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A Saúde no Brasil e na
América Latina

Programa de Estudos do Futuro - PROFUTURO
Fundação Instituto de Administração - FIA
Instituída por Professores do Departamento de
Administração da FEA/USP
Coordenação: Prof. James T. C. Wright
São Paulo, maio de 2008.

PROGRAMA DE ESTUDOS DO FUTURO - PROFUTURO

Fundação Instituto de Administração – FIA
Coordenação: Prof. James T. C. Wright

Equipe Técnica:
Leandro Fraga
Daniel Estima de Carvalho
Carlos Alberto Loureiro Junior
Maristela Fidelis de Godoy
João Ricardo Bahiense

Equipe Administrativa:
Cristiane Alves
Ivana Franco

www.fundacaofia.com.br/profuturo

Índice

A Saúde no Brasil e na América Latina.............................................. 7

Introdução........................................................................................ 9

1. Saúde na América Latina – Um desafio presente e futuro ..... 11

1.1 Considerações Iniciais ............................................................. 13

1.2 Aspectos relevantes sobre a população .................................. 15
• População geral e taxa de crescimento .............................. 17
• População por faixa etária .................................................. 18
• Taxa de natalidade e de mortalidade .................................. 19
• Expectativa de vida ............................................................ 20
• Taxa de mortalidade infantil ............................................... 21

1.3 Indicadores econômicos ......................................................... 23
• PIB e renda per capita ........................................................ 25
• Evolução da renda per capita ............................................. 26
• População urbana em atividade econômica ....................... 27
• Taxa de desemprego........................................................... 28
• Taxa de analfabetismo ........................................................ 29
• Pessoas em situação de pobreza e indigência .................... 30
• Distribuição de renda ......................................................... 31
• Distribuição de renda – Índice GINI .................................... 31

1.4 Dados públicos ....................................................................... 33
• Número de habitantes por médico e disponibilidade
de leitos ............................................................................. 35
• Disponibilidade de serviços públicos .................................. 36

2. A Evolução dos Cuidados Médicos em Saúde ................... 37

2.1 Considerações iniciais.............................................................. 39

2.2 Investimentos em saúde ......................................................... 41
• Participação do PIB ............................................................. 43
• Perfil mundial ..................................................................... 44
• Gasto per capita dos países selecionados ........................... 45
• Comparações com países desenvolvidos ............................ 46
– Gasto per capita e gasto per capita em PPP ................. 46
• Comparações com países desenvolvidos e emergentes ...... 48
– Gastos totais e gastos públicos ..................................... 48
• Gasto público em educação e saúde .................................. 53
• Conclusões ......................................................................... 53

2.3 Análise de custos ................................................................... 55
• Investimento versus resultados .......................................... 57
• Conclusões ......................................................................... 58

A Saúde no Brasil e na América Latina :: 3

3. O mercado de Serviços da Saúde ...................................... 61

3.1 Brasil ...................................................................................... 63
• Aspectos gerais do sistema de saúde ................................ 63
• Histórico do sistema de saúde pública e da assistência
à saúde .............................................................................. 64
• Administração e descentralização da saúde pública ........... 65
• Distribuição regional dos estabelecimentos de assistência
à saúde .............................................................................. 66
• Mercado público e privado ................................................ 67
• Demanda por serviços públicos .......................................... 68
• Demanda por serviços privados.......................................... 69

3.2 Argentina ............................................................................... 75
• Aspectos gerais do sistema de saúde ................................ 77
• O setor público .................................................................. 78
• O setor privado .................................................................. 80
• Indicadores e dados gerais ................................................ 81
• Anexos ............................................................................... 81

3.3 Chile ....................................................................................... 83
• Aspectos gerais do sistema de saúde ................................. 85
• Cobertura do asseguramento de saúde.............................. 86
• Desigualdades na proteção financeira ................................ 87
• Desigualdades na auto-percepção de saúde da
população .......................................................................... 88

3.4 México .................................................................................... 89
• Demanda por serviços ........................................................ 94
• Profissionais de saúde ........................................................ 95

3.5 Colômbia ............................................................................... 97
• Profissionais de saúde ...................................................... 101

3.6 Venezuela ............................................................................. 103
• Aspectos gerais do sistema de saúde ............................... 105
• Perfil do subsetor público de saúde ................................. 106
• Recursos de assistência à saúde ....................................... 108
• Recursos humanos ........................................................... 108
• Equipamentos e tecnologia ............................................ 108

3.7 Panorama geral do mercado de saúde na América Latina ..... 111

4. Eqüidade no acesso aos serviços de saúde no Brasil ....... 117

4.1 Igual acesso para igual necessidade ...................................... 119

4.2 Medindo a desigualdade ...................................................... 121
• Aspectos gerais ................................................................ 121
• Pré-natal........................................................................... 122
• Distribuição de médicos por habitante............................. 123

4.3 Conclusões ............................................................................ 124

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4 :: A Saúde no Brasil e na América Latina

5. Panorama Geral e Perspectivas para a saúde no Brasil
e na América Latina .......................................................... 125

5.1 Considerações iniciais............................................................ 127
– Reformas ..................................................................... 128

5.2 Principais reformas nas políticas de saúde ............................ 129

5.3 Tipos e características dos programas de saúde .................... 130

5.4 Prioridades e problemas na área de saúde ............................ 134

5.5 Projeções para 2050 ............................................................. 137
• Envelhecimento da população ......................................... 137
• Projeção da demanda ...................................................... 138
• Prevalência de doenças crônicas....................................... 139

6. Considerações finais ......................................................... 141

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A Saúde no Brasil e na América Latina

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Introdução
A América Latina faz parte das regiões do mundo em que as
muitas carências são substancialmente mais relevantes que os ra-
ros bolsões de desenvolvimento humano em nível desejável. Não
é incomum encontrarmos aqui, hoje, indicadores que podem se
aproximar daqueles da Europa de 60 anos atrás; por vezes, a com-
paração nos leva a referências ainda mais antigas.
Boa parte da população Latino-Americana faz parte da mas-
sa de pessoas - parcial ou, por vezes, quase totalmente - excluídas
de boa parcela dos benefícios do desenvolvimento extraordinário
por que passou a humanidade nos últimos 150 anos. Nos cálculos
da maioria dos especialistas, estão nesta mesma condição dois
terços dos mais de 6 bilhões de habitantes do planeta.
No que diz respeito à saúde, as inovações, as descobertas e
os avanços, particularmente a partir do século XIX, foram notáveis
e boa parte destas conquistas está presente na vida daquele terço
da população mundial que vive nos países desenvolvidos.
Os seis países destacados neste estudo – Argentina, Brasil,
Chile, Colômbia, México e Venezuela – são, em contraste, uma
amostra mais do que representativa do que ocorre na porção sul
das Américas, fruto de grandes disparidades e enormes semelhan-
ças. Não raro, reúnem em si mesmos algo do pior e do melhor do
que se vai encontrar abaixo da fronteira sul da Califórnia.
Este não é um relatório médico; fala de organização sistê-
mica, de gestão pública e privada de saúde na região, e das suas
conseqüências para os indicadores presentes e futuros, para a ex-
pectativa de vida e sua qualidade.
A oportunidade de estudar o passado recente da saúde nes-
ta região, e de fazer o exercício de tentar visualizar alguns dos
aspectos mais importantes do seu futuro, só foi possível graças
ao apoio da Roche Farmacêutica, que compreendeu e se entusias-
mou com a proposta de se fazer esta abordagem independente
sobre um tema tão relevante.

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Capítulo 1

Saúde na América Latina
Um desafio presente e futuro

Conteúdo

1.1 Considerações Iniciais

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1.1 Considerações Iniciais
Este trabalho analisa o panorama da saúde na América Lati-
na, considerando alguns índices fundamentais para que se possa
mensurar a adequação dos serviços de saúde, em sentido amplo,
que são postos à disposição da população. As análises e compara-
ções mais aprofundadas dão destaque aos países mais represen-
tativos: Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, México e Venezuela -
que somam 76% da população e 88% do PIB da América Latina.
O Brasil tem uma situação bastante peculiar, e peso fundamental
para esta análise, já que, isoladamente, é responsável por 34% dos
habitantes e 30% do PIB da região, além de possuir território vasto
– sempre um obstáculo relevante na logística que afeta as questões
de saúde de diversas formas - o que o tornou candidato natural a
um foco diferenciado.
Para traçar este panorama, foram considerados diversos as-
pectos, como evolução da população, indicadores econômicos -
não diretamente relacionados à saúde, mas capazes de gerar refle-
xos diretos nos seus indicadores - além de dados oficiais específicos
de diversas fontes, de forma a criar uma visão abrangente da si-
tuação de cada país no que se refere às condições de saúde. Na
elaboração deste trabalho somente foram utilizadas as fontes mais
confiáveis disponíveis, como a ONU (Organização das Nações Uni-
das), OMS (Organização Mundial da Saúde) e seus departamentos
voltados às Américas como CEPAL (Comissão Econômica América
Latina e Caribe) e OPAS (Organização Pan-Americana da Saúde),
além de órgãos oficiais de saúde dos países estudados. Além disto,
e como forma de reforçar as análises e complementar o panorama
estudado, artigos de revistas especializadas e opiniões de profissio-
nais da área médica foram consultados.

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Capítulo 1


Conteúdo

1.2 Aspectos relevantes sobre a população
• População geral e taxa de crescimento
• População por faixa etária
• Taxa de natalidade e de mortalidade
• Expectativa de vida
• Taxa de mortalidade infantil

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1.2 Aspectos relevantes sobre a população

População geral e taxa de crescimento
A população total da América Latina atingiu, em A população da Améri-
ca Latina é equivalente
2005, cerca de 551 milhões de habitantes, representando a quase duas vezes a
aproximadamente 8,5% da população mundial, estimada população dos Estados
Unidos em 2005 (295
em 6,5 bilhões de pessoas no mesmo ano. milhões), e supera em
Isto é equivalente a quase duas vezes a população mais de 100 milhões de
pessoas a população da
dos Estados Unidos nesta data (295 milhões), e supe- União Européia.
ra em mais de 100 milhões de pessoas a população da
União Européia.

A taxa de crescimento populacional na região vem se manten-
do em patamares considerados internacionalmente baixos e, nos
países analisados, o resultado é semelhante ao da média da região:
entre 2000 e 2005, apenas Colômbia e Venezuela apresentaram ta-
xas um pouco mais altas; Argentina e Chile estiveram abaixo, en-
quanto que Brasil e México se aproximaram bastante do número
geral. De todo modo, as projeções da CEPAL* para a região, no

* A Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (CEPAL ou ECLAC - Economic Commission for Latin America
and the Caribbean) foi criada em 1948, pelo Conselho Econômico e Social das Nações Unidas como uma das cinco
comissões econômicas regionais da Organização das Nações Unidas (ONU) com o objetivo de incentivar a cooperação
econômica e o desenvolvimento social e sustentável entre os seus membros.
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médio e longo prazos, são de gradual redução destes índices já bai-
xos, com destaque para o Brasil, que tem prevista uma queda mais
acentuada do crescimento da população nos próximos 10 anos.

População por faixa etária
Houve um esperado envelhecimento das populações em fun-
ção da menor taxa de crescimento e do aumento de longevidade.

Este fenômeno, como também indicam os fatores de influên-
cia, vai se acentuando gradualmente ao longo dos próximos anos, e
a disparidade entre os países tende a ser menor no futuro. Ele trará
também agudas implicações para o panorama geral da saúde.
Brasil e Venezuela são os países para os quais se projeta o
maior aumento relativo das populações acima de 65 anos entre os
países analisados, mas em todos eles os jovens de 15 a 34 anos já
tinham se tornado maioria destacada em 2000. A concentração de
pessoas nas faixas etárias entre 15 e 65 anos representa um impor-
tante indicador de possível aumento de consumo, uma vez que in-
dica a parcela da população em idade mais ativa economicamente.

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Numa perspectiva de tempo mais ampla, de 100 anos, Nos próximos 20 anos,
é possível perceber as enormes transformações por que a população acima de
60 anos crescerá em
passou a estrutura etária da região desde 1950, e também praticamente todos os
quais podem ser os seus possíveis reflexos projetados até países analisados (exceto
Colômbia).
2050 pela CEPAL. Nos próximos 20 anos, a população acima
de 60 anos crescerá em praticamente todos os países ana-
lisados (exceto Colômbia) a uma taxa equivalente, mas superior, a do
aumento da faixa de 0 a 14 anos entre os anos de 1950 e 1975.

Taxa de natalidade e de mortalidade
A taxa de natalidade do Chile é a mais baixa entre os países
analisados, e também muito inferior à média da região. A queda es-
perada para o Brasil nos próximos 10 anos, no entanto, é a de maior
intensidade relativa.
A taxa de mortalidade decresceu em todos os países analisa-
dos (com exceção da Venezuela, que apresentou um ligeiro acrés-
cimo), e na região como um todo também houve avanços nos últi-
mos 15 anos.

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Para os próximos 10 anos, no entanto, a CEPAL prevê que a taxa
de mortalidade no Brasil, na Colômbia e no México deve experimentar
aumentos, ainda que pequenos, enquanto que no Chile, o número
deve subir substancialmente, e na Argentina, decrescer de forma dis-
creta. Os ritmos diferentes de envelhecimento das populações destes
países explica, em parte, este fenômeno.

Expectativa de vida

Em relação à expectativa de vida - talvez o mais importante
dos indicadores da saúde, uma vez que é um dos três elementos
que compõem o cálculo do Índice de Desenvolvimento Humano
(IDH) dos países, como veremos adiante - o Chile, mais uma vez,
apresenta o melhor resultado entre os países analisados, seguido
pela Argentina; Brasil e Colômbia conseguiram se aproximar do
nível de esperança de vida obtido por México e Venezuela, próxi-
mos, mas superiores à média da região (Brasil ainda abaixo). De
Brasil e Colômbia deve vir a maior evolução em 25 anos, segundo
as projeções da CEPAL, e a Venezuela deve ser o país de evolução
menos intensa.

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Comparado com os países da OECD (Organization Temos níveis de expecta-
tiva de vida na América
for Economic Co-Operation and Development – Orga- Latina que se parecem
nização para a Cooperação e Desenvolvimento Econô- com os da Europa Oci-
dental na década de 60,
mico), temos níveis de expectativa de vida na América o que revela que, não
Latina que se parecem com os da Europa Ocidental na obstante os relevantes
avanços dos últimos
década de 60, o que revela que, não obstante os rele- anos, a região ainda
vantes avanços dos últimos anos, a região ainda sofre sofre de problemas
estruturais que não per-
de problemas estruturais que não permitem progressos mitem progressos mais
mais intensos. intensos.

Taxa de mortalidade infantil

Assim como a taxa de natalidade, a taxa de mortalidade infan-
til também vem caindo em todos os países analisados, bem como na
região como um todo. Os progressos brasileiros, não obstante sejam
significativos, ainda não permitiram ao país, bem como ao México,
se aproximar dos índices dos países mais avançados da região nes-
te quesito, notadamente o Chile, que, a despeito de ter iniciado a
década de 90 com o índice mais baixo entre as nações avaliadas,
conseguiu estar entre os países com maior avanço nesta área.

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Como alguns dos fatores mais importantes na redução da
taxa de mortalidade infantil vêm de elementos de infra-estrutura
(como acesso a água tratada e redes de esgoto) e de educação
(uma vez que países mais bem instruídos têm mais facilidade de
acesso a informações sobre providências profiláticas a respeito da
saúde de seus filhos, e mais chance de compreendê-las e colocá-las
em prática), o desafio da redução destes índices não passa apenas
pelos serviços de saúde dos países, mas de gestões governamen-
tais mais amplas e multisetoriais, o que aumenta a sua complexi-
dade e exige determinação e investimento de longo prazo.

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Capítulo 1


Conteúdo

1.3 Indicadores econômicos
• PIB e renda per capita
• Evolução da renda per capita
• População urbana em atividade econômica
• Taxa de desemprego
• Taxa de analfabetismo
• Pessoas em situação de pobreza e indigência
• Distribuição de renda
• Distribuição de renda – Índice GINI

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1.3 Indicadores econômicos

PIB e renda per capita
Um componente de importância para a determina- Um componente de im-
ção do potencial de manutenção de padrões elevados portância para a deter-
minação do potencial de
em saúde é a renda, que permite à população acesso manutenção de padrões
mais fácil a diversos dos seus elementos, uma vez que os elevados em saúde é a
renda, que permite à
governos da região têm hoje uma capacidade limitada população acesso mais
de prover padrões de atendimento adequados para to- fácil a diversos dos seus
elementos, uma vez que
dos, como veremos mais adiante neste trabalho. O PIB os governos da região
da América Latina, em 2004, foi de aproximadamente têm hoje uma capaci-
dade limitada de prover
US$ 2 trilhões, equivalente a 25% do norte-americano e padrões de atendimento
a 30% do europeu, com grande concentração no Brasil adequados para todos...
e no México, de longe as duas maiores economias da re-
gião, seguidos pela Argentina e pelo bloco formado por Venezue-
la, Colômbia e Chile, com economias de tamanhos semelhantes.

Tomando o PIB per capita, temos um indicador mais próximo
da capacidade financeira média da população. A variação das ta-
xas de câmbio dos países da região, como a grande desvalorização
argentina em 2001 e a crise pré-eleitoral do Brasil em 2002, exer-
cem, no entanto, influências significativas na renda per capita da
população e, conseqüentemente, no seu poder de compra.

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Por isso, adotamos neste trabalho o conceito da Paridade do
Poder de Compra (sigla em inglês: PPP – Purchasing Power Parity),
que minimiza os efeitos cambiais e que permite comparações mais
adequadas. Assim, é possível observar tanto a evolução de um país ao
longo dos anos quanto o crescimento relativo de diferentes países. O
gráfico 01 mostra que, nos últimos 30 anos, a Argentina e a Colômbia
representam, respectivamente, os países com melhor e pior renda per
capita entre os analisados, enquanto as quatro outras nações se alter-
naram nas posições intermediárias.

Evolução da renda per capita

Os progressos na renda O gráfico 02, que transforma a renda PPP em índices,
média da população evidencia de forma mais clara a evolução da renda per ca-
podem ser um elemento
essencial para influenciar pita dos países analisados, desde 1975. A partir deste parâ-
de maneira significativa metro, percebe-se que o Chile praticamente triplicou a sua
a evolução nos indica-
dores de saúde para os renda; México, Colômbia e Brasil evoluíram praticamente
próximos anos. da mesma forma (apesar de, nominalmente, a Colômbia
ter números muito abaixo dos outros dois); a Argentina fica
praticamente estagnada, com um período de perdas significativas nos
anos 80 e uma posterior recuperação; e a Venezuela apresenta uma
involução no período em questão.

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Os progressos na renda média da população podem ser um ele-
mento essencial para influenciar de maneira significativa a evolução
nos indicadores de saúde para os próximos anos.

População urbana em atividade econômica
Talvez em nenhum outro aspecto analisado haja uma dife-
rença tão marcante entre os países selecionados quanto na taxa
de participação da população urbana na atividade econômica. O
Brasil tem um número significativamente superior de jovens de 15
a 24 anos envolvidos com uma atividade econômica que as outras
nações, seguido de Colômbia e Venezuela, num degrau abaixo,
Argentina e México, ainda mais baixo, e do Chile, que tem um
percentual muito inferior aos demais.
No que tange ao percentual de pessoas de mais de É notória a concentra-
ção de investimento
65 anos que têm atividade econômica, a situação se in- em serviços de saúde
verte: o Brasil tem o menor percentual, notadamente se nas grandes metrópo-
les. A concentração da
considerados separadamente os homens. população nos centros
A Venezuela tem o segundo maior percentual de jo- urbanos, usualmente
mais bem servidos de
vens de 15 a 24 anos trabalhando, e o maior percentual infra-estrutura básica de
entre os maiores de 65 anos - possível reflexo do sistema serviços públicos, facilita
o acesso da população a
de seguridade social vigente. este sistema de saúde.
É notória a concentração de investimento em ser-
viços de saúde nas grandes metrópoles. A concentração
da população nos centros urbanos, usualmente mais bem servidos
de infra-estrutura básica de serviços públicos, facilita o acesso da
população a este sistema de saúde.
É preciso considerar, contudo, que o crescimento desordena-

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do das cidades, em especial das grandes metrópoles, fruto da mi-
gração acelerada das populações do campo nas últimas décadas,
somada à falta quase generalizada de planejamento urbano, faz
com que a América Latina ainda conte com um número importante
de áreas residenciais urbanas em que os governos não disponibilizam
os serviços públicos básicos à população.

Taxa de desemprego
Colômbia, Venezuela e Argentina têm as taxas de desemprego
mais altas da região, seguidos por Brasil e Chile. O México tem manti-
do, consistentemente, as menores taxas entre os países analisados.
De forma geral, no entanto, as taxas de desemprego agrava-
ram-se em todos os países da região no início dos anos 2000, e vêm,
aparentemente, apresentando uma melhora graças ao crescimento
do PIB na maioria dos países avaliados neste estudo.

O desemprego, além dos evidentes impactos econômicos e
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sociais, traz consigo conseqüências para a área da saúde: limi-
ta, ou praticamente impede, em alguns casos, o acesso do não
empregado ao sistema de saúde, recurso fundamental em alguns
países ou regiões. Além disso, reduz o volume de contribuições ao
sistema de saúde, nos casos em que ele é obrigatório, como no
caso do Brasil, ou quando é opcional, como no caso do
O desemprego, além dos
Chile. evidentes impactos eco-
nômicos e sociais, traz
consigo conseqüências
Taxa de analfabetismo para a área da saúde:
limita, ou praticamen-
O problema do analfabetismo está ligado à questão te impede, em alguns
da saúde especialmente no que tange à compreensão de casos, o acesso do não
empregado ao sistema
instruções de prevenção ou de tratamento, por exemplo. de saúde...
O Brasil ainda tem a maior população analfabeta
com mais de 15 anos entre os países analisados, muito embora
tenha melhorado seus números nos últimos anos, como aliás to-
dos os países avaliados e também a média da região. O México, no
entanto, apresenta um dado a se destacar: além de possuir o se-
gundo maior nível de analfabetismo deste grupo de países, ainda
tem uma delicada questão de gênero a ser resolvida – o número
de mulheres analfabetas é muito maior do que o de homens -,
num processo que se repete em menor intensidade se considera-
mos a América Latina como um todo, e que, curiosamente, deu-se
invertido na Argentina, no Brasil e na Colômbia na medição de
2005, quando as mulheres alfabetizadas foram percentualmente
superiores aos homens. Há ainda diversos estudos do Banco Mun-
dial que apontam problemas na inclusão de populações indígenas
no sistema educacional em diversos países latino-americanos.

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Pessoas em situação de pobreza e indigência
Além do desemprego, o Além do desemprego, o subemprego atinge boa
subemprego atinge boa
parcela das camadas parcela das camadas mais baixas do extrato social: traba-
mais baixas do extrato lhando em atividades informais, ou de maneira informal
social: trabalhando em
atividades informais, em pequenas empresas estabelecidas, mas sem acesso
ou de maneira informal regular aos serviços públicos de saúde, esta parcela da
em pequenas empresas
estabelecidas, mas sem população sofre mais com as dificuldades e limitações
acesso regular aos ser- deste sistema.
viços públicos de saúde,
esta parcela da popula- A universalização do acesso ao sistema de saúde,
ção sofre mais com as presente formalmente no Brasil, por exemplo, é um con-
dificuldades e limitações
deste sistema. ceito de intenção irretocável, mas ainda de aplicação
muito limitada, em especial para as populações das áreas
rurais. Assim, no caso brasileiro, que está próximo da mé-
dia da região na maior parte dos indicadores, a área rural apare-
ce como sendo, de longe, o maior desafio no que diz respeito ao
atendimento dos pobres e indigentes.
Este é um outro indicador em que o Chile apresentou notável
avanço nos últimos 15 anos, se distanciando bastante dos demais
países analisados.

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Distribuição de renda
Existe uma percepção comum e verdadeira a respeito da má
distribuição de renda no Brasil. Esta disparidade regional fica bem
caracterizada quando comparada com a dos demais pa-
íses analisados, mesmo que nenhum deles, é importante Uma das conseqüências
desta desigualdade pode
notar, seja parâmetro de boas práticas neste particular. ser uma distribuição
Uma das conseqüências desta desigualdade pode ser uma regional de recursos
também desequilibrada,
distribuição regional de recursos também desequilibrada, com concentração dos
com concentração dos serviços de saúde nas regiões eco- serviços de saúde nas
regiões economicamente
nomicamente privilegiadas. privilegiadas.
A notar-se apenas que, neste caso, quem tem a ma-
triz menos desigual não é o Chile, mas a Venezuela, não obstante
os dados de períodos diferentes tornem as comparações diretas
menos precisas, e apenas indicativas.

Distribuição de renda – Índice GINI
O índice GINI* confirma a informação da tabela 16: o Brasil é
o país com maior desigualdade de renda entre os 10% mais ricos
e os 10% mais pobres, e a Venezuela é o menos desigual.

* O índice GINI foi criado pelo estatístico italiano Corrado Gini, e publicado no documento “Variabilità e mutabilità”
(variabilidade e mutabilidade), em 1912. É comumente utilizado para calcular exatamente a desigualdade de distri-
buição de renda, não obstante possa ser usado para cálculo de variabilidades qualquer distribuição. Ele consiste em
um número entre 0 e 1, onde 0 corresponde à completa igualdade de renda (onde todos têm a mesma renda) e 1
corresponde à completa desigualdade (onde uma pessoa tem toda a renda, e as demais não têm nada).
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É importante notar também que, entre os países analisados,
não houve registro de avanços consistentes a este respeito, embo-
ra o México e a Colômbia tenham registrado uma pequena melho-
ra, ainda que sem comportamento de tendência.
De modo geral, também se pode assinalar que as áreas rurais
apresentam menor desigualdade que as áreas urbanas, nos países
em que a medição está disponível.

Em comparação mais recente, o índice GINI continua apon-
tando a situação de acentuada disparidade na distribuição de ren-
da, ainda que tenha havido progressos na região.

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Capítulo 1


Conteúdo

1.4 Dados públicos
• Número de habitantes por médicos e
disponibilidade de leitos
• Disponibilidade de serviços públicos

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1.4 Dados públicos

Número de habitantes por médico e disponibilidade
de leitos
A relação de número de habitantes por médico é um dos
aspectos em que o Brasil tem números positivos, atrás apenas da
Argentina. O Chile fez um notável progresso na última década e
meia, o México já esteve em situação melhor e a Venezuela vem
apresentando números menos favoráveis ano a ano, num proces-
so involutivo diferente dos demais países avaliados.

O número de leitos de hospital é um indicador em que há
uma razoável semelhança entre Argentina, Brasil e Chile, que se
aproximam do patamar recomendado pela Organização Mundial
de Saúde – OMS, que está entre 2,5 e 3 leitos para cada 100.000
habitantes. Os demais países selecionados, Colômbia, México e
Venezuela, estão em um patamar nitidamente inferior. É um in-
dicador também em que não houve evolução significativa em
nenhum dos países analisados, notando-se apenas uma piora no
caso brasileiro: dados mais recentes, de 2006, apontam queda do
índice para 2,4, o menor número em 30 anos. A queda tem sido
mais acentuada entre os leitos oferecidos pelo setor privado.

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Disponibilidade de serviços públicos
A ampliação da infra-estrutura de serviços de saneamento
básico e eletrificação vem sofrendo melhorias nos países analisa-
dos, com poucos pontos em que houve recuo, mas ainda distante
do ideal, especialmente nas áreas rurais. No caso brasileiro, espe-
cialmente no que tange ao percentual da população com acesso à
ligações de esgoto, o número é muito aquém daquele dos demais
países, tanto em áreas urbanas quanto em áreas rurais. Estes in-
dicadores são significativos para este estudo, uma vez que alguns
investimentos em infra-estrutura possuem impacto direto na saú-
de da população.

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Capítulo 2

A evolução dos cuidados médicos em saúde

Conteúdo

2.1 Considerações iniciais

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2.1 Considerações iniciais
Neste capítulo, serão analisadas as dotações orçamentárias
direcionadas à saúde na América Latina, levando em consideração
as despesas públicas em saúde, as quais se referem à soma dos
gastos em todas as esferas de Governo (federal, estadual e muni-
cipal). Os investimentos em saúde estão diretamente relacionados
à situação política-econômica de cada país. Assim, as decisões po-
líticas, as crises econômicas, as oscilações no nível de arrecadação
fiscal (quando o sistema de saúde depende do orçamento público)
ou no nível de arrecadação das contribuições de trabalhadores
(quando o sistema depende de recursos previdenciários) alteram
o volume de recursos destinados ao setor. O maior ou menor grau
de influência da economia nos recursos da saúde depende princi-
palmente de quais são as fontes de financiamento do setor.
Os recursos que financiam a saúde são administrados por
diferentes órgãos do setor público e do setor privado. O número
de órgãos responsáveis pelo financiamento de ações e serviços de
saúde depende das políticas desenvolvidas em cada país. Assim,
o entendimento destes dados nos possibilitará uma compreensão
da realidade atual e histórica do setor, bem como o entendimento
da utilização dos recursos públicos e sua destinação em cada um
dos países selecionados.

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Capítulo 2


Conteúdo

2.2 Investimentos em saúde
• Participação do PIB
• Perfil mundial
• Gasto per capita dos países selecionados
– Comparação com países desenvolvidos e
emergentes – gasto per capita e gasto per
capita em PPP
– Comparação com países desenvolvidos e
emergentes – gastos totais e gastos públicos
• Gasto público em educação e saúde
• Conclusões

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2.2 Investimentos em saúde

Participação do PIB
O sistema de saúde e o montante dos investimentos destina-
dos à área estão diretamente relacionados com o grau de desenvol-
vimento dos países e regiões observadas. A OMS divulgou, em 2005,
através do World Health Statistics 2005 os gastos proporcionais dos
países em frações do PIB. Analisando o mapa abaixo, observamos
que os investimentos na região em estudo estão em uma faixa inter-
mediária. Entretanto, vale lembrar que o PIB dos países desenvolvi-
dos é muito superior, e suas populações, inferiores – o que, em uma
análise comparativa, evidencia a disparidade de investimento. Nesse
relatório, é possível observar que os países desenvolvidos investem
mais recursos em relação ao PIB do que os países em desenvolvimen-
to. Tanto na Ásia, na Índia e em algumas regiões da África, nota-se
o baixo investimento em saúde, enquanto na Europa ocidental, Es-
tados Unidos, Canadá e Austrália, o percentual do PIB investido em
saúde é muito maior, ultrapassando 20%.
A América Latina encontra-se, de maneira geral, em uma situ-
ação intermediária em termos globais, com praticamente todos os
países investindo entre 10% e 14,9% do PIB.

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Perfil mundial
Considerando o valor per capita gasto com saúde pelas 60
maiores nações do mundo, observa-se que o Brasil está na 35ª
posição, imediatamente atrás da Rússia e do Chile e acima de pa-
íses como Turquia, México, Venezuela e China. O gasto brasileiro
com saúde pública supera também a média da América Latina e é
duas vezes superior à média dos países de renda per capita média
baixa e baixa, dos quais faz parte, segundo classificação do Banco
Mundial. Entretanto, corresponde a cerca de um terço da média
mundial.

• Embora o relatório date 2005, os dados apurados têm com base o ano de 2002.
• PPP – Purchasing Power Parity, ou Paridade do Poder de Compra é um método de comparação entre economias baseado
no poder de compra das moedas dentro dos respectivos países, sem a influência de movimentos eventuais de taxas de
câmbio.

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Gasto per capita dos países selecionados
Pelo gasto per capita, podemos identificar os países que con-
seguem manter um nível de investimento por habitante mais ele-
vado. Quando observamos os números aqui apresentados, vemos
que a Argentina, apesar de diminuir consideravelmente seus gas-
tos ao longo de 2002-2003, ainda manteve um nível satisfatório,
se comparada aos demais países. Outro ponto a se destacar é o
fato de os países analisados estarem apresentando investimentos
per capita estáveis ou inferiores ano após ano. O México é o único
país neste grupo analisado que vem apresentando investimentos
crescentes, salvo por uma pequena queda em 2003.

Os gastos públicos dos países da América Latina, analisados
na tabela 22, evoluíram mesmo que timidamente, com exceção
do México. Dentre as principais variáveis analisadas, temos o gas-
to per capita (pode ser em PPP – Paridade do Poder de Compra
– ou dólar), o gasto como porcentagem do PIB e os gastos totais.
A partir da tabela 22, vemos que os países da América Latina
analisados estão unidos em um mesmo patamar intermediário
entre os países abaixo da média mundial em termos de Gasto
per capita (PPP).

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É notável o aumento do investimento público realizado pela
Coréia do Sul, que praticamente quintuplicou em termos de dólar
PPP, reflexo do aumento expressivo do PIB do país entre 1990 e
2002, uma vez que o comprometimento percentual cresceu ape-
nas cerca de 45%. Um dos resultados positivos decorrentes da
priorização desses investimentos em saúde e educação entre 1990
e 2002 é a melhora de alguns importantes indicadores, como a
expectativa de vida, que aumentou em cinco anos, e a mortalidade
infantil, que passou de 36 para cinco por mil nascimentos.(vide
tabela 26 – página 58).
Apesar dos gastos públicos brasileiros em saúde terem sofrido
aumento em valores absolutos de 1990 a 2002, o país não apresen-
ta melhora significativa nesses indicadores de saúde, com o aumen-
to de apenas um ano na expectativa de vida e a redução da morta-
lidade infantil passando de 41 para 33 (por mil nascimentos).
Apenas a Argentina, na região, tem números semelhantes aos
da ascendente Coréia.
É interessante notar também os casos de Índia e China, em
que a participação do setor público nos gastos totais na saúde vêm
caindo não apenas percentualmente (queda muito expressiva no
caso da Índia), mas também na medição do gasto per capita. Este
fenômeno é oposto ao que se registra nos demais países analisados,
em que houve quase sempre um pequeno aumento na participação
dos gastos públicos no total do gasto em saúde.

Comparações com países desenvolvidos
Gasto per capita e gasto per capita em PPP
Quando analisamos apenas os gastos em saúde dos países se-
lecionados, temos uma visão um pouco restrita da realidade mun-
dial. Para tanto, procuramos estender as comparações para escala
mundial. Deste modo, teremos em evidência países desenvolvidos e
países emergentes como base comparativa.

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Ao compararmos Brasil, Argentina, Chile, Colômbia, Méxi-
co e Venezuela com Austrália, Canadá e Inglaterra, estes últimos
entre os maiores IDHs (Índice de Desenvolvimento Humano), ve-
remos que a Argentina, que se destacou com maior volume de
investimentos, fica muito inferior a estes três. Isso evidencia que
os países desenvolvidos, além de terem um PIB bem mais elevado
em relação ao do Brasil, ainda investem uma maior parcela deste
PIB para área da saúde.
Considerando apenas os dados de 2002, apresentados no
gráfico 07, podemos notar que, se a região tem investimentos
totais em saúde substancialmente superiores aos realizados por
China e Índia, dois dos gigantes emergentes, a comparação com
Austrália, Canadá e Inglaterra revela o nível ainda muito modesto
dos valores investidos na América Latina.

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Os dados evolutivos revelam um crescimento nos gastos em
saúde tanto nos países desenvolvidos quanto na China e na Índia.

Na América Latina, ao contrário, os gastos apresentam que-
da, à exceção do México, como já havíamos apontado.

Estes gráficos reafirmam que os países desenvolvidos aqui
comparados, mesmo com a moeda equivalente, investem várias ve-
zes mais que os países da América Latina analisados.

Comparações com países desenvolvidos e emergentes
Gastos totais e gastos públicos
Os gastos totais direcionados à saúde foram calculados em
função do PIB de cada país em 2003. Este gráfico é de grande impor-
tância, pois dados sobre a parcela do PIB destinada à saúde são fá-
ceis de se localizar, no entanto, quando se faz a relação com o PIB do

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ano, podemos visualizar que nem sempre o país que investe a maior
parcela do PIB é o que investe em saúde de fato. Confrontados os
gastos totais em saúde e o percentual do PIB que eles representam,
temos a situação apresentada pelos gráficos 10 e 11.
O México é o que mais investe em saúde em termos totais. No
entanto, em termos de porcentagem, ele investe 6,2% em saúde. Já
o Brasil, segundo país que mais investe, destina 7,6% para saúde, ou
seja, o montante do PIB influencia diretamente o resultado demons-
trado. A Argentina tem um padrão de investimento tão alto quanto
o dos países de primeiro mundo, 8% do PIB, e no gráfico possui uma
posição aparentemente desprivilegiada. A Colômbia investe pouco
mais que o Brasil em saúde, ao redor de 7,7% do PIB, porém seu PIB
é seis vezes inferior ao nosso, fato que comprova a importância das
comparações efetuadas.

O México tem gasto total superior ao do Brasil, com uma po-
pulação que é pouco mais da metade da brasileira. Já em termos
percentuais, a região ainda está distante dos níveis dos países desen-
volvidos, superiores a 9%. Na região, Colômbia e Argentina investem
mais que o Brasil em termos de porcentagem do PIB para saúde.

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A proporção dos gastos públicos em saúde em relação aos
gastos totais praticamente não varia entre os países analisados,
com a exceção da Colômbia, em que o sistema é fortemente cus-
teado pelo setor público, num perfil mais próximo ao de países de-
senvolvidos como o Canadá e a Inglaterra, que também possuem
um sistema de saúde fortemente custeado pelo sistema público.

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No gasto público em saúde, a posição mais usual é de aumen-
to dos investimentos, muito embora haja casos excepcionais de
redução, como o da Venezuela – mais intenso – ou da Colômbia –
mais sutil. Brasil, Chile e México, guardadas as proporções, acom-
panham a tendência das nações mais desenvolvidas no sentido de
aumentar os investimentos públicos no setor, embora estejam em
patamares muito mais modestos, já que o PIB e o investimento to-
tal são muito inferiores. Diante desse panorama, faz-se necessário
um melhor gerenciamento deste investimento na região. Com o
aumento populacional e da expectativa de vida, a incorporação de
novas tecnologias para o atendimento ideal deste público torna-
se fundamental.

A questão mais relevante no caso brasileiro, no entanto, é
a do tamanho do gasto frente à arrecadação do estado e o cará-
ter constitucional da saúde como um direito de todos,
Como a carga tribu-
o que não ocorre em todos os países da região. Como a tária do Brasil supera
carga tributária do Brasil supera por larga margem a de por larga margem a
de seus colegas latino-
seus colegas latino-americanos, tanto no valor absoluto americanos, tanto no
quanto em termos de percentual do PIB, a comparação valor absoluto quanto
em termos de percentual
dos gastos públicos com saúde deve levar este elemento do PIB, a comparação
em consideração. Assim, a parcela que o estado brasilei- dos gastos públicos com
saúde deve levar este
ro investe em saúde é, em termos relativos, muito infe- elemento em conside-
rior àquela que investem os demais países analisados. ração. Assim, a parcela
que o estado brasileiro
investe em saúde é, em
termos relativos, muito
inferior àquela que in-
vestem os demais países
analisados.

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Os gastos públicos com Assim, o Brasil aparece, neste caso, em posição mui-
educação e saúde não
vêm apresentando o
to inferior, oposta à da Colômbia, o país latino-americano
mesmo comportamento que investe a maior parcela da arrecadação de impostos
na América Latina. En-
quanto a educação teve
em saúde, entre aqueles analisados mais profundamente
sua importância reco- neste estudo.
nhecida em quase todos
os países, e passou a
Seguindo esta análise, o Brasil precisaria fazer uma
receber parcelas crescen- radical correção de rumo, e dobrar os seus gastos públi-
temente maiores do PIB,
no caso da saúde, com
cos em saúde para atingir o patamar de Chile, Argenti-
raras exceções, os gastos na e Venezuela; e, ainda assim, ficaria muito distante do
se mantiveram no pata-
mar de 15 anos atrás.
México, e longe de atingir a metade do que investe a
Colômbia.

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Gasto público em educação e saúde
Outra análise comparativa que traz elementos interessantes
é aquela feita na comparação entre setores em que a atuação do
Estado é muito relevante. Os gastos públicos com educação e saú-
de não vêm apresentando o mesmo comportamento na América
Latina. Enquanto a educação teve sua importância reconhecida em
quase todos os países, e passou a receber parcelas crescentemente
maiores do PIB, no caso da saúde, com raras exceções, os gastos se
mantiveram no patamar de 15 anos atrás.

Conclusões
Ao compararmos os dados dos grupos de países seleciona-
dos na tabela 25, os países latino-americanos apresentam duas
tendências com relação ao percentual do PIB investido em saúde
se comparados com os países desenvolvidos. No caso do Brasil,
da Argentina e da Colômbia, as taxas de investimentos em saúde
estão próximas das apresentadas pelos países desenvolvidos, ul-
trapassando 7,5% do PIB. No entanto, para o Chile, o México e a
Venezuela, essas taxas são bem menores e o nível de investimento
está mais próximo de países como a China e a Índia.
Quanto à estrutura do mercado de saúde e sua divisão entre
recursos público e privados, ao observarmos a tabela, fica claro
que, se nos países desenvolvidos, como Canadá e Inglaterra, ocor-
re o predomínio do estado com fornecedor de recursos para a
saúde, entre os países latino-americanos selecionados, apenas a

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Colômbia apresenta essa mesma característica. Nos outros países,
além dos EUA, da Índia e da China, a situação é completamente
diferente, pois os recursos públicos correspondem à menor parte
do total gasto em saúde, o que reflete uma menor participação do
estado no sistema de saúde do país.
Em termos de gastos governamentais, Argentina, Colômbia
e México investem uma grande fração do orçamento público na
saúde, apresentando taxas superiores a 15% do total dos gastos
do governo, frações semelhantes às investidas pelos países desen-
volvidos. Os números mais recentes, já comentados, mostram a
situação desfavorável do Brasil neste aspecto.

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Capítulo 2


Conteúdo

2.3 Análise de custos
• Investimento versus resultados
• Conclusões

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2.3 Análise de custos

Investimento versus resultados
Expectativa de vida
É importante notar a relevância deste indicador frente aos
outros da área de saúde, usualmente considerado o indicador-
síntese no setor, e o retrato da região, mas no Brasil em especial,
está longe de ser satisfatório. Assim, quando considerada a mor-
talidade adulta, observa-se que 16 dentre os 25 países Uma análise que pode-
destacados no gráfico abaixo possuem indicador mais mos fazer olhando estes
dados, e como veremos
favorável que o brasileiro. A expectativa de vida ao nas- mais detalhadamen-
cer é também superior em 13 desses países. Analisando te adiante, é que não
apenas a quantidade de
o dado de expectativa de vida frente ao investimento per gastos é fundamental,
capita em saúde, temos que o Brasil gasta US$ 280 dóla- como a sua qualidade
é determinante para a
res per capita com saúde pública e a expectativa de vida obtenção de indicadores
é de 68,9 anos, a Tunísia gasta US$ 207 e a expectativa mais aceitáveis.
de vida é de 71,6 anos; o Peru gasta US$ 113 dólares e a
expectativa de vida de sua população é de 69,7 anos; e o Vietnã
gasta apenas 15% do total brasileiro – US$ 43 – e possui expecta-
tiva de vida de 69,6 anos.
Claramente, a melhora da expectativa de vida de uma po-
pulação não é apenas resultado de mais investimentos na área
de saúde, mas, sem dúvida, este é um importante componente
desta melhora. De qualquer maneira, uma análise que podemos
fazer olhando estes dados, e como veremos mais detalhadamente
adiante, é que não apenas a quantidade de gastos é fundamental,
como a sua qualidade é determinante para a obtenção de indica-
dores mais aceitáveis.

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Conforme já exposto, a efetividade dos gastos é
O salto de qualidade um indicador de suma importância. Comparados com
conseguido pela Coréia os indicadores da Coréia do Sul, os números latino-ame-
nos últimos anos mostra
o acerto da política de ricanos são ainda sofríveis. A diferença é ainda maior
conciliar investimentos quando comparado com as despesas governamentais
maciços em educação
e saúde, bem como o de países asiáticos selecionados. O salto de qualida-
acerto ao, de fato, desde conseguido pela Coréia nos últimos anos mostra o
tinar os recursos a estas
áreas. acerto da política de conciliar investimentos maciços
em educação e saúde, bem como o acerto ao, de fato,
destinar os recursos a estas áreas.

A partir dos dados acima apresentados, bem como das infor-
mações da página anterior, podemos observar que, não obstante
os gastos per capita sejam semelhantes em alguns países da região,
o resultado destes investimentos é bastante diferente. O Chile, por
exemplo, com investimento per capita bastante inferior aos demais
países, tem a maior expectativa de vida na região, 77 anos, contra
71 anos na média latino-americana, 74 anos no México e 69 anos no
Brasil. Esses índices evidenciam que, além do investimento, é neces-
sário que se faça uma utilização adequada desses recursos, buscan-
do a otimização dos resultados.

Conclusões
Como visto, os gastos públicos de saúde como percentual do
PIB e per capita no Brasil são superiores aos da média da Améri-
ca Latina, enquanto que seus indicadores de saúde são similares à
média da região, e o gasto público em saúde, quando considerada
a arrecadação de impostos do estado, é muito inferior aos demais
países da região.
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Desempenho
A diferença entre gastos públicos e indicadores de saúde é ain-
da mais expressiva quando se compara o Brasil com o Chile – vizinho
sul-americano que teve uma sensível melhora em sua economia nos
últimos anos, e que, como conseqüência, teve melhora As políticas de saúde
considerável nos indicadores de saúde. Os gastos do go- surtem efeito em lon-
go prazo. Portanto, os
verno chileno com saúde são menores que os brasileiros resultados das políticas
em percentual do PIB e similares em termos per capita. En- brasileiras podem, ainda,
não estar plenamente
tretanto, seus indicadores de saúde tiveram uma evolução refletidos nos indicado-
mais favorável desde 1990 sendo, atualmente, substan- res apresentados, não
obstante seja forçoso
cialmente melhores que os do Brasil e comparáveis aos da observar que os resulta-
Coréia do Sul. dos, por hora, parecem
aquém do desejável.

Conclusões
Outros fatores influenciam as condições gerais de saúde e de-
vem ser considerados em uma análise de eficiência das despesas pú-
blicas. O principal deles é o destino final do dinheiro investido em
saúde. Os indicadores de saúde chilenos podem ser melhores que os
brasileiros porque os gastos são mais eficientes, embora este não seja
um fato que se possa comprovar pelos números aqui apresentados.
O nível da renda também tem um peso importante. As popu-
lações de países com renda média mais elevada têm melhores con-
dições de saúde do que as de países de renda mais baixa, entre ou-
tras razões porque a alimentação e os cuidados básicos de profilaxia
numa população com renda maior e mais educada são significativa-
mente melhores.
Um terceiro fator é que os países com melhor desem-
É fundamental, no
penho podem ter uma política em curso para o setor por entanto, que haja um
mais tempo do que o Brasil, já que o SUS é relativamente plano de longo prazo,
com parâmetros mais
recente - foi criado pela Constituição de 1988, mas imple- elaborados que os hoje
mentado ao longo da década de 90. As políticas de saúde em uso, para medir a
eficácia dos novos in-
surtem efeito em longo prazo. Portanto, os resultados das vestimentos que obriga-
políticas brasileiras podem, ainda, não estar plenamente toriamente terão de ser
realizados.
refletidos nos indicadores apresentados, não obstante seja
forçoso observar que os resultados, por hora, parecem aquém do
desejável.
É fundamental, no entanto, que haja um plano de longo prazo,
com parâmetros mais elaborados que os hoje em uso, para medir a
eficácia dos novos investimentos que, obrigatoriamente, terão de ser
realizados.

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Capítulo 3

O mercado de serviços da saúde

Conteúdo

3.1 Brasil
• Aspectos gerais do sistema de saúde
• Histórico do sistema de saúde pública e da
assistência à saúde
• Administração e descentralização da saúde
pública
• Distribuição regional dos estabelecimentos de
• Mercados público e privado
• Demanda por serviços públicos
• Demanda por serviços privados

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3.1 Brasil

Aspectos gerais do sistema de saúde
A política brasileira de saúde é constitucionalmente guiada
pelos princípios de eqüidade e universalismo no acesso ao aten-
dimento para a promoção, proteção e cobertura de saúde nos
seus mais variados níveis, sob responsabilidade federal, estadual
e municipal. Apesar de ter a saúde assegurada pelo setor público,
empresas privadas, que são chamadas de sistema de assistência
suplementar à saúde, ganham cada vez mais espaço no Brasil.

Em termos financeiros, estima-se que o setor de saúde movi-
mente R$ 100 bilhões/ano em números de 2004.
O sistema público de assistência conta com a participação
de agentes privados, principalmente nos serviços hospitalares, de
diagnóstico e de suporte ao tratamento, que atendem simulta-
neamente o sistema público e o suplementar, ou seja, em deter-
minados momentos esses agentes prestam serviços médicos para
a população e são reembolsados pelo governo, de acordo com a
regra de cobertura vigente.
A contratação de serviços ao setor privado e o pagamento
direto dos prestadores são responsabilidades dos gestores estadu-
ais e/ou municipais, conforme o grau de autonomia que obtêm ao
habilitarem-se às diferentes condições de gestão descentralizada
do sistema.
Na contratação de prestadores privados pelo sistema públi-
co, devem ser priorizadas as instituições filantrópicas sem fins lu-

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crativos. Os estabelecimentos privados, com ou sem fins lucrati-
vos, podem, ainda, ser remunerados por desembolso direto dos
pacientes ou pela cobertura da assistência suplementar.

Histórico do sistema de saúde pública e da
Observando o histórico do número de estabelecimentos de
assistência à saúde, percebe-se um crescimento significativo de
370% passando de 13.113 em 1976 para 48.815 estabelecimen-
tos em 1999. Nesse mesmo período, outro aumento significativo
é o da participação do setor público na gerência e manutenção
desses estabelecimentos, o que pode ser explicado através de uma
mudança na concepção política sobre a assistência à saúde no
Brasil. Procuramos explicar esse processo de maneira sucinta nos
parágrafos abaixo.
Desde o início do século passado, até o final dos anos ses-
senta, o sistema de saúde brasileiro se preocupava, fundamental-
mente, com o combate em massa de doenças e epidemias, através
das campanhas de saúde pública, mas a partir dos anos setenta, a
assistência médica curativa e individual foi priorizada.
Na segunda metade da década de 70 e na década
Na segunda metade da
década de 70 e na dé- de 80, procurou-se expandir a cobertura dos serviços de
cada de 80, procurou-se saúde em conformidade com as proposições formuladas
expandir a cobertura dos
serviços de saúde em pela OMS na Conferência de Alma-Ata (1978), que pre-
conformidade com as conizavam “Saúde para Todos no Ano 2000”, principal-
proposições formuladas
pela OMS na Conferên- mente por meio da Atenção Primária à Saúde.
cia de Alma-Ata (1978), Após várias propostas e planos de ações, em 1988
que preconizavam “Saú-
de para Todos no Ano foi criado o Sistema Único de Saúde - SUS - pela Cons-
2000”, principalmente tituição Federal, com a finalidade de alterar a situação
por meio da Atenção
Primária à Saúde. de desigualdade na assistência à saúde da população,
tornando obrigatório o atendimento público a qualquer
cidadão, sendo proibidas cobranças em dinheiro sob qualquer
pretexto.
Dessa forma, é evidente que a maior participação do setor
público na assistência à saúde da população é resultado de uma
reforma na estrutura do sistema de saúde brasileiro.

RETORnA AO ÍnDICE


Administração e descentralização da saúde pública
A municipalização da saúde, ou seja, a descentralização e o
controle do sistema de saúde pelos municípios, foi estabelecida na
Constituição Federal de 1988 e compreende dois aspectos: a habili-
tação (capacidade) dos municípios para assumir a responsabilidade
total pela gestão do sistema de saúde em seu território e a descen-
tralização da gerência das ações e serviços de saúde para os muni-
cípios. Dessa maneira, notamos o aumento significativo na parti-
cipação dos municípios no sistema de saúde pública, passando de
26,8% em 1980 para 94,44% em 2002.

Nos últimos 20 anos, os estabelecimentos de saúde tam-
bém passaram para o controle dos municípios. Em 1980,
As principais vantagens
apenas 14,6% estavam na era de gestão municipal; já em da gestão e do controle
2003, 75,8% dos estabelecimentos são geridos pelos mu- do sistema de saúde e
outros serviços sociais
nicípios. baseiam-se no fato de
As principais vantagens da gestão e do controle do que o município pode
assumir e atuar como
sistema de saúde e outros serviços sociais baseiam-se no base da Federação, com
fato de que o município pode assumir e atuar como base maior agilidade para
provocar as devidas
da Federação, com maior agilidade para provocar as de- transformações, princi-
vidas transformações, principalmente na área das políti- palmente na área das
políticas sociais, particu-
cas sociais, particularmente na saúde, enquanto política larmente na saúde, en-
pública. quanto política pública.

RETORnA AO ÍnDICE


Distribuição regional dos estabelecimentos de
O número de estabelecimentos de saúde segundo região se-
gue a lógica dos aspectos populacionais do país. Dessa forma, a
Região Sudeste é a que apresenta maior número de estabeleci-
mentos de saúde, enquanto a Região Centro-Oeste é aquela que
dispõe do menor número de unidades de assistência. Em termos
demográficos o Sudeste concentrava 42,6% da população brasi-
leira de acordo com dados do IBGE de 2002, o que evidencia um
ligeiro desequilíbrio negativo quando compara-se o percentual da
população com o percentual de estabelecimentos (37,4%).

Entretanto, para uma melhor avaliação sobre a distribuição
dos estabelecimentos de saúde pelas regiões do Brasil, deve-se
considerar a densidade demográfica da região, o que provoca efei-
tos diversos na utilização desses estabelecimentos. Ou seja, quanto
mais elevada for a densidade demográfica, maior será a possibili-
dade de aproveitamento intensivo da capacidade instalada. Neste
sentido, a aparente desvantagem do Sudeste, mencionada no pará-

RETORnA AO ÍnDICE


grafo anterior, é compensada pela alta densidade Alguns procedimentos
mais complexos, que
demográfica observada nesta Região (78,2 habi- precisam de uma maior
tantes/km2). Alguns procedimentos mais comple- utilização para serem
economicamente viáveis,
xos, que precisam de uma maior utilização para também estão concen-
serem economicamente viáveis, também estão trados na região Sudeste
devido ao alto custo de
concentrados na região Sudeste devido ao alto instalação, treinamen-
custo de instalação, treinamento dos profissio- to dos profissionais e
manutenção dos equipa-
nais e manutenção dos equipamentos. mentos.

Mercado público e privado
No Brasil, em função da falta de capacidade do Estado em
suprir toda a demanda por serviços médicos, a disseminação de
seguros privados de saúde é encarada como uma necessidade.

Segundo dados do PNAD* de 2003, 75% da popu- Segundo dados do
PNAD* de 2003, 75% da
lação não possui nenhum tipo de seguro suplementar população não possui
de saúde. Dessa maneira, grande parte da população é nenhum tipo de seguro
suplementar de saúde.
dependente exclusivamente do sistema público, pois os Dessa maneira, grande
altos custos médicos inviabilizam a hipótese de que a parte da população é de-
pendente exclusivamen-
assistência à saúde seja realizada com os recursos parti- te do sistema público...
culares da população. Além disso, parte importante das
pessoas cobertas por planos de saúde também utilizam a rede
pública, normalmente em situações que envolvam procedimentos
mais complexos e de maior custo. O sistema privado de saúde co-
bre 24,5% dos brasileiros, sendo que 44% destes são beneficiários
primários e 56% são dependentes destes beneficiários.

* PNAD - Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios.

RETORnA AO ÍnDICE


Como a maioria da população depende do sistema
Parte importante das
público de saúde, primeiramente será feita uma análise
pessoas cobertas por
planos de saúde também da oferta, da demanda desses serviços e da participação
utilizam a rede públi-
do Estado e de agentes privados (que complementam a
ca, normalmente em
situações que envolvam assistência pública) na infra-estrutura da saúde no Bra-
procedimentos mais
sil. Posteriormente, será feita uma análise da parcela da
complexos e de maior
custo. população segurada por planos privados e as principais
características desses serviços no Brasil.

Demanda por serviços públicos
Assim como a oferta, a demanda por serviços de saúde tam-
bém está diretamente associada a questões demográficas; por-
tanto, o fato da Região Sudeste apresentar os maiores números
absolutos de internação e de consultas tem sua explicação em
grande parte pela questão populacional.

Além disso, como uma parcela significativa da população
utiliza serviços de saúde privados, em que existe a necessidade de
desembolso direto ou cobertura por seguros de saúde, deve-se
esperar um maior número de consultas e internações nas Regiões
de maiores rendas, onde concentra-se a maior quantidade de pes-
soas que possuem um seguro saúde privado.
RETORnA AO ÍnDICE


Para uma análise mais elaborada da eqüidade da demanda
entre as regiões brasileiras, seriam necessários dados mais especí-
ficos, como o número de consultas/internações per capita.

Demanda por serviços privados A organização de um
“subsistema” privado é
No Brasil, temos dois sistemas independentes porém resultado, em grande
parte, da incapacidade
integrados: o sistema público, que atinge 100% da popula-
do Estado em suprir a
ção, e o sistema privado, dito Sistema de Saúde Suplemen- demanda por cuidados
médicos e passa neces-
tar. A organização de um “subsistema” privado é resultado,
sariamente pela criação
em grande parte, da incapacidade do Estado em suprir a e expansão de empresas
operadoras de planos de
demanda por cuidados médicos e passa necessariamente
saúde.
pela criação e expansão de empresas operadoras de planos
de saúde. Essas empresas são agentes centrais no financiamento de
demanda e possibilitam o acesso ao mercado privado de saúde para
aproximadamente 43 milhões de brasileiros - cerca de 25% da popu-
lação total - segundo dados da PNAD* 2003.
Como notamos nas pirâmides mostradas nos gráficos 21 e 22,
a parcela da população segurada concentra-se nos grupos com idade
entre 20 e 59 anos, o que corresponde à população economicamente
ativa.
Apesar de percentualmente representar apenas 25% do total da
população brasileira, é considerável, em números absolutos, o núme-
ro de pessoas seguradas pelas operadoras, o que provocou
Considerando a escas-
alterações estruturais no mercado de saúde, afetando dire- sez relativa dos recursos
tamente os prestadores de serviços privados dos mais varia- estatais e a dificuldade
dos indivíduos custearem
dos tipos. por desembolso próprio
Considerando a escassez relativa dos recursos estatais as ações de assistência à
saúde, nota-se que essas
e a dificuldade dos indivíduos custearem por desembolso empresas desempenham
próprio as ações de assistência à saúde, nota-se que essas um papel crucial no mer-
cado privado de assistên-
empresas desempenham um papel crucial no mercado pri- cia à saúde no Brasil.
vado de assistência à saúde no Brasil.

* PNAD - Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios.

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O sistema de saúde suplementar cresceu a partir dos anos
70, no vácuo das crises política, gerencial e financeira do sistema
público de saúde. Inicialmente, oferecia para uma população di-
ferenciada ou com dificuldade de acesso a possibilidade de uma
rede credenciada de alta complexidade, hospitais e exames diag-
nósticos. Nesta época, o risco do negócio era limitado, pois não
havia regulamentação e fiscalização do Estado. Havia limites para
coberturas, regras de reajuste e seleção de risco somados ao be-
nefício da inflação, então existente à época.
Nos anos 80, o modelo é repetido e há crescimento com a
percepção da população da falta de qualidade do sistema público
somada às alternativas oferecidas pelo sistema de saúde suple-
mentar.

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Na década de 90, o setor suplementar continua crescendo
baseado na mesma estratégia: livre acesso x tecnologia x saúde
pública crítica. A publicação do CDC (Código de Defesa do Consu-
midor), em 1991, começa a desafiar o sistema até então acomo-
dado, e a estabilização da economia juntamente com o controle
da inflação começam a restringir o ganho financeiro das opera-
doras de saúde. Começam, então, as restrições burocráticas ao
acesso à saúde suplementar. Em 1998, foi promulgada a lei que
regulamenta o setor até hoje, que é a Lei 9656 e, a partir de 1999,
ela entra em vigor. O segmento, até então não controlado, passa
a ser regulado e, no ano 2000, é criada a Agência Nacional que
regula o setor - ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Veja, abaixo, algumas diferenças:

Os tipos de cobertura assistencial de um plano de saúde são
definidos pela ANS como segue:
zz Ambulatorial: cobertura de consultas médicas em clínicas
básicas e especializadas; cobertura de serviços de apoio
diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambula-
toriais.
zzHospitalar: cobertura de internações hospitalares, admitin-
do-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; cobertura
de internações hospitalares em centro de terapia intensiva,
ou similar; cobertura de despesas referentes a honorários
médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; co-
bertura de exames complementares indispensáveis para o
controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica,

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fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medici-
nais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia,
conforme prescrição do médico assistente, realizados ou mi-
nistrados durante o período de internação hospitalar; cober-
tura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados,
assim como da remoção do paciente para outro estabeleci-
mento hospitalar; cobertura de despesas de acompanhante
(no caso de pacientes menores de dezoito anos).
zzObstetrícia: cobertura assistencial ao recém-nascido, filho
natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente,
durante os primeiros trinta dias após o parto.
zzOdontológico: cobertura de consultas e exames auxiliares
ou complementares; cobertura de procedimentos preventi-
vos, de dentística e endodontia; cobertura de cirurgias orais
menores, assim consideradas as realizadas em ambiente am-
bulatorial e sem anestesia geral.
Para os planos com vigência anterior à Lei nº 9.656/98 que
não foram informados pelas operadoras é utilizada a expressão
”Não identificado”.

Nota: O termo “beneficiário” refere-se a vínculos aos planos de saúde,
podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo.

Os planos são apresentados quanto à forma de sua contra-
tação em:
zzIndividual ou Familiar: contrato assinado entre um indiví-
duo e uma operadora de planos de saúde para assistência à
saúde do titular do plano (individual) ou do titular e de seus
dependentes (familiar).

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zzColetivo: contrato assinado entre uma pessoa jurídica e uma
operadora de planos de saúde para assistência à saúde da
massa de empregados/funcionários, ativos/inativos, ou de
sindicalizados/associados da pessoa jurídica contratante.

A distribuição geográfica dos planos de saúde no Brasil mos-
tra que esse segmento está fortemente concentrado na região Su-
deste, por abrigar mais de 60% da população segurada existente
no país, principalmente nos estados de São Paulo, Minas Gerais
e Rio de Janeiro, áreas mais industrializadas e economicamente
desenvolvidas, onde a formalização das relações de trabalho, e
por conseqüência os planos coletivos, estão presentes em maior
proporção.

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