2. II.1. CDD
Les Tumeurs
1- Survenue de
médiastinales symptômes ou d'un
1- Définitions
groupement de
2- Intérêts
Plan symptômes
3- Rappels anatomiques
I-INTRODUCTION médiastinaux
et subdivisions du
médiastin
II-DIAGNOSTIC POSITIF 2- bilan d'extension
1-CDD d'une affection
2-Eléments du diagnostic générale, le plus
souvent ganglionnaire
maligne
III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE
IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Découverte
3-
radiologique fortuite
VI-CONCLUSION lors d’un examen
systématique
3. Les Tumeurs
médiastinales 1- Définitions
2- Intérêts
Plan
3- Rappels anatomiques
I-INTRODUCTION et subdivisions du
médiastin
II-DIAGNOSTIC POSITIF
1-CDD
2-Eléments du diagnostic
III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE
IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VI-CONCLUSION
4. I. Introduction
1.1. Définitions
Les tumeurs médiastinales sont des
proliférations cellulaires bénignes ou malignes
développés aux dépens des organes
médistinaux.
le terme de « tumeur » , sens large ,purement
macroscopique de « formation volumineuse » ,
non limité aux véritables néoplasies.
5. I. Introduction
1.1. Définitions
Les syndromes médiastinaux
Signes d'emprunt liés soit à une irritation, une
compression,ou à un envahissement d'un ou
plusieurs organes intra-médiastinaux
Médiastin : Couloir aérien, vasculaire,
nerveux, digestif et lymphatique entre les deux
poumons
6. Les Tumeurs
médiastinales 1- Définitions
Plan
2- Intérêts
3- Rappels anatomiques
I-INTRODUCTION et subdivisions du
médiastin
II-DIAGNOSTIC POSITIF
1-CDD
2-Eléments du diagnostic
III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE
IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VI-CONCLUSION
7. I. Introduction
Pathologies 1.2. Intérêt
relativement
fréquentes en pneumologie
Bonne corrélation anatomo-
clinique de ces tumeurs
Bonne connaissance de l’anatomie du
médiastin
médiastin ,un couloir anatomique de
passage au cours de l’embryogenèse
fréquence des tumeurs
embryonnaires.
8. I. Introduction
Le diagnostic 1.2. Intérêt
de certitude , méthodes
d’exploration invasives.
Le choix de la procédure diagnostique
+++
dpd fortement de localisation de la
masse, caractéristique clinique du
patient et de la disponibilité des
ressources techniques
La pec dépend de la nature de la
tumeur
Les tumeurs malignes sont bien
souvent de pronostic péjoratif.
9. Les Tumeurs
médiastinales
1- Définitions
anatomique
Plan 2- Intérêts
I-INTRODUCTION Subdivision
3- Rappels lignes,
II-DIAGNOSTIC POSITIFbords
1-CDD
2-Eléments du diagnostic
III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE
IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VI-CONCLUSION
11. I. Introduction
1.3. Rappel anatomique – Subdivision –
lignes médiastinales
Cloison diaphragmatique , pas rigoureusement
étanche
Il existe des communications entre le médiastin
inférieur et les espaces rétropéritonéaux :
- Fente de Larrey en avant
- Orifices de l'aorte, de l‘oesophage, des éléments
nerveux et lymphatiques entre les piliers du
diaphragme .
12. I. Introduction
1.3. Rappel anatomique – Subdivisions
–lignes médiastinales
Les limites sont représentées
Il est classique deen avant par ledans le sens et
- diviser le médiastin, sternum
antéropostérieur enarrière:MEDIASTINligne
- en 3 régions par une
passant par la face
- antérieur
antérieure de la trachée et
- moyen la face postérieure du
coeur.
- Lapostérieur
-
limite antérieure
correspond à la limite
- Situé en arrière de la
postérieure du médiastin définis de
Les compartiments sont
limite postérieure du
antérieur différente par les anatomistes,
manière
médiastin moyen
- - la limite et chirurgiens à une
radiologues postérieure
ligne passant un centimètre
- correspond
en arrière du bord
13. I. Introduction
1.3. Rappel anatomique – Subdivisions
–lignes médiastinales
Selon les anatomistes
14. I. Introduction
1.3. Rappel anatomique – Subdivisions
–lignes médiastinales
Selon les Chirurgiens et les cliniciens
« Ladifférence se trouve dans la
situation topographique du
médiastin moyen
= axe tréchéobronchique,
l’œsophage étant en arrière de
celui-ci est donc situé dans le
médiastin postérieur surtout
pour sa portion supérieure »
15. I. Introduction
1.3. Rappel anatomique – Subdivisions
–lignes médiastinales
le médiastin, peut également être divisé dans le sens
craniocaudal 3 étages :
- Étage supérieur
- Étage moyen
- Étage inférieur
Schéma du médiastin de profil avec les limites des différents compartiments dans
le plan craniocaudal,. 1. Médiastin supérieur ; 2. médiastin moyen ; 3. médiastin
inférieur.(source EMC)
16. I. Introduction
1.3. Rappel anatomique – Subdivisions
Contenu du médiastin par
subdivision antérieur
médiastin Moyen postérieur
- Thymus, - Trachée
thyroide
- les troncs - Chaines
veineux ganglionnaires
- le plan artériel
- récurrent
gauche
la naissance des - Pédicules P.
gros troncs
vasculaires de la - Chaines
base du coeur ganglionnaires
- masse - Chaines
cardiaque ganglionnaires
- péricarde
18. I. Introduction
1.3. Rappel Bords et lignes médiastinales
Bords :
- 3 arcs à gauches :
• Crosse aortique
• AP et auricule gauche
• ventricule gauche
- 3 arcs à droite:
• TVBC droit
• VCS
• oreillette droite
19.
20. II.1. CDD
Les Tumeurs 1- Syndromes
médiastinales
médiastinaux
Plan
I-INTRODUCTION 2- bilan d'extension
d'une affection
générale, le plus
II-DIAGNOSTIC POSITIF souvent
1-CDD ganglionnaire
2-Eléments du diagnostic maligne
III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE 3- Découverte
radiologique
IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL fortuite lors d’un
examen
VI-CONCLUSION systématique
21. II. Diagnostic positif
II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux
Ces symptômes d'emprunt , très variables
suivant :
- la nature,
- le siège,
- la rapidité d'évolution,
- le caractère bénin ou malin de la tumeur
22. II. Diagnostic positif
II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux
a) compression trachéale ou bronchique
Dyspnée inspiratoire paroxystique parfois
b) compression veineuse
déclenchée par un effort ou un changement de
c) compression du canal thoracique
position, parfois permanente
d) atteinte nerveuse
Toux rebelle, sèche, quinteuse, également
e) compression de changements de position
déclenchée aux l’œsophage
f) tamponnade cardiaque
Wheezing ou cornage.
g) Douleurs médiastinales
23. II. Diagnostic positif
II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux
a) compression trachéale ou bronchique
b) compression veineuse
Syndrome cave supérieur
compression du canal thoracique
atteinte nerveuse
Syndrome cave inférieur
compression de l’œsophage
tamponnade cardiaque
Syndrome de compression
Douleurs médiastinales de
la veine azygos .
24. II. Diagnostic positif
II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux
b)compression veineuse
Syndrome cave supérieur
compression du canal thoracique
- céphalées, vertiges, bourdonnements d’oreille,
troubles visuels, obnubilation
atteinte nerveuse
- cyanose de la face accentuée par la toux et les efforts
compression de l’œsophage
-Œdème (très caractéristiques)
tamponnade cardiaque
Douleurs médiastinales
- TVJ majorée { la toux (manœuvre de vasalva)
-CVC pré thoracique, signe de La bêche de Sorlano (à
rechercher)
25. II. Diagnostic positif
II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux
b) compression veineuse
Syndrome cave inférieur
- (exceptionnelle)
- Circulation collatérale thoraco-abdominale
-Hépatomégalie de consistance ferme, surface
antérieure régulière, lisse ,douloureuse
spontanément ou { l’effort avec parfois RHJ
- ascite
-OMI prenant le godet.
26. II. Diagnostic positif
II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux
b) compression veineuse
Syndrome de compression de
la veine azygos
Dilatation des veines intercostales
27. II. Diagnostic positif
II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux
a) compression trachéale ou bronchique
b) compression veineuse
c) compression du canal thoracique
d) atteinte nerveuse
e) compression de l’œsophage
f) tamponnade cardiaque
g) Douleurs médiastinales
28. II. Diagnostic positif
II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux
c) compression du canal thoracique
- le plus souvent asymptomatique
- se manifeste exceptionnellement par l’association
- oedème du membre supérieur gauche
- chylothorax , ascite chyleuse et chylurie
29. II. Diagnostic positif
II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux
a) compression trachéale ou bronchique
b) compression veineuse
c) compression du canal thoracique
d) atteintes nerveuses
e) compression de l’œsophage
f) tamponnade cardiaque
g) Douleurs médiastinales
30. II. Diagnostic positif
II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux
Compression /atteinte signes
nerf récurrent gauche - Dysphonie
d) atteintes nerveuses
- voix pouvant être enrouée, bitonale ou
éteinte (paralysie corde vocale gauche)
pneumogastrique - hypersialorrhée
- Syndrome de compression du nerf récurrent gauche
- bradycardie
- troubles tensionnels, flutter ou un
- Syndrome de compression du pneumogastrique
bouveret.
nerf phrénique - hoquet
- Atteinte du nerf phrénique
- douleur en bretelles (névralgie
phrénique)
- asymétrie des mouvements
- Atteinte du sympathique cervical
thoraciques,
sympathique cervical - Sd Claude-Bernard-Horner (myosis,
- Névralgies ptosis, énophtalmie) par compression
homolatérale du ganglion stellaire
cervical
31. II. Diagnostic positif
II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux
d) atteintes nerveuses
Compression /atteinte signes
Sympathique thoracique Hypersudation au niveau de l’hémithorax
atteint et asymétrie de la chaleur cutanée.
Névralgies :
Névralgie cervico-brachiale : C8-D1 (bord interne du bras
et du 5ème doigt, troubles sensitivomoteurs:
perte de la flexion de la 1ère phalange, ↓mvt de latéralité des doigts,
de l’adduction du pouce, ↓ flexion des 2 dernières phalanges des
derniers doigts)
32. II. Diagnostic positif
II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux
d) atteintes nerveuses
Névralgies (suite):
Névralgies intercostales :
- Unilatérales
- irradiant en hémi ceinture ou en bande
- Troubles de la sensibilité tactile et thermo-algique et
des réflexes cutanés plantaires, phanériens
33. II. Diagnostic positif
II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux
a) compression trachéale ou bronchique
Elles peuvent être révélés
b) compression veineuse
par une dysphagie
initialement aux solides
c) compression du canal thoracique
puis aux liquides
d) atteintes nerveuses
e) compression de l’œsophage
f) tamponnade cardiaque
g) Douleurs médiastinales
34. II. Diagnostic positif
II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux
- Hypotension- Rares (bas
artérielle
a) compression trachéale ou bronchique
débit )
- Thrill au niveau du 2ème ou
b) compression veineuse de kussmaul
- Pouls paradoxal
3ème EIC droit
- Turgescence des veines jugulaires
- associé à un souffle
c) compression du canal thoracique
signent l'envahissement péricardique par la
systolique au même foyer
d) atteinte nerveuse
tumeur ou ses extensions lymphatiques,
- un second centre de
battement cardiaque
e) compression de l’œsophage
les troubles du rythme en rapport
avec - compression du plexus cardiaque
une une inégalité des pouls
f) tamponnade cardiaque
radiaux.
compression artérielle
g) Douleurs médiastinales
35. II. Diagnostic positif
II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux
a) compression trachéale ou bronchique
b) compression veineuse
c) compression du canal thoracique
d) atteintes nerveuses
e) compression de l’œsophage
f) tamponnade cardiaque
g) Douleurs médiastinales
36. II. Diagnostic positif
II.1. CDD: 1. Syndromes médiastinaux
g) Douleurs médiastinales
- Profondes
- volontiers retrosternales
- à irradiation ascendante
- simulant des douleurs
angineuses
- siège fixe permanent plus
que paroxystique,
- rebelle aux
thérapeutiques habituelles
37. II.1. CDD
Les Tumeurs 1- Syndromes
médiastinales
médiastinaux
Plan
I-INTRODUCTION 2- bilan d'extension
d'une affection
générale, le plus
II-DIAGNOSTIC POSITIF souvent
1-CDD ganglionnaire
2-Eléments du diagnostic maligne
III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE 3- Découverte
radiologique
IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL fortuite lors d’un
examen
VI-CONCLUSION systématique
38. II. Diagnostic positif
II.1. CDD: 2. bilan d'extension d'une
affection générale
- Lorsqu’on suspecte une localisation
- Devant un syndrome douloureux
médiastinale d’une affection à tropisme
rachidien:
ganglionnaire: lymphopathie,
tuberculose(PIT), sarcoïdose… après
- on réalise des clichés standards complétés
découverte des signes { l’examen
par d'autres explorations d'imagerie tels la
physique(adénopathie viscérale ou cutanée,
scintigraphie osseuse, le scanner et l'IRM
signes oculaire…)
39. II. Diagnostic positif
II.1. CDD: 2. bilan d'extension d'une
affection générale
- Devant un syndrome paranéoplasique
40. II. Diagnostic positif
II.1. CDD: 2. bilan d'extension d'une
affection générale
- La constatation d'un syndrome de Pierre-
Marie a le mérite d'évoquer immédiatement
une affection intrathoracique
- La constatation de signes cutanés d'une
maladie de Recklinghausen peut faire
découvrir une tumeur latente du médiastin
postérieur.
41. II.1. CDD
Les Tumeurs 1- Syndromes
médiastinales
médiastinaux
Plan
I-INTRODUCTION 2- bilan d'extension
d'une affection
générale, le plus
II-DIAGNOSTIC POSITIF souvent
1-CDD ganglionnaire
2-Eléments du diagnostic maligne
III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE 3- Découverte
radiologique
IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL fortuite lors d’un
examen
VI-CONCLUSION systématique
42. II. Diagnostic positif
II.1. CDD: 3. Découverte fortuite radiologique
- Assez souvent au hasard lors d'un examen
radiologique systématique
- découvertes des masses médiastinales dans leur
phase clinique encore latentes
43. Les Tumeurs
médiastinales
Plan
I-INTRODUCTION
II-DIAGNOSTIC POSITIF
1-CDD
2-Éléments du
diagnostic
III-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE
IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VI-CONCLUSION
44. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-1-Examen clinique
2-1-1-Interrogatoire
Doit préciser :
- état civil du sujet : age , sexe, profession actuelle et antérieure,
statut matrimonial
- Les signes fonctionnels et généraux sus décrits ,
caracatères+++
- ATCDS personnels : contage tuberculeux, exposition aux
produits cancérigènes, tabagisme (PA), ATCDS médicaux (
goitre, neo, maladies de système...) , chirugicaux.
- ATCDS familiaux de néoplasie ou tare
45. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-1-Examen clinique
2-1-2-Examen physique
Doit se faire chez un malade dévêtu jusqu’{ la ceinture,
sous un bon éclairage, assis, les 4 faces du thorax
doivent être examinées.
Cet examen doit être bilatéral, symétrique et
comparatif. respectant 4 temps : inspection, palpation,
percussion, auscultation.
46. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-1-Examen clinique
2-1-2-Examen physique
L’examen peut trouver :
- EG peut être altéré( indice PS)ou non , CVC
thoracique
- Un syndrome de condensation pulmonaire
- Un syndrome d’épanchement liquidien de la grande
cavité pleurale
- Cet examen peut être tout à fait normal
47. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-1-Examen clinique
2-1-2-Examen physique
- L’examen devra tjr être completé par un examen
clinique de tous les autres appareils surtout insister
sur:
L’appareil spléno-ganglionnaire à la
recherche de :
- ADP unique ou multiples , aires ganglionnaire
cliniquement accessibles , (caractères à préciser)
- une splénomégalie doit toujours attirer l’attention
48. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-1-Examen clinique
2-1-2-Examen physique
L’appareil ORL à la recherche de: goitre, épistaxis
Examen ophtalmologique: claude bernard
horner.
Ne pas passer à coté d’un syndrome
paranéoplasique :
- Peau et téguments: taches café au lait,
acanthosis nigricans...
- appareil locomoteur: signe de tabouret.
- appareil neurologique: lambert eaton,
dennybrown….
50. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-1-Examen clinique
2-1-1-Interrogatoire
2-1-2-Examen physique
2-2-Examens paracliniques
2.2.1. Moyens non invasifs
2.2.2. Moyens invasifs
51. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2.2.1.1. Imagerie
thoracique
a) Radiographie
du thorax
b) TDM
thoracique ++ c)
IRM++
d) Echographie
thoracique
e) Scopie
télévisée
f)Autres
2-2-Examen Paraclinique
2-2-Examen Paraclinique
2.2.1.2. Biologie
2-2-1-Examens Non invasifs
2-2-1-Examens Non invasifs
52. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. Imagerie thoracique
a) radiographie du thorax
La “masse”= aspect d’une opacité de forme, de dimension
et de siège très variable dans médiastin
On précisera
- le type : unique ou multiple, rond,
bossé ou polycyclique
- le siège: compartiment du médiastin
- l’homogénéité ou l’hétérogénéité de
l’opacité.(calcifications)
53. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. Imagerie thoracique
a) radiographie du thorax
Opacité médiastinale
- homogène
- limite externe nette
- continue,
- convexe vers le poumon,
- se raccordant en pente douce
- avec le médiastin
- à limite interne
- Invisible(noyée ds le médiastin)
54. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
a) radiographie du thorax
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
SIGNE DE LA SILHOUETTE DE FELSON
2.2.1.1. Imagerie thoracique
De grande valeur pour la
détermination topographique au
niveau des interfaces cardiaques et
aortiques
« lorsque 2 opacités de même densité
au contact l’une de l’autre :
-Si leurs bords s’effacent : même
plan
-Si leurs bords sont visibles : plans
55.
56. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. Imagerie thoracique
a) radiographie du thorax
Quelques signes classiques de repérage
topographique méritent d’être rappelés :
• Le signe cervico-thoracique
• Le signe de l’iceberg ou signe
thoraco-abdominal
• Le signe de la convergence du hile
• Le signe de recouvrement du hile
• Le signe de l’attraction de
l’œsophage
58. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
a) radiographie du thorax
2.2.1.1. Imagerie thoracique
Quelques signes classiques de repérage topographique
méritent d’être rappelés :
• Le signe cervico-thoracique
• Le signe de l’iceberg ou signe
thoraco-abdominal
• Le signe de la convergence du hile
• Le signe de recouvrement du hile
• Le signe de l’attraction de
l’œsophage
59. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
a) radiographie du thorax
2.2.1.1. Imagerie thoracique
Quelques signes classiques de repérage topographique
méritent d’être rappelés :
• Le signe cervico-thoracique
• Le signe de l’iceberg ou signe
thoraco-abdominal
• Le signe de la convergence du hile
• Le signe de recouvrement du hile
• Le signe de l’attraction de
l’œsophage
60. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. radiographie du thorax
a) Imagerie thoracique
Quelques signes classiques de repérage topographique
méritent d’être rappelés :
• Le signe cervico-thoracique
• Le signe de l’iceberg ou signe
thoraco-abdominal
• Le signe de la convergence du hile
• Le signe de recouvrement du hile
• Le signe de l’attraction de
l’œsophage
61. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. Imagerie thoracique
a) radiographie du thorax
• Le signe de recouvrement du hile
- Le signe de recouvrement du hile permet de différencier
une masse siégeant dans le médiastin antérieur d’une
cardiomégalie ou d’un épanchement péricardique.
a)signe du RECOUVREMENT ANTERIEUR
Si cette opacité estompe les bords du cœur, signe de la
silhouette positif, dc elle est en avant du hile
62. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. Imagerie thoracique
a) radiographie du thorax
• Le signe de recouvrement du hile
b)Signe du recouvrement postérieur
- Si l'opacité n'estompe pas les bords du cœur, signe de la
silhouette négatif,
- donc se trouve en situation postérieure
63.
64. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. radiographie du thorax
a) Imagerie thoracique
Quelques signes classiques de repérage topographique
méritent d’être rappelés : du médiastin moyen
• Quand une masse
nettement latéralisée à droite ou à gauche
• Le signe cervico-thoracique le
attire l’oesophage vers elle au lieu de
refouler vers le côté controlatéral.
• Le signe de l’iceberg ou signe
thoraco-abdominal l’origine du
• ce signe rend probable
• Le signe de la convergence du hile
processus dans la paroi
• Le signe de recouvrement du hile
oesophagienne.
• Le signe de l’attraction de
l’œsophage
65. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2.2.1.1. Imagerie
thoracique
a) radiographie
du thorax
b) TDM
thoracique ++
c) IRM++
d) Echographie
thoracique
e) Scopie
télévisée
f)Autres
2-2-Examen Paraclinique
2-2-Examen Paraclinique
2.2.1.2. Biologie
2-2-1-Examens Non invasifs
2-2-1-Examens Non invasifs
66. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. Imagerie thoracique
b) TDM thoracique avec injection de
produit de contraste
permet de caractériser la masse
de visualiser ses relations avec les
structures avoisinantes, d’identifier la
composition de la masse (kyste, tissu
,graisse, vaisseau)
permet également la meilleure
approche en vue de la biopsie diagnostic
67. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. TDM thoracique avec injection
b) Imagerie thoracique de
produit de contraste
permet aussi de mieux visualiser les
calcifications
= EXAMEN suffisant pour l'exploration
des masses du médiastin antérieur et
moyen. (Dans la majorité des cas)
68. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. Imagerie thoracique b) TDM thoracique
Les caractéristiques TDM des masses médiastinales
avec injection
peuvent se résumer en quelques points :
tissulaire:
masse homogène, hyperdense,
ronde, ovalaire ou tubulaire
avec une paroi bien définie,
rehaussant après injection de produit de
contraste
Kystique:
masse densité liquidienne(0 à 20 UH ;
pas d'infiltration adjacentes.
Pas de rehaussement
Graisseuse= densité négative
69. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2.2.1.1. Imagerie
thoracique
a) radiographie
du thorax
b) TDM
thoracique ++
c) IRM++
d) Echographie
thoracique
e) Scopie
télévisée
2-2-Examen Paraclinique
2.2.1.2. Biologie
2-2-Examen Paraclinique
2-2-1-Examens Non invasifs
2-2-1-Examens Non invasifs
70. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
c) IRM thoracique
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. Imagerie thoracique
IRM n’est utilisé que pour mieux évaluer
l’extension de l’invasion vasculaire ou
cardiaque
Le seul avantage de l'IRM , confirmer la
nature liquidienne d'une lésion dont la
plage est de densité élevée en TDM, ex:
kystes bronchogéniques
IRM > TDM pour l'étude des masses du
médiastin postérieur, pour préciser une
éventuelle extension intracanalaire d'une
tumeur neurogène ou d'un abcès
71. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2.2.1.1. Imagerie
thoracique
a) radiographie
du thorax
b) TDM
thoracique ++
c) IRM++
d) Echographie
thoracique
e) Scopie
télévisée
2-2-Examen Paraclinique
2.2.1.2. Biologie
2-2-Examen Paraclinique
2-2-1-Examens Non invasifs
2-2-1-Examens Non invasifs
72. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. Imagerie thoracique
d) Echothoracique
De faire la différence entre
structure solide ou liquidienne ,
Echodoppler du cœur et
des gros vaisseaux +++
e) Scopie télévisée
utile en cas de paralysie phrénique,
mouvement paradoxal de KIENBEOK
73. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
2.2.1.1. Imagerie thoracique
pourra être complétée de divers
examens d’imagerie :
• Radiographie digestive
(œsophage, estomac, colon)
•lavement baryté, Echographie
abdominopelvienne
74. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2.2.1.1. Imagerie
thoracique
a) radiographie
du thorax
b) TDM
thoracique ++
c) IRM++
d) Echographie
thoracique
e) Scopie
télévisée
2-2-Examen Paraclinique
2.2.1.2. Biologie
2-2-Examen Paraclinique
2-2-1-Examens Non invasifs
2-2-1-Examens Non invasifs
75. II. Diagnostic positif
Les marqueurs tumoraux(béta HCG,
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique – Noninvasifs
alpha FP) doivent être
2.2.1.2. Biologie
systématiquement dosé devant une
tumeur médiastinale antérieure(si
élévée = tumeur germinale non
séminomateuse)
Hémogramme complet,
ionogramme,anticorps
antiacéthylcoline
,cathécolaminémie et dérivé VMA,
bilan en rapport avec Sd
76. II. Diagnostic positif
2.2.2.1. Fibroscopie bronchique
II.2. Éléments du Diagnostic
avec BTB
2.2.2.2. Echo-endoscopie
trans-
bronchique et/ou trans-
oesophagienne avec biopsie
2.2.2.3. Exploration
chirurgicale
a)Médiastinoscopie,
vidéothoracoscopie
b)Sternotomie et
2-2-Examen Paraclinique
thoracotomie
2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
c) Ponction transpariétale
2-2-2-Examens invasifs
77. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
But:
- obtenir un fragment de la masse
pour une analyse
anatopathologique
- Qui est l’élément
pathognomonique du diagnosticc
étiologique
78. II. Diagnostic positif
2.2.2.1. Fibroscopie bronchique
II.2. Éléments du Diagnostic
avec BTB
- permet des prélèvements histologiques des
2.2.2.2. Echo-endoscopie trans-
ganglions médiastinaux(surtout sous-
carénaires et inter-trachéo-bronchiques) par
bronchique et/ou trans-
Ponction transcarénaire et transbronchique
- oesophagienne avec biopsie
CI absolues liées aux troubles de
l’hémostase(Les biopsies ne doivent pas être
faites 2.2.2.3. Exploration chirurgicale
si le Tx de prothrombine < 50 % ou le Tx
des plaquettes inférieur à 100 000/mm3)
a)Médiastinoscopie,
vidéothoracoscopie
- CI relatives , hypoxies sévères( L’examen est
faitb)Sternotomie etet contrôle de
sous oxygénothérapie
l’oxymétrie avec uneParaclinique > à 92
2-2-Examen saturation du SaO2
thoracotomie
2-2-Examen Paraclinique
%)
2-2-2-Examens invasifs
c) Ponction transpariétale
- 2-2-2-Examens invasifsparfois nécessaire ,
Une anesthésie générale ,
malades très anxieux ne tolérant pas
79. II. Diagnostic positif
2.2.2.1. Fibroscopie bronchique
II.2. Éléments du Diagnostic
avec BTB
2.2.2.2. Echo-endoscopie
trans-
bronchique et/ou trans-
oesophagienne avec biopsie
2.2.2.3. Exploration
chirurgicale
a)Médiastinoscopie ,
vidéothoracoscopie
2-2-Examen Paraclinique
b)Sternotomie et
2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
thoracotomie
2-2-2-Examens invasifs
80. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
2.2.2.2. a)Echo-endoscopie trans-bronchique
avec biopsie
- L’échographie endobronchique (EBUS, endobronchial
ultrasound)
- mini-sonde radiale de 20-MHz introduite au travers d’un guide
positionné dans le canal opératoire du bronchoscope
- Cette mini-sonde est ensuite poussée dans l’arbre bronchique qui
draine la lésion pour la localiser.
81. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
2.2.2.2. b)Echo-endoscopie trans-
oesophagienne avec
biopsie
- Utilise des endoscopes à tête
- les chaînes ganglionnaires explorables
échographique convexe
sont localisées au voisinage de l’oesophage
(région paratrachéale gauche, la dans
- image échographique planaire fenêtre
aortopulmonaire, lade l’endoscope
l’axe longitudinal région sous-
carénaire et le médiastin inférieur)
- qui permettent une ponction à l’aide
- Par contre, ne permet pas d’accéder
d’une aiguille cytologique avec
complètement àimagerie en temps réel.
contrôle par la région paratrachéale
82. 2.2.2.1. Fibroscopie bronchique
II. Diagnostic positif
avec II.2. Éléments du Diagnostic
BTB
2.2.2.2. Echo-endoscopie
trans-
bronchique et/ou trans-
oesophagienne avec biopsie
2.2.2.3. Exploration
chirurgicale
a)Médiastinoscopie ,
vidéothoracoscopie
b)Sternotomie et
2-2-Examen Paraclinique
2-2-Examen Paraclinique
thoracotomie
2-2-2-Examens invasifs
2-2-2-Examens invasifs
c) Ponction transpariétale
83. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
2.2.2.3. a) 1.Médiastinoscopie
correspond à une exploration
chirurgicale de l'espace péri-
trachéal(relais ganglionnaire du
médiastin antérosupérieur et
moyen).
cet examen peut être poussé
jusqu'à l'origine des deux
bronches souches, ainsi que dans
84. 2-2-Examen Paraclinique
II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2.2.2.3. a) 1.Médiastinoscopie
L'examen est effectué sous anesthésie
générale
Le médiastinoscope correspond à un
tube métallique de20 mm de diamètre
et d'une longueur de 15 centimètres,
muni d'un éclairage par lumièrefroide
2 voies d’abord: cervicale sus
sternale et parasternale
85. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
2.2.2.3. a) médiastinoscopie
Par voie cervicale sus sternale
Incision est cervicale (vidéo)
La médiastinoscopie permet :
-le diagnostic des tumeur thymiques
-les prélèvements des ganglions péri-
trachéaux, inter-trachéo-bronchiques.
86. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
2.2.2.3. a) 1.Médiastinoscopie
Par voie Parasternale ou
médiastinotomie antérieure gauche
Indiquée si CI voie susternale:
adhérhence, difficulté anatomique
car L'arc aortique & les troncs supra-
aortiques empêchent l'accès aux
ganglions ou tumeurs en situation
hilaire gauche
87. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
2.2.2.3. a) 1.Médiastinoscopie
Contre indications:
- La présence d'un syndrome cave supérieur
- Antécédent d'irradiation source des adhérences
pleurales.
88. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
2.2.2.3. a) 2.Vidéothoracoscopie
Indiqué surtout en cas de tumeur
latéralisée du côté droit ou du côté
gauche
Elle permet un abord simple et en
toute sécurité pour effectuer des
biopsies.
L'examen est également réalisé sous
anesthésie générale.
89. 2-2-Examen
II. Diagnostic positif
Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs du Diagnostic
II.2. Éléments
2.2.2.3. a)
2.Vidéothoracoscop
ie
2 ou 3 petites voies
d'abord
intercostales
destinées à recevoir
des trocarts .
trocarts : source
optique, caméra
,instruments
90. 2.2.2.1. Fibroscopie bronchique
II. Diagnostic positif
avec BTB
II.2. Éléments du Diagnostic
2.2.2.2. Echo-endoscopie
trans-
bronchique et/ou trans-
oesophagienne avec biopsie
2.2.2.3. Exploration
chirurgicale
a)Médiastinoscopie, vidéothor
acoscopie
b)Sternotomie(
2-2-Examen Paraclinique
médiastinotomie)et
2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
thoracotomie
2-2-2-Examens invasifs
91. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
2223 CHIRURGIE – Médiastinotomie
la médiastinotomie antérieure
Permet d’ aborder une tumeur
thymique ou le pédicule pulmonaire
gauche.
la médiastinostomie postérieure :
- pour biopsier une tumeur envahissant
la paroi, et inaccessible à un diagnostic
fibroscopique.
- fortement concurrencée par les
ponctions biopsies percutanées
92. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
2223 CHIRURGIE – Médiastinotomie
CTCV CHNU Fann Dakar
93. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
2223 CHIRURGIE – Thoracotomie
À proposer d'emblée pour une
tumeur médiastinale réséquable
dont le diagnostic est établi avec
quasi certitude.
En revanche son recours n'est pas
justifié pour le bilan d'extension
d'un cancer bronchique , où pour le
diagnostic d'adénopathie
94. II. Diagnostic positif
2-2-Examen Paraclinique
II.2. Éléments du Diagnostic
2223 CHIRURGIE – Thoracotomie
Le type de thoracotomie dépendra de la
topographie de la tumeur :
Tumeurs du médiastin
antérieur→ thoracotomie
médiane antérieure ou
sternotomie
Tumeurs du médiastin moyen ou
postérieur → thoracotomie
postéro-latérale, thoracotomie
axillaire ou thoracoscopie du
côté concerné par un abord
95. 2.2.2.1. Fibroscopie bronchique
II. Diagnostic positif
avec BTB
II.2. Éléments du Diagnostic
2.2.2.2. Echo-endoscopie
trans-
bronchique et/ou trans-
oesophagienne avec biopsie
2.2.2.3. Exploration
chirurgicale
a)Médiastinoscopie,
vidéothoracoscopie
b)Sternotomie(
2-2-Examen Paraclinique
médiastinotomie)et
2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
thoracotomie
2-2-2-Examens invasifs
96. II. Diagnostic positif
II.2. Éléments du Diagnostic
2-2-Examen Paraclinique
2-2-2-Examens invasifs
2223 CHIRURGIE – Ponction
transpariétale
Indiquée: volumineuse tumeur
médiastinale antérieure ou
postérieure
en contact de la paroi thoracique
avec CI pec chirurgicale
Aiguille de gros calibre type Tru-Cut + TDM
permet d'obtenir des fragments représentatifs
avec possibilité d'obtenir un diagnostic valable.
Cette méthode peut échouer en cas
97. Plan Les Tumeurs
I-INTRODUCTION médiastinales
II-DIAGNOSTIC POSITIF
1-CDD
2-Eléments du diagnostic
III-DIAGNOSTIC
TOPOGRAPHIQUE
IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VI-CONCLUSION
98. III. Diagnostic
topographique
Contenu du médiastin par
subdivision antérieur
médiastin moyen postérieur
- Thymus, - Trachée
thyroide
- les troncs - Chaines
Goitre endothoracique veineux ganglionnaires
- le plan artériel
- récurrent
gauche
la naissance des - Pédicules P.
gros troncs - Œsophage
vasculaires de la - Chaines
base du coeur ganglionnaires
- masse - Œsophage
cardiaque - Chaines
- péricarde ganglionnaires
99. III. Diagnostic
topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
3.1.1-1- Tumeurs thymiques
3.1.1-2-Goitres
endothoraciques
3.1.1-3 –Tumeurs germinales
primitives ou dysembryome
heteroplastique
100. III. Diagnostic
topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
Les masses médiastinales antérieures
représentent 55% de toute les masses
retrouvées dans le médiastin chez
l’adulte, 20% moyen, 25% postérieur
la localisation antérieure d’une masse
médiastinale, l’âge du patient, et la
présence des symptômes augmentent
la probabilité de malignité
101. III. Diagnostic
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
topographique
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
Présence des symptômes = indice de
malignité dans 85% des cas
Localisation masse:incidence de
malignité plus élevée en
antérieur(59%),moyen 25%,
postérieur(16%)
Age = aussi facteur prédictif de
malignité
- lymphome et tumeur germinale(
apparaissent entre 20 et 40 ans)
102. III. Diagnostic
topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
3.1.1-1- Tumeurs thymiques
3.1.1-2-Goitres endothoraciques
3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives ou
dysembryome heteroplastique 3.1.1-3-1-tumeurs
germinales malignes ou dysembryom- lipomes et liposarcomes malins
immatures
3.1.1-3-1-1-seminomes ou dysgerminomes
3.1.1-3-1-2-tumeurs germinales non seminomateuses
3.1.1-3-2-tumeurs germinales benignes ou dysembryomes
benins matures
103. III. Diagnostic
topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
On peut classer les tumeurs thymiques en :
- Dystrophies thymiques bénignes
- Tumeurs malignes.
104. III. Diagnostic
topographique
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
a) Dystrophies thymiques bénignes
L'hypertrophie simple
ou persistance d'un gros thymus,
n'a pas involué normalement avec l'âge
assez fréquente jusqu'à l'âge de 6ans.
Les kystes simples du thymus
3% masses médiastinales, La TDM permet
de distinguer la portion kystique de la
lésion par rapport à la portion charnue
Les thymolipomes
105. III. Diagnostic
topographique
- 3.1.1-1-TDM permet d'affirmer la
La les tumeurs thymiques
a) Dystrophies thymiques bénignes
nature graisseuse de la lésion
Les thymolipomes (= tumeurs bénignes
(valeurs négatives).
rares)
-Ils peuvent atteindre des volumes
- IRM, le thymolipomes présente
très importants contrastant avec
un signal intense de compression.
l'absence de signes similaire au
signal de la graisse sous-cutanée.
-L'aspect est celui d'une tumeur
- graisseuse bénigne
l'examen histopathologique
décèle quelques vestiges de
-thymus normal
Rx thorax:
106. III. Diagnostic
topographique
Les thymolipomes
- TDM thoracique :
108. III. Diagnostic
topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
On peut classer les tumeurs thymiques en :
- Dystrophies thymiques bénignes
- Tumeurs malignes.
109. III. Diagnostic
topographique
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
b) Tumeurs malignes
b.1.Thymomes
b.1.1.Thymomes lymphoépithéliaux
b.1.2. Carcinomes thymiques
b.2. Les lymphomes malins
b.3. Les tumeurs carcinoïdes du thymus
110. III. Diagnostic
topographique
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
b) Tumeurs malignes: B.1.Thymomes
Les plus fréquentes
Tumeurs nées aux dépens des
cellules épithéliales du thymus
la grande majorité (95 %)
comporte un mélange de cellules
épithéliales tumorales et de
lymphocytes du thymus.
Le diagnostic repose donc sur la
coexistence d'un contingent
cellulaire épithélial malin et
111. III. Diagnostic
topographique
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
b) Tumeurs malignes: 1.Thymomes
Selon la prédominance du type cellulaire, on
distingue:
- les thymomes lymphoépithéliaux
à prédominance épithéliale et
lymphocytaire.
A cette ce sont des
classification, correspond une
tumeurs
- carcinome du thymus
certaine valeur pronostique.
épithéliales
sans
lymphocytes( 5
112. III. Diagnostic
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
b) Tumeurs malignes:1.Thymomes
topographique
b.1.1.Thymomes
lymphoépithéliaux
- tumeurs les plus fréquentes
- L’âge moyen de survenue est 40
ans.
- 40% de Découverte radiologique
- Symptomatologie clinique
révélatrice (syndrome médiastinal
antérieur et moyen, la myasthénie est
fréquemment retrouvée = mauvais
113. III. Diagnostic
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
b) Tumeurs malignes:1.Thymomes
b.1.1.Thymomes
topographique
lymphoépithéliaux
Devant tout bilan de thymome ,
associations morbides à rechercher
, car souvent pourvoyeuse de
complications:
- syndrome parathymique
- érythroblastopénie,
agammaglobulinémie, maladies de
système:(LED,sclérodermie,collag
énose), thyroidite, polymyosite,
114. III. Diagnostic l’examen
TDM reste
limités
de parfois
choix.
topographique
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
polycyclique
Il précise:
b) Tumeurs malignes:1.Thymomes
b.1.1.Thymomes - caractère solide,
souvent
lymphoépithéliaux , polylobée
unique, précise
lateralisée,
L’IRM
masse dans la loge
calcifications++
RX THORAX mieux que la
thymique,
+
TDM
- Rehaussement
aprèsEpanchement
injection du
l’invasion des
pleural
produit de contraste
TDM THORAX vaisseaux du
- caractère
médiastin.
Atéléctasie
encapsulé ou invasif (
segmentaire ou
envahissement des
lobaire dans
organes locorégionaux
les formes à
et métastases
IRM THORAX évolution
115. III. Diagnostic
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
topographique
b) Tumeurs malignes:1.Thymomes
b.1.1.Thymomes
lymphoépithéliaux
Le diagnostic de certitude est
fourni par l’examen Anapath
de la pièce biopsique
La classification correspond à
des critères macroscopiques
et à des critères
microscopiques
116. III. Diagnostic
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
topographique
b) Tumeurs malignes:1.Thymomes
b.1.1.Thymomes lymphoépithéliaux
Plusieurs classifications sont décrite dans la littérature:
- La classification macroscopique
dite de MASAOKA
- La classification histologique de
VERLEY et HOLLMAN
- La classification de l'Organisation
mondiale de la santé (OMS) en
fonction de la population
117. III. Diagnostic
topographique
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
- stade I
b) Tumeurs malignes:1.Thymomes
tumeur bien encapsulée sans
envahissement capsulaire
microscopique
b.1.1.Thymomes lymphoépithéliaux
- stade IIa M capsule ou graisse environnante
- Classification macroscopique de MASAOKA
A envahie de façon macroscopique
- stade IIb S capsule ou graisse environnante
correspond au staging T, facteur pronostic de ces
O envahie de façon microscopique.
A
tumeurs
K
- stade III A envahissement macroscopique
30 à 40 % des thymomes présentent
des organes du voisinage :
péricarde, gros vaisseaux,
un caractère invasif, soit poumons.
macroscopique, soit
- stade IVa dissémination pleurale ou
microscopique, àpéricardique la
travers
capsule
- stade IVb métastases lymphatique ou
hématogène.
118. III. Diagnostic
topographique
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
b) Tumeurs malignes:1.Thymomes
b.1.1.Thymomes lymphoépithéliaux
- Classification de Verley et Hollman
(anapath+++)
- type I
thymome à
cellules
fusiformes
- type II
thymome
lymphocytaire
- type III
thymome
épithélial
différencié
119. - type A
III. Diagnostic tumeurs à composante
topographique cellulaire épithéliale
homogène avec noyau ovale
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
b) type B
- Tumeurs malignes:1.Thymomes
tumeurs à composante
b.1.1.Thymomes lymphoépithéliaux
épithéliale avec noyau
dendritique ou épithéloïde
- Classification de l’OMS
- type C tumeurs avec une population
= carcinome thymique, dont il cellulaire atypique des
existe différentes variétés : thymocytes immatures
épidermoïde kératinisant,
lymphoépithélial,
mucoépidermoïde,
indifférencié
- type AB tumeurs à composante
cellulaire épithéliale et
lymphocytaire avec différents
sous-groupes :
○ B1 : population cellulaire
lymphocytaire prédominante,
○ B2 : population cellulaire
épithéliale polygonale
associée à des lymphocytes
120. III. Diagnostic
topographique
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
b) Tumeurs malignes: 1.Thymomes
Selon la prédominance du type cellulaire, on
distingue:
- les thymomes lymphoépithéliaux
- carcinome du thymus
121. III. Diagnostic
topographique
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
b) Tumeurs malignes: 1.Thymomes
b.1.2.carcinome du thymus
Touche l’homme de la 6 ème décade.
Sur le plan histologique: Carcinome à
cellules squameuses ou Carcinome
lymphoepitheliome-like.
Ce sont des tumeurs toujours invasives
de pronostic beaucoup plus sévère.
Métastases +++( Ganglions loco-
régionaux et localisations à distance).
c’est tumeur large, mal limitée, & un épanchement pleural
, péricardique souvent associés.
123. III. Diagnostic
3. topographique
1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
b) Tumeurs malignes
b.1.Thymomes
b.1.1.Thymomes lymphoépithéliaux
b.1.2.Carcinomes thymiques
b.2.Les lymphomes malins
b.3.Les tumeurs carcinoïdes du thymus
124. III. Diagnostic
topographique
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
b) Tumeurs malignes
2.-Les lymphomes malins
n'offrent pas de particularités
ni sur le plan pronostique, ni
- nés aux dépens des cellules les
sur le plan thérapeutique,
lymphoïdes des autres
distinguant
lymphomes.
- comportent toutes les variétés
- La seule singularité pour la ou
de lymphome malin hodgkinien
non hodgkinien rencontrées.
maladie de Hodgkin de la loge
thymique est de ne comporter
que des formes
126. III. Diagnostic
sont rares, Dans 50 % des cas,
3. topographique
s'accompagnent médiastin antérieur
1-Tumeurs du de syndromes
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
endocriniens(cushing+++)
3.1.1-1- les tumeurs thymiques
b) développées aux dépens des
Tumeurs malignes
b.1.Thymomes neuroendocrines
cellules
normales du thymus
- Thymomes lymphoépithéliaux
immunomarquage +++, microscopie
- Carcinomes thymiques
électronique montre les granules
neuroendocrines.
b.2.Les lymphomes malins
Pronostic sensiblement
b.3. Les tumeurs carcinoïdes du thymus
comparable à celui des thymomes
lymphoépithéliaux (mauvais)
127. III. Diagnostic
topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
3.1.1-1- Tumeurs thymiques
a) Dystrophies thymiques bénignes
b) Tumeurs malignes.
3.1.1-2-Goitres
endothoraciques
3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives
ou dysembryome heteroplastique
128. III. Diagnostic
topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
3.1.1-2- les goitres endothoraciques
= pathologies expansives
thyroïdiennes , 3 types:
-les goitres cervico-thoraciques
-les goitres plongeants
-les goitres endothoraciques purs
129. III. Diagnostic
topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
3.1.1-2- les goitres endothoraciques
Du point de vue de l'anatomie
topographique, peuvent se localiser
au niveau
pré-vasculaires: développés de façon
unilatérale, bilatérale et médiane.
rétro-vasculaires: se développent dans
l'espace latéro-trachéal en direction du plan pré-
vertébral.
130. III. Diagnostic
topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1-2- les goitres endothoraciques
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
Du point de vue anatomo-
pathologique:
goitre bénin habituel, nodulaire
ou colloïde.
10% correspondent à une
dégénérescence en épithélioma
thyroïdien, le plus souvent de
nature folliculaire.
131. III. Diagnostic
topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
3.1.1-2- les goitres endothoraciques
Clinique
- «20% des goitres endothoraciques sont
L'aggravation récente des signes
fonctionnels, l'apparition de douleurs
latents sur le plan clinique,
- ou de compression veineuse, les signes
Découverte radiologique systématique
de compression trachéo-bronchiques
- «Les signes dysthyroïdieune
doivent faire évoquer (Manifestations
hémorragie intra-kystique
d’hyperthyroïdie) Rare.
- Les signes de compression trachéale,
œsophagienne, veineuse…
132. III. Diagnostic
topographique
3.1.1-2- les goitres endothoraciques
Examen complémentaire
Radiographie thoracique
Opacité médiastinale
antéro-supérieure,
partiellement calcifiée,
refoulant trachée
L'échographie cervicale permet de
confirmer la nature thyroïdienne de
cette opacité.
133. III. Diagnostic
topographique
3.1.1-2- les goitres endothoraciques
Examen complémentaire
La scintigraphie thyroïdienne n'est
contributive que dans 60% des cas.
L'absence de fixation en dessous de la
fourchette sternale n'élimine pas le
diagnostic de goitre endo-thoracique.
la scintigraphie restera négative dans les 6 semaines qui
suivent un scanner avec injection, puisque le produit de
contraste iodé sature la thyroïde
134. III. Diagnostic
topographique
3.1.1-2- les goitres endothoraciques
Examen complémentaire
Le scanner cervico-médiastinal :
= l'examen de choix, qui permet
d'établir la nature thyroïdienne de la
tumeur sur deux arguments ( continuité avec le corps
thyroïde, même densité que les gros vaisseaux).
TDM permet d'analyser le type
anatomique exact et de prévoir ainsi
le geste chirurgical
135. III. Diagnostic
topographique
3.1.1-2- les goitres endothoraciques
Examen complémentaire
L'imagerie par résonance magnétique
nucléaire
fournit de belles images, sans apporter
une utilité supplémentaire.
Le transit oesophagien recherche une
éventuelle compression
oesophagienne.
La laryngoscopie indirecte
systématique et apprécie la mobilité
136. III. Diagnostic
3.1.1-2- les goitres endothoraciques
topographique
Examen complémentaire
La trachéo-bronchoscopie
systématique:
- permet d'observer l'importance
exacte de la déviation trachéale, ainsi
que le degré de compression.
- Trachéomalacie, état de la muqueuse,
à la recherche d'une éventuelle
infiltration néoplasique.
Le dosage des hormones thyroïdiennes
périphériques (T3, T4) et centrales
(TSH) est indispensable
137. III. Diagnostic
topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
3.1.1-2- les goitres endothoraciques
Examen complémentaire
La Chirurgie ( cervicotomie)+++ (source:
CTCV CHNU Fann)
138. III. Diagnostic
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
topographique
3.1.1-1- Tumeurs thymiques
a) Dystrophies thymiques bénignes
b) Tumeurs malignes.
3.1.1-2-Goitres endothoraciques
3.1.1-3 –Tumeurs germinales
primitives ou dysembryome
heteroplastique
3.1.1-3-1-tumeurs
germinales malignes ou
dysembryom- lipomes et liposarcomes malins
immatures
3.1.1-3-1-1-seminomes ou
dysgerminomes
3.1.1-3-1-2-tumeurs germinales non
seminomateuses
139. III. Diagnostic
3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives
topographique
dysembryome hétéroplastique
ou
Ce sont des Tumeurs qui dérivent
des cellules germinales oubliées
dans le mediastin au cours de
l’embryogenèse
composées de tissus étrangers à la
région médiastinale →=
hétéroplastique
tissus de type adulte (mature), ou
140. III. Diagnostic
topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives
a) Les tumeurs germinales malignes
b) Les tumeurs germinales bénignes ou dysembryome
bénins matures:
141. III. Diagnostic
topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives
a) Les tumeurs germinales malignes
a.1. Séminome ou dysgerminome
a.2. Tumeurs germinales non
séminomateuses
142. III. Diagnostic
a)
topographique
Les tumeurs germinales malignes
a.1. séminome ou dysgerminome
Dérivent de cellules germinales
primitives homogènes, non sécrétante de
ß HCG.
Clinique: Homme jeune 20 à 30ans,
souvent symptomatique avec AEG
Sd cave sup, une pleurésie,
des métastases( ganglionnaires ,osseuses, pulmonaires,
hépatiques, surrénaliennes ou cérébrales peuvent être
retrouvés)
143. III. Diagnostic
topographique
a) Les tumeurs germinales malignes
a.1. séminome ou dysgerminome
Radiographie thorax:
- Masse volumineuse méd. ant/moyen
- tonalité hydrique homogène
- Ds 2/3 des cas (àGauche)et unilateral
- Limites externes irregulières,
bosselée ou ovoïde.
- Atelectasie possible
144. III. Diagnostic
a)
topographique
Les tumeurs germinales malignes
a.1. séminome ou dysgerminome
TDM:
Masse tissulaire, contours réguliers ou
non
Faible réhaussement après injection
Calcification rare,
parfois ADP médiastinales.
Biologie:
Tx ß HCG <10 mui/ml
Tx plus élevé = forme mixte
+ composante non séminomateuse.
145. III. Diagnostic
topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives
a) Les tumeurs germinales malignes
a.1. séminome ou dysgerminome
a.2. Tumeurs germinales non
séminomateuses
146. III. germinales primitives
3.1.1-3 –Tumeurs
Diagnostic
topographique
a) Les tumeurs germinales malignes
a.2. tumeurs germinales non
séminomateuses
Comprennent:
- le choriocarcinome (issu du
cytotrophoblaste et
syncytiotrophoblaste) sécréteur ß HCG
- les tumeurs vitellines (issu du tissu
embryonnaire) sécrétrices de alpha
foetoproteine
- le carcinome embryonnaire(tumeur
la plus indifferenciée).
147. III. Diagnostic
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives
a) topographique
Les tumeurs germinales malignes
a.2. tumeurs germinales non
séminomateuses
Rx thorax: Même aspect que
séminomes
Biologie: - Intérêt pour le diagnostic
- & pour la surveillance
du ttt.
-Tx sanguin alpha FP >1000
µg/l associé à une masse médiastinale
est pathognomonique d’une tumeur
vitelline et justifie le ttt même sans
148. III. Diagnostic
topographique
3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives
a) Les tumeurs germinales malignes
a.2. tumeurs germinales non
séminomateuses
Biologie: -TX ß HCG>1000 UI/ml
( en l’absence de tumeur
testiculaire)
affirme le diagnostic de
choriocarcinomes.
- le diagnostic histologique s’impose
si marqueurs normaux
- biopsie par cytoponction ou
médiastinotomie antérieure
149. III. Diagnostic
topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
3.1.1-3 –Tumeurs germinales primitives
a) Les tumeurs germinales malignes
b) Les tumeurs germinales bénignes ou dysembryome
bénins matures
150. III. Diagnostic
topographique
b) Les tumeurs germinales bénignes
On distingue :
b.1. Les kystes épidermoides
Formation pseudotumorale , hémisphérique, à surface lisse,
composée d’une paroi reproduisant la structure d’un
épiderme orthokératosique
b.2.Les kystes dermoïdes
constitué d’un revêtement muni de ses annexes (follicules
pileux, glandes sébacées) reposant sur une couche
conjonctive. formé d’éléments tissulaires
provenant des 3 couches
embryonnaires: ectoderme,
b.3.Tératomes endoderme, mésoderme
151. III. germinales bénignes
b) Les tumeurs
Diagnostic
topographique
b.3.Tératomes
La majorité des teratomes est
située dans le médiastin ant
taille variable, plus au moins
arrondies, présence parfois de
calcification
50 à 70 % des Tm germinales
médiastinales.
Asymptomatique : 2/3 cas, souvent
152. TDM:- précise le type des
lésions: aspect kystique
fréquent, calcifications
- courbe
périphérique,présence de
graisse, adhérence aux organes
de voisinage
.
IRM: permet de bien
différencier les structures
kystiques et graisseuses et de
préciser le rapport avec les
srtuctures vasculaires
153. III. Diagnostic
topographique
3. 1-Tumeurs du médiastin antérieur
3.1.1. Tumeur du médiastin antérieur supérieur
3.1.1-4 –Adénopathies médiastinales
antérieures
Elles seront mieux développées dans le médiastin
moyen
154. III. Diagnostic
topographique
3.1.2- tumeurs du médiastin antero-
inférieur
3.1.2 -1- kystes
pleuropéricardiques
3.1.2 -2-lipomes et liposarcomes
155. III. Diagnostic
3.1.2- tumeurs du topographique
médiastin antero-inférieur
3.1.2 -1- kystes pleuropéricardiques
Sont dérivés de récessus clos de la
cavité coelomique et sont bénins.
Ils sont plus fréquents à droite
rarement à gauche ou post,
= formations kystiques à parois
tendues, minces, sans adhérence au
poumon, contiennent un liquide (eau de
roche) dont la cytologie ne montre
aucun élément et la chimie est celle
d’un transsudat.
156. III. Diagnostic
topographique
3.1.2- tumeurs du médiastin antero-inférieur
3.1.2 -1- kystes pleuropéricardiques
Clinique souvent asymptomatique.
Rx thoracique:
Echo thoracique:
TDM.:
kyste , contenu liquidien sans
rehaussement apres injection du
produit de contraste.
157. III. Diagnostic
topographique
3.1.2- tumeurs du médiastin antero-
inférieur
3.1.2 -1- kystes
pleuropéricardiques
3.1.2 -2-lipomes et liposarcomes
158. III. Diagnostic
3.1.2- tumeurs du topographique
médiastin antero-inférieur
3.1.2 -2- lipomes et liposarcomes
= tumeurs graisseuses rares
Le lipome: Tumeur bénigne pouvant
refouler médiastin et poumons
TDM: Confirme le caractère graisseux
homogène.
Liposarcome: Tumeur maligne rare
volumineuse souvent encapsulée
asymptomatique
TDM: Aspect hétérogène de cette tumeur
graisseuse
159.
160. III. Diagnostic
topographique
3.2-tumeurs du médiastin moyen
3.2-1-kyste bronchogénique
3.2-2-ADP médiastinales
3-2-2.1- ADP malignes
3-2-2.2-ADP bénignes
161. III. Diagnostic
topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -1. kystes bronchogéniques
Ce sont des formations kystiques
dysembryoplasiques bénignes
malformations constituées de tissus
normaux adultes mais disposés sans
ordre (hamartome).
Ils sont toujours à proximité d'une
bronche proximale ou de la trachée.
162. III. Diagnostic
topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -1. kystes bronchogéniques
Rapports kyste - arbre
trachéobronchique , variables :
- pédicule d'implantation +++, relie le kyste à
l'arbre aérien(bronche souche ou sur une bronche
lobaire)
- indépendant (cas kystes du ligament triangulaire).
Souvent, il existe de simples
rapports de contiguïté entre les
deux
163. III. Diagnostic
topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -1. kystes bronchogéniques
Ils sont habituellement uniques, de
forme sphérique ovoïde ou conique.
A la coupe:
- paroi mince
- contenu parfois pluriloculaire , poches multiples de
taille différente communicantes ou isolées les unes
des autres.
- Constitution généralement muqueux, filant, de
coloration jaunâtre, brunâtre ou
noirâtre.
164. III. Diagnostic
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
topographique
3.2 -1. kystes bronchogéniques
A la microscopie, la paroi =
épithélium cylindrique de
type bronchique cilié et
mucipare.
On voit aussi:
des îlots de cartilage hyalin,
des cellules musculaires
lisses, des glandes
bronchiques, le tout mélangé
165. III. Diagnostic
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
topographique
3.2 -1. kystes bronchogéniques
Types en f(x) localisation :
a) les kystes paratrachéaux :
- situation paramédiastinale haute,
rétro- et latérotrachéale
- rattachés à la face latérale ou
postérieure de la trachée
b) les kystes de la bifurcation
trachéale:+++,
- en plein médiastin
- soit sous-carénaires soit
rétrocarénaires (entre la bifurcation
et la face antérieure de l'œsophage)
166. III. Diagnostic
topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -1. kystes bronchogéniques
On distingue :
c) les kystes parahilaires :
- siègent médiastin moyen, en
connexion étroite avec le hile
- en principe pédiculés sur une
bronche souche ou lobaire
- Si↑Volume, saillie entre les
différents éléments du hile
pulmonaire étirant les pédicules
167. 3.2- tumeurs du médiastin Moyen
III. Diagnostic
3.2 -1. kystes bronchogéniques
On distingue :topographique
d) les kystes de la base :
- Siège: hémithorax < , en
paracardiaque, se développent
entre le lobe inférieur et le
médiastin
- peuvent descendre jusqu'au
diaphragme
- beaucoup siègent dans le ligament
triangulaire
- pas de signe de compression
168. III. Diagnostic
topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -1. kystes bronchogéniques
On distingue :
e) Les kystes interlobaires:
- sont développés dans la grande
scissure ou dans une scissure
accessoire.
- (Ne siègent pas dans le médiastin
moyen)
169. III. Diagnostic
topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -1. kystes bronchogéniques
Clinique
Variable
Ils sont complètement latents dans la
moitié des cas.
Les signes fonctionnels sont dus soit :
- volume du kyste(douleur, compression)
- A l'infection secondaire éventuelle(E
purulent, fièvre, hémoptysie)
- A la situation du kyste dans le médiastin
moyen.
170. Permet de bien localiser la
III. Diagnostic
structure kystique par rapport à
topographique
l'axe trachéobronchique.( le
diagnostic de kyste
3.2- tumeurs du- masse Moyen
médiastin , opacité dense et
bronchogénique)
3.2 -1.kystes bronchogéniques
apporte des informations
homogène de forme
Paraclinique
apparue plus récemment dans bien
similaires sur le plan
Structure à contour très
légèrement oblongue
l'arsenal des examens disponibles
morphologique
régulier, souple sans paroi
limitée.
Rx thorax
pouridentifiable.
étudier le médiastin moyen
Caractère trèsmasse du
densité trèsla intense varie de
- (profil): homogène,
TDM 20 HU à 60-100 HU ou si le le
signal des kystes carénaire,
parahilaire lorsque
révèle bien le caractère kystique
matériel de refoulement
signes endokystique est
matériel endokystique est très
IRM la lésion, lorsqu'elle se trouve à
de épais. épais. vers le haut
très
bronches
proximité du tractus aérodigestif
Echoendoeosophagienne
Elément très important dans
les formes à liquide épais =
171. III. Diagnostic
topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -1. kystes bronchogéniques
Paraclinique
Chirurgie
172. III. Diagnostic
topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -1. kystes bronchogéniques
Evolution
• lente
• avec accroissement progressif de
volume et apparition de signes de
compression ou de complications
infectieuses.
• D’où indication opératoire (en cas
d’image évocatrice)
173. III. Diagnostic
topographique
3.2-tumeurs du médiastin moyen
3.2-1-kyste bronchogénique
3.2-2-ADP médiastinales
3-2-2.1- ADP malignes
3-2-2.2-ADP bénignes
174. III. Diagnostic
topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales
Malignes
a) Lymphomes( maladie de hodgkin
et lymphome non hodgkinnien)
b) Autres cancers hématologiques
c)Adénopathies métastatiques(
poumon ,œsophage,
extrathoracique)
175. III. Diagnostic
topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales
Malignes
a) Lymphomes
Ils comprennent la maladie de Hodgkin
et les sarcomes ganglionnaires= LMNH
25% des masses médiastinales
localisation thoracique fréquente
lors du diagnostic initial de la
maladie de Hodgkin, plus rare en cas
de LMNH.
176. III. Diagnostic
topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales
Malignes
A.1.Maladie de hodgkin
Atteinte des chaînes
médiastinales antérieures et de
type particulier (la cellule
mammaires (40 sein d'un ,
Sternberg) au % des cas)
granulome inflammatoire(classé
association possible à une
en 4 types Lukes)
atteinte sternale par contiguïté
atteinte ganglionnaire
Cette distribution topographique
= médiastinale bilatérale ,
arguments majeurs du
asymétrique et compressive
diagnostic différentiel avec la
sarcoïdose et la tuberculose qui touchent
177. III. Diagnostic
topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales Malignes
A.1. Maladie de hodgkin
Les chaînes latéro-trachéales , réalise
l'aspect classique en cheminée
Toutes les chaînes médiastinales
peuvent être envahies
atteinte ganglions hilaires +++ dans la
maladie de Hodgkin vs LMNH.
syndromes de compression
médiastinale, rare, à peine 1 % des cas.
178.
179. III. Diagnostic
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
topographique
3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales
Malignes
A.1. Maladie de hodgkin
Diagnostic de l'affection :
anatpathologique(cellule reed
sternberg) par biopsie d'un
ganglion superficiel (cervical),ou
médiastinoscopie ,thoracotomie.
Diagnostic différentiel : la
lymphadénopathie immunoblastique ou
angio-immunoblastique
(distinction se fait sur des critères
histologiques et sur la présence de
180. III. Diagnostic
topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales Malignes
A.2.Lymphome non hodgkinnien
Ils regroupent les tumeurs ayant
pour origine des cellules
- réticulaires (histiocytes),
- des lymphoblastes ou des
lymphocytes
- ou des cellules moins
différenciées entre l'une ou l'autre
de ces lignées.
181. III. Diagnostic
3.2 -2.1. Adénopathiestopographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
médiastinales Malignes
A.2.Lymphome non hodgkinnien
L'atteinte thoracique est
rarement primitive (4 % des cas)
d'après Rosenberg et coll.
Mais fréq au cours de l'évolution
de la maladie(50,8 %).
Parmi les patients ayant une
atteinte primitive, le médiastin
est touché dans 80 % des cas.
182. III. Diagnostic
3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales
Malignes topographique
A.2.Lymphome non hodgkinnien
Les aspects radiologiques ADP
Bilatérales, asymétriques, volumineuses+++,
compressives+/-
Le diagnostic repose ici encore sur
l'histologie.
TDM indispensable au bilan de la
dissémination de la maladie, en
particulier à l'étage thoracique,
surtout si les radiographies
183. III. Diagnostic
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
topographique
3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales
Malignes
a) Lymphomes( maladie de hodgkin
et lymphome non hodgkinnien)
b) Autres cancers
hématologiques
c)Adénopathies métastatiques(
poumon ,œsophage,
extrathoracique)
184. III. Diagnostic
topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales
Malignes
b) Autres cancers hématologiques
Les leucoses, surtout lymphoïdes,
peuvent atteindre les ganglions
médiastinaux et hilaires avec une
fréquence estimée à environ 25 %
des cas.
les maladies de la lignée plasmocytaire
respectent le médiastin
185. III. Diagnostic
topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales
Malignes
a) Lymphomes( maladie de hodgkin
et lymphome non hodgkinnien)
b) Autres cancers hématologiques
c)Adénopathies métastatiques(
poumon ,œsophage,
extrathoracique)
186. III. Diagnostic
3.2 -2.1. Adénopathies médiastinales
Malignes topographique
c)Adénopathies métastatiques(
poumon ,œsophage,
extrathoracique)
Les cancers extrabronchiques (ORL, Sein,
Génito-urinairesème rang des étiologies par
Placées 2 (reins, prostate, testicules, utérus, ovaires)
- argument de fréquence cause rare
Ils représentent une
d'adénopathies médiastinales
les origines sont multiples, dominées
par les Cancers BP, les cancers
- viscéraux(œsophage,…)
loin derrière les métastases de
cancers bronchiques et les
lymphomes
CBP à petites cellules se présentent le
plus souvent sous forme médiastinale
187. III. Diagnostic
topographique
3.2-tumeurs du médiastin moyen
3.2-1-kyste bronchogénique
3.2-2-ADP médiastinales
3-2-2.1- ADP malignes
3-2-2.2-ADP bénignes
188. III. Diagnostic
topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -2.2. Adénopathies Bénignes
- La sarcoidose
- La tuberculose
- Autres causes bénignes des ADP
189. • Granulomatose systémique bénigne,
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
d'étiologie inconnue, aux aspects
3.2 -2.2. Adénopathies Bénignes :La
polymorphes
sarcoidose
• manifestation médiastino-pulmonaires(
près de 75 % des cas).
• stade ganglionnaire caractérisé par sa
latence clinique, découverte
RADIOGRAPHIQUE fortuite.
• Atteinte bilatérale et symétrique
(ganglions latéro-trachéaux &
inter-trachéobronchiques.)
• ADP, taille moyenne,
non compressives et non confluentes
190. • le diagnostic repose sur un faisceau
d'arguments cliniques, biologiques et
surtout histologiques.
• Parmi les arguments cliniques, deux
notions sont importantes :
- terrain : sujets jeunes (15 à 35 ans) ,sexe
féminin et la race noire +++
- symptomatologie clinique éventuellement
associée :
- Erythème noueux (dont l'association aux
adénopathies et IDRT négative réalise le
syndrome de Löfgren)
- parotidomégalie (parfois associée à une uvéite
dans le syndrome de Heerfordt),
- iridocyclite ou choriorétinite,
- hépato-splénomégalie ou adénomégalie
191. • Parmi les arguments biologiques :
- la négativité des tests
tuberculiniques (50 à 80 % des cas)
- syndrome inflammatoire non
spécifique: VS des gamma-globulines
↑
- hypercalcémie notée dans 30 % des
cas
- le dosage sérique de l'enzyme de
séroconversion de
l'angiotensine ,taux élevé 70 % des
malades : valeur surtout
pronostique.
192. • Parmi les arguments histologiques :
• Granulome épithélioïde
gigantocellulaire sans nécrose
caséeuse centrale
• leurs cellules géantes contiennent
parfois des inclusions particulières
évocatrices (corps astéroïdes ou
lamellaires).
• Biopsie ganglionnaire
195. III. Diagnostic
topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -2.2. Adénopathies Bénignes
- La sarcoidose
- La tuberculose
- Autres causes bénignes des ADP
196. Les adénopathies de la PIT
- La radiographie du thorax normale
( 70 % des cas)
- L'atteinte monoganglionnaire +++
- plus souvent à droite qu'à gauche,
et du côté du chancre
d'inoculation(opacité arrondie ne dépassant pas 1
cm de diamètre, siégeant en plein parenchyme)
- Ganglions les plus fréquemment
atteints = chaînes hilaires et
intertrachéo-bronchiques, chaînes
197. Les adénopathies de la PIT
- Contexte clinique pauvre(parfois
trompeuse typhobacillose de
Landouzy, ailleurs plus évocatrice
(érythème noueux,
kératoconjonctivite
phlycténulaire).
- Le diagnostic repose avant tout sur
la notion de contage TBC et d'un
virage récent des réactions
cutanées à la tuberculine
survenant en dehors de la
198. tuberculeuse tardive
- surtout chez le sujet VIH, ou
débilité
- pas de problème diagnostique
- ADP hilaire associée aux ADP superficielle
le plus souvent(CDD)+signes
d’imprégnation chronique
- Unilatéral+++ bilatéral
asymétrique , compressive ,
- TDM hypodensité
centrale(nécrose)
199. III. Diagnostic
topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -2.2. Adénopathies Bénignes
- La sarcoidose
- La tuberculose
- Autres causes bénignes des ADP
200. III. Diagnostic
topographique
3.2- tumeurs du médiastin Moyen
3.2 -2.2. Adénopathies Bénignes
Autres causes bénignes des ADP
• Plusieurs autres infections peuvent
s'accompagner d'une atteinte médiastinale :
- Broncho-pneumopathies aiguës
bactériennes (staphylococcie,
coqueluche, tularémie)
- BP virales (grippe, varicelle,
mononucléose, psittacose, VIH)
- Infections mycosiques (histoplasmose,
coccidioïdomycose)
- Infection parasitaires (filariose)
201. III. Diagnostic
topographique
Autres causes bénignes des ADP
- L'hyperplasie lympho-angio-réticulaire
- décrite par Castleman, d'étiologie
inconnue et de diagnostic histologique,
affection rare , masse médiastinale ou
hilaire hypervasculaire
- les pneumoconioses, (la silicose) ,
- ADP bilatérales et symétriques
intéressant surtout les groupes inter-
trachéo-bronchiques , calcifications+++,
image « coquille d'oeuf » svt associé
fibrose, pachypleurite
202. III. Diagnostic
topographique
Autres causes bénignes des ADP
- Affections très diverses:
collagénoses (surtout PAN),
amylose, maladie de Hand-
Schüller-Christian.
- Un certain nombre
d'adénomégalies (environ 10 % des
cas) dites cryptogénétiques ,
diagnostic d’élimination
203.
204. III. Diagnostic
topographique
3.3-tumeurs du médiastin Postérieur
3.3-1- Tumeurs nerveuses
3.3-2- Tumeurs vertébrales
3.3-3-Tumeur oesophage
205. III. Diagnostic
3.3- tumeurs du médiastin postérieur
3.3.1. Tumeurstopographique
Nerveuses
a)Tumeurs des gaines
nerveuses
(schwannome,
neurofibrome)
b)Tumeur de la cellule
nerveuse
(Ganglioneurome,Neuroblastom
e,
anglioneuroblastome,paragang
liome et phéochromocytome)
206. forme age macroscopie diagnosctic
Schwanome bénigne Tout âge Nodule encapsulé Erosion régulière de
cellulaire Préd 30-60 +/- l’os adjacent
=neurinome ans Remaniement Elargissement trou
Pas de préd dégénératif de conjugaison
sexe (kyste,hémorragie,c Histologie=Dc
alcification) si Immunohistochimie
ancien ou vielli S100
Schwanome Maligne Tout age Nodule noir Histologie+++
mélanotique (rare) partiellement Immunohistochimie peu
encapsulé svt contributive
associé à la maladie
de Von
Recklinhausen
Critère morphologique de disctinction entre
schwanome bénin et malin: le caractère
encapsulé, Absence ou discrétion de nécrose,
207. forme age macroscopie Dc
neurofibrome bénigne 20-30 ans Lésion dvpé ds gros tronc histologie
nerveux
Aspect blanc gris
homogène
Pas de caractère
dégénératif
Lésion cutané
fréquente(Neurofibromat
ose Recklinhausen)
208. III. Diagnostic
3.3- tumeurs du médiastin postérieur
3.3.1. Tumeurstopographique
Nerveuses
a)Tumeurs des gaines
nerveuses
(schwannome,
neurofibrome)
b)Tumeur de la cellule
nerveuse
(Ganglioneurome,Neuroblastom
e,
anglioneuroblastome,paragang
liome et phéochromocytome)
209. forme Age/sexe macroscopie Dc
Ganglione B sexeF Masse ovoïde Histologie
Calcification+- VIP(diarrhée)
urome Pseudocapsule Forme sécrétante
fine
Neuroblas M Enfant Masse lobulée/ Localisation
10% Kcr chaine surrénale et
tome Congénital(25%) sympathique retropéritonéa
Fine capsule le+++
Trou Histologie+++
conjugaison(for Immunohisto
me sablier) chime:
marqueur
neuroendocrin
e(NSE,synapto
physine,chrom
ogramine),S10
0
Paraganglio M Masse 2-10 cm Histologie+++
me Très vascularisé Immunohistoc
Phéochromo Fine capsule himie
cytome fibreuse :marqueur NE
extrasurrén
210. III. Diagnostic
3.3- tumeurs du médiastin postérieur
3.3.1. Tumeurs Nerveuses
topographique
a)Tumeurs des gaines
nerveuses
Ce sont des hernies du sac méningé.
(schwannome,
Siégeant surtout au niveau dorsal
neurofibrome) 2/3
associées dans les des cas à une
b)Tumeur de la cellule
scoliose, à une spina bifida, surtout
dans le cadre de la maladie de
nerveuse
RECKLINGHAUSEN.
(
Le diagnostic se fait par l’IRM vu le
Ganglioneurome,Neuroblastom
contenu céphalorachidien du
e , méningocèle.
anglioneuroblastome,paragang
liome et phéochromocytome)
211. III. Diagnostic
topographique
3.3-tumeurs du médiastin Postérieur
3.3-1- Tumeurs nerveuses
Biologie :
- Dosage des catécholamines :
adrénaline, noradrénaline,
dans sang et urines.
- Dosage des métabolites
urinaires : métanéphrine,
normétanéphrine, VMA, HVA
214. III. Diagnostic
topographique
3.3-tumeurs du médiastin Postérieur
3.3-1- Tumeurs nerveuses
3.3-2- Tumeurs
vertébrales
3.3-3-Tumeur oesophage
215. III. Diagnostic
topographique
3.3-tumeurs du médiastin Postérieur
3.3-2- Tumeurs vertébrales
Elles comprennent :
- les tumeurs primitives, bénignes et malignes
- les tumeurs secondaires
- les tumeurs d'origine embryonnaire.
216.
217. III. Diagnostic
topographique
3.3-tumeurs du médiastin Postérieur
3.3-1- Tumeurs nerveuses
3.3-2- Tumeurs vertébrales
3.3-3-Tumeur oesophage
218. Tumeur malignes
III. Diagnostic
3.3-tumeurs du médiastin Postérieur
topographique
oesophage
3.3-3-Tumeur oesophage
a) Tumeur malignes
L’âge moyen est de 62 ans. avec un
- cancer de type épidermoïde (80%)
sex-ratio de 3 dans 20% des cas.
-Adénocarcinome
Causes multiples: : cylindromes,
- Autres très rares
- Endobrachyoesophage(10%)
carcinomes indifférenciés,
- consommation régulière de
leïomyosarcomes, mélanome,
lymphomes
produits très chauds :alcools ou
thés brûlants , tabac
b)Tumeur bénignes:
-Pas de contexte épidémiologique de
lésions prénéoplasiques :cicatrices
Le léiomyome,, oesophagite, à des agents infectieux
brûlures caustiques
Les papillomes
connu favorisant l’apparition d’une
épidermoïdes, Les à des poussières métalliques
comme le papillomavirus, polypes
telle tumeur. àLes tumeurs dans le
fibrovasculaires, la stase salivaire
en milieu professionnel,
granulocellulaires
mégaoesophage,…
219. Les Tumeurs
médiastinales
Algorithme diagnostic
220.
221.
222.
223.
224. Plan Les Tumeurs
médiastinales
I-INTRODUCTION
II-DIAGNOSTIC POSITIF
1-CDD
2-Eléments du diagnostic
III-DIAGNOSTIC
TOPOGRAPHIQUE
IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VI-CONCLUSION