1. Insuficiencia Renal aguda
DR. OSCAR MAVILA CAVALLINI
Medicina Interna II
2007

2. Resumen
 Definición
 Clasificación
 Laboratorio
 Investigaciones
especificas
 Clinica
 Hipovolemia
 Tramiento en
Hiperkalemia
Insuficiencia Renal
 Drogas
que causan
nefritis intersticial
 Quien necesita
hemodialisis
 Terapias nuevas
 Prevencion I
 Prevencion II

3. Definición
 Reducción
potencialmente reversible en la
capacidad renal de excretar productos
nitrogenados y mantener la homeostasis
 Criterios bioquímicos (Cr>50% basal)
 Criterios clínicos (oliguria con flujo urinario
<400ml/d
 Clasificación RIFLE
Insuficiencia Renal
Fry A, Farrington K. Management of acute renal failure. Postgrad Med J 2006; 82: 106-116

4. Insuficiencia Renal
Bellomo R, et al. Acute renal failure – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and
information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality
Initiative (ADQI) Group. Critical Care 2004, 8:R204-R212

5. Tasa de Filtración Glomerular
estimada
TFG = (UCr x V)/PCr (excede a la TFG en 10 a 15% de
Creatinina urinaria derivada de secreción tubular)
Indice Cockroft y Gault:
TFG = (140-edad) x Peso (Kg) x 0.85(mujeres)/
PCr(mg/dL)x72
TFG = 186 × PCr – (1.154 × edad) – 0.203 × (0.742
mujer) × (1.210 negro)
Insuficiencia Renal

6. Clasificación
 Prerenal:
hipovolemia, hipotensión o
drogas
 Intrínseca: injuria de células tubulares o
muerte (NTA), NIA por drogas o
infecciones, Glomerulonefritis GNRP,
sarcoidosis
 Post-renal: Obstrucción de flujo urinario
Insuficiencia Renal

7. Insuficiencia Renal

8. Insuficiencia Renal

9. 7-21
dias
Insuficiencia Renal

10. Puntos generales
 Tratar
primero shock, insuficiencia
respiratoria, hiperkalemia
 Es esta insuficiencia aguda o crónica
 Hay puntos clave en la historia (drogas)
 Es una probable causa pre-renal
 Podría ser una obstrucción
 Es probablemente una enfermedad
intrínseca
Insuficiencia Renal

11. IRA vs IRC
 Anemia,
hipocalcemia e hiperfosfatemia
 Ecografia renal: riñones <9cm
 Tamaño normal de riñones no siempre
indica IRA
Insuficiencia Renal

12. Puntos claves en la historia
 Infección
orofaringe y uso de Amoxicilina
 Uso actual o reciente de medicación (AINE,
drogas, etc)
 Rash, fiebre y artralgia (NIA)
 Dolor oseo (mieloma)
 Síntomas constitucionales (vasculitis),
epistaxis (Wegener), hemoptisis (sindrome
pulmón-riñón)
Insuficiencia Renal

13. Drogas que causan NIA
 Antibióticos:
PNC, amoxicilina, ampicilina,
ciprofloxacino, RFP, Sulfas, CMX,
Aciclovir
 AINE´s y salicilatos
 Anticonvulsivantes: Fenitoina
 Antiulcerosos: Omeprazol, Cimetidina
 Otros: Tiazidas, Furosemida, Alopurinol,
Mesalazina
Insuficiencia Renal

14. ¿Es una causa pre-renal?
 Hipotensión
 Hipotensión
postural (PAS de 20-30 mmHg
decubito dorsal a sentado)
 PV Jugular
Insuficiencia Renal

15. Puede ser una obstrucción
 Historia
y examen
físico
 Enfermedad prostática
(hombres)
 CA cervix (mujeres)
 Ecografia renal (falla
en un 5% de
hidronefrosis)
Insuficiencia Renal

16. Enfermedad renal intrínseca?
 Excluir
inflamación renal urgente de tratamiento
 Historia: rash vasculitis
 Hematuria o proteinuria
 Cilindros hemáticos presentes en 30% casos
Insuficiencia Renal

17. Primeras investigaciones
 Examen
de orina
 GRAM y cultivo
 Básico: Urea, iones, recuento celular, glucosa,
coagulación, marcadores inflamatorios, hepatico,
calcio, fosfato, cultivos, gases arteriales,
bicarbonato
 ECG
 Rx tórax
 Ecografía renal
Insuficiencia Renal

18. Investigaciones específicas
 Glomerulonefritis
o NIA: ANCA, ANA, antiGBM, C3, C4, crioglobulinas
 Glomerulonefritis post-estreptococica: ASO
 Posible mieloma: Ig`s, electroforesis paraproteina,
proteina de Bence Jones
 Rabdomiolisis: CPK
 Litiasis: Rx abdomen, TC abdomen, Eco
 Factores de riesgo o preparación para diálisis:
HBV, HCV, VIH
Insuficiencia Renal

19. ¡¡¡¡¡¡¡¡Recordad!!!!!!!
 Urea
debe ser ~10% de la Creatinina sérica
 >Urea/Cr = Hipovolemia o Hemor digest
 Urea/Cr = Enfermedad hepática severa
 Parámetros bioquímicos en la práctica
pueden no ser tan útiles como CLINICA y
RESPUESTA a TRATAMIENTO
 Hipercalcemia, prot ,VSE =MIELOMA
Insuficiencia Renal

20. Parámetros bioquímicos
Pre-renal
NTA
Densidad
>1.020
<1.010
Osmolaridad
>400
<350
Na orina
<20
>40
EFNa
<1%
>3%
Cr(o)/Cr(p)
>40
<20
Urea(o)/(Urea(p) >10
<10
Insuficiencia
Sedimento Renal
Cil. gran, hial
Cil.hial

21. Manejo
 Fármacos
 Anemia
 Líquidos
 Hiperfosfatemia
 Potasio
 Hiperuricemia
 Sodio
 Infecciones
 Calcio
 Hemorragia
 Trastorno
ácido-base
 Nutrición
Insuficiencia Renal
digestiva
 Terapia de reemplazo
renal

22. Balance de fluidos
 ¡Cuidado
con el Edema Pulmonar!
 Balance
hídrico
 Salino normal y 4% de albumina tienen
equivalencia clinica (SAFE study)
 En anuria reducir aportes diarios < 750ml
 En poliuria suele precisarse fluidos IV y
electrolitos
 Euvolemiabalance positivo 500 ml/dia
(ingreso horario=egreso horario previo +25ml
Insuficiencia Renal
Finfer S, et al. A comparison of albumin and saline for fluid resucitation in
the intensive care unit. NEngJMed 2004;350:2247-56

23. Insuficiencia Renal

24. Tratamiento en Hiperkalemia
Tratam.
Inicio
Gluconato de 1-3 min
Ca
Reducción
Duración
--------
30-60 min
Insulina +-G
15-30 min 0.65-1.0 mmol/l 4-6 h
Salbutamol
30 min
0.6-1.0 mmol/l
Resinas int
2-3 h
0.5-1.0 mmol/1g 4-6 h
res
Hemodialisis inmediato <1.5 mmol/h
Insuficiencia Renal
2-4 h
Mientras

25. Sodio
 Restringir
aporte de sodio a 2 a 2.5 g/día
 Hiponatremia se trata con restricción
hídrica (500ml de líquidos orales/día)
Insuficiencia Renal

26. Trastornos ácido-base
 Tendencia
a acidosis metabólica (pH<7.2)
 ICC, bradicardia, vasodilatación, hiperkalemia
 Bicarbonato sódico cuando valores plasmáticos
<16-18 mEq/L (poca evidencia de beneficio)
 Terapia en bolo con bicarbonato de sodio 8.4%
puede empeorar acidosis intracelular si no es dado
en vena central
Insuficiencia Renal
Kraut J. Use of base in the treatment of severe acidemic states. Am J Kidney
Dis 2001; 38: 703-727

27. Dopamina a bajas dosis?
 Falta
de eficacia en respuesta renal
 No disminuye mortalidad
 Reduce la perfusión esplácnica
 Deprime la respiración
 Suprime el eje hipofisiario
 Empeora la función renal en hipo o
normovolemia
Insuficiencia Renal
Bellomo R. Lancet 2000;356:2139-43
Debaveye. Anesth Analg 2004;98:461-468

28. Diuréticos
 Racionalidad
fisiológica en su uso
 Uso de diuréticos e  mortalidad o no hay
beneficio
 Parece razonable en pacientes oliguricos
adecuadamente resucitados (250 mg de
furosemida IV sobre una hora) y parar si oliguria
persiste
 Oliguriano oliguria ayuda al manejo de fluidos
PERO no afecta mortalidad ni uso de dialisis.
 NO RETRASAR EL INICIO DE DIALISIS
Insuficiencia Renal
Mehta R. JAMA 2002;288:2547-53
Uchino S. Crit Care Med 2004;32:1669-77
Lamiere N. JAMA 2002;288:2599-601

29. Quien necesita hemodiálisis
 Hiperkalemia
severa, no respuesta a tratamiento
médico
 Sobrecarga de fluidos con edema pulmonar
 Uremia
 Complicaciones de uremia severa: encefalopatía,
pericarditis, neuropatía-miopatía
 Acidosis severa (pH<7.1)
 Sobredosis de drogas con toxina dialisable
Insuficiencia Renal

30. Terapia de reemplazo renal
Intermitente
Continua
Ventajas
Riesgo bajo de sangrado
Mas tiempo para Dx y Tx
Mejor para hiperkalemia
Mas bajo costo
Pocas arritmias
Estadia mas corta
Mejor estabilidad hemodinamica
Mejor control de fluidos
Mejor control bioquimico
Mejor recambio de gases
Mejor soporte nutricional
Desventajas
Control hemodinamico dificil
Dosis inadecuada de dialisis
Inadecuado control de fluidos
No para ptes con hipertensión intracran
No remoción de citokinas
Mayor riesgo de sangrado
Mayores problemas de acceso
vascular
Mas problemas de filtración
Mayor inmovilizacion
Mayores costos
Insuficiencia Renal

31. Situaciones especiales
 Glomerulonefritis
rapidamente progresiva
 SUH
 Nefritis
tubulo-intersticial
 Nefropatía por contraste
 Rabdomiolisis
 Sindrome hepato-renal
Insuficiencia Renal

32. Terapias nuevas
 Ab
antiendotelinas
 Recicladores de radicales libres de O2
 Inhibidores de la sintetasa de NO
 Infusiones de PAN o anaritide
 Eritropoietina recombinante
 Riñones bioartificiales
 Terapia con células madres
Insuficiencia Renal
Schreir R. N Eng J Med 2004; 351: 159-69

33. Prevención I
 Reconocer
ptes con enfermedad renal pre-
existente
 Suspender temporalmente drogas
nefrotóxicas y diuréticos en la medida de lo
posible
 Asegurar hidratación adecuada
 Monitorizar función renal después de iniciar
o subir las dosis de IECA o ARA II
Insuficiencia Renal

34. Prevención II
 Ajustar
dosis de drogas cuando sea
necesario en nefropatas
 Monitorizar niveles de drogas
(aminoglucósidos, glucopéptidos) y ajustar
dosis
 Hidratar al paciente antes del uso de
contrastes
Insuficiencia Renal