadostrifásicos monofásicos bifásicosFig. 75-1. Distintos tipos de preparados dermatológicos.
  5. 5. líquido. A veces se confunden con las lociones, las cua-les,ademásdeunprincipioactivo,tambiéncontienenpol-vos (conocidas como shake lotions en lengua inglesa).Tinturas son soluciones alcohólicas que contienen unprincipio activo a baja concentración. Por último, los ge-les están constituidos por polímeros derivados de la ce-lulosa en agua o en solución hidroalcohólica.b) Preparados bifásicos. Están constituidos por lascombinaciones de grasas y líquidos, de grasas y polvos ode polvos y líquidos. Las principales preparaciones sonlas siguientes:— Pastas grasas. Contienen una mezcla de grasas ypolvos. A pesar de que actualmente se usan más las po-madas, su adherencia a la piel y su permeabilidad a laperspiración y exudados es mejor que en el caso de éstas.Una fórmula característica es la constituida por óxido decinc y aceite de oliva a partes iguales. Una pasta grasapuede incorporar, además, principios activos. La consis-tencia de una pasta grasa puede aumentarse añadiendoparafina. Por ejemplo, la pasta Lassar, en uso desde fi-nales del siglo pasado, está constituida por lanolina, va-selina, talco y óxido de cinc a partes iguales (original-mente contenía almidón).— Lociones y pastas al agua. El término loción mues-traciertaimprecisión.Tambiénpuedendenominarsesus-pensiones. En general se trata de combinaciones de pol-vos y líquidos no grasos (agua y/o alcohol). El uso hahecho, asimismo, que el término «loción» se adjudique alos preparados que se aplican al cuero cabelludo, aunquelo correcto en ese caso sería llamarles lociones capilares.En ocasiones requieren ser agitados antes de usar, ya quela fase sólida suele depositarse, pero la adición de dis-persantes, como la bentonita, mejora su estabilidad. Laspastas al agua son también suspensiones, pero con mayorconsistencia.Gozadeampliousolasiguiente:talco,óxidode cinc y glicerina (a partes iguales, 25 g), y agua (c.s.p.100 ml, se estabiliza con alginato de sodio, 500 mg).— Cremas. Constituyen una de las formas de aplica-ción tópica de más frecuente uso, pues no sólo gozan deaceptablescondicionescosméticassinoque,además,pue-den incorporar fármacos, los cuales se liberan adecuada-mente. En su desarrollo ha influido la producción deagentes eficaces emulsionantes. Existen dos tipos funda-mentales:a) La fase continua es lipídica y la fase dispersaacuosa (agua en lípido; w/o, water/oil, en inglés). Se lesadjudica un efecto refrescante, ya que la evaporación delagua produce esta sensación. La fase lipídica suele estarconstituida por combinaciones de parafina, alcoholes su-periores y ceras. Este tipo de preparados admiten la in-corporación de gran número de principios activos.b) La fase continua es agua y la dispersa lipídica (lí-pido en agua; o/w, oil/water, en inglés). Se reconocencomo «evanescentes», pues desaparecen de la piel tras suaplicación. De éstas existen a su vez dos tipos, las anió-nicas y las no iónicas, dependiendo del tipo de emulsio-nante usado. El laurilsulfato sódico es un emulsionanteaniónico,mientrasqueelcetomacrogolesnoiónico.Ade-más,loscompuestoslipídicosutilizadosenlafasedispersa(donde se incorporan los principios activos) son extraor-dinariamente variados. En su adecuada combinación yforma de preparación, casi siempre celosamente guarda-das por las firmas fabricantes, residen las diferencias enla eficacia que pueden observarse con estos preparados.Por lo general, los preparados que contienen corticoste-roides suelen contener entre el 10 y el 40 % de propilen-glicol, necesario para su disolución.c) Vehículos trifásicos. Se trata de preparaciones quecontienen líquidos, lípidos y polvos, como por ejemplo,óxido de cinc, solución de hidróxido cálcico y aceite deoliva. Entre ellas se encuentran algunas pastas refres-cantes, las cuales, por su contenido lipídico, resultanmenos desecantes que las lociones. Estas preparacio-nes permiten además la incorporación de principios ac-tivos.3.5. LiposomasSe trata de un tipo especial de vehículo que necesitaser tratado aparte. Sucintamente, la fosfatidilcolina puri-ficada, en presencia de agua, forma unas estructuras ma-cromoleculares en bicapas múltiples (vesículas multi-lamelares), de unos 5 nm cada una, que adoptan unadisposición anular concéntrica con estrechos espaciosacuosos entre ellos. Pueden conseguirse, a partir de estasestructuras, vesículas unilamelares grandes o pequeñas.A todas estas formaciones se las conoce con el nombregenérico de liposomas.Los fosfolípidos, como la fosfatidilcolina, son sustancias ionizadas,lo cual hace que la superficie de los liposomas se encuentre igualmenteionizada. Esta propiedad parece que posee cierta importancia para lainteracción con los tejidos. También existen otras formaciones, utiliza-das sobre todo en preparados cosméticos, constituidas por moléculascon cabezas hidrófilas no iónicas, conocidas como niosomas. Se tratade moléculas sintéticas de las que se desconoce su metabolismo. En laactualidad,losmaterialesdefabricaciónylosliposomasseutilizancomovehículo de fármacos, tanto para su administración intravenosa comotópica. En efecto, los fármacos incorporados a los liposomas serían fi-jados en los tejidos diana liberando su contenido. Ello lleva consigo unanotable disminución de su toxicidad con la consiguiente posibilidadde incrementar la dosis, tal y como se ha visto en el caso de la anfoteri-cina B (v. cap. 70, II, 1.6).La aplicación de liposomas para transportar principiosactivos a las zonas profundas de la piel cuenta con limi-taciones físicas. En efecto, poseen una superficie hidró-fila, por lo que son rechazados por la capa córnea, de na-turaleza hidrófoba. A pesar de ello, existen datos quedemuestran que el dipropionato de betametasona y eleconazol son más activos en forma liposómica que en gel.La explicación más plausible es que las formas liposómi-75. Farmacología dermatológica 1255
  6. 6. cas actúan como formas de reservorio del fármaco en lasuperficie cutánea desde donde es liberado de manerasostenida. Resulta de interés la observación de que los lí-pidos liposómicos pueden incorporarse a los del estratocórneo. De este modo, la elaboración de liposomas for-mados por lípidos fisiológicos cutáneos permitiría modi-ficar la composición bioquímica de las membranas ex-ternas cutáneas mejorando su función. Por ejemplo, se havisto que la piel tratada con liposomas se vuelve más per-meable a la hidrocortisona y retiene mejor la humedad.En tal caso, por lo tanto, los liposomas podrían constituirpor sí mismos un tratamiento.4. Principios activosDado el considerable desarrollo de los excipientes, lavariedad de principios activos que pueden incorporarsealaspreparacionestópicasesprácticamenteilimitada.Sinembargo, a causa de la naturaleza de las afecciones cutá-neas más frecuentes se buscan determinados efectos demanera más específica, lo que reduce considerablementelos principios activos utilizados. Aun así son numerosos.Entre ellos existen fármacos que sólo se utilizan en formatópica (p. ej., ditranol o clobetasol) y otros que tambiénse emplean para tratamientos sistémicos (eritromicina,betametasona y metronidazol). Entre los principios acti-vos incorporados a preparados tópicos son buenos ejem-plos los siguientes: antimicóticos, antihistamínicos, an-tibacterianos, antivíricos, corticosteroides, antisépticos,anestésicos locales y hormonas sexuales. También pue-den hallarse otros fármacos que sólo se utilizan en el tra-tamiento de enfermedades cutáneas, como los antipso-riásicos (brea de hulla, tretinoína y antralina), losfotosensibilizantes (psoralenos), los despigmentantes(hidroquinona), los antiseborreicos (sulfuro de selenio),los queratolíticos (ácido salicílico), los antiacneicos (per-óxido de benzoílo) y los fotoprotectores (ácido para-aminobenzoico).De forma general, la molécula constitutiva del princi-pio activo requiere características fisicoquímicas adecua-das para liberarse del vehículo y atravesar la cubiertacutánea, cuya función de barrera se halla regida por prin-cipios que no difieren esencialmente de los ya descritosen los procesos de transporte de membrana (v. cap. 4).En este sentido, el estado de ionización y el coeficientede partición son factores de primera importancia. La so-lubilidad del fármaco en el vehículo debe ser tal que noresulte retenido en él, lo cual debe conjugarse, ademáscon un apropiado coeficiente de partición vehículo/piel.Asimismo, se ha podido deducir de experimentos conácido benzoico y ácido salicílico que la penetración cutá-nea de fármacos lipófilos es función inversa al estado deionización hasta alcanzar un máximo, a partir del cual elproceso se invierte. Por lo tanto, la ionización puede me-jorar o disminuir las propiedades de penetración de unfármaco, posiblemente como consecuencia de la forma-ción de pares iónicos.II. FARMACOLOGÍA GENERALDE LOS PREPARADOSDERMATOLÓGICOS1. Farmacocinética cutáneaEs imprescindible conocer las propiedades farmacoci-néticas cutáneas de los principios activos incorporados alas preparaciones dermatológicas, ya que en unas oca-siones se desea que la acción se desarrolle sólo en las es-tructuras cutáneas mientras que en otras se busca que elefecto se produzca a distancia. En este sentido será ne-cesario conocer primero la velocidad de liberación delfármaco desde el vehículo, proceso que tiene lugar en lainterfase medio ambiente/vehículo. Posteriormente re-sultará de interés conocer su retención en la capa córnea,su fijación específica, o inespecífica, a las proteínas cutá-neas, su metabolismo epidérmico, su aclaramiento cu-táneo y su acumulación en las estructuras cutáneasprofundas. Todos estos factores determinarán su biodis-ponibilidad cutánea, la cual puede definirse como la frac-ción de fármaco, en relación con la dosis administrada,que alcanza una determinada estructura del tejido cutá-neo o subcutáneo.1.1. AbsorciónLa capa córnea es la responsable de la resistencia a ladifusión. De hecho, presenta una resistencia equivalentea la de la piel completa, habiéndose demostrado que sueliminación aumenta la penetración de diversos agentesquímicos. Aunque la resistencia de la epidermis a la di-fusión es muy débil en comparación con la de la capa cór-nea, se admite que cuando se produce la eliminación deaquélla, la epidermis puede desempeñar un papel de ba-rrera casi igual frente a moléculas muy hidrófobas. Ladermis, asimismo, no actúa prácticamente como barrera,pero cuando el flujo sanguíneo no es suficiente, puedeproducirse una retención local de algunas sustancias,como los esteroides, los organofosforados y los antiinfla-matorios no esteroideos.La penetración a través de la capa córnea puede ha-cerse a través de los corneocitos (vía transcelular) o a tra-vés de los espacios intercorneocitarios, pero como éstosrepresentan aproximadamente sólo el 5 % del volumende la capa córnea, su participación en los mecanismos deabsorción es mínima, por lo que la vía transcelular directaes la vía de mayor importancia. En cuanto a la penetra-ción a través de la vía intercelular, los espacios intercelu-lares están rellenos de lípidos que forman una bicapa conuna zona lipófila y otra hidrófila; por ello, esta vía sólopuede ser atravesada por sustancias que posean una li-posolubilidad adecuada. De todos modos existe una re-lación entre el tamaño de los corneocitos y la permeabi-lidad, de tal modo que para un espesor de capa córneadeterminado,lapermeabilidadpuedeaumentarsiloscor-1256 Farmacología humana
  7. 7. neocitos disminuyen de tamaño. Ello es así porque los es-pacios intercelulares serían mayores.Los fármacos también pueden atravesar la piel a tra-vés de los anejos cutáneos. En el ser humano, los com-plejos pilosebáceos y las glándulas sudoríparas repre-sentan aproximadamente entre el 0,1 y el 1 % de lasuperficie cutánea total. En la rata desnuda es aproxi-madamente el 10 %. El papel que, en general, desem-peñan las glándulas sudoríparas en la penetración de losfármacos es limitado. En cuanto a los complejos pilose-báceos es clásico considerarlos los lugares preferentesde penetración. Permitirían el paso rápido de las sus-tancias aplicadas sobre la piel, lo cual se apoya en quelas zonas donde existe una fuerte densidad de comple-jos ofrecen una permeabilidad superior a la de la piellampiña. De cualquier modo, su contribución a la ab-sorción es preponderante sólo durante los primeros mi-nutos u horas y su contribución global en términos cuan-titativos es difícil de establecer ya que se ha visto quevariaciones de 50 a 100 veces en la densidad de comple-jos pilosebáceos originan variaciones de sólo 2-3 vecesen la permeabilidad a sustancias como el ácido acetilsa-licílico o la cafeína.De cualquier modo, el proceso físico fundamental querige el paso de los fármacos a través de la piel es la difu-sión pasiva, fenómeno que, en este caso, se complica porla existencia de diferentes capas celulares con distintasresistencias a la difusión, pero para simplificar el análisis,la piel puede asimilarse a una membrana continua y sim-ple, y en ese caso la absorción percutánea puede seguirla ley de Fick. Este modelo simplificado, además, ha sidovalidado experimentalmente, con ciertos matices. Enprincipio, por lo tanto, el flujo de absorción en estado deequilibrio puede enunciarse, de acuerdo con la ley deFick, del siguiente modo:dQ/dt = Kp ϫ S ϫ Cdonde S es la superficie de aplicación, C la concentracióndel fármaco en el vehículo y Kp es la constante de per-meabilidad, que es proporcional a la constante de difu-sión. De ella se deduce que mientras exista un gradientede concentración, si la constante de difusión es favorable,el proceso proseguirá indefinidamente. En la práctica, elproceso de lavado de fármaco a la altura de las papilas esde escasa magnitud y la diferencia de concentración nose mantiene indefinidamente, de suerte que la absorciónsuele ser lenta y de curso temporal limitado. Asimismo,la determinación del tiempo que tarda en alcanzarse elequilibrio de la difusión permite calcular el coeficiente dedifusión de acuerdo con la segunda ley de Fick:D = h2/6Ldonde h es el espesor de la membrana y L el tiempo delatencia.1.2. MetabolismoUna vez conocidos los principios básicos que rigen lacinética de absorción de los fármacos a través de la piel,conviene no olvidar que coexisten tres factores que inter-accionan mutuamente: vehículo, fármaco y piel. En estesentido, la participación de la piel es doble pues, apartede ser el sustrato físico sobre el cual se actúa, desde elpunto de vista funcional posee mecanismos metabólicosque pueden modificar el curso del proceso absortivo e,incluso, el efecto farmacológico.Aunque la actividad metabólica se localiza principalmente en la epi-dermis, si se expresa en términos de contenido proteico, la actividad dela dermis es mayor en términos de piel entera, entre otras razones por-que su masa es mayor. Así, aunque las esterasas epidérmicas hidrolizanaceponato de metilprednisolona veinte veces más deprisa que en la der-mis, ambas capas contribuyen por igual al metabolismo total. Además,la existencia de folículos pilosos parece que favorece también el meta-bolismo. La actividad metabólica de la piel se pone de manifiesto en latransformación de hidrocortisona en cortisona, de estradiol en estronayporlahidólisisdelosésteresdeloscorticosteroides.Encualquiercaso,la actividad metabólica de la piel es de escasa cuantía en comparacióncon la hepática (entre el 2 y el 6 % de ésta), lo que no impide que cuandoun fármaco se aplique por vía tópica deba de tomarse en consideración.Es más, se piensa que para productos lipófilos, como los esteroides, sudifusión depende de su transformación en formas más hidrosolubles ca-paces de difundir hacia las capas más profundas. Los sistemas enzimá-ticos cutáneos más relevantes son de tipo esterásico, pero también seha descrito actividad hidroxilante.2. Acciones farmacológicas de los preparadostópicosExiste una larga lista de acciones farmacológicas, o te-rapéuticas, que el prescriptor espera conseguir mediantela aplicación de preparados dermatológicos. El grado conque se alcanzan y su trascendencia terapéutica son asun-tos discutibles pero, en cualquier caso, es convenienteprestarles cierta atención.a) Efecto emoliente. Se denomina así al ablanda-miento de la piel o al de la materia orgánica de desechopara ser eliminado más fácilmente.b) Efecto astringente. Se refiere a la desecación de losexudados en las lesiones en que existe pérdida de tejidocutáneo. El sulfato de cinc posee efecto astringente.c) Efecto reductor. Aunque cada vez se emplea me-nos este término, se conoce así el efecto de determinadosfármacos que producen una reducción química y que du-rante largo tiempo han sido utilizados en el tratamientode la psoriasis. Se ha comprobado que estos compuestospueden inhibir la formación de radicales libres de oxí-geno. Entre ellos se encuentra, por ejemplo, la resorcina.d) Efecto queratoplástico. Lo desarrollarían los pro-ductos que restaurasen la capa córnea. No parece, sin em-bargo, que existan preparados que produzcan este efecto.Entodocasohabríafármacosque,indirectamente,allim-piar los detritos o actuar contra las infecciones, puedenfacilitar los mecanismos fisiológicos reparadores.75. Farmacología dermatológica 1257
  8. 8. e) Efecto queratolítico. Siendo rigurosos, sólo lo pro-ducirían los agentes que provocasen la disolución de lacapa córnea, lo cual podría resultar perjudicial. Lo quede hecho se consigue es un reblandecimiento de la que-ratina y dehiscencia de las capas celulares del estrato cór-neo. Dentro de la acción queratolítica se incluye el de-nominado «pelado» químico para el tratamiento delenvejecimiento cutáneo.f) Efectocáusticooanerético.Puedederivarsedelusode ácidos o bases fuertes a concentraciones relativamenteelevadas (p. ej., ácido tricloroacético al 70 %).g) Efecto rubefaciente. Lo poseen determinados pro-ductos que colocados sobre la piel provocan una vasodi-latación intensa, de la cual pueden derivarse efectos anal-gésicos o antialopécicos.h) Efecto depilatorio. Puede conseguirse por la apli-cación de compuestos que rompen los enlaces disulfurode las moléculas de cisteína en la parte imperfectamentequeratinizada del folículo. Entre los más utilizados se en-cuentran algunos compuestos de azufre (sulfuros de ba-rio, de sodio o de estroncio, o ácido tioglucólico).i) Acción protectora solar. Puede derivarse del usode productos que absorben o reflejan la radiación ultra-violeta, como el ácido paraaminobenzoico.j) Efectopigmentante.Seobtienepordosvías:median-te productos que reaccionan con la queratina y proporcio-nan un color pardusco (dihidroxiacetona) y los que incre-mentan la existencia de melanina en la piel (metoxaleno).k) Efecto despigmentante. Lo poseen los derivadosde la hidroquinona que interfieren la biosíntesis de la me-lanina.l) Efecto hidratante. Se consigue de modo transitoriomediante preparados que evitan la evaporación o conprincipios que retienen agua sobre la superficie cutánea.III. FARMACOLOGÍA CLÍNICADERMATOLÓGICAEn esta sección se revisan, por un lado, aspectos gene-rales que pueden modificar el efecto de las preparacionesdermatológicas y, por el otro, aspectos específicos sobreel modo de empleo de las preparaciones dermatológicasde mayor relieve. Se ha prestado especial interés a los pre-parados que se encuentran comercializados en España.Debe advertirse, no obstante, que muchas especialidadescontienen combinaciones de varios vehículos y de variosprincipios activos, lo cual hace difícil determinar su acciónfarmacológica final y, por lo tanto, el beneficio terapéu-ticoobtenible.Tambiénseadviertequealgunosdelospre-parados descritos no se encuentran comercializados y quedeben ser prescritos en formulaciones magistrales.A. CONSIDERACIONES GENERALESLa prescripción de un preparado dermatológico debehacerse después de considerar las siguientes cuestiones:a) Terapéutica tópica y/o terapéutica sistémica. Noexisten reglas fijas para elegir una u otra forma de tera-pia. Puede servir de orientación la tabla 75-3.b) Posología de los preparados dermatológicos. Noexisten demasiados datos en relación con la dosificaciónde los preparados dermatológicos, salvo en el caso de loscorticosteroides. Como norma general se asume que unao dos aplicaciones diarias basta para la mayoría de lospreparados, entre otras razones porque los procesos ci-néticos a través de la piel son lentos, pero existen otrosfactores, además del ritmo de dosificación, que deben te-nerse en cuenta. Entre ellos conviene recordar los si-guientes:— Concentración del principio activo.— Grosor de la capa aplicada. Es innecesario aplicarcapas gruesas. Existen pruebas de que el exceso en la do-sis no acelera la mejoría del proceso.— Forma de aplicación. El vendaje oclusivo y la fric-ción aceleran la penetración.c) El vehículo no es un placebo. Como ya se ha se-ñalado en repetidas ocasiones, los vehículos de los pre-parados dermatológicos son portadores de efectos tera-péuticos, a veces tan importantes como el del propioprincipio activo. Por ejemplo, los preparados a base dealquitrán de hulla poseen excipientes tan activos comoaquél. Por lo tanto, en la planificación de ensayos clíni-cos este hecho debe ser tenido en cuenta.d) Prescripción de los preparados dermatológicos.Afortunadamente, cada vez son más los preparados co-mercializados disponibles para el tratamiento de lasenfermedades cutáneas. Aun así, las formulaciones ga-lénicas continúan constituyendo una las principalescaracterísticas de la terapia en Dermatología. Aparte co-nocer las diferentes propiedades de las formas farma-céuticas, la persona que ordena la receta debe conocerciertos aspectos formales de la fórmula, pues aunque lapreparación final queda en manos del bien hacer farma-céutico, las características individuales de los pacientes1258 Farmacología humanaTabla 75-3. Elección de terapia dermatológicaTerapéutica Terapéuticatópica sistémicaEnfermedad localizada simultánea- + +mente en piel y en otros tejidosEnfermedad de localización sólo +cutánea y presuntamente sensibleal tratamientoEnfermedad localizada en las zonas (±) +profundas de la pielPequeñas zonas de piel afectadas +Grandes zonas de piel afectadas + +Primer paso hepático + (±)Fármacos de alto poder alergógeno +Adaptada de Schalla y Schaefer, 1987.
  9. 9. deben ser tenidas en cuenta. Por ejemplo, deben cono-cerse las siguientes abreviaturas:— aa = a partes iguales.— c.s.p. = cantidad suficiente para.— c.p. = cantidad para.— d.s.a. = disuélvase según arte.— h.s.a. = hágase según arte.Además, la persona que ordena la receta debe cono-cer la cantidad de preparado que debe formular, la cualdepende de la cuantía de la superficie que debe tratarse.El British National Formulary recomienda las cantidadesconsignadas en la tabla 75-4.e) Variabilidad inter e intraindividual. A pesar de po-seer una estructura básica común, cuyas característicasprincipales se han expuesto al inicio del presente capí-tulo, el tejido cutáneo muestra notables diferencias intere intraindividuales que pueden modificar la respuesta alos preparados dermatológicos. A este respecto convienerecordar las siguientes:a) Región anatómica. El grosor de la piel, su riegosanguíneo y su contenido en anexos varía según la zonaanatómica determinando cambios en el proceso de ab-sorción, tal y como se muestra en la tabla 75-5.b) Edad. La piel de los niños y sobre todo la de losrecién nacidos es más permeable que la del adulto.g) Condiciones ambientales. Pocas veces tenidas encuenta, todas las condiciones ambientales que tiendana disminuir la hidratación de la superficie cutánea ha-cen disminuir la penetración de los fármacos y viceversa.d) Estado patológico. Los cambios en la función debarrera de la piel producidos por las dermopatías modi-fican sustancialmente la penetración de los principios ac-tivos, como se ha demostrado en la psoriasis, entre otros.B. PREPARADOS DERMATOLÓGICOSESPECÍFICOS1. AntiacneicosLos tres objetivos de la terapéutica del acné son redu-cir la seborrea, suprimir la retención sebácea y reducir lainflamación. Para el primer objetivo se cuenta con pre-parados hormonales de uso sistémico (estrógenos y ci-proterona) e isotretinoína. Para el segundo, el peróxidode benzoílo, la tretinoína y la limpieza de la piel. Y parael último, el peróxido de benzoilo, antibióticos tópicos yorales, corticoterapia intralesional, ácido azelaico y elcinc. Debido al hecho de que algunos de estos fármacosya han sido estudiados en otros capítulos y otros lo seránen breve, sólo se hará referencia al peróxido de benzoílo,al ácido azelaico y a la tretinoína.1.1. Peróxido de benzoíloSu acción fundamental consiste en reducir la poblacióndel Propionibacterium acnes, germen involucrado en eldesarrollo de la enfermedad, así como del Staphylococcusepidermidis. Se emplea a concentraciones del 2,5, el 5 y el10 %. Todas se encuentran comercializadas en forma degel (también aerosol y crema al 10 %). El producto poseeciertos efectos irritantes que pueden disminuirse utili-zando concentraciones bajas y una sola aplicación al día.También se ha recomendado el uso a días alternos con iso-tretinoína. Es preciso tener en cuenta el posible desarro-llo de alergia y de fotosensibilización. Debe advertirse alos pacientes que puede alterar el color de las prendas devestir. Se halla indicado en el tratamiento del acné ligeroa moderado, pero puede asociarse a antibióticos y reti-noides en el tratamiento de formas más graves.1.2. Ácido azelaicoEs el ácido nonadioico. Posee un mecanismo de acciónsemejante al del peróxido de benzoílo, aunque resultamejor tolerado y se acompaña de cierto efecto antiinfla-matorio. Se encuentra comercializado en crema al 20 %.1.3. TretinoínaEs el ácido transretinoico (v. cap. 59). Posee otras in-dicaciones clínicas como el tratamiento de las arrugas yde las melanosis características del fotoenvejecimiento,la ictiosis, el Molluscum contagiosum, las verrugas plan-tares y la pitiriasis rubra pilaris. Bajo la influencia de estecompuesto, el recambio de las células epiteliales del in-fundíbulo aumenta, la capa córnea se vuelve menos con-75. Farmacología dermatológica 1259Tabla 75-4. Relación entre superficie y cantidad adminis-tradaZona afectada Crema o pomada (g) Loción (ml)Cara 5-15 100Ambas manos 25-50 200Cuero cabelludo 50-100 200Ambos brazos o piernas 100-200 200Tabla 75-5. Absorción según la región anatómicaLugar de aplicación AbsorciónAntebrazo (cara anterior) 1Antebrazo (cara posterior) 1,1Bóveda plantar 0,14Tobillo 0,42Palma 0,83Dorso de la mano 1,7Cuero cabelludo 3,5Hueco axilar 3,6Frente 6Ángulo mandibular 13Escroto 42Modificado de Harms y Saurat, 1991.
  10. 10. sistente y se elimina fácilmente con el sebo. Por ello, elfolículo se torna menos propicio a la colonización anae-robia y además facilita el acceso de otros fármacos. Latretinoínaposeeefectosirritantessobrelapiel,porlocualdeben adoptarse ciertas precauciones en su uso: no utili-zar concentraciones superiores al 0,05 % para la cara, to-mar en consideración el tipo de piel y evitar la exposiciónsolar. Aunque no parece que sea teratógeno cuando seutiliza en forma tópica, es preferible no usarlo en las em-barazadas a menos que el beneficio justifique el riesgo.Se encuentra comercializado en crema a concentracionesdel 0,025, el 0,05, el 0,1 y el 0,4 %. Los resultados empie-zan a observarse pasadas 2-3 semanas. Existen comer-cializadas combinaciones de tretinoína con azufre, ele-mento frecuentemente utilizado en el pasado por suspropiedades antifúngicas, antiparasitarias, antisépticas yantiseborreicas, pero mal aceptado en la actualidad porsus escasas condiciones dermoestéticas y organolépticas.Otras formulaciones comercializadas de tretinoína con-tienen también antibióticos, antisépticos, reductores oantiinflamatorios, todos ellos de eficacia controvertida.2. QueratolíticosComo ya se señaló antes, ninguno de los queratolíti-cos produce disolución de la capa córnea, por lo que se-ría más correcto llamarlos exfoliantes.2.1. Ácido salicílicoAunque durante mucho tiempo se propuso que a ba-jas concentraciones poseía un efecto queratoplástico, nose ha podido comprobar este efecto. Su acción funda-mental consiste en disminuir la cohesión de los corneoci-tos por disolución del cemento intercorneocítico. Poseepor ello un efecto descamativo o exfoliante. Se absorbea través de la piel y se recupera en la orina el 60-85 % delo administrado tópicamente. Se utiliza en forma de un-güento con vaselina u otros excipientes grasos. Tambiénpuede asociarse a corticoides (facilitando su penetra-ción), antralinas y otros queratolíticos. Las concentra-ciones más usuales son el 2-3 %. A concentraciones su-periores al 15 % puede ser necrosante. En general, suempleo se sigue de irritación local. Se emplea sobre todoen el tratamiento de las queratodermias palmoplantares,en las ictiosis y en la psoriasis.2.2. Ácido benzoicoPosee una débil acción queratolítica. Suele utilizarseen combinación con el ácido salicílico.2.3. Ácido lácticoEs queratolítico a concentraciones del 10 %. En aso-ciación con otros queratolíticos puede usarse para el tra-tamiento de las verrugas.2.4. UreaFacilita la descamación. Su potencia es inferior a la delácido salicílico. Se emplea a concentraciones que oscilanentre el 3 y el 30 %. La indicación clínica principal es laictiosis.2.5. Ácido glucólicoSu incorporación a numerosas preparaciones derma-tocosméticas para el tratamiento químico del envejeci-miento cutáneo ha hecho que sea un compuesto de usofrecuente. A pesar de ello, no existen indicaciones clíni-cas precisas para este compuesto. Se suele utilizar en con-centraciones que oscilan entre el 50 y el 70 %.3. Antihistamínicos y anestésicos locales tópicosEstas preparaciones son de valor terapéutico limitado.Son potentes sensibilizantes alérgicos, por lo que es pre-ferible tratar la enfermedad de base de manera apro-piada. No obstante, los antihistamínicos pueden resultarde utilidad para el alivio de los síntomas producidos porlas picaduras de insectos. Entre ellos se encuentrancomercializados para la vía tópica el dimetindeno, laprometazina y la tripelenamina. Existen además asocia-ciones de difenhidramina o dexclorfeniramina con sus-tancias de variada naturaleza y, por último, también sehallan disponibles diferentes preparados antiprurigino-sos a base de amoníaco, lidocaína, crotamitón, belladona,mentol, ictamol, alcanfor y cloruro de mercurio. Se ca-rece de ensayos clínicos que evalúen su eficacia.4. Analgésicos: capsaicinaLa capsaicina [N-(3-metoxi-4-hidroxibencil)amida delácido 8-metil-6-nonenoico] es el principio activo respon-sable del efecto picante del pimiento. Produce una deple-ción local de sustancia P impidiendo, además, su repo-sición (v. cap. 24). De ello se deriva una acción analgésicaquesehamostradodeutilidadeneltratamientodelaneu-ralgiapostherpéticayendoloresdeotranaturaleza.Puedeemplearse en crema al 0,025 y al 0,075 %, recomendán-dose su aplicación no más de cuatro veces al día. Puedeoriginar sensación de escozor e irritación local y no debeusarse en niños de menos de 2 años. En la actualidad seinvestiga su empleo en otras situaciones como psoriasis,prurito intratable, vestibulitis vulvar, cromhidrosis apo-crina y vitíligo.5. DespigmentantesSólo están indicados cuando la hiperpigmentación selocaliza en la epidermis y después que las medidas gene-rales y preventivas (evitación o protección solar, evita-ción de perfumes y de gestágenos, y desaparición espon-tánea) han fracasado. Se acepta que, de los productos1260 Farmacología humana
  11. 11. propuestos, la hidroquinona es el idóneo, pues no pro-voca despigmentación permanente. Se ha mostrado efi-caz en las melanosis solares, el melasma y las efélides.Debeadministrarsedurante2-4meses.Produceirritacióndependiente de la concentración. Normalmente se em-plea a concentraciones que oscilan entre el 2 y el 5 %, va-riando su eficacia en relación directa con ellas. Por en-cima del 5 %, la irritación aparece en frecuencia superioral 30 %. Un problema que debe tenerse en cuenta es quedicha irritación a su vez puede ser causa de hiperpig-mentación posterior, por lo que es recomendable el usode un corticoide a baja concentración para evitarla. Elmecanismo de acción de la hidroquinona es mal cono-cido, proponiéndose la inhibición de la oxidación de la ti-rosina para su conversión en dopa.Otras sustancias despigmentantes, con las que se po-seemenosexperiencia,sonelácidoazelaico(yaestudiadocomo antiacneico), el isopropilcatecol y algunas mercap-toaminas.6. Antipsoriásicos tópicosLa psoriasis es una enfermedad que afecta aproxima-damente al 2 % de la población de raza caucásica. En estelugar se describen el ditranol, los alquitranes y el calci-potriol, todos ellos de aplicación tópica. En otro lugar seexpone el uso de los fotosensibilizantes en combinacióncon la radiación UVA. Es necesario advertir que, por elmomento, no se dispone de ningún remedio farmacoló-gico curativo de esta enfermedad.6.1. DitranolEl ditranol o antralina (1,8-hidroxi-9-antranona) esun derivado desmetilado de la crisarrobina, principio ac-tivo obtenido del Vouacapoua araroba —árbol de Suda-mérica y del sudeste asiático— que ha sido utilizado enla psoriasis desde hace casi 100 años. El mecanismo deacción de la antralina es complejo y no bien conocido.Clásicamente se le considera «reductor» por su facilidadpara oxidarse, pero se desconoce si este hecho participaen su acción antipsoriásica. Se sabe que provoca una nor-malización de la queratinización que se acompaña de unareducción de poliaminas epidérmicas y de una inhibiciónde la respiración celular. No puede atravesar la epider-mis, por lo que no posee toxicidad sistémica; de todos mo-dos es recomendable utilizarlo con cautela en pacientesafectos de insuficiencia renal o cuando se emplee durantelargo tiempo y en superficies extensas. Su empleo sehalla limitado por las alteraciones en la pigmentación (so-bre todo, en las zonas circundantes de las lesiones) y porlas manchas de las prendas de vestir que es capaz de pro-vocar. Su acción carcinógena y mutágena observada enanimales no se ha confirmado en la especie humana.Frente a la clásica cura de Ingram, consistente en bañode brea de hulla seguido de radiación UV y de la aplica-ción de pasta Lassar que contiene antralina, dejándolaactuar hasta las 24 horas, se ha pasado a la terapéuticade aplicación breve con la que se consigue disminuir losproblemas de la pigmentación sin perder eficacia. En éstase comienza aplicando concentraciones relativamente al-tas (0,25-0,5 %) durante 20-30 min, lavando las zonas deaplicación inmediatamente después. Aun así, el uso deantralina requiere experiencia y cuidados específicos, porlo que es preferible su aplicación en medios especializa-dos. Se han ensayado también diferentes fórmulas com-binando ácido salicílico y óxido de cinc en pomada, sinque se hayan detectado mejoras significativas en su efi-cacia.Laantralinasehallacomercializadacomoproductoúnico al 0,4 y al 2 % en pomada y también en combina-ción con ácido salicílico en lápices, crema y pomada.6.2. AlquitranesLos alquitranes también han sido considerados clási-camente reductores. Tampoco se conoce su mecanismode acción si bien se les atribuye cierto efecto antimitótico.Los alquitranes se obtienen por destilación destructiva dediversos materiales orgánicos. Existen tres tipos: de ori-gen vegetal, como el alquitrán de pino y el alquitrán, oaceite, de cedro y de cade, que contienen cadineno y fe-noles; el alquitrán de esquistos (peces fósiles) bitumino-sos del Tirol, del cual deriva, por tratamiento con azufre,el ictamol, producto que se utiliza como antipruriginoso,y la brea de hulla obtenida por destilación destructiva dela hulla y que posee una compleja composición químicacon predominio de fenoles. De ellos, el más utilizado enla psoriasis es la brea de hulla, la cual forma parte del ré-gimen de Goeckerman que consiste en aplicar un gel al2-5 % unas horas antes de la irradiación UVB, a dosisinfraeritematógena. La duración es de 4-6 semanas y lamejoría es visible a la tercera semana. Se encuentra co-mercializadacomoproductoúnicoengelal0,39%ocom-binada con alantoína, o con clorquinaldol, o con salicí-lico.6.3. CalcipotrienoRecientemente se ha introducido este análogo sinté-tico de la 1,24-dihidroxi-vitamina D3 que posee una po-tencia 200 veces menor que ésta como hipercalcemiante.Cuando se aplica tópicamente puede apreciarse una me-joría de las lesiones psoriásicas al cabo de 2-3 semanas.Tras su aplicación tópica, el 6 % es absorbido a través delas placas psoriásicas. Se ha mostrado al menos tan eficazcomo la betametasona o la antralina.7. Protectores solaresDado el indiscutible papel de la radiación solar en eldesarrollo de diversas dermopatías, en los últimos añosse ha asistido a un importante desarrollo de los protec-tores solares. Estos compuestos se utilizan para prevenir75. Farmacología dermatológica 1261
  12. 12. las quemaduras solares, las queratosis actínicas, el enve-jecimiento de la piel y las reacciones de fotosensibilidad,así como para disminuir la incidencia de los tumores cu-táneos. En su mayor parte, los protectores solares quí-micos absorben la radiación UVB (290-320 nm), la cualse halla implicada en las quemaduras solares y en eldesarrollo de tumores cutáneos. Las radiaciones UVAson más difíciles de detener y son responsables del bron-ceadoydelasreaccionesdefotosensibilidadcausadasporagentes químicos. La UVA penetra en la dermis, en tantoque la UVB se absorbe por la epidermis.Los protectores solares se identifican por el denomi-nado «factor de protección solar» (FPS), el cual es el co-ciente resultante de dividir la cantidad de energía reque-rida para producir un eritema mínimo en presencia delprotector por la cantidad requerida para producir elmismo efecto en ausencia del protector. Existen dos ti-pos de protectores: los químicos y los físicos. En la ta-bla 75-6 se exponen los compuestos utilizados más fre-cuentementeysuscaracterísticas protectoras.Elgradodeprotección que puede conseguirse con estos productos,medidoentérminosdeFPS,dependedeltipodeproductoy también de su concentración. El problema es que noexiste una metodología homologada internacionalmentepara su determinación, existiendo además ciertas dife-rencias en las concentraciones autorizadas. Ello, unido alhecho de que la mayor parte de las preparaciones contie-nen combinaciones de dos o más agentes, hace práctica-mente imposible establecer una clasificación basada en supotencia protectora tomando como base solamente losprincipios activos. Por ello, es imprescindible comprobardirectamente en las marcas comercializadas el factor deprotección,elcualseexpresacomounnúmero,quepuedellegar hasta 50. La FDA recomienda no usar protectorescon factor superior a 30, pues las ventajas de su uso pa-recen irrelevantes. En la tabla 75-7 se proponen los fac-tores solares que hay que usar dependiendo del tipo depiel (v. sección I, 2.1). Por último, como estos compues-tos se suelen usar en relación con el baño al aire libre po-see interés conocer si están preparados para resistir total(waterproof) o parcialmente (water resistant) el agua o sison resistentes al sudor. Los primeros mantienen sus efec-tos hasta 80 min después de haber tomado el baño y lossegundos, 40 min. Los terceros mantienen su proteccióndespués de unos 30 min de sudoración intensa.Los filtros solares no deben utilizarse en niños con me-nos de 6 meses de edad.8. Glucocorticoides tópicos8.1. Consideraciones generalesLos glucocorticoides de uso tópico suelen poseer unaelevada potencia antiinflamatoria, si bien sus propieda-des farmacológicas son cualitativamente semejantes a lasde los compuestos de uso sistémico (v. cap. 52). Estoscompuestos difunden a través de las membranas celula-res e interaccionan con los receptores celulares localiza-dos en las células dérmicas. Además, tras su absorciónpercutánea pueden ocasionar supresión de la función su-prarrenal. Asimismo, tras su aplicación, constituyen un«reservorio» cutáneo, por lo que teóricamente no es ne-cesario aplicarlos más de una vez al día o incluso cada dos.El correcto uso de un preparado de corticoides tópicosrequiere el conocimiento de los siguientes hechos:a) Existendificultadesparaestablecerlasdiferenciasde potencia entre preparaciones. En efecto, aunque sehan propuesto diferentes pruebas, ninguna ha sido ho-mologada. De modo orientativo suelen encuadrarse den-tro de cuatro grupos de potencia decreciente.b) Su penetración cutánea y sobre todo su eficaciadependen de una serie de factores:a) Concentración del principio activo. Como puedeverse en la tabla 75-8, un mismo compuesto puede en-contrarse comercializado a concentraciones distintas,consiguiéndose de esta manera diferentes efectos.b) Forma galénica. Las pomadas son más oclusivasque las cremas, por lo que se prefieren para las lesionesxeróticas;lascremasposeenunaindicaciónmásadecuadaen el caso de lesiones intertriginosas y húmedas. La hi-dratación de la piel con urea, por ejemplo, facilita la pe-netración de los corticoides a través de la piel.g) Técnica de aplicación. Junto a la habitual aplica-ción de una cantidad discrecional acompañada de un li-gero masaje, para algunas afecciones es recomendable elempleo de vendajes oclusivos que incrementan la hume-dad y facilitan la penetración. Sin embargo, también debe1262 Farmacología humanaTabla 75-6. Tipos de protectores solaresProtección ProtecciónCompuesto UVA UVBQuímicos (absor- Benzofenonas + +ben los fotones) PABA y derivados – +Cinamatos – +Salicilatos – +Avobenzona + –Metilantranilato + +Físicos (bloquean Óxido de titanio + +los fotones) Óxido de cinc + +Tabla 75-7. Factores solares según el tipo de pielTipo de piel Factor de protección recomendadoI 20 - 30 <II 12 - < 20III 8 - < 12IV 4 - < 80V 2 - < 40VI Ninguno
  13. 13. tenerse en cuenta que con ello se facilita la retención desecreciones, las infecciones y la absorción sistémica. Porello, no es prudente colocar un vendaje oclusivo durantemás de 12 horas. Por último, existen lesiones que res-ponden a la administración intralesional mediante inyec-ción intradérmica o con Dermojet.d) Características de la piel. Ya se ha señalado en otrolugar que la piel afectada por lesiones que conlleven unapérdida de sus propiedades de barrera, tal y como en lapsoriasis, es más permeable a la penetración de los corti-coides.e) Lugar anatómico. Existen pruebas suficientes deque, con independencia de la existencia de lesiones o no,la absorción de los corticoides depende del territoriodonde se apliquen. Por ejemplo, en comparación con elantebrazo, la hidrocortisona se absorbe 40 veces más enel escroto, 6 en la frente, 2,5 en en el tronco y 1,7 en eldorso de la mano.c) Papel del esquema posológico. Se acepta que laaplicación una o dos veces al día es suficiente, pero tam-bién puede ensayarse, dependiendo de la naturaleza e in-tensidad de las lesiones, hacerlo a días alternos, pues seha demostrado que los corticoides forman un reservoriocutáneo desde que son liberados lentamente. De estemodo puede evitarse algunos de sus efectos adversos ytambién la pérdida de eficacia. Asimismo, ya que la rá-pida supresión del tratamiento puede producir, en algu-nos casos, fenómenos de rebote, es aconsejable retirargradualmente el tratamiento. En este sentido, resulta deutilidad comenzar el tratamiento con fármacos de po-tencia relativamente elevada y tan pronto se obtenga larespuesta deseada, cambiar a otro compuesto de inferiorpotencia, a partir del cual se debe proceder a la paulatinasupresión del tratamiento.8.2. Clasificación de los esteroides tópicosSegún se ha indicado anteriormente los glucocorticoi-des se clasifican conforme a su potencia antiinflamatoria,la cual corre pareja a su potencial tóxico. Debe advertir-se, no obstante, que debe acogerse esta clasificación concierta cautela por las siguientes razones. En primer lugar,aunque las pruebas para la medición de la potencia sue-lenbasarseensuefectovasoconstrictorcutáneo,noexisteuna metodología consensuada, razón por la cual puedenhallarse importantes diferencias. En segundo lugar, loscorticoides comercializados no son los mismos en todoslos países, por lo cual se carece de datos de algunos deellos. En tercer lugar, un mismo corticoide puede hallarseen grupos de diferente potencia dependiendo de su con-centración, lo que a veces puede llevar a confusión en suuso. En cuarto lugar, las clasificaciones americana y eu-ropea siguen un orden inverso (en la americana, el gru-po I es el más potente, mientras que en la europea lo eselIV).Yenquintolugar,algunosautoresamericanospro-ponen incluso hasta siete grupos.De modo global y a efectos prácticos puede admitirseque existe acuerdo con relación a los productos encua-dradosenlosgruposdemuyaltaydebajapotencia,mien-tras que los compuestos de actividad intermedia puedenvariar de subgrupo según la fuente que se consulte. Porello se ha considerado preferible exponer un listado al-fabético de los corticoides tópicos comercializados en Es-paña, incorporando los datos de potencia tal y como apa-recenenelCatálogodeEspecialidadesFarmacéuticasdelConsejo General de Colegios de Farmacéuticos (1996)(tabla 75-8). Aun así, existen algunos para los que no hasido posible encontrar datos de su potencia. Además, de-bido al hecho de que la forma galénica es de importanciaen la correcta selección de un compuesto de esta clase, seha estimado oportuno incluirlo en el referido listado.8.3. Recomendaciones generales para el empleode glucocorticoides tópicosTeniendo en cuenta lo expuesto hasta ahora, deben te-nerse en cuenta las siguientes recomendaciones:a) Utilizar los preparados de los tipos III y IV du-rante el menor tiempo posible y en superficies poco ex-tensas.b) En cuanto se controlen los síntomas, utilizar lostipos I y II.c) En las zonas especialmente sensibles a los efectosadversos (zona periocular, cara y flexuras), utilizar ti-pos I y II.d) Las curas oclusivas no deben mantenerse más de12 horas al día.e) Evitar la rápida retirada del medicamento, sobretodo si la aplicación ha sido prolongada, ya que puedenaparecer exacerbaciones de la enfermedad.f) Debe tenerse presente que en los niños la absor-ción sistémica se halla facilitada por lo que su uso debehacerse sólo en caso necesario.g) Es recomendable la utilización de formulacionesde tipo «lípido en agua» en lesiones agudas y húmedas, yde formulaciones de tipo «agua en lípido» para lesionescrónicas y secas.8.4. Indicaciones de la corticoterapia tópicaLos corticoides tópicos constituyen uno de los reme-dios de uso más extenso, y posiblemente de eficacia me-jor comprobada, en terapéutica dermatológica. No esposible, dada su variedad, analizar en detalle todas sus in-dicaciones clínicas, pero en términos generales su efica-cia se halla documentada y avalada por la experiencia enlas siguientes afecciones: eccema y dermatitis de variadanaturaleza, diferentes formas de liquen, psoriasis vul-gar, lupus eritematoso discoide, pustulosis palmoplantar,queloides, alopecia areata, sarcoidosis, infiltración linfo-citaria y acné conglobata. En muchos de estos cuadros es75. Farmacología dermatológica 1263
  14. 14. necesaria la administración de combinaciones con anti-bióticos o la aplicación oclusiva o intralesional.8.5. Reacciones adversas producidaspor los glucocorticoides tópicosParece que existen pocas dudas de que la aplicacióntópica de corticosteroides produce reacciones adversasque por su importancia y frecuencia deben ser recor-dadas en este momento. De ellas cabe destacar las si-guientes:a) Hipofunción suprarrenal. Existen observacionessuficientes para afirmar que los corticoides tópicos bajodeterminadas circunstancias (lesiones extensas, niños yterapias prolongadas) son capaces de originar una dis-minución de la función suprarrenal. Este efecto poseeuna trascendencia diferente según que el fenómeno seatransitorio o sostenido. En el primer caso, no suele ha-ber un riesgo demasiado elevado, ya que, por ejemplo,tras una terapéutica tópica de 10-14 días los niveles decortisol se recuperan al cabo de pocos días. En el se-gundo, sin embargo, es necesaria la monitorización dela función suprarrenal. Como puede suponerse, estasmedidas son tanto más obligadas cuanto mayor es la po-tencia del compuesto utilizado. Es preciso recordar que,en los niños, además pueden provocar alteración del cre-cimiento.b) Estrías cutáneas. Suelen aparecer en los plieguescutáneos en los obesos jóvenes y aunque disminuyen conel cese del tratamiento, no desaparecen totalmente.c) Atrofia.Laaplicacióndeesteroidesdemanerasos-tenida causa atrofia del tejido cutáneo visible por la apa-rición de las vénulas subyacentes. Este efecto suele serreversible en casos de aplicación temporal. La atrofia enlos casos graves puede acompañarse de equimosis.d) Dermatitis del tipo de la rosácea. También de lo-calización perioral, esta dermatitis fue descrita para losesteroides tópicos fluorados. Suele rebrotar al suprimirlos corticoides.1264 Farmacología humanaTabla 75-8. Relación de corticoides tópicos comercializados en EspañaConcentración Potencia (segúnFármaco Forma química (%) Forma galénica clasificación europea)Beclometasona Dipropionato, salicilato 0,025-0,1 Crema, gel, loción, pomada, IIIungüentoBetametasona Valerato, dipropionato 0,05-0,1 Crema, gel, solución capilar, IIIsolución y ungüentoBudesonido Propionato 0,025 Crema, pomada y ungüento IIIClobetasol Butirato 0,05 Crema IVClobetasona Butirato 0,05 Crema IICortobenzolona 0,1 Crema ?Desonido 0,1 Crema IDesoximetasona 0,25 Hemicrema III altaDiclorisona Acetato 0,25-1,0 Crema ?Diflorasona Diacetato 0,05 Crema, gel y pomada IV muy altaDiflucortolona Valerato 0,1-0,3 Crema, pomada y ungüento III (0,1)IV (0,3)Fluclorona Acetónido 0,2 Crema IIIFludroxicortida 0,05 Pomada IIFlumetasona Pivalato 0,02 Crema I-IIFluocinolona Acetónido 0,01-0,02-0,1-0,2 Pomada, crema, solución y gel II (0,01)III (0,025)IV (0,2)Fluocinónido Acetato 0,05 Gel y crema IIIFluocortina Butiléster 0,75 Crema y pomada IFluocortolona Monohidrato 0,2 Crema y pomada IIIFlupamesona 0,3 Crema, pomada y loción ?Fluprednideno Acetato 0,1 Crema I-IIHalcinónido 0,1 Crema IVHalometasona Monohidrato 0,05 Crema y pomada IVHidrocortisona Acetato, aceponato, 0,1-0,127- Crema, pomada, loción y aerosol Ibutirato y propionato 0,25-0,5-1,0-2,5Metilprednisolona Aceponato 0,1 Crema, pomada y ungüento IIIMometasona Furoato 0,1 Crema, solución y ungüento IIIPrednicarbato 0,25 Crema, pomada, solución y ?ungüentoTriamcinolona Benetónido 0,04 Crema II
  15. 15. e) Dermatitis alérgica. A pesar de que los corticoidesson utilizados para el tratamiento de la alergia, en oca-siones pueden ocasionar cuadros alérgicos no sólo por elpropio esteroide sino también por los excipientes.f) Hiperpigmentación. El desarrollo de máculas hi-percrómicas no es infrecuente después del uso de corti-coides, sobre todo en las zonas descubiertas.9. Antibacterianos tópicos9.1. Consideraciones generalesEn el tratamiento local de las afecciones cutáneas seusan antibióticos. Solamente se revisarán en este caso al-gunos aspectos específicos de su aplicación cutánea.Existen dificultades para determinar la eficacia real deestos preparados, sobre todo de muchos de los comer-cializados, ya que en su mayoría se trata de especialida-des con más de un principio activo y, en muchas ocasio-nes, incorporan principios no antibióticos que, como loscorticoides, pueden modificar por sí mismos la respuestaclínica. Además, muchas de las formulaciones comercia-lizadas corresponden a especialidades introducidas haceaños y carecen, por lo tanto, de documentación clínicaactualizada. Por último, llama la atención que los anti-bióticos comercializados como producto único para apli-cación tópica se usan también por vía sistémica (clorte-traciclina, cloranfenicol, ácido fusídico, gentamicina yeritromicina), excepto mupirocina. En cambio, los anti-bióticos que sólo se usan por vía tópica se encuentran for-mando combinaciones (bacitracina, neomicina, polimi-xina B, tirotricina y gramicidina). Debe señalarse que lahabitual asociación bacitracina + polimixina B + neomi-cina se justifica por el hecho de que el primero es más ac-tivo frente a gérmenes grampositivos mientras que losotros dos lo son contra gramnegativos.9.2. Indicaciones clínicas de la antibioterapiatópicaa) Acné. La antibioterapia tópica con eritromicina,clindamicina o tetraciclinas es igual de eficaz, pero no su-perior a las tetraciclinas por vía oral. También se ha vistoque el vehículo por sí mismo puede producir una res-puesta favorable en el 20-40 % de los casos. Globalmentese calcula que el 70 % de los pacientes pueden mejorarde sus lesiones papulopustulosas después de 8 a 12 se-manas de tratamiento. Las reacciones adversas o la re-sistencia bacteriana no parece que sean un problema clí-nico importante.b) Rosácea. El tratamiento con metronidazol tópico(gel al 0,75 % o crema al 1 %) se ha mostrado superioral vehículo solo. También pueden usarse las tetraciclinas,las cuales pueden producir una mejoría más rápida, peroel metronidazol retrasa las recaídas.c) Hidradenitis supurativa. La clindamicina tópica seha revelado más eficaz que el vehículo.d) Impétigo. Aunque la terapéutica tópica con neo-micina, bacitracina o gentamicina es superior al uso deantisépticos, la antibioterapia sistémica continúa siendode elección. En cualquier caso, podrían ser de utilidad enlas formas leves y localizadas. Asimismo, la mupirocinaparece que es tan eficaz como la antibioterapia sistémica,aunque no erradica los estreptococos del sistema respi-ratorio.e) Eccema infectado. Debido a las dificultades paraestablecer una definición consensuada de «eccema infec-tado», existe controversia sobre la eficacia del uso de laantibioterapia tópica en este cuadro. Además, dada la ha-bitual asociación de corticoides con antibióticos resultadifícil establecer el valor de los antibióticos en estas si-tuaciones. Se ha visto, sin embargo, que la mupirocina po-see efectos más favorables que el vehículo y que es máseficaz que los compuestos anteriores.9.3. Reacciones adversasLa dermatitis alérgica de contacto a clindamicina, eri-tromicina, polimixina B, gentamicina, mupirocina y te-traciclinas parece poco frecuente y en el caso de neo-micina la incidencia es del 3,5 al 6 %. Por último, enambientes nosocomiales se ha detectado el desarrollo deresistencia del Staphylococcus aureus a mupirocina.10. Antifúngicos tópicosLos antifúngicos tópicos pueden resultar de interés eneltratamientodelasdermatofitosis.Debenacompañarse,o no, de tratamiento sistémico dependiendo de la locali-zación, la extensión, la gravedad y la etiología de la afec-ción. Algunos de estos mismos fármacos pueden usarsetambién por vía sistémica (v. cap. 70). Por lo general, lasmicosis superficiales con poca afectación inflamatoriaresponden suficientemente al tratamiento tópico. Sin em-bargo, las onicomicosis, las candidiasis y muchas de lastiñas requieren, además, un tratamiento sistémico. Decualquier modo, la eficacia de estos preparados dependeen buena parte de la duración de la terapéutica, siendorecomendable no interrumpirla durante 2-4 semanas se-gún los casos. En la tabla 75-9 se recogen los antifúngicoscomercializados en España para utilización tópica. Seaportan datos sobre la forma de presentación galénicadada la variedad de localizaciones de las micosis. Por úl-timo, recordemos que los antifúngicos tópicos de mayorpotencia son de tipo azólico, concretamente imidazoles.Junto a estos antimicóticos relativamente específicos,existenantisépticoscondemostradaactividadantifúngicaque pueden constituir alternativas eficaces a los produc-tos descritos anteriormente (v. cap. 70).11. Antivíricos tópicosDe los antivíricos recientemente desarrollados, sola-mente unos pocos resultan de utilidad, en cura tópica,75. Farmacología dermatológica 1265
  16. 16. para el tratamiento de las viriasis cutáneas. Los com-puestos comercializados en España son:— Aciclovir, en crema al 5 %, de utilidad sobre todopara el herpes genital y el herpes simple. Debe aplicarsecada 4 horas durante 5 días. Es frecuente la apariciónde irritación cutánea y prurito. La absorción percutá-nea es mínima. Para su empleo sistémico, véase el ca-pítulo 71.— Idoxiuridina, que debe aplicarse cada 6-8 horas du-rante 4 días. En el zóster se utilizan concentraciones del40 %.— La tromantadina es un derivado de la amantadinaque en pomada al 1 % puede emplearse en el tratamientodel herpes simple.— Interferón a-2b. Está indicado en el tratamientodel condiloma acuminado, debiendo administrarse intra-lesionalmente dos veces por semana durante 8 semanas.Se pueden conseguir tasas de curación hasta del 73 % silas lesiones no se hallan muy desarrolladas.12. Sustancias cáusticas12.1. PodofilotoxinaEs un citotóxico que aunque también puede usarse enel tratamiento de las verrugas, se emplea preferente-mente para el condiloma acuminado. Se pincela exclusi-vamente la zona afectada con una solución al 0,5 % dosveces al día durante 3 días. Este tratamiento puede repe-tirse hasta cuatro veces, dejando períodos en blanco de4 días. La respuesta es variable, pero al menos una cuartaparte de los pacientes muestran regresión completa des-pués de 2 semanas de finalizado el tratamiento. Más dela mitad de los pacientes se quejan de escozor, dolor, in-flamación, erosión y prurito.12.2. Ácido tricloroacéticoDe los distintos ácidos cloroacéticos el más utilizadoes el ácido tricloroacético, el cual se emplea en solución1266 Farmacología humanaTabla 75-9. Antifúngicos de uso tópicoGrupo Compuesto Espectro Dosis Forma galénicaImidazoles Bifonazol Dermatofitos, candidas y Una aplicación cada Crema, polvo, solución y gelTrichomonas vaginalis 24 horasClotrimazol Semejante al anterior Una aplicación cada Crema, polvo, solución y aerosol12 horasEconazol Semejante al anterior Una aplicación cada Crema,solución,polvoypomada8-12 horasFlutrimazol Semejante al anterior Una aplicación cada Gel y pomada24 horasKetoconazol Semejante al anterior Una aplicación cada Crema, gel y polvo8-12 horasMiconazol Semejante al anterior Una aplicación cada Crema y polvo12-24 horasOmoconazol Semejante al anterior, pero Una aplicación cada Cremaposee actividad frente a 24 horasgrampositivos, Aspergillusy levaduriformesOxiconazol Semejante a omoconazol Una aplicación cada Crema24 horasSertaconazol Semejante a omoconazol Una aplicación cada Crema, gel, polvo y solución12-24 horasTioconazol Semejante a bifonazol Una aplicación cada Crema, polvo y solución12 horasPiridinona Ciclopirox Semejante a bifonazol Una aplicación cada Crema, polvo, solución y loción12 horasAlilaminas Naftifina Activa frente a dermatofitos Una aplicación cada Crema y solucióny menos frente a cándidas 12 horasTerbinafina Además de ser activa frente Una aplicación cada Cremaa dermatofitos, también lo 12-24 horases frente a Histoplasma,Aspergillus y cándidasTiocarbamato Tolnaftato Dermatofitos excepto Una aplicación cada Crema y soluciónMalasezzia furfur 8-12 horasAntibiótico Nistatina Dermatofitos y cándidas Una aplicación cada Pomadapoliénico 8-12 horas
  17. 17. al 50-70 % para el tratamiento de las verrugas. A con-centraciones más bajas se utiliza en dermocosméticacomo «pelado» en el tratamiento de la piel envejecida porla radiación solar.12.3. Nitrato de plataEs un cauterizante clásico que se utiliza en una varie-dad de situaciones: las verrugas plantares, el granulomapiogénico y crecimientos papilomatosos. Dependiendodel tipo de lesión, las concentraciones que se usan osci-lan entre el 10 y el 50 %. En España se halla comerciali-zado en forma de varillas.12.4. CantaridinaEs una sustancia vesicante que no se halla comerciali-zada en España y que se utiliza en el tratamiento de lasverrugas y del Molluscum contagiosum.13. Preparaciones antiqueratosis actínica13.1. FluorouraciloEs un antineoplásico (v. cap. 61) que en aplicación tó-pica (crema o solución al 1, al 2 y al 5 %) se usa en el tra-tamiento de las queratosis solares (también en el car-cinoma basocelular). Las lesiones tratadas sufren un pro-ceso caracterizado por una precoz reacción eritematosaseguida por una reacción inflamatoria intensa con que-mazón y vesiculación que continúa con ulceración y ne-crosis, alcanzándose finalmente la curación final despuésde 1 o 2 semanas. Se suele aplicar dos veces al día hastala fase de ulceración y necrosis, momento en que se sus-pende el tratamiento.13.2. MasoprocolEsuncompuestodicatecólicodeorigenvegetaldotadode una potente actividad inhibidora de la 5-lipoxigenasay antineoplásica. Uno de sus problemas es la elevada fre-cuencia de sensibilización alérgica que puede provocar(5-10 % de los pacientes tratados). Debe utilizarse dosveces al día durante 28 días. Origina signos locales de in-tolerancia en un elevado porcentaje de casos los cualesdesaparecen dentro de los 15 días después de suspenderel tratamiento. No se halla comercializado en España.14. AntiperspirantesEl formaldehído y el cloruro de aluminio hexahidratopueden utilizarse como ayuda en el tratamiento de la hi-perhidrosis, así como en el tratamiento pre y posquirúr-gico de las verrugas. El formaldehído es sensibilizantealérgico, por lo que su uso debe hacerse con las debidascautelas.15. AntialopécicosExisten dos tipos de alopecia en los que el tratamientofarmacológico tópico ha producido ciertos resultados:a) La alopecia androgénica, la cual afecta al menosal 50 % de la población de edades superiores a los 40 añosen el varón y a los 50 en la mujer. El único medicamentotópico que se ha mostrado activo ha sido el minoxidilo.La tasa de respuesta al tratamiento no ha podido deter-minarse con exactitud, pero se admite que entre el 44 yel 63 % de las mujeres tratadas durante 32 semanas consolución de minoxidilo al 2 % muestran crecimiento delpelo de variable intensidad. En el varón, el porcentajede respuesta es del 40 %, aproximadamente, después de12 meses de tratamiento. Aunque inicialmente se pro-puso que este efecto se debía a vasodilatación local, otrosdatos señalan que el minoxidilo posee efectos directos so-bre el folículo y sobre los queratinocitos, incrementandola síntesis de glucosaminoglucano. El fármaco se aplicaen solución al 2 %, 1 ml dos veces al día. Se absorbe es-casamente (del 0,3 al 4,5 %), pero no debe pasarse de2 ml al día para evitar la aparición de efectos sistémicos.Cuando se suspende el tratamiento, el proceso alopécicose reanuda.b) La alopecia areata, que puede haber afectado al1% de la población con 40 años, suele resultar rebeldeal tratamiento farmacológico. Se ha empleado con varia-ble éxito la administración intralesional de corticosteroi-des. En la actualidad se está evaluando la utilidad de al-gunos fotosensibilizantes tópicos como la antralina y ladifenciprona.16. AntiseborreicosCada vez existen menos dudas sobre el papel del Pity-rosporum ovale en el desarrollo de dermatitis seborreica,incluyendo la del cuero cabelludo. En este sentido, se hacomprobado que algunos fármacos que, de modo empí-rico, se usaban con cierta eficacia en el tratamiento deesta afección, poseen también actividad frente al Pity-rosporum. Los agentes con actividad antiseborreica son:a) Azufre, comercializado como jabón, también ad-mite formas galénicas como crema acuosa al 2 %.b) Cinc-piritionato, que suele incorporarse a cham-púes, al 1 %, pero la supresión de los síntomas parece serincompleta.c) Sulfuro de cadmio en suspensión al 1 % y sulfurode selenio en suspensión al 2,5 %. El problema es que trassu empleo suele desarrollarse la seborrea nuevamente enmás de la mitad de los pacientes.d) Nistatina, antibiótico antifúngico, que ha mos-trado cierta eficacia, pero muchas cepas pueden ser re-sistentes.e) Preparados hormonales, como la hidrocortisona,la progesterona y el promestrieno también han sido re-75. Farmacología dermatológica 1267
  18. 18. 1268 Farmacología humanaTabla 75-10. Indicaciones dermatológicas de fármacos de aplicación sistémicaGrupo terapéutico Fármaco Indicación ObservacionesAntivíricosAntifúngicosAntibióticosGlucocorticoidesAntineoplásicosAciclovirGriseofulvinaKetoconazolClindamicinaCotrimoxazolEritromicinaFluorquinolonasb-LactámicosMetronidazolRifampicinaTetraciclinasVancomicinaPara descripción deprincipios activos,véase el capítulo 52Azatioprina y clo-rambucilCiclofosfamidaMetotrexatoHerpes genital, herpes simple, muco-cutáneo, herpes zoster y varicelazoster. Profilaxis del herpes genitalMicosis por dermatofitosCandidiasis, blastomicosis, cromo-micosis, dermatofitosis rebeldes,pitiriasis versicolor, dermitis sebo-rreica y psoriasis del cuero cabe-lludoAcné, enfermedades de transmisiónsexual, piodermitis, foliculitis, tu-berculosis, eccema infectado y ce-lulitisDermatosis ampollosas: pénfigo vul-gar, penfigoide ampolloso, herpesgestationis, eritema multiforme,epidermólisis ampollosa adquirida,dermatitis ampollosa IgA lineal.Conectivopatías: lupus eritematososistémico, dermatomiositis, vascu-litis, dermatosis neutrófilas, der-matitis papuloescamosas.Otras: sarcoidosis, quemadura solar,urticaria, hirsutismo, acné y neu-ralgia postherpéticaVasculitisDermatosis ampollosas, dermatosisneutrófilas, conectivopatías, der-matitis papuloescamosas y sarcoi-dosisMicosis fungoidesOtras indicaciones, igual a azatio-prinaPsoriasis, micosis fungoides y otrasañadiendo algunas proliferativas200 mg cinco veces al día durante 10días, iniciando dentro de los 3-5días de evoluciónEn los regímenes de larga duraciónsepuederecomendarlaprácticadepruebas de función hepática, renaly hemopoyética al inicio, al mes ycada 3 mesesEn tratamientos de larga duracióndebe hacerse recuento hemático ypruebas de función hepática al ini-cio; los recuentos deben repetirsecada 15 días durante 2 meses y des-pués mensualmente y la funciónhepáticacada15díasdurante3me-ses y después mensualmenteVéanse capítulos 63 a 69 sobre anti-bioterapia sistémica para su co-rrecto usoEn tratamientos a largo plazo se re-comiendan las siguientes medidas:al inicio, medir la presión arterial,relación talla/peso en niños, de-tección de cataratas, tuberculina,placa de tórax, ionograma, gluce-mia y lipidograma. Después de unmes repetir toma de presión, curvade crecimiento en niños y anamne-sis dirigida a detectar reaccionesadversas.Cada3-6mesesdebenre-petirse los exámenes oftalmológi-cos y las pruebas de laboratorioSe recomienda practicar semanal-mente fórmula hemática y periódi-camente un examen físico y de la-boratorio más completoSe recomienda practicar semanal-mente fórmula hemática y periódi-camente un examen físico y de la-boratorio más completoExamen físico y de laboratorio com-pleto periódicamente. Biopsia he-pática al completar 1,0-2,0 g, de-pendiendo del riesgo
  19. 19. comendados. La hidrocortisona al 1 % en crema mues-tra un efecto favorable en el 90 % de pacientes un mesdespués de una aplicación diaria.f) Antifúngicos imidazólicos (v. antifúngicos tópicosmás adelante). El efecto del ketoconazol ha sido bien es-tudiado y al parecer es el producto con mayor actividaddesarrollado hasta el momento. Aunque los resultadosde los estudios clínicos son variables, puede concluirseque más de dos terceras partes de los pacientes respon-den favorablemente al tratamiento y sus efectos puedenequipararse a los de la hidrocortisona, con la ventaja deno provocar las reacciones adversas propias de los corti-coides.g) Un antiséptico, la povidona yodada en solución al7,5 %, también se halla comercializada con tal fin.C. TÉCNICAS ESPECIALESDE TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA:FOTOQUIMIOTERAPIALa utilización de las radiaciones ultravioletas A y B encombinación con agentes químicos puede hacerse tantopara provocar un aumento del pigmento melánico y, porlotanto,unaproteccióncontralaradiaciónactínica,comopara generar la remisión de algunas dermopatías. En re-lación con esta última finalidad ha ganado aceptación enel tratamiento de la psoriasis, aunque también puede em-plearse en otras enfermedades, la denominada terapiaPUVA, consistente en la aplicación de la radiación UVAen combinación con psoralenos, compuestos fotosensibi-lizantes, administrados por vía oral o no. Esta forma de75. Farmacología dermatológica 1269Tabla 75-10. (Continuación.)Grupo terapéutico Fármaco Indicación ObservacionesInmunodepresoresRetinoidesFotosensibilizantesAntileprososAntipalúdicosAntihistamínicosAntiandrógenosCiclosporinaEtretinatoPsoralenosDapsona y sulfapiri-dinaCloroquinaHidroxicloroquinaQuinacrinaVéase capítulo 19 pa-ra selección del fár-maco adecuadoDoxepinaCiproteronaEspironolactonaEstrógenosProgestágenosPsoriasis, liquen plano y otras, comolas anterioresAcné vulgar rebelde noduloquístico,psoriasis, trastornos de la querati-nización y lesiones premalignasVéase sección IV, 3Dermatitis herpetiforme y lepra, am-pollosas,vasculitisydermatosisneu-trófilasLupus eritematoso sistémico, derma-tosis por fotosensibilidad e infiltra-dos linfocitariosAnti-H1:Urticaria/angioedemaDermografismo sintomáticoUrticaria a frigorePruritoDermatosis pruriginosasAnti-H2:Mastocitosis sistémica, urticariaidiopática y pigmentosaUrticariacrónicaidiopática,urticariaa frigoreHirsutismo, alopecia androgénica,acné e hidroadenitis supurativaVigilar la función renal y la presiónarterial frecuentementeAl comienzo, seguridad absoluta deno ser gestante. Periódicamente,pruebas de función hepática y re-nal, lipidograma, recuento hemá-tico y placas de tórax en trata-mientos largosExámenes oftalmológicos, cutáneosy de laboratorioVigilar hematopoyesis, funcioneshepática y renal. Detección de po-sible déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa. Vigilar metahe-moglobinemiaVigilar función visual y pruebas delaboratorio.Deteccióndedéficitdeglucosa-6-fosfato-deshidrogenasaVéase capítulo 19 para una correctaselección del fármacoVéase capítulo 50 para datos sobretolerancia y reacciones adversas

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