Embarazo complicado por cardiopatias congénitas

Embarazo complicado por
cardiopatias congénitas
Katherine lázaro lópez
X semestre medicina

Los progresos del diagnóstico y el tratamiento de la
enfermedad cardíaca durante la infancia y la
adolescencia
determinan que una cantidad creciente de mujeres
con cardiopatías congénitas lleguen a la edad
reproductora.
2 PRINCIPLES & PRACTICE OF MEDICAL
THERAPY IN PREGNANCY, 3rd edition.

ASESORAMIENTO DE PACIENTES CON CARDIOPATÍAS
CONGÉNITAS
LAS PACIENTES
CON CARDIOPATÍAS
CONGÉNITAS
DEBERIAN SER
ASESORADAS
ANTES DE QUE
QUEDEN
EMBARAZADAS.
INTERROGATORIO
OBSTÉTRICO CARDÍACO EXAMEN FÍSICO
COMPLETO.

Intervención
médica.
Medidas deben
adaptarse antes
de la
concepción.
Mejora los
pronósticos
materno y fetal.
La incidencia de
malformaciones
congénitas es
del 2 al 3%.

MANEJO
 Manejo prenatal: Consideraciones maternas. Si el
embarazo se asocia con un riesgo muy alto para la
madre, debe proponerse el aborto terapéutico.

Posibles trastornos cardíacos subyacentes.
la presencia de
disnea severa o
progresiva.
ortopnea
progresiva.
disnea
paroxística
nocturna,.
Hemoptisis.
síncope
asociado con el
esfuerzo físico.
dolor torácico
relacionado con
el ejercicio o la
emoción.
Cianosis.
distensión
persistente de
las venas
cervicales.
cardiomegalia,
arritmia
persistente,

Planificación familiar
Después del parto es mandatorio
discutir el control de la natalidad.
Las pastillas anticonceptivas son
eficaces y se asocian con un
índice de embarazo del 1% por
año de uso.
Sin embargo, se las relacionó con
el desarrollo de episodios
tromboembólicos e hipertensión.
Dado que la actividad
trombógena de los
anticonceptivos orales no debería
contrarrestar los efectos de la
warfarina en pacientes con
prótesis valvulares esta
modalidad de control de la
natalidad se considera segura.

Planificación familiar
En realidad estas pacientes
pueden beneficiarse con la
supresión de la ovulación
mediada por anticonceptivos
El dispositivo intrauterino (DIU)
se asocia con un índice de
embarazo del 3% por año de uso
y con una mayor incidencia de
enfermedad inflamatoria
pelviana, la cual puede
predisponer a endocarditis
bacteriana.

LESIONES ESPECíFICAS
Shunts
Comunicación interauricular:
defecto del ostium secundum
es el más frecuente y
responsable del 40% de
todos los casos de
cardiopatías congénitas en
adultos mayores de 40 años.
ostium primum y del seno
venoso.
un 20 a un 30% de estas
pacientes se documentó
prolapso de la válvula mitral."
En general, la comunicación
interauricular (CIA) conduce a
una sobrecarga progresiva
del volumen del ventrículo
derecho.

LESIONES ESPECíFICAS
Tolerado por
pacientes de
20 a 40 años.
La mayoría de las
pacientes con CIA sólo
presentan síntomas
después de la tercera o
la cuarta décadas de la
vida.
intolerancia al esfuerzo
o trastornos
secundarios a
taquiarritmias
auriculares.
Por lo tanto, es
frecuente que durante
el embarazo se detecte
una CIA hasta el
momento oculta.
El examen clínico revela un aumento del
choque de la punta del ventrículo derecho,
un soplo sistólico pulmonar y un
desdoblamiento fijo del segundo ruido
cardíaco.

Las pacientes con CIA por lo general toleran bien el
embarazo si no sobrevino un cuadro de hipertensión
pulmonar, Sin embargo si la CIA es importante
puede asociarse con una descompensación
cardíaca.
Evaluación cuidadosa de la lesión para descartar la
presencia de anomalías cardíacas asociadas, las
cuales
son infrecuentes pero pueden ser graves.

Es importante evitar toda
sobrecarga líquida.
Puede ser beneficioso
reducir los pujos maternos
durante-el segundo estadio
del trabajo de parto, sobre
todo en las pacientes
sintomáticas.
La necesidad de profilaxis
antibiótica contra la
endocarditis bacteriana
subaguda (EBS) en
pacientes con CIA durante el
trabajo de parto es un tópico
controversial.

Comunicación interventricular.
17 a un 50% de todas las
CIV presentes al nacer se
cierran en forma espontánea.
El tamaño de la
comunicación y la resistencia
relativa a los flujos
vasculares sistémico y
pulmonar afectan
directamente la
hemodinamia de la CIV.
Las CIV pequeñas se
asocian con una alta
resistencia al flujo, con un
elevado gradiente de presión
sistólica entre los ventrículos,
presiones cardíacas
derechas normales y shunts
deizquierda a derecha de
escasa magnitud.
Estos defectos pequeños se
asocian con una función
ventricular derecha normal. .

Comunicación interventricular.
Una CIV no restrictiva de
gran tamaño permite
equilibrar las presiones
cardíacas derechas e
izquierdas.
En ausencia de hipertensión
pulmonar e incremento de la
resistencia vascular
pulmonar, un shunt de
izquierda a derecha de gran
tamaño en el ventrículo trae
como consecuencia una
sobrecarga de volumen
izquierda.
A medida que la resistencia
vascular pulmonar aumenta
como consecuencia de la
obstrucción vascular
pulmonar, el shunt se torna
bidireccional.
El desarrollo de síndrome de
Eisenmenger se asocia con
la formación de un shunt de
derecha a izquierda que
conduce a un cuadro de de
saturación arterial y cianosis.

PRINCIPLES & PRACTICE OF MEDICAL
17
Las pacientes con CIV por
lo general toleran bien el
embarazo, sobre todo si el
defecto es pequeño y
aislado.
Los defectos pequeños a
moderados no complicados
sólo requieren un
tratamiento profiláctico de
la endocarditis bacteriana
durante el trabajo de parto.
la analgesia epidural no
está contraindicada.

18
Conducto arterioso
permeable. F/M de 2:1
La incidencia al nacer es
de 1 cada 2.000
nacimientos y representa
un 5 a un 10% de las
cardiopatías
congénitas.
45% de los niños de
menos de 1.750 g
80% de niños con un peso
corporal menor de 1.200 g.
El cierre posnatal del
conducto arterioso se
produce como
consecuencia de la
contracción del músculo
liso de la pared del
conducto; ulteriormente, la
fibrosis determina el cierre
permanente de la luz y la
presencia deun ligamento
arterioso residual.

19
El soplo del CAP puede
auscultarse en la parte alta
del borde esternal
izquierdo y en ocasiones
atenúa los ruidos
cardíacos.
El escape del flujo hacia la circulación
pulmonar de baja resistencia a menudo
determina un descenso de la presión arterial
diastólica y pulsos periféricos saltones.
dependen del tamaño de
éste y de la resistencia
vascular pulmonar.
La Ecocardiografía es
esencial para evaluar la
lesión sospechosa y el
grado de aumento de
tamaño del ventrículo
izquierdo, resultante del
shunt de izquierda a
derecha.
Los shunts de gran
tamaño se asocian con
cardiomegalia y aumento
de la trama vascular
pulmonar en la
radiografía de tórax

20
 Las pacientes con CAP no corregido y un shunt
importante de izquierda a derecha a menudo
desarrollan insuficiencia cardíaca congestiva,
hipertensión pulmonar o ambos trastornos durante la
infancia o la edad adulta temprana.
 En este grupo de pacientes también existe el riesgo
de endocarditis.
 La presencia de hipertensión pulmonar se asocia
con un riesgo significativamente aumentado de
muerte materna durante el embarazo.

Lesiones obstructivas
21
Estenosis aórtica
congénita.
2% de la población
general, y este
trastorno puede
progresar a la
estenosis aórtica.
consecuencia de la
hipoplasia del anillo
valvular o de la
presencia de una
válvula aórtica
unícúspide.
Sólo una fracción de
las válvulas bicúspides
presentan una
estenosis inherente en
el momento del
nacimiento.
la estenosis del resto de las válvulas se
produce en el transcurso del tiempo como
consecuencia de la calcificación y la fibrosis
de las cúspides.

Lesiones obstructivas
22
Las pacientes con una
estenosis aórtica grave
pueden padecer angina de
pecho, síncope e insuficiencia
cardíaca congestiva, aunque
algunas pacientes con
lesiones severas pueden estar
asintomáticas.
La presencia de síntomas se
asocia con un riesgo
significativo de muerte súbita.
Por lo general, las pacientes
con válvulas aórticas
unicúspides o bicúspides
desarrollan síntomas en una
fase más avanzada de la vida y
no padecen trastornos
significativos durante el
embarazo.“.
predispone al desarrollo de
endocarditis infecciosa, y las
pacientes con válvulas
aórticas bicúspides
asintomáticas pueden
presentarse con fiebre o
insuficiencia valvular aórtica
durante el puerperio.

23
Estenosis pulmonar.
forma más frecuente de
obstrucción aislada del
infundíbulo del ventrículo
derecho .
8 a un 10% de las pacientes
con cardiopatías congénitas;
de las cuales es una de las
detectadas con más
frecuencia en los adultos.
Las pacientes con estenosis
pulmonar leve a moderada
toleran bien el trabajo de
parto, al igual que las
sometidas a una reparación
quirúrgica previa.

24
La estenosis
pulmonar severa
puede asociarse con
una insuficiencia
cardíaca derecha.
monitoreo de la
precarga durante el
trabajo de parto.
abreviar el segundo
estadio del trabajo
de parto.
En estas pacientes
está indicada la
administración de
profilaxis antibiótica
durante el parto

25
Coartación de la aorta.
9% de las cardiopatía s
congénitas- es más
frecuente en los
hombres.
A menudo se asocia con
otras lesiones cardíacas
y anomalías vasculares
extra cardíacas.
Las anomalías extra
cardíacas consisten en
aneurismas cerebrales,
hipospadias, pie equino
varo y malformaciones
oculares.

26
A medida que aumenta la edad materna y se agrava la obstrucción, se
abren vasos colaterales de las arterias intercostales, espinales y
mamarias.
Los síntomas están relacionados con el desarrollo de hipertensión
proximal a la obstrucción y la hipoperfusión de la aorta distal.
En casos de coartación aórtica no complicada el cuadro sintomático es
mínimo hasta la segunda o la tercera décadas de la vida.
La ruptura de la aorta o de un aneurisma disecante en general se
manifiestan durante la tercera o la cuarta décadas de la vida, y estas
pacientes corren un riesgo aumentado de endocarditis infecciosa
La asistencia prenatal de estas pacientes se centra en el control de la
hipertensión y la detección de signos de preeclampsia.

Lesiones complejas
27
Tetralogía de Fallot.
Consta de cuatro elementos anatomopatológicos para su
diagnóstico:
1. Estenosis pulmonar infundibular (Obstrucción en el tracto de salida
del ventrículo derecho).
2. Comunicación interventricular (Defecto del tabique interventricular).
3. Dextraposición de la aorta (Aorta cabalgante o Aorta a caballo).
4. Hipertrofia ventricular derecha.

28
Esta lesión cianótica se
caracteriza por una CIV
significativa localizada
debajo de la válvula
aórtica
a aorta se desvía hacia
la derecha y cabalga
sobre la CIV.
este cuadro se asocia
con un estrechamiento
del infundíbulo
ventricular derecho y
una hipertrofia del
ventrículo derecho.
Presencia asociada de
anomalías de las
arterias coronarias en
un 10% de los casos.

29
corregir la anemia,.
Tratar con rapidez las
infecciones.
evitar la maniobra de
Valsalva y usar medias
elásticas de presión
graduada para facilitar
el retorno venoso.
La piedra fundamental
del tratamiento prenatal
de todas las pacientes
con cardiopatía
congénita cianótica es
el reposo. .

30
monitoreo hemodinámico
invasivo durante el período
perinatal.
Durante el período puerperal
inmediato debe seguir
vigilándose la posibilidad de
una descompensación
cardíaca y evitar que continúe
el descenso de las presiones
cardíacas izquierdas.
Debe continuarse el
tratamiento con antibióticos
para prevenir la endocarditis
bacteriana.
La corrección completa de la
tetralogía de Fallot sin que
exista disfunción cardíaca
residual se asocia con una
mejoría significativa del
pronóstico materno fetal.

31
ANOMALÍA DE
EBSTEIN.
representa menos del 1% de todas las
cardiopatías CONGENITAS.
Consiste en el desplazamiento distal
de la válvula tricúspide, que determina
la formación de una aurícula derecha
de gran tamaño y un ventrículo
derecho pequeño.
También puede
encontrarse presente
una comunicación
interauricular.
La alteración
hemodinámica se
relaciona con la
obstrucción de flujo
sanguíneo pulmanar
con un shunt de
derecha a izquierda
a través de la CIA.

32
 El resultado final es la cianosis. Además de los
trastornos relacionados con el shunt, las pacientes
con
anomalía de Ebstein son propensas al desarrollo de
arritmias supra ventriculares y ventriculares.
 mayor frecuencia de retardo
del crecimiento fetal y nacimiento pretérmino.

Síndrome de Eisenmenger
33
Diferentes defectos
cardiacos congénitos
causan aumento de la
resistencia vascular
pulmonar e
hipertensión
pulmonar.
lo que resulta en
inversión de la
circulación sanguínea
(de derecha a
izquierda) o que sea
bidireccional.
con lo que se hace
difícil el paso de la
sangre desde el
corazón hasta los
pulmones,
facilitándose el paso
de sangre a través de
la comunicación
interventricular.
Dificultándose la
oxigenación de la
sangre.

34
Las cardiopatías congénitas
que pueden conducir a este
cuadro son CIV, VÍA, CAP
persistente y
comunicaciones
aortopulmonares creadas
por cirugía.
En la actualidad la mayoría
de las cardiopatías
congénitas se corrige
durante la infancia.
En un 50% retraso del
crecimiento intrauterino, y el
índice de parto pretérmino
es similar

35
Los síntomas son:
disnea, mayor al
realizar algún
esfuerzo y que
empeora con la
altitud.
cianosis edemas
arritmias dolor torácico hemoptisis vértigos
EVC hiperuricemia hipocratismo soplo cardiaco

36
El manejo durante el parto
requiere un trabajo en
equipo que abarque a un
perinatólogo, un cardiólogo,
un anestesista y un
neonatólogo.
El trabajo de parto
espontáneo es preferible a la
inducción, aunque la
evidencia de sufrimiento fetal
a menudo es una indicación
absoluta para la inducción.
La expansión del volumen
requiere prudencia para no
desencadenar una
insuficiencia cardíaca
congestiva.

Síndrome de Marfan
37
El síndrome de
Marfan se
caracteriza por
alteraciones del
tejido conectivo.
autosómico
dominante con una
expresión variable
Las complicaciones
cardiovasculares
relacionadas con
este trastorno del
tejido conectivo
consisten en
insuficiencia
valvular aórtica,
disección y ruptura
de la aorta, y
prolapso de la
válvula mitral.
También pueden
observarse
alteraciones clínicas
pronunciadas en los
sistemas
esquelético,
oftálmico y
pulmonar.

38
En un 90% de los pacientes
con este trastorno la causa de
muerte se relaciona con una
dilatación progresiva de la raíz
aórtica, que finalmente
conduce a la disección y
ruptura de la aorta.
La edad promedio de muerte
de las pacientes con este
síndrome es de 30 años en
ausencia de embarazo.
La información disponible
indica que el embarazo
aumenta significativamente el
riesgo de morbilidad y
mortalidad en mujeres con
síndrome de Marfan.
sobre todo si existen
evidencias de compromiso de
la válvula aórtica o dilatación
de la raíz de la arteria.

39
Estas pacientes deben ser
asesoradas para completar sus
familias a una edad
reproductora temprana, antes
de que aparezcan evidencias
de compromiso de la válvula o
la raíz aórticas,
También deben saber que la
probabilidad de que la progenie
herede la enfermedad es del
50%.
En el caso de mujeres
embarazadas con
complicaciones
cardiovasculares debe
ofrecerse la posibilidad de un
aborto terapéutico en una fase
temprana de la gestación.
En las que deciden continuar
con el embarazo se encuentra
indicada una evaluación
ecocardiográfica seriada
mensual.

40
En las pacientes con
compromiso valvular se
encuentra indicada la
administración de antibióticos
durante el trabajo de parto.
Debe recurrirse a la anestesia
epidural para atenuar el
aumento de la presión arterial
asociado con las contracciones
uterinas dolorosas y con los
pujos maternos durante el
segundo estadio del trabajo de
parto.
Este estadio debe abreviarse
mediante la extracción del feto
con fórceps o aspiración al
vacío.
En las pacientes con un
compromiso cardiovascular
debe recomendarse un método
anticonceptivo permanente
después del parto.

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