1. Medicamenteuze
behandeling bij ADHD
G.H.H. van de Loo-Neus
Kinder- en jeugdpsychiater
Karakter Universitair Centrum Nijmegen
4 oktober 2011
© 2006 Karakter | pagina 1

2. Indeling
• Wat is ADHD?
• Welke medicatie en wanneer?
• Wanneer gebruiken we alternatieven?
• Controles bij medicatiegebruik (instelspreekuur)
• Placebo trial (N=1 trial)
• Hoelang doorgaan met medicatie?
• Conclusies
© 2006 Karakter | pagina 2

3. Wat is ADHD?
• Problemen in aandacht/concentratie,
hyperactiviteit en impulsiviteit
• Opvallend minder alertheid waar nodig
• Meer beweeglijkheid per 24 uur
• Storende impulsiviteit
• 3-5% van de schoolgaande jeugd
• 1-3% van de volwassenen

4. Wat is ADHD?
• 3 types
• Gecombineerde type (meest voorkomend)
• Overwegend aandachtstekort
• Overwegend hyperactiviteit/impulsiviteit (zelden)

5. Wat is ADHD?
• Is pas een stoornis als het functioneren is
belemmerd
• Kind
• Omgeving
• Ouders
• Symptomen soms tgv iets anders
• Nog vaker: ADHD met comorbide stoornis

6. Wat is ADHD?
Dus niet:
• Kinderen die
alleen maar in de
gordijnen klimmen

7. Wat is ADHD?
Dus niet:
• Kinderen die zich
nooit kunnen
concentreren
(denk ook aan
hyperfocus)

8. Wat is ADHD?
Dus niet:
• Kinderen die met
iedereen ruzie
maken

9. Dus let op:
ADHD is meer dan alleen druk gedrag
• Meestal gecombineerde type maar…
• Aandachtsproblemen hardnekkiger
• Hyperactiviteit ↓ bij start puberteit
• Soms dan pas echte problemen
© 2006 Karakter | pagina 9

10. Welke medicatie en wanneer?
• 70% goede respons op MPH (kort en langwerkend)
• 90-95% respons op één v.d. stimulantia →proberen van
dexamfetamine zeker zinvol
• Effect van atomoxetine minder → op sommige
momenten goede aanvulling
• Clonidine/nortriptyline in uitzonderlijke gevallen →
beperkt effect, veel bijwerkingen
© 2006 Karakter | pagina 10

11. Welke medicatie en wanneer?
Werkzaam op:
• Kernsymptomen hyperactiviteit en impulsiviteit,
• Cognitief presteren (concentratie,
nauwkeurigheid)
• Verbetering korte termijn geheugen
• Alertheid en reactietijd
• Gehoorzaamheid
© 2006 Karakter | pagina 11

12. Welke medicatie en wanneer?
Werkzaam op:
• Ouder-kind interacties
• Verminderde agressie
• Verhoogde status bij leeftijdsgenootjes
• De gevonden verbeteringen worden als klinisch
relevant ten opzichte van placebo beschouwd
(Jadad e.a., 1999b; Schachter e.a., 2001)
© 2006 Karakter | pagina 12

13. Welke medicatie en wanneer?
• Start elk ADHD kind met medicatie?
• Casus: ♂10 jaar: weinig last maar zorgen
over de stap naar middelbare school
© 2006 Karakter | pagina 13

14. © 2006 Karakter | pagina 14

15. Welke medicatie en wanneer?
Wanneer medicatie
• Als de nood hoog is
• Andere aspecten al geprobeerd
• Alternatieven niet gewenst
© 2006 Karakter | pagina 15

16. Wanneer gebruiken alternatieven?
• Alternatieven
• Neurofeedback
• Werkgeheugen-
training
• Dieet
© 2006 Karakter | pagina 16

17. Wanneer gebruiken alternatieven?
• Wordt altijd aangeboden/besproken
• Als de wens bij ouders/kind bestaat
of
• Als medicatie niet/niet voldoende helpt
• Room for improvement
© 2006 Karakter | pagina 17

18. Controles bij medicatiegebruik
• Controles HA
• ongecompliceerd of ingesteld
• Controles KJP
• gecompliceerde ADHD/gecompliceerde
behandeling
• RR/pols, G, L, werking en bijwerking
© 2006 Karakter | pagina 18

19. Compliance
• Hoe goed is compliance van medicatie in
algemene populatie?
• Hoe goed als je vaker per dag iets moet
innemen?
• Hoe goed als je puber bent (schaamte)?
• Hoe goed als vergeten een van je grootste
problemen is?
© 2006 Karakter | pagina 22

20. Placebo trial (N=1 trial)
• Niet zinvol voor diagnostiek
• Helpt niet bij vaststellen van dosering
Wel bij:
• Motiveren puber
• Effectiviteit meten
• Twijfels bij kind of omgeving
© 2006 Karakter | pagina 23

21. Maatwerk
• Veel kinderen goed effect 3dd10mg
onafhankelijk van leeftijd/gewicht
• 2 tot 4dd MPH (avonddosering variabel)
• Soms 7 jarigen met 60mg/dag
• Soms 16 jarige voldoende aan 10mg/dag
• Soms combineren van kort en langwerkend
• Soms MPH en atomoxetine of clonidine

22. Maatwerk
© 2006 Karakter | pagina 25

23. Maatwerk
© 2006 Karakter | pagina 26

24. To stop: MTA studie
• N=579
• 4 behandelopties
• Alleen medicatie
• Alleen gedragstherapie
• Medicatie en gedragstherapie gecombineerd
• Care as usual
Literatuur

25. To stop: MTA studie
• na 14 mnd: combinatie gedragstherapie en
medicatie meest effectief
• Na 2 en 3 jaar minder duidelijk
• Na 6 en 8 jaar follow-up:
• veel kinderen gestopt
• GT beter en langduriger effect
© 2006 Karakter | pagina 28

26. To stop?
Hypotheses
• Na 14 maanden werden strenge controles los
gelaten
• Deel van de kinderen toch nog altijd (goed) effect
• Hoe ontwikkeld een kind met medicatie in acute
fase?: geen controlegroep
• Overstap naar ander middel zinvol?
Niet beginnen of na enkele maanden/jaren stoppen?

27. Or not to stop?
• Controles regelmatig houden
• Overstap naar ander middel zonodig
• Afname comorbiditeit (angst/depressie)
• Elke 1-2 jaar stopperiode
• Met of zonder N=1
• Hoelang en wanneer? Minstens 1 week?
vdLoo, Rommelse, Buitelaar

28. Conclusies
• ADHD is meer dan zomaar druk; er zijn
verschillende types en uitingsvormen
• Medicatie als andere aspecten niet voldoen
of de nood hoog is
• Regelmatige controles lijken van belang om
inname te optimaliseren
© 2006 Karakter | pagina 31

29. Conclusies
• N=1 trial kan zinvol zijn bij twijfel en bij
meten effectiviteit na enkele jaren
• Af en toe een stopweek om noodzaak
medicatie effect te meten lijkt geïndiceerd
© 2006 Karakter | pagina 32