Caso clínico colecistitis

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Caso clínico colecistitis

  1. 1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA Área de la salud humana CIRUGÍA MÓDULO VII B1 DOCENTE. Dr. Washington Orellana ALUMNOS. • Moreno Xavier • Oviedo Katty • Pasaca Cristina • Pogo Daniela • Porres Jefferson LOJA-ECUADOR 2013
  2. 2. CASO CLÍNICO HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA LOJA –HIAL ÁREA DE CIRUGÍA HC. 08575
  3. 3.  DATOS DE FILIACIÓN Nombres y apellidos: Edad : Género: Raza: Estado civil: Instrucción: Profesión: Ocupación: Lugar de Nacimiento: Lugar de residencia actual: Residencias ocasionales: Lateralidad: Religión: Grupo y tipo sanguíneo: NN 62 años femenino Mestiza casada primaria incompleta ninguna QQDD Chuquiribamba Loja(10 años) ninguna diestra católica no refiere Fecha de elaboración:11/11/2013
  4. 4.  MOTIVO DE CONSULTA Dolor abdominal
  5. 5.  ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que hace más o menos 5 horas presenta dolor abdominal localizado en epigastrio, mesogastrio e hipocondrio derecho de gran intensidad, además se acompaña de deposiciones diarreicas en número de 5 ocasiones, y vómitos en número de 6 ocasiones, las deposiciones son amarillentas, fétidas, sin moco ni sangre; los vómitos de color blanco espumoso, paciente se administra remedios caseros y acude a esta casa de salud. EMERGENCIA
  6. 6.  ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que hace aproximadamente 5 horas y sin causa aparente presenta dolor abdominal tipo cólico de gran intensidad 9/10, localizado en epigastrio, mesogastrio y que se irradia hacia hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo y región lumbar, el cual no se modifica con los cambios de posición; este cuadro se acompaña de deposiciones diarreicas en número de 6 a 10 (250-300cc), las cuales son de color amarillenta, olor fétido, sin presencia de moco ni de sangre, concomitantemente presenta vómitos en abundante cantidad en número de 6 (100-120cc), de coloración blanquecina y aspecto espumoso. Paciente se administra remedios caseros (agua de manzanilla), el cuadro no cede motivo por el cual acude al área de emergencia de esta casa de salud.
  7. 7.  REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS Aparato digestivo * Lo referido en enfermedad actual Aparato respiratorio * Taquipnea * Disnea Demás Aparatos y Sistemas * aparentemente normales  ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES No refiere
  8. 8.  ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS Gestas: Abortos: Partos: Cesáreas: Hijos Vivos: Vida sexual activa: Menarquia: Menopausia: Papanicolaou: Mamografía: 9 0 9 0 9 desde los 18 años(actualmente no) a los 13 años a los 46 años No No  ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES Hermana: DM (desde hace 8 años)
  9. 9.  HÁBITOS FISIOLÓGICOS  Sueño:  Micción:  Deposición:  Alimentación : 8 horas nocturnas , 1 hora diurna 2 veces diurna , 1 vez nocturna 1 vez diurna 3 veces al día, variada y equilibrada: Desayuno: 6H30 Almuerzo: 13H00 Merienda: 19H00 PATOLÓGICOS  Tabaco:  Alcohol:  Drogas:  Automedicación: No. Sí, (2-3 veces al mes, durante 10 años aproximadamente, dejo hace 1año). No No
  10. 10.  CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA Paciente vive en Loja, en el Barrio Miraflores Alto, con el esposo en casa propia, la cuál es de hormigón armado, piso de cemento, paredes de ladrillo revestido, tiene dos habitaciones, una cocina, un baño, una sala, y un pequeño patio, consta de todos los servicios básicos(agua, luz, alcantarillado, recolección de basura y teléfono), los ingresos económicos son suficientes para su hogar y son sustentados por parte del esposo. Refiere buena relación familiar.  FUENTE DE INFORMACIÓN Directa  COMENTARIOS Paciente muy colaboradora
  11. 11. EXAMEN FÍSICO  SIGNOS VITALES TA: PAM: FC: Pulso Radial: FR: Temperatura: 130/80 mmHg en M.S.I 96,6 mmHg , buena perfusión tisular 65x’ rítmico, normofonético. 65 x’ 24 x’ torácica. 36,8°C, axilar izquierda.  DATOS ANTROPOMÉTRICOS Peso: Talla: IMC: 67 kg 1.55 cm 27.88 Sobrepeso.
  12. 12. EXAMEN SOMÁTICO GENERAL  ESTADO DE CONCIENCIA Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona.  EDAD APARENTE Concuerda con la edad real (63 años).  ACTITUD Decúbito dorsal activa  BIOTIPO CONSTITUCIONAL Pícnico  PIEL Y FANERAS Piel pálida, elasticidad y turgencia conservadas, pilosidad de implantación normal, uñas de implantación normal y llenado capilar < 2 segundos.  MARCHA Eubásica
  13. 13. EXAMEN FÍSICO REGIONAL  CABEZA Cráneo: Cara: Frente: Ojos: Naríz: Pabellón auricular: Boca: Orofarige:  CUELLO Normocefálico, cabello entrecano, lisótrico, alopecia senil, implantación irregular acorde a la edad. Forma redondeada, simétrica, piel trigueña en sincronía con el resto del cuerpo, elasticidad normal. Normal, amplia, presencia de líneas de expresión de acuerdo a la edad, Cejas poco pobladas y simétricas. Párpados simétricos, pupilas isocóricas y fotorreactivas, movimientos oculares conservados, escleras blanquecinas y conjuntivas pálidas. FNP Orejas simétricas y de implantación normal, conducto auditivo externo permeable, presencia de cerumen. MOH, prótesis dentaria superior e inferior y lengua saburral. No congestiva. Corto, simétrico, color concuerda con el resto del cuerpo, no linfoadenopatias, tiroides T-0 hay
  14. 14.  TÓRAX Tórax anterior Presenta simetría, el color de la piel concuerda con el resto del cuerpo, humedad, sensibilidad y temperatura normales; elasticidad y expansibilidad torácica disminuida, movimientos respiratorios superficiales, matidez en área cardiaca, choque de la punta del corazón en 6to espacio intercostal izquierdo, R1 y R2 rítmicos, normofonéticos, mas audibles en foco mitral. Tórax posterior Presenta simetría, el color de la piel concuerda con el resto del cuerpo; humedad, sensibilidad y temperatura normales; elasticidad, expansibilidad torácica disminuido, movimientos respiratorios superficiales , frémito vocal normal; sonidos percutorios normales; en la auscultación murmullo vesicular disminuido y respiración superficial.
  15. 15.  ABDOMEN Inspección: Color de la piel concuerda con el resto del cuerpo. Abdomen globoso. Presencia de cicatrices quirúrgicas en región umbilical de 10mm, en región subxifoidea de 5mm, en línea medio clavicular derecha de 5mm y en línea axilar anterior derecha de 5mm. Auscultación RHA aumentados. Percusión: abdomen timpánico, en región hepática matidez. No hepato, ni esplenomegalia. Palpación, abdomen suave, depresible, doloroso en hipocondrio derecho y epigastrio +++/4. Murphy +.  REGIÓN GENITAL No valorada. (Presencia de sonda vesical).
  16. 16.  EXTREMIDADES SUPERIORES Simétricas. Tono y fuerza muscular conservada. Pilificación normal en relación con género y edad. Temperatura aumentada. Sensibilidad táctil y térmica presente. Presencia de vía de alimentación parenteral en la parte interna -distal del antebrazo derecho. INFERIORES Simétricos. Tono fuerza muscular conservado. Sensibilidad táctil y térmica presente. Pulsos pedios presentes. Pilificación normal en relación al género y edad.
  17. 17. LISTADO DE PROBLEMAS  Dolor Abdominal  Vómito  Diarrea  Fiebre
  18. 18. EMERGENCIA MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL ISIDRO AYORA “LOJA” PARROQUIA. CANTÓN PROVINCIA. NUMERO DE HC. NOMBRE Y APELLIDOS: DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL. FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD GRUPO CULTURAL EDAD EN AÑOS CUMPLIDOS GÉNERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN TIPO DE SEGURO EN CASO NECESARIO AVISAR A FECHA Y HORA DE ATENCIÓN CAUSA CLÍNICA SUCRE LOJA LOJA 21467 NN MIRAFLORES ALTO 16/03/1951 CHUQUIRIBAMBA ECUATORIANA MESTIZA 62a FEMENINO CASADA PRIMARIA INCOMPLETA 3/11/2013 QQDD NO TIENE NN (HIJO) 03/11/2013 (22H55) X
  19. 19. ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES. APP. NO REFIERE ALERGIAS. NO REFIERE APF. NO REFIERE ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SITEMAS Paciente refiere que hace más o menos 5 horas presenta dolor abdominal localizado en epigastrio, mesogastrio e hipocondrio derecho de gran intensidad, además se acompaña de deposiciones diarreicas en número de 5 ocasiones, y vómitos en número de 6 ocasiones, las deposiciones son amarillentas, fétidas, sin moco ni sangre; los vómitos de color blanco espumoso, paciente se administra remedios caseros y acude a esta casa de salud. SIGNOS VITALES. T/A FC Tº AXILAR PESO TALLA 130/80 mmHg 80 X` 36,9°C 59’8Kg 1,43cm
  20. 20. EXAMEN FÍSICO Y DIAGNÓSTICO Cabeza normocefálica, ojos: pupilas isocóricas fotorreactivas, cuello: móvil, cardiopulmonar: normal, abdomen: RHA aumentados, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho y epigastrio, Murphy +. DIAGNÓSTICO DE INGRESO DIAGNÓSTICO DE ALTA EXÁMENES. QUIMICA SANGUINEA HEMATOLOGIA Y COAGULACIÓN LITIASIS BILIAR LITIASIS BILIAR
  21. 21. Fecha: 03- 11 – 2013 (23:48) QUÍMICA SANGUINEA Glucosa basal BUN Urea Creatinina AST (TGO) ALT (TGP) GAMA GT Fosfatasa alcalina Lipasa Amilasa 122 mg/dl 15 33 mg/dl 0.67 mg/dl 23 41 28 122 70.0 – 110.0 10 - 50 0.5 – 1.10 O - 80 O – 80 8 – 61 0 – 270 30 93 13.0 – 60.0 28 – 100
  22. 22. Fecha: 03- 11 – 2013 (23:48) HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN Globulos blancos Linfocitos Linfocitos % Monocitos Monocitos % Neutrofilos Neutrofilos % Eosinófilos Eosinófilos % Basófilos Basófilos % Globulos rojos Hemoglobina Hematocrito MCV MCH MCHC Plaquetas Volumen medio plaquetario 15.72 K/Ul 1.28 K/Ul 8.1 % 0.64 K/uL 4.1 % 13.67 K/uL 87.0 % 0.11 K/uL 0.7 % 0.02 K/uL 0.1 % 4.55 M/uL 13.9 g/dL 41.7 % 91.60 fL 30.5 pg 33.3 g/dL 326.000 g/dL 9.0 fL 4.80 – 10.80 1.10 – 3.20 30.5 – 45.5 0.30 – 0.80 5.5 – 11.7 2.20 – 4.80 40.0 – 65.0 0.00 – 0.00 0.5 – 2.9 0.00 – 0.00 0.2 – 1.0 4.20 – 5.40 12.0 – 16.0 37.0 – 47.0 81.00 – 99 32.0 – 36 130.000 – 400.000 7.4 – 10.4
  23. 23. PLAN DE TRATAMIENTO 1.- SS 0,9% 100cc + 10ml metoclopramida + 100mg tramadol 2.- SS 0,9% 1000cc pasar a 80ml/hora 3.- Ranitidina 50mg/IV/STAT 4.- valoración por cirugía DR. OSLER HERNÁNDEZ
  24. 24. Fecha: 4- 11 – 2013 (11H11) QUÍMICA SANGUÍNEA Glucosa basal 113 mg/Dl 70.0 – 110.0 HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN TTP TP IN 37 seg 15 seg 1.5 20.0 – 42.0 10.8 – 14.5 - COPROLOGÍA Polimorfonucleares en heces COPROPARASITARIO SIMPLE Color Consistencia Restos alimentarios Moco Almidones Grasas Levaduras Flora bacteriana Parásitos en heces 5 Café Blanda ++ ++ ++ ++ + Aumentada Negativo
  25. 25. ECO DE ABDOMEN SUPERIOR Nombre: NN Edad: 62a Fecha: 4 – Nov – 2013 Hígado de forma y tamaño normal. Con ecogenicidad incrementada en forma moderada y difusa sugestiva de infiltrado graso. No hay lesiones focales ocupantes de espacio. No hay dilatación de vías biliares intra ni extra hepáticas. Vesículas de paredes engrosadas, de 4.9 mm, regulares, en su interior se observan múltiples cálculos móviles que proyectan SAP. Riñones, páncreas y bazo de características normales. No hay líquido libre en cavidad. IDG: COLELITIASIS / COLECISTITIS ESTEATOSIS HEPÁTICA DRA. SONIA MORALES RADIÓLOGA
  26. 26. AGRUPACIÓN SINDRÓMICA SIGNOS Y SINTOMAS APARATO DIGESTIVO Dolor Abdominal X Vómito X Diarrea SISTÉMICO X Fiebre X
  27. 27. Colelitiasis Colangitis DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Colecistitis Pancreatitis
  28. 28. COLECISTITIS Dolor constante no cólico, en epigastrio o hipocondrio derecho, ocasionalmente irradiado a espalda, duración de más de 24 horas. nauseas vómito fiebre de 37,5 a 38,5ºC positividad en signo de Murphy PANCREATITIS PANCREATITIS AGUDA dolor abdominal intenso, que irradia hacia los hombros y la espalda en forma de cinturón vómito fiebre. en algunos casos derrame pleural. COLELITIASIS COLICO BILIAR, sensación de presión en el epigastrio o CSD, que se irradia hacia la región interescapular, la escapula derecha o el hombro, de 15min a 5h. Nausea Vomito COLANGITIS Fiebre Dolor en el epigastrio o el cuadrante superior derecho Ictericia. septicemia desorientación, Pentalogía de Reynolds PANCREATITIS CRÓNICA dolor abdominal que se irradia en la espalda, trastornos digestivos (náuseas, vómitos) e intolerancia al alcohol pérdida de peso (asociada a una digestión deficiente), diarrea con presencia de grasa, que confiere a las heces un aspecto grumoso.
  29. 29. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SIGNOS Y SINTOMAS DE LA PTE Colelitiasis Colangitis Colecistitis Pancreatitis Dolor abdominal en epigastrio X X X X Dolor abdominal en hipocondrio derecho X X Vómito X X Diarrea Fiebre X X X X
  30. 30. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: Colecistitis
  31. 31. 04-11-2013 10H10 Cirugía General. Paciente de 62 años, nacida y residente en Loja, primaria, quehaceres domésticos, casada. APP: No Refiere. APF: No Refiere. Alergias: Ninguna. M. consulta: Dolor abdominal, náuseas y vómito. Enfermedad actual: Paciente refiere que hace 24 horas y post ingesta de comida grasa presenta dolor abdominal tipo cólico de gran intensidad, localizado en hipocondrio derecho e irradiado a epigastrio, se acompaña con náuseas y vómitos por varias ocasiones motivo por el cual acude. Al examen físico: Paciente álgico, conjuntivas rosadas, escleras anictéricas, mucosa orales secas; abdomen suave doloroso en HD, Murphy positivo +++/4, RHA presentes; extremidades normales.
  32. 32. IDg: Colecistitis Aguda. Colelitiasis. Plan: Colelap Indicaciones: NPO. CSV. EKG. Rx. Estándar de Torax. Valoración Cardiológica Preoperatoria. L/R 1000 pasar IV 80 cc/h. L/R 500cc pasar IV en bolo stat. Ampicilina + Sulbactam 3g IV STAT y luego 1,5 g IV c/8h. Ketorolaco 30 mg IV STAT y c/8h. Pasar parte operatorio. Visita Preanestésica. Glicemia sérica STAT. Valoración por Médico Internista. Firmar autorización TP, TTP, Grupo Sanguíneo.
  33. 33. NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE : SACA MOROCHO CARMEN DELICIA N.- DE HISTORIA CLINICA: 08575 SALA: 327 CAMA: 41 DIAGNÓSTICOS: PRE-OPERATORIO: COLELITIASIS POST-OPERATORIO: COLELITIASIS OPERACIONES PROYECTADA: COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Efectiva -------Emergencia—X-REALIZADA: COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA EQUIPO QUIRÚRGICO CIRUJANO: Dr. Byron Pinza PRIMER AYUDANTE: Dr. Daniel Oñate INSTRUMENTISTA: Int. Tania quezada CIRCULANTE: Sr. Cesar Galarza ANASTESISTA: Dr. Andy Díaz Paliativa----------
  34. 34. FECHA DE OPERACIÓN DIA MES AÑO HORA DE INICIO HORA DE TERMINACIÓN TIPO DE ANESTESIA 04 11 2013 17H50 19H00 GENERAL TIEMPOS QUIRÚRGICOS DIERESIS: Puerto N.- 1 Transumbilical 10mm Puerto N.-2 Subsifoideo 10mm Puerto N.- 3 línea media clavicular 5mm Puerto N.- 4 línea axilar anterior 5mm EXPOSICIÓN: Neumoperitoneo 15mmhg EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS QUIRÚRGICOS: Vesícula de 8x6cm, paredes delgadas con múltiples cálculos en su interior el mayor de aproximadamente 1cm. cístico de aproximadamente 8 mm vía biliar principal dilatada aproximadamente 15mm abundante inflamación perivesicular Callot tipo II
  35. 35. PROCEDIMIENTO OPERATORIO 1. Asepsia y antisepsia 2. Colocación de campos operatorios 3. Dieresis 1 descrita y profundización de la misma hasta la cavidad 4. Colocación de puerto N.- 1 con técnica abierta y neumoperitoneo descrito. 5. laparoscopia diagnóstica 6. Incisión 2,3,4 descrita y colocación de trocares correspondientes bajo visión laparoscópica 7. liberación de adherencias perivesiculares 8. Cefalización de vesícula biliar y exposición de triángulo de Calot 9. Disección de elementos de elementos del triángulo de Calot 10. Identificación, clipaje proximal y distal y sección del conducto cístico 11. Identificación, clipaje y sección de arteria cística.
  36. 36. 12.- Colecistectomía 13.- Control de hemostasia 14.- Extracción de vesícula biliar por puerto N.- 1 mediante bolsa de extracció 15.- Lavado y aspirado de cavidad 16.- Retiro de trocares 2,3,4 mediante visión de laparoscopia 17.- Retiro de trocar N.- 1 por visión directa previa liberación de Neumoperitoneo 18.- Cierre simple de puertos 2,3,4 19.- Cierre por planos puerto N.- 1 SÍNTESIS Vicryl 1/0 Nylon 3/0 COMPLICACIONES DEL ACTO OPERATORIO Ninguna EXAMEN HISTOPATOLÓGICO SI—X-NO-----
  37. 37. Fecha: 04 – 11 – 2013 Dg prequirúrgico: Colecistitis Dg posquirúrgico: Colecistitis Cirugia propuesta y realizada: COLELAP Tiempo de cirugía: 1h 30 Tipo de anestesia: general Tipo de cirugía: urgente Complicaciones: NO Drenes: NO Sangrado: escaso Hallazgos: Vesícula de 8 x 6 cm, paredes delgadas con múltiples cálculos en su interior, el mayor de aproximadamente de 1cm. Cístico de aproximadamente 8mm Vía biliar principal dilatada de aproximadamente 1.5mm Abundante inflamación perivesicular CALOT tipo II Team: Dr. Byron Pinza Dr. Daniel Oñate
  38. 38. Indicaciones NPO CSV Control de ingestas y excretas Reposo relativo L.R 1000cc pasar IV a 125 cc/hora Cefalexina 1g IV c/8h por 3 dosis Ketorolaco 30 mg IV c/8h Tramal 50 mg IV c/8h lento diluido Ranitidina 50 mg IV c/8h Metoclopramida 10 mg IV c/8h Histopatológico
  39. 39. FECHA. 04-11-2013 TURNO: MAÑANA INGESTA HORA ORAL CLAS CANTIDA E D CC ELIMINACION ORINA OTROS COMO CANTIDA CANTIDA CLASE OBTUVO D CC D CC PARENTERAL CANTIDA CLASE D CC Lactato espontán de ea Ringer 800 SUBTOTAL 800cc 800cc 150cc Diarre a 200cc diarre a 150cc 100ccc 300cc
  40. 40. TURNO: TARDE. INGESTA ORAL HORA CLASE CANTIDAD CC 17H00 ELIMINACION PARENTERAL CANTIDAD CLASE CC Lactato de 700 ringer SUBTOTAL ORINA COMO CANTIDAD OBTUVO CC espontánea OTROS CANTIDAD CLASE CC 200 200 700 150 150 TURNO: NOCHE INGESTA ORAL HORA CLASE 19H00 ELIMINACION PARENTERAL CANTIDAD CC Agua CLASE CANTIDAD CC ORINA OTROS COMO OBTUVO CANTIDAD CC espontánea 250 Lactato Ringer 1000 500cc 200 1500 CANTIDAD CC 1000cc SS 1000 CLASE 450 100 TOTAL TOTAL DE INGESTA 3000+100=3100 TOTAL DE ELIMINACION 900+450=1350
  41. 41. Fecha: 05 – 11 – 2013 Día: 1 Dg: Colecistitis S: Paciente tranquila, al momento refiere dolor leve a nivel de herida quirúrgica, diaforética. O: TA: 106/76 mmHg; FC: 81; FR: 22 Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Cabeza normocefálica, mucosas orales húmedas, FNP. Cuello móvil sin adenopatías. Tórax: campo pulmonar normal. Abdomen: suave, depresible, RHA (+), dolor leve a la palpación a nivel de heridas post – quirúrgicas. Extremidades: tono y fuerza muscular conservados. A: Paciente estable. P: Plan médico
  42. 42. INDICACIONES 1. NPO 2. CSV 3. Ambulatorio 4. L/R 1000 cc pasar en 125 cc /h 5. Tramal amp 50 mg IV c/8h 6. Cefazolina amp 1g IV c/8h 7. Ketorolaco amp 50mg IV c/8h 8. Metoclopramida amp 10mg IV c/8h 9. Ranitidina amp 50mg IV c/8h 10. Novedades
  43. 43. Fecha: 06 – 11 – 2013 Día: 2 Dg: Colecistitis S: Paciente tranquila, al momento no refiere ninguna molestia O: TA: 120/70 mmHg; FC: 68; FR: 17 Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Cabeza normocefálica, mucosas orales húmedas, FNP. Cuello sin adenopatías. Tórax: medio pulmonar normal. Abdomen: suave, depresible y no doloroso a la palpación. Extremidades: tono y fuerza muscular conservados. A: P: Paciente estable. Plan médico Exámenes complementarios Fecha: 6 - 11 – 2013 (10:11) QUÍMICA SANGUINEA AST (TGO) ALT (TGP) GAMA GT Fosfatasa alcalina Bilirrubina total Bilirrubina Directa Bilirrubina indirecta 281 U/I 403 U/I 266 U/I 181 U/I 3.30 mg/dl 2.86 mg/dl 0.44 mg/dl O – 80 O – 80 8 – 61 0 – 270 0 – 1.10 0.21 – 0.80
  44. 44. HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN BIOMETRIA HEMÁTICA Globulos blancos 10.24 K/uL 4.80 – 10.80 Linfocitos 1.43 K/uL 1.10 – 3.20 Linfocitos % 14.0 % 30.5 – 45.5 Monocitos 0.19 K/Ul 0.30 – 0.80 1.9 % 5.5 – 11.7 8.60 K/uL 2.20 – 4.80 83.9 % 40.0 – 65.0 0.01 K/uL 0.00 – 0.00 0.1 % 0.5 – 2.9 0.01 K/uL 0.00 – 0.00 0.1 % 0.2 – 1.0 Globulos rojos 3.67 M/uL 4.20 – 5.40 Hemoglobina 10.8 g/dL 12.0 – 16.0 Hematocrito 34.0 % 37.0 – 47.0 218.000 K/uL 130.000 – 400.000 9.4 fL 7.4 – 10.4 Monocitos % Neutrofilos Neutrofilos % Eosinófilos Eosinófilos % Basófilos Basófilos % Plaquetas Volumen medio plaquetario
  45. 45. Indicaciones 1. Dieta blanda hipograsa 2. CSV 3. Ambulatorio 4. Solución salina 1000 cc pasar IV 100 cc/h 5. Ketorolaco 30 mg IV c/8h 6. Metoclopramida 10 mg IV c/8h 7. BH – Perfil hepático 8. Valorar alta en la tarde
  46. 46. Fecha: 07 – 11 – 2013 Dg: Colecistitis S: Día: 3 Paciente tranquila, al momento solo refiere distensión abdominal O: TA: 140/80 mmHg; FC: 53; FR: 18; SO2: 96% Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Cabeza normocefálica, mucosas orales húmedas. Cuello móvil sin novedades. Tórax: murmullo vesicular en bases pulmonares. Abdomen: distendido y doloroso a la palpación. Extremidades: tono y fuerza conservados. A: Paciente estable. P: Continuar con reposición de líquidos
  47. 47. Exámenes complementarios FECHA. 07-11-2013 12:49 QUIMICA SANGUINEA Glucosa basal 110,0 BUN *199 mg/dl 70,0 – 8 UREA 18 mg/dl 10,0 - CREATININA 0,54 mg/dl 0,50 – 1,10 GAMA GT *248 u/L 8 - 61 FOSFATASA ALCALINA 267 u/L 0 - 270 LIPASA *301 u/L 13,0 – 60,0 AMILASA 291 u/L 28 - 100 PCR CUANTITATIVO *24,35 mg/dl 0.00 – 0,50 50,0
  48. 48. (TTP) GLOBU LOS ROJOS LINFOCITOS LINFOCITOS % MONICITOS MONOCITOS% NEUTROFILOS NEUTROFILOS% ESOSINOFILOS EOSINÒFILOS% BASOFILOS BASOFILOS% GLOBULOS ROJOS HEMOGLOBINA HEMATOCRITO MCV MCH MCHC RDW -SD RDW -CV 28 HEMATOLOGÌA Y COAGULACIÒN seg 20,0 – 42,0 BIOMETRIA HERMÀTICA 8,04 k/Ul 1,72 k/Ul *21,4 % *0,12 k/Ul *1,5 % *6,15 k/Ul *76,5 % 0,03 k/Ul *0,4 % 0,02 k/Ul 0,2 % *3,64 k/Ul *10,7 g/Dl *33,2 % 91,20 fL 29,4 pg 32,2 g/dL *48,8 fL 15,2 % 4,80 – 10 -80 1,10 – 3,20 30,5 – 45,5 0,30 – 0,80 5,5 – 11,7 2,20 – 4,80 40,0 – 65,0 0,00 – 0,00 0,5 – 2,9 0,00 – 0,00 0,2 – 1,0 4,20 – 5,40 12,0 – 16,0 37,0 – 47 ,0 81,00 – 99,00 32,0 – 36,0 11,5 – 15,5 11,5 – 15,5
  49. 49. PLAQUETAS 400.00 VOLUMEN PLAQUETARIO TIEMPO DE PROTROMBINA TP HEMATOLOGÌA Y COAGULACIÒN 232,000 k/uL 9,7 12 Fl seg INR (07:16) COPROLOGÍA Polimorfonucleares en heces COPROPARASITARIO SIMPLE Color Consistencia Moco Almidones Grasas Levaduras Flora bacteriana Parásitos en heces 7,4 – 10,4 10,8 – 14,5 1.0063 Fecha: 7- 11 – 2013 130.00 – 15% Café Líquida ++ ++ + ++ Alimentada Negativo
  50. 50. INDICACIONES 1. NPO 2. CSV c/4h y anotar 3. Control de ingesta y excretas estricto 4. Dextrosa al 5% en S.S al 0.9% 1000 cc más Sol. K 10 cc pasar IV a 120 cc/h. 5. Ketorolaco 30 mg IV c/8h 6. Metoclopramida 10 mg IV c/8h 7. BH – QS – Amilasa – lipasa – GGT – PCR – Fosfatasa Alcalina 8. Tramitar CPRE 9. Reponer pérdidas por deposiciones diarreicas con L/R cc por cc c/4h 10. Pendiente resultado de coproparasitario 11. Interconsulta a neumología
  51. 51. Control de ingesta y eliminación FECHA. 07-11-2013 TURNO: MAÑANA INGESTA ORAL HORA ELIMINACION PARENTERAL CANTIDAD CC CLASE NPO CLASE 95.09% 800 Dextrosa en SS 10 Sol K 1000 Reposo 7h 11h SUBTOTAL ORINA CANTIDAD CC OTROS COMO OBTUVO espontánea CANTIDAD CC 400 Espontanea CANTIDAD CC 200 100 300 CLASE 400cc 3200 900 1620 Espontanea 200 100 100 200 900CC 400 1100CC TURNO: TARDE INGESTA ORAL HORA CLASE CANTIDAD CC NPO SUBTOTAL ELIMINACION PARENTERAL CANTIDAD CLASE CC Dextrosa 5% 680 SS K y P Dextrosa 100 al 5% 1000 500 Reposo 1280 ORINA COMO CANTIDAD OBTUVO CC OTROS CANTIDAD CLASE CC espontánea 200 100 espontánea 200 100 espontánea 200 100 100 100 600 500
  52. 52. TURNO: NOCHE INGESTA ORAL HORA CLASE CANTIDAD CC ELIMINACION PARENTERAL CANTIDAD CLASE CC Dextrosa 5% SS 90 Reposo 1010 ORINA COMO CANTIDAD OBTUVO CC OTROS CANTIDAD CLASE CC espontánea 200 Diarrea 50 espontánea espontánea 200 200 600 diarrea 50 NPO 50 600 TOTAL 1500 TOTAL DE INGESTA 4430 450 0 TOTAL DE ELIMINACION 2300+1450
  53. 53. EVOLUCIONES Fecha: 08 – 11 – 2013 Día: 4 Dg: Colecistitis S: Paciente tranquila al momento refiere dolor de leve intensidad en epigastrio, hipocondrio derecho, además distensión abdominal.
  54. 54. O: TA: 120/70 mmHg; FC: 76; FR: 17 Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Cabeza normocefálica. Boca: mucosas orales húmedas y fosas nasales permeables. Cuello móvil sin adenopatías.Tórax: Cardio – pulmonar normal. Abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho de leve intensidad. Extremidades: tono y fuerza muscular conservados.
  55. 55. A: Paciente estable. Eliminación diarreicas 1450cc en 24h. P: Plan médico
  56. 56. Indicaciones NPO CSV c/6h y anotar Ambulatorio asistido Dextrosa al 5% en S.S al 0.9% 1000 cc + Sol. K 10 ml pasar IV a 125 cc/h Tramadol amp 50 mg IV c/8h lento y diluido Metoclopramida 10 mg IV c/8h
  57. 57. Amoxicilina + Acido Clavulánico 1.5mg IV c/8h Ejercicios respiratorios 10 min c/h 02 por bigotera en caso que SO2 < 88% Pendiente CPRE Interconsulta con Médico Internista
  58. 58. EVOLUCIONES Fecha: 09 – 11 – 2013 Día: 5 Dg: Colecistitis S: Paciente tranquila refiere dolor leve en región abdominal.
  59. 59. O: A: P: TA: 100/60 mmHg; FC: 78; FR: 18 Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Cabeza normocefálica. Boca: mucosas orales húmedas. Cuello móvil sin adenopatías. Cardio – Pulmonar: R1 - R2 rítmicos, murmullo vesicular conservado. Abdomen: suave, deprecible, doloroso en hipocondrio derecho de leve intensidad. Extremidades: tono y fuerza muscular conservados. Paciente estable. Plan médico
  60. 60. Indicaciones NPO CSV c/6h y anotar Ambulatorio asistido Control de ingestas y excretas Dextrosa al 5% en S.S al 0.9% 1000 cc + Sol. K 10 ml pasar IV a 125 cc/h Tramadol amp 50 mg IV c/8h lento y diluido
  61. 61. Metoclopramida 10 mg IV c/8h Amoxicilina + Acido Clavulánico 1.5mg IV c/8h Ejercicios respiratorios 10 min c/h Control de glicemia basal y pospandrial Pendiente CPRE
  62. 62. Control de ingesta y eliminacion FECHA. 09-11-2013 TURNO: MAÑANA INGESTA ORAL HORA CLASE ELIMINACION PARENTERAL CANTIDAD CC ORINA OTROS CLASE CANTIDAD CC COMO OBTUVO CANTIDAD CC CLASE DI 1000 750 espontán ea 750 CANTIDAD CC 260 150 NPO 200 700 750 750 0
  63. 63. TURNO: TARDE INGESTA ORAL HORA CLASE ELIMINACION PARENTERAL CANTIDAD CC ORINA OTROS CLASE CANTIDAD CC COMO OBTUVO CANTIDAD CC Dextrosa 5% SS 0,9% 1010 Medicación 250 espontá nea 400 CLASE CANTIDAD CC NPO 510 100 860 400 0
  64. 64. TURNO: NOCHE INGESTA ORAL ELIMINACION PARENTERAL OTROS CLASE CLASE CANTIDAD CC COMO OBTUVO CANTIDAD CC Dextrosa 5% SS 0,9% 500 Medicación HORA CANTIDAD CC ORINA 500 espontá nea 450 NPO TOTAL CANTIDAD CC 1000 1500 TOTAL DE INGESTA 3110 CLASE 450 TOTAL DE ELIMINACION 1600 0
  65. 65. EVOLUCIONES Fecha: 10 – 11 – 2013 Dia: 6 Dg: Colecistitis S: Paciente al momento tranquila, no refiere ninguna molestia
  66. 66. O: A: P: TA: 129/70 mmHg; FC: 78; FR: 18 Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Cabeza normocefálica, pupilas isocóricas y fotorreactivas. Boca: mucosas orales húmedas. Cuello móvil sin adenopatías. Pulmones murmullo vesicular conservado. Corazón: R1 Y R2 rítmicos. Abdomen: suave, deprecible, no doloroso a la palpación. Extremidades: tono y fuerza muscular conservados. Paciente estable. Controlar dieta líquida hipograsa
  67. 67. Exámenes complementarios Fecha: 10 - 11 – 2013 QUÍMICA SANGUINEA AST (TGO) 42 U/I O - 80 ALT (TGP) 147 U/I O – 80 GAMA GT 206 U/I 8 – 61 Fosfatasa alcalina 287 U/I 0 – 270 Bilirrubina total 1.13 mg/dl 0 – 1.10 Bilirrubina Directa 0.8 mg/dl - Bilirrubina indirecta 0.33 mg/dl 0.21 – 0.80
  68. 68. Indicaciones Dieta líquida hipograsa CSV Ambulatorio Dextrosa al 5% en S.S al 0.9% mas 10 Sol. K IV a 100 cc/hora
  69. 69. Amoxicilina + ácido clavulánico 1.5mg IV c/8h Ejercicios respiratorios 10 min c/h Perfíl hepático Pendiente CPRE
  70. 70. EVOLUCIONES Fecha: 11 – 11 – 2013 Dia: 7 Dg: Colecistitis S: Paciente tranquila lúcida, ambulatoria, al momento refiere dolor leve en epigastrio
  71. 71. O: A: P: TA: 110/70 mmHg; FC: 76; FR: 20 Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Cabeza normocefálica, mucosas orales húmedas, FNP. Cuello móvil sin adenopatías. Pulmones murmullo vesicular conservado. Tórax: campos pulmonares normales. Abdomen: suave, deprecible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio. Extremidades: tono y fuerza muscular conservados. Paciente estable de buena evolución Plan médico
  72. 72. Exámenes complementarios Fecha: 11 - 11 – 2013 QUÍMICA SANGUINEA GAMA GT 189 U/L 8 – 61 Lipasa 213 U/L 13.0 – 60.0 Amilasa 211 UI/L 28 - 100 MARCADORES TUMORALES Alfa fetoproteína 2.17 IU/ml 0.00 – 5.80 (AFP)
  73. 73. Indicaciones Dieta blanda hipograsa CSV Ambulatorio Control de ingestas y excretas Dich + cuidados
  74. 74. Amoxicilina + A. Clavulánico 1.5mg IV c/8h Ejercicios respiratorios 5 min c/h Tramitar CPRE Amilasa – Lipasa – GGT – AFP
  75. 75. Control de ingesta y eliminacion FECHA. 11-11-2013 TURNO: MAÑANA INGESTA ORAL ELIMINACION PARENTERAL OTROS CLASE CLASE CANTIDAD CC COMO OBTUVO CANTIDA D CC Dextros a 5% HORA CANTIDAD CC ORINA 150 espontán ea 250 espontán ea 200 NPO 450 SUBTOTAL 150 450 CLASE CANTIDAD CC
  76. 76. TURNO: TARDE INGESTA ORAL ELIMINACION PARENTERAL OTROS CLASE CLASE CANTIDAD CC COMO OBTUVO CANTIDA D CC CLASE CANTIDAD CC Dextros a 5% HORA CANTIDAD CC ORINA 500 espontáne a 200 Diarrea 50 500 NPO SUBTOTAL 200 50
  77. 77. TURNO: NOCHE INGESTA ORAL HORA CLASE ELIMINACION PARENTERAL CANTID AD CC CLASE Dextrosa 5% NPO SUBTOTA CANTIDA D CC ORINA OTROS COMO OBTUVO CANTIDA D CC CLASE CANTIDA D CC espontáne a 200 Diarrea 50 1010 200 50
  78. 78. EVOLUCIONES Fecha: 12 – 11 – 2013 Dia: 8 Dg: Colecistitis S: no Paciente lúcida, al momento refiere ninguna molestia
  79. 79. O: A: P: TA: 120/80 mmHg; FC: 68; FR: 20 Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Cabeza normocefálica, mucosas orales húmedas, FNP. Cuello móvil sin adenopatías. Pulmones murmullo vesicular conservado. Tórax: campos pulmonares normales. Abdomen: suave, deprecible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio. Extremidades: tono y fuerza muscular conservados. Paciente estable de buena evolución Plan médico
  80. 80. Indicaciones NPO CSV Ambulatorio Dextrosa al 5% en S.S al 0.9% mas 10 Sol. K IV a 100 cc/hora Omeprazol 40 mg IV QD
  81. 81. Amoxiciclina + Ácido clavulánico 1.2 g IV c/8h (7) Ejercicios respiratorios 5 min c/h Pendiente CPRE RX estándar de torax NBC con Atrovent + 2.5 cc S.S 0.9% c/8h
  82. 82. EVOLUCIONES Fecha: 13 – 11 – 2013 Dia: 9 Dg: Colecistitis S: no Paciente lúcida, al momento refiere ninguna molestia
  83. 83. O: A: P: TA: 110/70 mmHg; FC: 76; FR: 20 Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Cabeza normocefálica, mucosas orales húmedas, FNP. Cuello móvil sin adenopatías. Cardio-pulmonar: normal. Abdomen: suave, deprecible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio. Extremidades: tono y fuerza muscular conservados. Paciente estable de buena evolución Continuar con antibióticos hasta que indica el esquema y seguir con indicaciones médicas.
  84. 84. Exámenes complementarios Fecha: 13 - 11 – 2013 (9:13) ESTUDIO: COLANGIOPANCREATOGRAFIA GADOLINIO. SIN SE REALIZÓ COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RNM EMPLEANDO SECUENCIA F.A.S.T, LOS DATOS FUERON OBTENIDOS CON ADQUISICIÓN 2D Y RESPIRACIÓN CONTENIDA.
  85. 85. LAS IMÁGENES SON MOSTRADAS EN DIFERENTES ANGULOS DE ROTACIÓN EN EL PLANO CORONAL. EN LAS IMÁGENES OBTENIDAS NO SE ADVIERTEN SIGNOS DE DILATACIÓN DE LA VIA BILIAR INTRAHEPÁTICO EN AMBOS LÓBULOS. EL CONDUCTO HEPATICO COMUN MUESTRA DILATACION DE HASTA 12 MM SE CONTINUA CON EL CONDUCTO COLÉDOCO QUE ES DE TRAYECTO HABITUAL, SIN LESIONES ESTENOSANTES NI COMPRESIONE EXTRÍNSECAS Y CON UN DIAMETRO DE HASTA 6 MM CON CIERRE COMPLETO A NIVEL DE SU DESEMBOCADURA DUODENAL, SIN QUE SE OBSERVE A ESTE NIVEL LA EXISTENCIA DE LESIONES OCUPATIVAS.
  86. 86. CONDUCTO PANCREATICO DE WIRSUNG SIN DILATACIONES. EXISTE AUSENCIA QUIRURGICA DE LA VESÍCULA BILIAR SIN EMBARGO EN AREA VESICULAR SE DETERMINA LA EXISTENCIA DE COLECCIÓN DE 4 CM CON MATERIAL DE TIPO INFLAMOTORIO AL MISMO NIVEL. HIGADO, BAZO, PÁNCREAS Y GLÁNDULAS SUPRARRENALES SIN LESIONES FOCALES NI DIFUSAS ESPONATANEAMENTE VISIBLES.
  87. 87. ID: ECTASIA DE LAS VIAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS A CORRELACIONAR CON ANTECEDENTE PATOLOGICO SIN DESCARTARSE PROBABLE ORIGEN POR PROCESO INFLAMATORIO A NIVEL DE ODDI. COLECCIÓN EN LECHO VESICULAR (ABCESO?)
  88. 88. Indicaciones NPO CSV Ambulatorio Control de ingestas y excretas Ejercicios respiratorio con incentivometro 10 min c/h
  89. 89. Dextrosa al 5% en S.S al 0.9% mas 10 Sol. K IV a 100 cc/hora Omeprazol 40 mg IV QD Amoxiciclina + Ácido clavulánico 1.5 g IV c/8h (8° día) Pendiente CPRE Interconulta a neumología
  90. 90. Control de ingesta y eliminacion FECHA. 13-11-2013 TURNO: MAÑANA INGESTA ORAL PARENTERAL CANTIDA D CC CLAS E ORINA CANTIDAD CC COMO OBTUVO 600 HORA CLAS E ELIMINACION OTROS CANTIDA D CC Espontánea 400 Dx 5% en SS 1000 SUBTOTAL 600 400 CLAS E CANTIDA D CC
  91. 91. TURNO: TARDE INGESTA ORAL HORA CLAS E PARENTERAL CANTIDA D CC Dx 5% SS 9% + 10 Sol K 400CC Dx 5% + SS 1000cc SUBTOTAL ELIMINACION CLAS E CANTIDA D CC ORINA OTROS COMO OBTUVO CANTIDA D CC espontáne a 550 400 200 600 550 CLAS E CANTIDAD CC
  92. 92. TURNO: NOCHE INGESTA ORAL HORA CLASE ELIMINACION PARENTERAL CANTIDAD CC CLASE Dx al 5% en SS 800cc ORINA CANTIDAD CC COMO OBTUVO 800cc espontánea DISH+S S+K 410cc medic ament o OTROS CANTIDAD CLASE CC CANTIDAD CC 200cc 100cc TOTAL 1310 TOTAL DE INGESTA 2510 200cc 400cc TOTAL DE ELIMINACION 1350
  93. 93. EVOLUCIONES Fecha: 14/11/2013 Día: 10 Dg: Colecistitis Resuelta S: Paciente sin molestias, momento está estable. al
  94. 94. O: PA: 130/70 FC: 59’x FR: 18’x Pte lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona; cabeza normocefálica, conjuntivas rosadas, MOH; cuello móvil no se palpan adenopatías; torax corazón R1-R2 rítmicos, pulmones AV conservado; abdomen globoso, doloroso a la palpación superficial en epigastrio e hipogastrio derecho y de gran intensidad en puntos de sutura; extremidades tono y fuerza conservadas.
  95. 95. A: P: Paciente sin molestia al momento, con mejoría. Indicar que deambule y hacer baño diario para indicar o sugerir el alta ya que mejora su estado de salud.
  96. 96. Indicaciones NPO CSV Ambulatorio. Control de I y E. Ejercicios respiratorios con incentivómetro 10 minutos cada día.
  97. 97. Dextrosa al 5% en S.S al 0.9% mas 10 Sol. K IV a 100 cc/hora. Omeprazol 40 mg IV QD. Amoxiciclina + Ácido clavulánico 1.5 g IV c/8h (9° día) Interconulta a neumología.
  98. 98. ANEXOS
  99. 99. REFUERZO TEÓICO
  100. 100. COLELITIASIS Deposito de cristales
  101. 101. SOBRESATURACIO N LECTIN A SALES BILIARES
  102. 102. NUCLEACION La fusión de las vesículas produce cristales líquidos Se nuclean y generan cristales solidos de colesterol monohidratado El crecimiento de los cristales ocurre por nucleación directa de moléculas Nucleación acelerada de los cristales de colesterol monohidratado EXCESO DE FACTORES PRONUCLEADORES DEFICIENCIA DE FACTORES ANTINUCLEARES
  103. 103. ALTERACIONES DE LA FUNCION MOTORA DE LA VESICULA Mecanismos en la producción de bilis litógena Incremento de la secreción biliar de colesterol Sobresaturacion de colesterol Hipomotilidad de la vesicula biliar
  104. 104. Trastornos de la vesicula Barro biliar cristales de lectina-colesterol cristales de monohidrato de colesterol bilirrubinato cálcico hebras de mucina
  105. 105. FACTORE DE RIESGO Indios estadunidenses Chilenos hispanos Hipomotilidad de la vesicula Disminucion de la secrecion de acidos biliares Disminucion de la secrecion de fosfolípido
  106. 106. CALCULOS DE PIGMENTO PIGMENTO NEGRO Resirculacion enterohepatica de bilirribina Sindrome de gilbert PIGMENTO PARDOS Reseccion ileal Mayor cantidad de bilirrubina no conjugada
  107. 107. CLINICA COLICO BILIAR sensación de presión en el epigastrio o CSD, que se irradia hacia la región interescapular, la escapula derecha o el hombro, de 15min a 5h
  108. 108. VENTAJAS LIMITACIONES ECOGRAFIA  Rápida  Gas intestinal  Identificación exacta de  Obesidad los cálculos biliares >95% mórbida  Visión simultanea de la  ascitis vesícula, hígado, conductos biliares y páncreas.  No es limitada por la ictericia ni por el embarazo  Permite detectar cálculos muy pequeños de hasta 1,5mm.  Permite valorar el vaciamiento de la vesícula.  Permite diferenciar entre cálculo y barro biliar.(baja actividad ecógena)
  109. 109. VENTAJAS LIMITACIONES RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN  Ayuda al diagnóstico de  Detecta cálculos biliares si colecistitis enfisematosa, contiene suficiente calcio para ser vesícula de porcelana e ilio radiopacos biliar.  Diagnósticos positivos  Fácilmente disponible relativamente escasos  Contraindicada en el embarazo GAMMAGRAFÍA  Identificación exacta de la  Contraindicada en el obstrucción del cístico embarazo  Valoración simultanea de las vías  Bilirrubina sérica 6biliares 12mg/100ml  Útil en dg de colecistopatía alitiasica,  Menos sensible para colecistitis crónica colecistitis aguda  Para valorar el vaciamiento de la vesícula biliar
  110. 110. TRATAMIENTO QUIRURGICO colecistectomia Colecistectomia laparoscopica
  111. 111. Disolución de cálculos MEDICO Desventaja +15mm Los cálculos de pigmento no responden al tto con UDCA Fármaco muy costoso
  112. 112. COLANGITIS La colangitis aguda es una infección bacteriana ascendente vinculada con una obstrucción parcial o total de los conductos biliares.      Escherichia coli. Klebsiella pneumoniae. Streptococcus faecalis Enterobacter acteroides fragilis. El impedimento mecánico para el flujo biliar facilita la contaminación bacteriana. Los cálculos biliares son la causa más común de obstrucción en la colangitis
  113. 113. MANIFESTACIONES CLINICAS. Variada. Tríada de Charcot (fiebre, dolor en el epigastrio o el cuadrante superior derecho e ictericia.) De manera característica, el sujeto con colangitis por un cálculo biliar es de edad avanzada y sexo femenino. Pentalogía de Reynolds (fiebre, ictericia, dolor en el cuadrante superior derecho, choque séptico y cambio del estado mental).
  114. 114. DIAGNOSTICO Dg. Clínico. Leucocitosis Hiperbilirrubinemia Aumento de la fosfatasa alcalina y las transaminasas Ecografía revela la presencia de cálculos en la vesícula biliar y conductos dilatados y tal vez señala el sitio de obstrucción. La prueba diagnóstica definitiva es la colangiografía endoscópica retrógrada(ERC). TRATAMIENTO El tratamiento inicial de la colangitis incluye antibióticos intravenosos y reanimación con líquidos.
  115. 115. PANCREATITIS FISIOPATOLOGÍA. El proceso inflamatorio que se desarrolla en el páncreas requiere de los diversos mecanismos de protección que posee esta glándula frente a las propias enzimas que sintetiza y segrega, estableciéndose que es un proceso autodigestivo por la activación prematura de cimógenos que activan dichas enzimas proteolíticas y lipolíticas en el páncreas. • • • Teoría del reflujo duodenal. Teoría del reflujo Biliar. Teoría de la obstrucción del flujo pancreático.
  116. 116. MANIFESTACIONES CLINICAS. Dolor abdominal intenso, que irradia hacia los hombros y la espalda en forma de cinturón; vómitos, fiebre y, en algunos casos, derrame pleural, con dificultad para respirar. Otros síntomas como disminución de la tensión arterial, insuficiencia respiratoria, renal, o cardiaca, alteraciones mentales.
  117. 117. DIAGNÓSTICO. Se hace debido a la clínica del paciente. Se confirma por el aumento de las concentraciones de la enzima amilasa en la sangre. En pancreatitis crónica se debe tener en cuenta: • El consumo continuado de alcohol. • El dolor abdominal crónico o episódico. • Presencia de calcificaciones pancreáticas. • Pérdida de peso. • Diarrea persistente.
  118. 118. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN. Rx directa de abdomen Ecografía. Su principal utilidad en la pancreatitis aguda, es en el diagnostico etiológico mediante la evaluación de la vesícula y la vía biliar. Sin embargo en la situación clínica apropiada un páncreas aumentado de tamaño y deformado es suficiente para confirmar el diagnostico TC
  119. 119. TRATAMIENTO. Hospitalización Evolución Administración intensiva de líquidos intravenosos y la suspensión de la ingesta oral para dar reposo al páncreas. Es necesario el empleo de analgésicos para controlar el dolor intenso de la región abdominal, y se puede colocar aspiración nasogástrica si el paciente presenta náuseas o vómitos.
  120. 120. COLECISTITIS FISIOPATOLOGÍA. Obstrucción del drenaje vesicular secundario a la incrustación de un cálculo, puede ser parcial y de corta duración Cólico Biliar la liberación de prostaglandinas I2 y E2 lo que favorece al proceso inflamatorio Aumento de presión dentro de la luz desencadenando por el incremento de bilis y secreciones vesiculares. el musculo liso se contrae con el objetivo de expulsar el cálculo lo que genera distención vesicular y episodios de dolor.
  121. 121. FACTORES DE RIESGO. CUADRO CLÍNICO. Cuatro ―F‖. Las personas que más probabilidad tienen de tener cálculos son: Female - Mujeres Fertile – En edad fértil (entre 20 – 40 años) Fat – ―gordita‖ Forty – ―cuarenta años‖ Anticonceptivos orales Reemplazo estrogénico Edad Enfermedad de Crohn Tratamiento con Clorfibrato
  122. 122. DIAGNOSTICO ECO. Tiene una sensibilidad y especificidad de 95%. Además de ser un estudio sensible para documentar la presencia o ausencia de cálculos, delinea el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar. CT. Revela engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, líquido pericolecístico y presencia de cálculos biliares y aire en la pared de la vesícula biliar TRATAMIENTO Antibióticos Hidratación Analgésicos El tratamiento definitivo de la colecistitis es la colecistectomía
  123. 123. CEFALEXINA Excelente actividad contra la mayoría de bacterias grampositivas. Mecanismo de acción: es principalmente bactericida. Inhibe la tercera y última etapa de la síntesis de la pared celular bacteriana. Interfiere con la síntesis de la pared celular mediada por las PBPs, en última instancia conduce a la lisis celular.
  124. 124. FARMACOCINÉTICA Se excreta ampliamente y sin cambios en la orina Se distribuye en la mayoría de los tejidos y fluidos corporales, NO en el LCR La semivida de eliminación es de aproximadamente 1 hora en pacientes con función renal normal. INDICACIONES Infecciones del tracto respiratorio, Otitis media, Infecciones dentales, infecciones de la piel y tejidos blandos, Infecciones del tracto urinario. Staphylococcus aureus (MSSA); Staphylococcus epidermidis; Streptococcus pneumoniae; Streptococcus pyogenes (estreptococos del grupo A betahemolíticos), Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, etc
  125. 125. POSOLOGÍA Adultos y adolescentes: 250-500 mg PO cada 6 horas. Las infecciones severas pueden requerir dosis más altas (por ejemplo, 0,5 a 1 g PO cada 6 horas). Niños: 25 a 100 mg / kg / día en dosis divididas cada 6 horas. La dosis máxima es de 4 g / día. EFECTOS ADVERSOS
  126. 126. KETOROLACO MECANISMO DE ACCION Inhibición periférica de la síntesis de prostaglandinas mediante el bloqueo de la enzima ciclooxigenasa. FARMACOCINÉTICA La biodisponibilidad es del 80 al 100%. La semivida es de 3,5-9,2 horas en adultos jóvenes y 4,7- 8,6 horas en los ancianos. Después de la inyección intramuscular, el inicio de la analgesia se produce en 10 minutos, con una duración de acción de 68 horas. Indicaciones: Tratamiento a corto plazo del dolor leve a moderado en el postoperatorio y en traumatismos musculosqueléticos
  127. 127. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN Tabletas: La dosis es de 10 mg cada 4-6 horas. Dosis máxima diaria de 40 mg. Uso I.M.: Dosis inicial: 30 a 60 mg. Dosis subsecuentes: 10 a 30 mg cada 4-6 horas. Dosis máxima al día: 120 mg al día. Niños: Para niños mayores de 3 años se recomienda una dosis I.V. o I.M. de 0.75 mg/kg cada 6 horas hasta una dosis máxima de 60 mg.
  128. 128. Uso I.V.: Adultos: Bolo: 30 mg administrados en no menos de 15 segundos, , seguidos por 10 a 30 mg cada 4 a 6 horas. Infusión: 30 mg en bolo, administrados en no menos de 15 segundos, seguido por una infusión continua a una velocidad de hasta 5 mg/hora. Dosis máxima al día: 120 mg al día. El tratamiento no deberá exceder de 4 días. EFECTOS ADVERSOS Niños: Para niños mayores de 3 años se recomienda una dosis I.V. o I.M. de 0.75 mg/kg cada 6 horas hasta una dosis máxima de 60 mg.
  129. 129. TRAMAL Mecanismo de acción Es un agonista puro, no selectivo sobre los receptores opioides μ, δ, ĸ con mayor afinidad por los receptores μ. Tanto el tramadol como su metabolito (M1), se unen a los receptores opioides. El metabolito tienen una afinidad 200 veces mayor. Otro mecanismo que contribuye a su efecto analgésico es la inhibición de la recaptación neuronal de noradrenalina y de serotonina
  130. 130. FARMACOCINÉTICA La biodisponibilidad de una dosis única por vía oral es de aproximadamente 7090% El tramadol tiene una vida media inicial de distribución de 6 minutos, seguida por una vía media lenta de distribución de 1,7 horas La biodisponibilidad de dosis múltiples es de 90-100% El tramadol y sus metabolitos se eliminan principalmente por la orina. 90% por los riñones y el resto por las heces, menos del 1% por la bilis.
  131. 131. CONTRAINDICACIONES EFECTOS ADVERSOS • • • • En casos de hipersensibilidad Intoxicación aguda con alcohol Hipnóticos Analgésicos opioides o fármacos psicotrópicos o en pacientes que estén recibiendo inhibidores de la MAO o que los hayan tomado dentro de los últimos 14 días.
  132. 132. INDICACIONES Dolor crónico moderado a moderadamente severo Dolor agudo moderado a moderadamente severo POSOLOGIA Adultos: VO Dosis inicial: 25 mg c/ 8 horas. Dosis de mantenimiento habitual: 50 – 100 mg c/4-6 horas. Dosis máxima: 400 mg/día IV: 50 – 100 mg c/4-6 horas , en inyección lenta durante 2 a 3' o en infusión continua . Dosis máxima: 400 mg/día Niños: VO - IV: 1-2 mg/kg/dosis c/8 horas Dosis máxima: 3-6 hasta 8 mg/kg/día ó 400 mg/día
  133. 133. RANITIDINA 5-12v +potente- Mecanismo de acción: inhibe la unión de la histamina a los receptores de la células parietales g. Farmacocinética: -VO-VP -Metaboliza -Excreta -Efectos inhibidores-8 a 12h Indicaciones: Por periodos de 6 semanas
  134. 134. POSOLOGÍA Vía de administración: Oral 300mg: 150mg 2v/d por 4-8 sem Intravenoso: diluyendo los 50 mg en 20 ml de solución salina Efectos Adversos Contraindicaciones: hipersensibilidad
  135. 135. METACLOPRAMIDA Mecanismo de acción: *Aumenta la actividad colinérgica periférica *Aumentando la sensibilidad de los r.muscarínicos Farmacocinética: -VO-VP-V intranasal -Excretada en leche materna -72h-85% orina 5% heces Prevención náusea, vómito postquirúrgico 10mg c/ 8 horas..30 min. –antes de las comidas Contraindicaciones : Pctes epilépticos Efectos adversos:
  136. 136. CEFAZOLINA Adultos: 500mg cada 12 h; 1g a 1.5g c/6- 8 h Lactantes de 1 m en adelante : 25mg Hipersensibilidad M.de acción: Inhibe el tercer paso de la síntesis de la pared bacteriana-proteínas PBPs. Farmacocinética. VO-VP, se distribuye en órganos y tejidos.
  137. 137. Amoxicilina + Acido clavulánico En infecciones bacterianas cuando se sospecha que estén causadas por cepas resistentes a amoxicilina productoras de beta-lactamasas. M. acción: Debido a la asociación de penicilina semisintética y de m. inhibidora de ß- lactamasas, transforma en sensibles a amoxicilina a gérmenes productores de ß- lactamasas. A:500 mg a 1 g c/8 h-VI Puede calcularse de 50100 mg por kg de peso/día. N: 250 a 500 mg c/ 8 h-VI Efectos adversos: Indicaciones:
  138. 138. OMEPRAZOL 1 capsula de 20mg 1 vez/d por 4 sem. Farmacocinética: Reduce la secreción de A. gástrico. Se produce rápidamente La absorción en el intestino delgado a las 3 – 6 h. Es metabolizado por el sistema citocromo P450 (CYP) en el hígado. M. de acción Efectos adversos Inhibe la secreción de ácido en el estómago. Se une a la bomba de protones inhibiendo el transporte final de H + al lumen gástrico. <frecuencia en SNC Indicaciones: ESOFAGITIS
  139. 139. ATROVEN M. de acción: sustancia que en las vías aéreas reduce la contractilidad de los músculos lisos, por sus efectos sobre el calcio intracelular. Ay N: de > 14 años: Farmacocinética: efectos-aparecen a 2 pulverizaciones 3-4 los 15-30 min. de inhalación y v/d a intervalos de < permanecen entre 4 y 5 horas. 4h A: 500 µg (un vial) 3 o 4 v/día a través de un nebulizador. entre 6 y 8 horas Indicaciones: broncoespasmo
  140. 140. COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA •Aguja de Veress •Trócares con sistema de protección de 10 mm y de 5 mm •Pinzas de disección endoscópica •Pinzas de tracción endoscópica •Electrodos de disección, •Tijera endoscópica •Clipera endoscópica •Equipo de aspiración TECNICA QUIRÚRGICA
  141. 141. Técnica Cerrada Colocar el trocar Tracciona la vesícula Introducir la clipera Despegar la vesícula Hemostasia Retira la vesícula Técnica Abierta 24-48

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