Mielograma: Diagnóstico e avaliação das leucemias

Leucemias
Gracy Canto Gomes Marcello
Mestranda – UFF

Leucemia
Neoplasia maligna das células das
linhagens hematopoiéticas situada
na Medula Óssea (M.O.).

Mielograma
Citologia aspirativa da Medula Óssea.

Mielograma
Importante ferramenta para avaliar a
produção de células
hematopoiéticas.
Diagnóstico das leucemias
e de outras afecções
medulares não neoplásicas.

Mielograma:
Indicações
Anemias arregenerativas,
Neutropenias persistentes,
Trombocitopenias persistentes,
Bicitopenias,
Pancitopenias,
Leucocitose, trombocitose ou policitemia
inexplicadas,

Presença de células anormais circulantes
Células Blásticas Hematopoiéticas,
Células com alterações displásicas,
Células não hematopoiéticas (Mastócitos),
Hipercalcemia inexplicada (Síndrome
paraneoplásica),
Hiperglobulinemia inexplicada (Distúrbios
linfoproliferativos),
Estadiamento de neoplasias (Linfoma Grau V).
Mielograma:
Indicações

Exame oferece poucos riscos,
Alguns casos de sangramento iminente
(deficiência de fatores de coagulação),
Piodermites no local da punção,
OBS: Trombocitopenia não é contra-
indicação, e sim uma INDICAÇÃO!
Mielograma:
Contra-indicações

Mielograma:
Punção e Processamento
Material necessário:
Agulha para citologia aspirativa de Medula
Óssea

Mielograma:
Material necessário:
Seringa 20 mL
Luvas estéreis
Material para tricotomia e antissepsia
EDTA 3% em solução fisiológica
Placa de Petri
Tubo microcapilar
Lâminas de microscopia
Corantes Romanowisky

Mielograma:
Locais de Punção:
Pequenos animais:
Crista ilíaca
Fêmur proximal
Úmero proximal
Grandes animais:
Esterno
Costelas

Mielograma:
Posicionamento da agulha

Mielograma:

Mielograma:
Avaliação citológica
Obsevação microscópica em menor aumento:
Objetiva de 10 X:
Escolha das melhores lâminas (confecção,
disposição das espículas e coloração)
Avaliação da Celularidade (Células X Gordura):
Animais jovens
Animais adultos
Animais idosos
75% células
25% gordura
50% células
50% gordura
25% células
75% gordura

Objetiva de 10X
M.O. Hipercelular (Hiperplasia):
Resposta à citopenias periféricas – leucopenias por
consumo, anemias regenerativas, trombocitopenias.
Aumento da demanda de neutrófilos.
Proliferação de células neoplásicas (Leucemias).
Mielograma:

M.O. Hipocelular (Hipoplasia / Aplasia):
Hipoplasia generalizada – Anemia Aplásica;
Hipoplasia seletiva – Eritróide, mielóide ou
megacariocítica;
Agentes infecciosos (Ehrlichia sp, parvovírus),
Agentes tóxicos (Griseofulvina, quimioterápicos,
radiação ionizante);
Necrose / Mielofibrose.
Mielograma:

Mielograma:

Objetiva de 10X
Megacariócitos (Quantidade por espícula)
Normal: 3 a 5. BOM SENSO!
Hiperplasia – TIM, Consumo periférico, Leucemia mK,
Hipoplasia – Lesão irreversível, produção diminuída.
Mielograma:

Objetiva de 10X
Estoque de ferro medular:
Presença de hemossiderina em macrófagos,
Azul da Prússia.
Aumento:
Anemia da Inflamação
Anemias hemolíticas
Transfusões
Diminuição:
Anemia ferropriva
Felinos normais
Mielograma:

Objetiva de 100 X:
Escolher um campo próximo à espícula para
evitar contaminação de sangue periférico,
Contar 500 células em 2 ou 3 lâminas:
Mielograma:
Eosinófilos
Basófilos
Mastócitos
Células blásticas indiferenciadas
Mielóides
Eritróides
Linfócitos
Monócitos / macrófagos
Maduras
Imaturas
Maduras
Imaturas

Células Mielóides:
Imaturas (MI): Mieloblasto, Pró-mielócito;
Maduras (MM): Mielócito, Metamielócito, Bastão,
Neutrófilo Segmentado;
Células Eritróides:
Imaturas (EI): Rubroblasto, Prórrubrícito;
Maduras (EM): Rubrícito basofílico, Rubrícito
policromatofílico, Metarrubrícito.
Mielograma:

Linhagem Eritróide
Linhagem Mielóide
Mielograma:

Objetiva de 100 X:
Avaliar ainda:
Anisocitose e policromasia eritróide (discreta);
Grau de maturação celular;
Escalonamento / Sincronismo maturativo;
Presença de Células displásicas, Mitoses atípicas,
Picnose;
Mielograma:
Formas imaturas (Blastos)
Formas jovens
Formas maduras

Mielograma:
Maturação citoplasmática
(Hemoglobinização)
Maturação nuclear
(Condensação)
Sincronismo
maturativo

Objetiva de 100 X:
Avaliar ainda:
Presença de Células do estroma medular (Origem
mesenquimal): Adipócitos, Células endoteliais, Fibrócitos e
Fibroblastos.
Parasitas (Ehrlichia sp, Babesia sp, Hepatozoon canis,
Leishmania sp, Histoplasma sp, Toxoplasma sp).
Mielograma:

Relação Mielóide : Eritróide
Rel. M:E = MI + MM
EI + EM
Alta: Hiperplasia Mielóide
ou
Hipoplasia Eritróide
Baixa: Hipoplasia Mielóide
ou
Hiperplasia Eritróide
Mielograma:

Mielograma:
Alterações Não-neoplásicas
Série Eritróide
Hiperplasia
Rel M:E <1;
Máximo de 15 a 20% das células eritróides imaturas;
Resposta à anemia (anemias regenerativas);
Policitemia Vera – Eritroleucemia (Gatos FeLV).
Hipoplasia
Rel M:E >2;
Lesão citotóxica, hiperestrogenismo, mielofibrose,
mieloftise;
Irresponsividade à anemia (anemia da inflamação, IRC);
Destruição imunomediada de precursores.
Diseritropoiese

Disetritropoiese
Assincronismo maturativo
Macrocitose
Multinucleação, fragmentação nuclear
Mielograma:

Série Mielóide
Hiperplasia
Rel M:E >2;
Máximo de 15 a 20% das células mielóides imaturas,
Resposta à demanda periférica de neutrófilos (destruição
ou consumo);
Doenças Imunomediadas ou Inflamatórias.
Hipoplasia
Rel M:E <1;
Quimioterápicos, drogas, agentes infecciosos,
hiperestrogenismo;
Depleção.
Disgranulopoiese
Mielograma:

Disgranulopoiese
Neutrófilos gigantes
Neutrófilos hipersegmentados
Neutrófilos hiposegmentados
Mielograma:

Série Megacariocítica
Morfologia normal (mK maduros): mais de 4
lobulações nucleares;
Trombocitopenias regenerativas: Presença de 15 a
20% de formas imaturas;
Podem ser encontrados no baço ou pulmão,
Liberam o citoplasma (plaquetas) na circulação,
núcleo é fagocitado;
mK anão (displásico): Núcleo sem lobulações e
citoplasma maduro – Neoplásico ou pré-
neoplásico.
Mielograma:

Dismegacariopoiese
Micromegacariócitos (MK anão)
Hipo ou hiperlobulação
Plaquetas gigantes
Mielograma:

Série linfóide
Normal na MO: Linfócitos < 15% cães
< 20% gatos
Plasmócitos < 2% cães e gatos
Hiperplasia: Estimulação antigênica: Infecções,
Inflamação crônica, doenças imunomediadas;
Hipoplasia: Geralmente acompanha a redução de
outros tipos celulares.
Mielograma:

Mielograma:

Leucemias
Neoplasia maligna das células das
linhagens hematopoiéticas situada na
Medula Óssea (M.O.).
Mielograma:
Alterações Neoplásicas

Mielograma:
Leucemias
Leucemia X Linfoma
Leucemia Linfoma
Grau
V

Leucemias - Classificação
Origem celular:
Linfóide: Célula-tronco linfóide
Mielóide: Célua tronco mielóide - eritróide,
granulocítica, monocítica ou megacariocítica
Maturação celular:
Aguda: Células blásticas (>30% na MO)
Crônica: Células maduras, morfologicamente
normais

Liberação de células neoplásicas na
circulação:
Leucêmica: Leucocitose + Células neoplásicas
na circulação,
Subleucêmica: Leucometria normal + Células
neoplásicas na circulação,
Aleucêmica: Leucometria normal a diminuída
SEM Células neoplásicas na circulação,

Célula
Tronco
Célula Linfóide
CFU
GEMM
CFU - E
CFU - GM
CFU - Meg
Eritroblasto
Mieloblasto
Monoblasto
Megacarioblasto
Leucemias Linfóides
(Aguda ou Crônica)
Mielose Eritrêmica
Leucemia granulocítica
Leucemia mielomonocítica
Leucemia monocítica
Leucemia megacariocíticaLeucemia
aguda
indiferenciada

Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA):
> 30% linfoblastos na MO,
Corpúsculos linfoglandulares,
Evolução rápida, animais jovens
Prognóstico desfavorável,
Diferenciação de mieloblastos: Coloração
citoquímica
Suddan Black B – negativo.
Mieloperoxidase – negativo.

Leucemia Linfocítica Crônica (LLC):
Geralmente leucêmica – hemograma com
linfocitose > 10.000 linfócitos/ L,
> 30% linfócitos maduros na MO,
Entre 15 e 30% no cão e 20 e 30 % no gato:
Hiperplasia linfóide benigna – excluir causas de
linfocitose persistente,
Evolução mais lenta que a LLA,
Prognóstico reservado,
Animais adultos a idosos.

Leucemias Mielóides
Leucemias Mielóides Agudas (LMA):
M0 – Leucemia Indiferenciada Aguda

M1 – Leucemia Mieloblástica sem maturação.
Mieloblastos do Tipo I

M2 – Leucemia Mieloblástica com maturação.
Mieloblastos dos Tipos I e II (granulação discreta)
SBB
Mieloperoxidase

M3 – Leucemia Promielocítica.
Promielócitos,
Ainda não descrita em Medicina Veterinária.

M4 – Leucemia Mielomonocítica.
Mieloblastos e monoblastos > 30% das células
nucleadas na MO.

M5 – Leucemia Monocítica.

M6 – Eritroleucemia.
Rel M:E < 1
Predomínio de Rubroblastos.

M7 – Leucemia Megacarioblástica.
Megacarioblastos > 30% das células não eritróides.

Leucemia Mielóide Crônica (LMC):
Hiperplasia mielóide com aumento percentual de
células imaturas que não chegam a 30%,
Alterações displásicas,
Diferenciar de Reação Leucemóide:
Escalonada,
Toxicidade,
Foco Inflamatório / Infeccioso presente.

Policitemia vera
Proliferação de precursores eritróides
independente de eritropoietina,
Padrão ordenado de maturação,
Hematócrito superior a 60-75%,
Cães e gatos de meia idade,
Excluir policitemias relativas:
Contração esplênica
Desidratação
Excluir policitemias secundárias:
Resposta à hipóxia (cardiopatas, pneumonias)
Neoplasia Renal com produçao de EPO.

Policitemia vera
Sinais clínicos:
Mucosas hiperêmicas,
Fraqueza,
Intolerância ao exercício,
Hemorragia,
Sinais neurológicos,
Esplenomegalia ocasional.

Outras Leucemias Crônicas
Leucemia eosinofílica
Eosinofilia com desvio
Diferenciar de síndrome hipereosinofílica
Leucemia basofílica
Basofilia com desvio
Trombocitemia essencial
Trombocitose acentuada e persistente;
Excluir: inflamação, deficiência de Fe, drogas,
esplenocontração, esplenectomia, vincristina,...
<30% de megacarioblastos na MO (Crônica);
Basofilia, anemia, esplenomegalia;
Hipo ou hipergranulação, plaquetas gigantes.

Síndromes Mielodisplásicas
>6% de blastos na MO;
<30% de blastos na MO;
Estado pré-leucêmico;
Citopenias periféricas com MO hipercelular;
Sinais de displasia intensos;
FeLV.
Classificação:
SMD – EB (Excesso de blastos)
SMD – ER (Eritróide predominante)
SMD – RC (Citopenias refratárias)

Outras Neoplasias
Leucemia de Mastócitos
Mastócitos > 10% na MO,
Podem estar circulantes – Forma leucêmica,
Mastocitose sistêmica.

Outras Neoplasias
Mieloma Múltiplo
Plasmócitos neoplásicos com crescimento lento e
progressivo, mas altamente maligno na MO,
Multifocal,
Secreção de IgM ou IgG
Sinais sistêmicos:
Gamopatia monoclonal,
Hiperproteinemia com hipoalbuminemia e redução de
outras globulinas,
Hiperviscosidade plasmática,
Osteólise,
Distúrbios circulatórios,

Outras Neoplasias
Mieloma Múltiplo:
Sinais Sistêmicos:
Distúrbios hemostáticos (Trombocitopenia,
trombocitopatia e coagulopatia - paraproteinemia);
Proteinúria de Bence Jones;
Pancitopenia;
Comprometimento da medula óssea (raramente
sangue periférico);
Azotemia com proteinúria;
Hipercalcemia 15 a 20% (citocinas, PTH, nefropatia).

Outras Neoplasias
Mieloma Múltiplo - Critérios para o diagnóstico
(2 de 4 itens)
Aspirado de Medula óssea com mais de 5% de plasmócitos
Gamopatia monoclonal no soro ou urina
Evidência radiográfica de lesões osteolíticas (25 a 30%)
Proteinuria de Bence-Jones
Aliados a Síndrome paraneoplásica (hipercalcemia,
trombocitopenia/trombocitopatia, outras anormalidades
hematológicas, insuficiência renal)

Outras Neoplasias
Mieloma Múltiplo:
Diagnóstico diferencial:
Ehrlichiose
Gamopatia monoclonal
Infiltrado plasmocítico
LLC, LLA, linfoma, PIF, leishmaniose,
Plasmocitoma extramedular e macroglobulinemia (só
IgM)

Outras Neoplasias
Eletroforese Ptn - Normal
Gamopatia monoclonal
Gamopatia policlonal
Alb a1 a2 b g

Outras Neoplasias - MM
Mott Cell
Flame Cell

Caso 1: Cão, Golden Retrivier,
fêmea, 2 anos
Sinais Clínicos:
Êmese há 2 dias (7 vezes) com consistência
espumosa e com alimento,
Hipertermia.
Suspeita Clínica: ____________________
Exames laboratoriais: _________________

Hemograma
OBS: Presença de linfócitos
atípicos (linfoblastos).
Sugere-se mielograma.
PPT: 7,2 g/dL
Metarrubrícitos: 17%*
Leucócitos totais corrigidos
Plaquetas: 27.000 / L
CHGM: 31,2 %
Mon: 02% - 308 / LVGM: 73,39 fL
Linf: 79% - 12166 / LHematócrito: 34%
Seg: 19% - 2926 / LHemoglobina: 10,6 g/dL
Leucócitos: 15,4 x 10³ / L*Hemácias: 4,6 x 10³ / L

Mielograma:
Contagem de Células
5,0% Mielóide maduro 6,7% Eritróide maduro
0,2% Mielóide imaturo 0,3% Eritróide imaturo
87,0% Linfócitos 0,4% Monócitos/macrófagos
0,2% Plasmócitos 0,2% Eosinófilos
Relação M:E – 0,74:1

Mielograma - Descrição
A amostra apresenta número de espículas reduzido,
porém com celularidade aumentada (80 a 90% de
celularidade). Foi observada intensa hipoplasia
megacariocítica. As séries mielóide e eritróide
apresentam-se diminuídas e com predomínio de
formas maduras. Foi observada anisocitose e
policromasia eritróide reduzidas a ausentes. A série
linfóide apresenta-se intensamente hiperplásica, com
grande predomínio de linfoblastos e uma minoria de
linfócitos maduros. Presença de raras mitoses
atípicas e células em picnose. A relação M:E de
0,74:1 está normal para a espécie (0,75-2,53).

Mielograma - Interpretação
Leucemia
Linfoblástica
Aguda (LLA)

Mielograma - Comentários
A hiperplasia da série linfóide, associada ao
predomínio de linfoblastos e mitoses atípicas é
compatível com leucemia linfoblástica aguda.
Este diagnóstico é sustentado também pela
linfocitose persistente, sem causa aparente.
A discreta anemia e a neutropenia refletem a
moderada hipoplasia eritróide e mielóide. O
comprometimento de outras linhagens celulares é
uma alteração freqüente nas leucemias de origem
linfóide e ocorre devido à intensa proliferação de
células neoplásicas na medula óssea (mieloftise).

A intensa trombocitopenia é resultante da
intensa hipoplasia megacariocítica.
A leucemia linfoblástica tem prognóstico pior
que a leucemia linfocítica, por tratar-se de uma
doença aguda, de curso mais rápido. Sendo
assim, a sobrevida do animal pode ser de
semanas a meses. A presença de linfoblastos na
circulação com a leucometria global normal
revela uma leucemia linfoblástica subleucêmica.

Caso 2: Cão, SRD, fêmea,
7 anos
Sinais Clínicos:
Paresia de posteriores,
Anorexia,
Linfocitose persistente,
Anemia progressiva.
Suspeita Clínica: ________________

Hemograma
PPT: 9,6 g/dL
Plaquetas: 255.000 / L
CHGM: 35,6 %
Mon: 06% - 1164 / LVGM: 74,2 fL
Linf: 56% - 10864 / LHematócrito: 23%
Seg: 38% - 7372 / LHemoglobina: 8,2 g/dL
Leucócitos: 19,4 x 10³ / LHemácias: 3,1 x 10³ / L

35,3% Mielóide maduro 2,4% Eritróide maduro
02,3% Mielóide imaturo 1,0% Eritróide imaturo
52,0% Linfócitos 1,4% Monócitos/macrófagos
3,2% Plasmócitos 2,4% Eosinófilos
Relação M:E – 11,05:1
Mielograma:
Contagem de Células

Mielograma - Descrição
O material apresenta boa quantidade de espículas
com celularidade normal (60%) para a faixa etária
do animal. Os megacariócitos apresentam-se
normais em quantidade e morfologia. A série
eritróide apresenta-se intensamente hipoplásica,
porém com maturação adequada. Ausência de
anisocitose e policromasia. Moderado grau de
roleaux eritrocitário. A série mielóide apresenta-se
normal com predomínio de formas maduras. A
relação mielóide:eritróide encontra-se aumentada
para a espécie. A série linfóide apresenta-se
intensamente hiperplásica, com predomínio de
linfócitos pequenos, maduros e de aparência
normal.

Mielograma - Interpretação
Leucemia
Linfocítica
Crônica (LLC)

A intensa hiperplasia de linfócitos maduros
(>30% do total de células nucleadas) indica uma
leucemia linfocítica crônica.
Este diagnóstico é sustentado pela linfocitose
persistente, sem causa aparente.
A intensa hipoplasia da série eritróide e a
ausência de anisocitose e policromasia refletem
na anemia não regenerativa encontrada no
hemograma e pode ser explicada pela mieloftise,
ou seja, quando as células neoplásicas competem
por espaço e nutrientes com as células
hematopoiéticas que normalmente colonizariam a
medula óssea.

A relação M:E intensamente aumentada pode
ser atribuída à hipoplasia eritróide.
A celularidade encontra-se normal, porém a
população medular é predominantemente de
linfócitos neoplásicos.
A LLC acomete principalmente animais de
idade adulta a avançada e confere uma
sobrevida maior que a leucemia linfoblástica
aguda (LLA), havendo relatos de animais que
sobreviveram por até dois anos sem
tratamento, com uma boa qualidade de vida.

Casos especiais
Trombocitopenias persistentes
Panleucopenias persistentes
Encaminhamento do material colhido para
PCR ou Imunofluorescência (Ehrlichia sp,
FeLV)
Avaliar a possibilidade de Citopenias
imunomediadas: Citopenia aliada à
hiperplasia medular da linhagem em
questão.

Importância do Exame
Como e quando pedir?
Como interpretar?
Quais os benefícios?
Diagnóstico
Prognóstico
Tratamento

Obrigada!
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Mielograma: Diagnóstico e avaliação das leucemias

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