Neumonia y bronquitis

Hospital Docente Universitario Dr. Darío Contreras
Residencia Medicina de Emergencias
Presentado por :
Dra. Karen J. Castillo Medrano
Residente II
Asesorado por:
Dr. Pedro Martínez
Residente III
Bronquitis Y Neumonía
Octubre 2014

Bronquitis y Neumonía
Dra. Castillo Medrano
Objetivos
Conocer los diferentes tipos de neumonía
Determinar los criterios de gravedad, para el manejo
oportuno
Conocer el manejo en emergencias.

Introducción
Moore-Persaud: Embriología clínica; 9na edición, 2013; el sevier.

Bronquitis
Se define como la inflamación de los bronquios de gran tamaño,

Historia
• Principios del siglo XIX; Charles
Badham, médico inglés, utilizó por
primera vez el término de
"bronquitis“
• En 1789 Antoine L. Lavoisier
descubre y da nombre al
oxígeno y se llevan a cabo las
primeras aplicaciones
terapéuticas.
• Jonh Hutchinson invento del
espirómetro
Setenta y un años de historia de la EPOC en el Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias Ismael Cosío Villegas (1935–2006); Rev. Inst. Nal. Enf. Resp.
Mex. vol.19 no.4 México oct./dic. 2006

Bronquitis Aguda
Afecta
5% de
adultos
en EEUU
Tos Esputo
Posterior a
resfriado
común.
3
semanas
Rinovirus:
odinofagia,
malestar
general,
febrícula, tos,
rinorrea,
congestión
nasal.
H5N1

Bronquitis crónica
Tos
Tres veces al año por dos años
seguidos.
Engrosamiento, hipersecreción de
moco.

• Anamnesis
Diagnóstico
1. > 65 años
2. Enfermedades concomitantes: Limitación del flujo
aéreo, DM, Insuf. Renal, Insuf. Cardiaca congestiva
3. Alteraciones fisiológicas: Taquipnea > 30 rpm,
hipotensión < 90-60mmHg, temperatura mayor a
38.3°C
4. Alteraciones de laboratorio: Leucocitos < 4000 o >
30000, Gases arteriales PaO2 < 60mmHg PaCo2
>50mmHg,Ph arterial < 7.35,Creatinina sérica
>1.2,Hematocrito >30%.

Antitusígenos
Expectorantes
Agonistas beta
2
Tratamiento
Macrolidos
Oseltamivir,
zanamivir
Bronquitis y Neumonía Dra. Castillo Medrano

Bronquitis y Neumonía Dra. Castillo Medrano

Neumonía
Es un proceso infeccioso e inflamatorio
agudo de la porción alveolar y del
parénquima pulmonar.

• Los síntomas de la neumonía,
fueron descritos por Hipócrates
(c. 460 aC - 370 aC); se refiere
a la neumonía como una
enfermedad , llamada por los
antiguos y por Maimónides
(1138-1204 dC).
• En 1875 Edwin Klebs vio las
bacterias por primera vez en las
vías respiratorias de las
personas que murieron a causa
de la neumonía.
Historia
•En 1977 comenzó la vacunación
contra la Streptococcus
pneumoniae en adultos.
•En 1988 se inició la vacunación
de los lactantes contra
Haemophilus influenzae b'‘.
•2009 la OMS- a solicitud del
Pneumoccocal Awarness Council
of Experts –PACE-, designó el día
dos de noviembre de cada año,
como el Día Mundial contra la
Neumonía.

CLASIFICACION
DE LA
NEUMONIA
SEGÚN SU
LUGAR DE
AFECTACIÓN
El pequeño gigante de la canción,
Nelson Ned, murió como consecuencia de
una neumonía grave a los 66 años.

Neumonía Lobar
Fases:
A. Congestión.
B. Hepatización roja.
C. Hepatización gris.
D. Resolución.

Neumonía Lobar
Patrón radiológico:

Neumonía Miliar
• Semejanza de las lesiones observadas en la tuberculosis
hematógena, de distribución difusa y de 2 a 3 mm de diámetro.
• El concepto actual se basa en sus innumerables lesiones
circunscritas, que son consecuencia de la propagación del
patógeno a los pulmones a través de la sangre.
Luego de estar varias semanas internado, falleció de
neumonía en una clínica de Buenos Aires, el 5 de
noviembre de 2012.

Neumonía Miliar
Patrón radiológico:

Neumonía intersticial no especifica
La actriz Lindsay Lohan 2012
• Se ha definido por la identificación histopatológica de un
cuadro inflamatorio que afecta al intersticio y que abarca las
paredes alveolares y el tejido conectivo que rodea al árbol
broncovascular.
• Tos, disnea de esfuerzo, acropaquia,
Green Book: Diagnóstico y Tratamiento médico; Marbán, Madrid, España,
2013., pág, 1852

Neumonía intersticial no especifica
Patrón radiográfico:
Los alvéolos no contienen exudado
abundante, pero podrían recubrir los
espacios alveolares membranas hialinas
con abundante proteína, semejantes a el
síndrome de destres agudo.
Tratamiento.:
Glucocorticoides (prednisona) por vía oral a la
dosis de 1 mg/kg/día (máximo 80 mg), por un
mes, que se disminuye a razón de esquema
piramidal.

Neumonía intersticial aguda
•Presencia de daño alveolar difuso en el parénquima pulmonar.
•También se conoce como neumonitis intersticial, síndrome de Hamman-
Rich o SDRA idiopática.
•No existe una causa, es lo que
la diferencia del SDRA.
•Progresivo, rápido, altamente mortal,
taquipnea, hipoxia, crepitantes a la auscultación.
•Rx de tórax: Infiltrados alveolares bilaterales.
Se evidencian imágenes en “vidrio esmerilado”.
Green Book: Diagnóstico y Tratamiento médico; Marbán, Madrid, España, 2013., pág,
1853

Neumonía intersticial aguda
•Vidrio deslustrado bilateral
diagnóstico: biopsia pulmonar.
Tratamiento: Se basa en la administración
de dosis altas de glucocorticoides (100-
250mg/día de Metilprednisona E.V).
El actor Patrick Swayze, enfermo de cáncer de páncreas, fué
ingresado en un hospital para tratarse una neumonía, 2009

Neumonía intersticial descamativa
•Caracterizada por la acumulación
de macrófagos a nivel intraalveolar.
•Inicio: Insidioso o subagudo. en 1
semana,
•Sintomatología: tos, disnea de
esfuerzo.
•Rx de tórax y TACAR no son
diagnósticos.
LBA (Lavado bronquio alveolar):
macrófagos hiperpigmentados.
diagnóstico: biopsia pulmonar
abierta.
Tratamiento: glucocorticoides
(Prednisona 1mg/Kg/día, máximo
80mg/día), abandono del tabaco.

Neumonía intersticial linfocitaria
Caracterizada por infiltrados linfocitarios intersticiales en el parénquima
pulmonar.
Inicio: subagudo, tos, disnea de esfuerzo, síntomas sistémicos (artralgias,
fiebre, perdida de peso).
Suele asociarse a enfermedades del colágeno,
autoinmunes e inmunodeficiencias.
diagnóstico: biopsia pulmonar abierta.
Tratamiento: glucocorticoides (Prednisona).
El pequeño gigante de la canción, Nelson Ned,
murió este 6 de enero como consecuencia de
una neumonía grave a los 66 años

Neumonía Organizada Criptogenética
Anteriormente llamada BONO (Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada).
Inicio: Subagudo.
Sintomatología: Tos, disnea progresiva , (fiebre, astenia, perdida de peso).
Etiología: idiopática, colagenosis, infecciones, fármacos o radioterapia.
Rx de tórax: Consolidaciones uni o bilaterales.
Focos consolidativos múltiples; Predominio subpleural/ peribronquial
Tratamiento:
Glucocorticoides: (Prednisona 1
mg/kg/día, maximo 80 mg/día).
Green Book: Diagnóstico y
Tratamiento médico; Marbán, Madrid,
España, 2013., pág, 1852

CLASIFICACION
DE LA
NEUMONIA
1. SEGÚN SU
AGENTE
CAUSAL

Neumonía bacteriana:
•Streptococcus pneumoniae
•Hemophilus influenza
•Staphyloccus aureus
• Klebsiella
•Pseudomonas
•Mycopplasma pneumoniae
•Chlamydia y otros.
Neumonías por hongos:
•Pneumocystis jiroveci
•Histoplasma capsulatum,
•Candidas y aspergillus
Neumonía víral:
•Virus de la influenza A
•Virus respiratorio sincicial
•Virus del Herpes simple
•Virus del herpes zoster
•citomegalovirus.

Manifestaciones Clínicas de la
Neumonía Bacteriana
•Suelen venir precedida por una infección de
las vías respiratorias altas.
•Su comienzo suele ser abrupto Fiebre,
Escalofríos, Tos, productiva con esputo
purulento, Disnea, Dolor pleurítico
•SIGNOS: Taquipnea, Taquicardia, Hipotensión
Auscultación:

Patrón radiológico de neumonía bacteriana
Patrón alveolar:
•Radio opacidad heterogénea en moteado
de algodón (por consolidación).
•Broncograma aéreo.
•Signo de la silueta.
Patrón intersticial:
•Aumento de los tractos broncovasculares.
•Engrosamiento peribronquial
•Cierto grado de hiperaereación del
pulmón no afectado.
•Puede haber signos de atelectasia.

Neumonía Viral
Los síntomas de neumonía más comunes son:
•Cefalea
•Tos no productiva
•Mialgias y fotofobia
•Febrícula
•Taquipnea leve o moderada

Patrón radiológico de neumonía viral
•Radio opacidad heterogenea en
moteado de algodón
•Reforzamiento para hilear.
Neumonía viral:
Por virus del herpes simple, zoster
•Aciclovir: 1 comprimido de 250mg 6 veces al
día C/4h por 5 días
•Radio opacidad bonquial (signos de
congestión bronquial)
Tratamiento
Por virus citomagalovirus
•Ganciclovir: inicial 5mg/kg EV (pasar en 1
hora) C/12h por 14 a 21 días
Mantenimiento 5mg/kg EV por 7 días

SÍNTOMAS:
Neumonía por Hongos
Fiebre en (periodo agudo)
Dolor torácico
Tos no productiva
SIGNOS
Disnea leve
Crepitantes
Disminución a la expansión torácica
Matidez en el área afectada

Patrón radiológico de neumonía
Neumonía micotica:
Radio
opacidad
heterogénea
uni o bilateral.
micótica
Cavitaciones.
Signo de la
•Anfotericina B: 1mg en sol de dextrosa al 5% EV (de silueta
4 a 6 horas)
OD e ir aumentando de 1 a 5 mg día hasta llegar a 1.5 mg/kg

Neumonía Adquirida en la
Comunidad
EPIDEMIOLOGÍA:
Incidencia:
-5 y 11% población adulta
-Más frecuente en varones, en extremos de la vida y en presencia de
diversos factores de riesgo.
Mortalidad:
- 1 a 5% en pacientes ambulatorios, 5 y 14% en pacientes
hospitalizados y 34 a 50% en pacientes en UCI.

Neumonía Adquirida en la Comunidad
ETIOLOGÍA:
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Virus
Chlamydophila pneumoniae
Legionella spp.
Haemophilus influenzae
Bacilos Gram –
Staphylococcus aureus
No identificados

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
- Típica fiebre, escalofríos, tos productiva
y dolor torácico pleurítico.
Al examen físico soplo tubárico o
crepitantes.
Rx: condensación homogénea y bien
delimitada.
-Atípica clínica más subaguda y de
tipo general: fiebre, cefalea, mialgias,
artralgias, tos.
Rx variable pero con mayor frecuencia
a la afectación multifocal.
Green Book: Diagnóstico y
Tratamiento médico; Marbán, Madrid,
España, 2013., pág, 295

LABORATORIO:
Saturación oxígeno, hemograma y bioquímica elemental.
Otros exámenes: hemocultivo, líquido pleural, esputo, orina, serología.
Radiografía postero-anterior de tórax con
infiltrado alveolar extenso en campo
medio e inferior derecho.
Condensación lóbulo superior
derecho.

Diagnóstico
EXAMENES AUXILIARES
 Cultivo de esputo:
 Hemocultivos seriados:
 Inmunológicas:
 Radiografía de tórax frontal

Escala FINE

Escala de FINE (calculo por score)

Criterios De Gravedad

Criterios de ingreso Hospitalario
(SEPAR)
1. > 65 años
2. Enfermedades concomitantes: Limitación del flujo aéreo,
DM, Insuf. Renal, Insuf. Cardiaca congestiva
3. Alteraciones fisiológicas: Taquipnea > 30 rpm, hipotensión <
90-60mmHg, temperatura mayor a 38.3°C
4. Alteraciones de laboratorio: Leucocitos < 4000 o > 30000,
Gases arteriales PaO2 < 60mmHg PaCo2 >50mmHg,Ph
arterial < 7.35,Creatinina sérica >1.2,Hematocrito >30%.

Criterios de ingreso Hospitalario
(SEPAR)
1. Alteraciones radiológicas: afección de un
lóbulo, presencia de cavitaciones, derrame
pleural.
2. Sospecha de sepsis
3. Hipoxia PO < 60mmHg
Bob Hoskins (actor de cine)

Antibioticos utilizados en la neumonía adquirida en
la comunidad según agente etiológico
PATOGENO PRIMERA ELECCIÓN ALTERNATIVA
Streotococcus
pnueumoniae
Penicilina Macrolidos, Cefalosporinas
(primera y segunda
geneacion)
Streotococcus
pnueumoniae
Resistente a penicilina
Cefalosporinas como:
Cefotaxima, ceftriaxona;
Vancomicina
Haemophillus influenzae Cefalosporinas de 2da
generacion; Trimetropim-sulfametoxazol
Fluoroquinolona
Staphylococcus aureus Oxacilina + gentamicina Cefuroxima
Staphylococcus aureus
Meticilinoresistente
Vancomicina

Antibióticos utilizados en la neumonía adquirida en
la comunidad según agente etiológico
PATOGENO PRIMERA ELECCIÓN ALTERNATIVA
Moraxella Catarrhalis Cefalosporinas de 2da
generacion; trimetropim -
sulfametoxazol
Macrolido
Fluoroquinolona
Anaerobios Clindamicina Penicilina + Metronidazol
Amoxicilina
Bacilos gram negativos Oxacilina + gentamicina Cefuroxima
Legionella spp Eritromicina
Ciprofloxacino
Claritromicina
Azitromicina
Mycoplasma pneumoniae Eritromicina
Doxicilina
Claritromicina
Azitromicina
Fluoroquinolona
Chlamydia pneumoniae Doxicilina
Eritromicina
Claritromicina
Azitromicina
Fluoroquinolona

Recomendaciones para el manejo
empírico de la NAC
Pacientes ambulatorios, menores de 60 años, sin comorbilidad
Recomendaciones: Recomendaciones:
PRIMERA ELECCION
 Amoxicilina 500 mg VO c/8 hrs
Ampicilina 500 mg IV c/6 hrs
Benzylpenicilina 1.2 gr IV c/6 hrs
SEGUNDA ELECCION
 Eritromicina 500 mg VO, IV c/6 hrs
Cefalosporina de 2da o 3era generacion
PRIMERA ELECCION
 Macrolido: eritromicina
Claritromicina o azitromicina
SEGUNDA ELECCION
 Tetraciclina
GRUPO I

empírico de la NAC
Pacientes mayores de 60 años y/o comorbilidad
GRUPO II
Recomendaciones:
PRIMERA ELECCION: uno de los siguientes antibioticos:
 Cefalosporina de 2da generacion
 Trimetropim- sulfametoxazol
Betalactamico inhibidor de betalactamasa

empírico de la NAC
GRUPO III
Pacientes hospitalizados pero no severamente enfermos
Recomendaciones:
PRIMERA ELECCION:
 Cefalosporina de 2da o 3era generación
Betalactamico inhibidor de betalactamasa
ADICIONAR:
 Eritromicina: si se sospecha de la presencia de Legionella
 Rifampicina: si se confirma Legionellosis

empírico de la NAC
Paciente con neumonía severa
Recomendaciones:
PRIMERA ELECCION
 Eritromicina 1 gr IV c/6 hrs + cefalosporina
de 2da geeracion (Cefuroxima 1.5 g IV al
día) o de 3era generacion (Cefotaxima 2 g IV
c/8 hrs)
Ampicilina, levofloxacilina y eritromicina
IV c/4 hrs
Recomendaciones:
PRIMERA ELECCION
 Macrolido: eritromicina
 Cefalosporina de 3era generacion con
actividad antiseudomona (ceftazidima y
cefoperazona) u otro agente antiseudomona
como imipenem, ciprofloxacino
 Aminoglucosido
GRUPO IV

Estabilidad
fisiológica
Criterios de Egreso
Frecuencia
respiratoria
menor de 24 rpm.
Tensión sistólica
> 90 mmHg
Saturación de
oxígeno > 90%
aire ambiente
Buena tolerancia
a la vía oral.

Neumonías Intrahospitalarias
Proceso infeccioso del
parénquima pulmonar
48-72 hr posteriores al
ingreso
10 días posterior al egreso
Generalmente es causada
por organismos
gramnegativos 61 a 75%
Staphylococcus aureus 22 a
33%

2do lugar en
incidencia de
infecciones
nosocomiales.
Una de las
principales
causas de
muerte por
infecciones
nosocomiales.
5 a 10 veces
más común
en UCI que
en otras áreas
hospitalarias
Pacientes con
ventilación
mecánica
más del 50%
N. Nosocomial Precoz: Antes del 5to día post. Al ingreso (Aspiración
de flora endógena)
N. Nosocomial tardía: Post a los 5 días pasado el ingreso
(Relacionado con patógenos multiresistentes)

AGENTE CAUSAL

ETIOPATOGENIA
4 mecanismos principales:
Inhalación de aerosoles
Hematógena foco séptico alejado
Inoculación directa por equipos de tratamiento o díagnóstico
Aspiración de orofarínge o gástrica (Frecuente)

FACTORES PREDISPONENTES

DIAGNÓSTICO
• Criterios de neumonía
• Exploración física
• Complementarios:
Rx
Gasometría arterial
Hematología completa
Cultivo de esputo
PAF transtorácico para cultivo o Gram

CRITERIOS DE GRAVEDAD EN NEUMONÍA NOSOCOMIAL

FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN POR PATÓGENOS
ESPECÍFICOS.

Factores de Riesgo de infección por patógenos específicos.

Grupo 1: NN precoz sin factores de riesgo
Grupo 2: NN tardía con factores de riesgo
NN precoz o tardía con criterios de gravedad se ubica en cuidados especiales
Manejo en Urgencias
• Medidas generales:
 Hidratación parenteral
 Antipirético
 O2 húmedo
 Fisioterapia respiratoria

Tratamiento
• Antibioticoterapia
 Grupo 1: Monoterapia EV
 Amoxicilina-Ac Clavulánico : 2gr/8hr
 Ceftriaxona: 2gr/24hr ó Cefepime 2gr/12hr
 Levofloxacina: 500mg/24hr

Tratamiento
 Grupo 2: 1ATB del grupo1 + ATB
específico según el gérmen sospechado
EV:
 Anaerobio: Clindamicina 600mg/6hr
 S. aureus:
• Vancomicina 1gr/12hr
• Teicoplamina 200mg/12hr
 Legionelosis: Claritromicina 500/12hr (Si se usa
Levofloxacina no es necesario)

Tratamiento
Grupo 2: 1ATB del grupo1 + ATB específico
según el gérmen sospechado EV:
Pseudomona aeruginosa:
1. Cefepime 2gr/12hr ; Meropenem 1gr/8hr ; Piperacina-
Tazobactam 4gr-0.5gr/6hr
+ Ciprofloxacina 400mg/12hr
2. Cefepime 2gr/12hr + Amikacina 500mg/12hr +
Levofloxacina 500/24hr o Claritromicina 500mg/12hr

Tratamiento
Grupo 2: 1ATB del grupo1 + ATB
específico según el gérmen sospechado
EV:
Acinetobacter
• Amikacina 500mg/12hr
• Imipenem 500-1gr/6hr
• Meropenem 1gr/8hr
S. aures Meticilina resistente:
Amikacina 500mg/12hr + Vancomicina 1gr/12hr +
Teicoplamina 200mg/12hr

Neumonía por broncoaspiración
La neumonía por aspiración es
un proceso infeccioso
causado por la inhalación de
secreciones orofaríngeas
colonizadas por bacterias
patógenas.
La gravedad y evolucion del cuadro depende de la cantidad y
naturaleza del material aspirado, la frecuencia de aspiración y
la respuesta del organismo al material aspirado.

Las causas o factores
de riesgo son:
-coma, trastornos del
esófago (estenosis
esofágica, reflujo), edad
avanzada.
- Sin tratamiento, estos
pacientes
tienen una alta incidencia de
formar abscesos pulmonares.

Etiología:
Las bacterias más comunes
son Pseudomonas Spp., E.
Coli y bacterias Gram negativas
como Neumococo o Klebsiella,
Serratia o Proteus.

Cuadro clínico
Síntomas:
- Fiebre
- Disnea
- Halitosis
- Diaforesis
- Dificultad para deglutir
- Dolor torácico
-Tos: con esputo verdoso fétido, pus o sangre.
Signos:
- Hipoxemia: taquipnea, taquicardia y cianosis
-Auscultación: jadeos, estertores y roncus

Signos:
Cuadro clínico
- Expectoración: sanguinolento y espumoso.
- Hipotensión y choque.
- La clínica se asemeja al del edema pulmonar
- La broncoaspiración grave -> insuficiencia respiratoria +
acidosis metabólica y respiratoria.

Diagnóstico:
- Anamnesis
- Examen físico
- Gasometría arterial.
- Hemocultivo.
- Broncoscopia.
- Radiografía de tórax.
- Cultivo de esputo
- Estudios de la deglución.

Tratamiento:
-Antibioticoterapia:
Penicilina G,
Clindamicina o Cefalosporina de 3era generación o
fluoroquinolonas.
-Oxigeno dependiendo del estado del paciente.
-Antipiréticos en caso de fiebre.

Neumonía En Paciente Con VIH
La neumonía en pacientes
inmunocomprometidos puede ser grave
sino se detecta a tiempo e incluso llegar a
ser mortal.
Agentes causales:
Pneumocitis jiroveci
citomegalovirus
Mycoplasma

Diagnóstico:
• Síntomas respiratorios: tos productiva o no
disnea progresiva
dolor pleurítico
malestar y fiebre
En algunos casos el paciente no presenta estos síntomas, solo
ruidos respiratorios disminuidos .

• La neumonía en pacientes inmunocomprometidos puede
avanzar rápidamente.
• Cuadro clínico: hipotensión
taquipnea
cambios neurológico
• Establecen el diagnóstico de neumonía severa y debe
considerarse el manejo en cuidados intensivos

• Hallazgos radiológico:
• Rx se observan infiltrados parenquimatosos bilaterales.
• TAC ( tomografía axial
computarizada):
• Se observan infiltrados en “
vidrio esmerilados”

Tratamiento:
• Primera elección lo constituye el
trimetoprim-sulfametoxazol
•Adulto: dosis 20mg trimetropin _
100mg sulfa /kg/día divida en 4
dosis iguales c/6hora
•Pentamidina isetionato IM a
dosis de 4 mg/kg./día durante 3
semanas.
Elizabeth Taylor A los 20 años sufrió una neumonía casi
mortal, le tuvieron que practicar una traqueotomía de
urgencia en pleno rodaje de película.

Neumonía Durante El Embarazo
•Preparto origina con frecuencia parto de pretérmino y pérdida del feto.
•Entre las semanas 20 y 36 de la gestación.
•Los cambios fisiológicos
•La radiografía de tórax muestra infiltrados miliares o nodulares difusos
que desaparecen en dos semanas puede aparecer neumonitis
fulminante o SDRA.
•Tratamiento
Radiografía de tórax de la neumonía
neumocócica derecha, la figura 2.
Radiografía de tórax de la mujer
embarazada con varicela neumonía.

Neumonía En Ancianos
• Quinta causa de mortalidad entre los ancianos.
• . La mortalidad es entre 3 y 5 veces mayor en ancianos que en < 65
años de edad.
• se quejan de caídas, debilidad, temblor, descenso funcional o
síntomas gastrointestinales y muestran delirio o confusión.
radiografía de tórax muestra un patrón
bronquial en lugar de la consolidación
lobar clásica.

1. Tintinalli, J.; Medicina de Urgencias; 7ma edición; McGrawHill;
México; D.F. 2013
2. Green Book: Diagnóstico y Tratamiento Médico; Marbán, Madrid,
España, 2013.
3. Medicina Interna En Urgencias; guía practica; 2da edición; Celsus;
Colombia; 2013;
4. Yunén, José; Consulta de 5 minutos en UCI; Distribuna; Colombia;
2014;
5. Bartolomei, S; Aranalde; Keller: Manual De Medicina Interna,
cálculos, scores, y abordajes; 2da edición; Corpus; Buenos Aires,
Argentina; 2010.
6. Moore-Persaud: Embriología Clínica; 9na edición, 2013; el Sevier.
7. Moore, keit. L: Anatomía Con Orientación Clínica; sexta edición;
España; 2010.
8. Murillo, J.: Medicina De Urgencias Y Emergencias; 4ta edición; el
sevier; España; 2010
Referencias

2013 a los 95 años

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