1. Острое почечное повреждение:
определение, биомаркеры, эпиде
миология, ранний диагностика.
Заместительная почечная терапия
у детей.
Зверев Д.В. (Москва, Россия)

2. Дефиниция
 Острое
повреждение почки (ОПП)
определяется как резкое уменьшение
почечной функции
 проявляется изменениями в химии
крови и обычно уменьшением объема
выделяемой мочи
 для выявления ОПП, мы в основном
используем два критерия- креатинин
сыворотки крови и объѐм мочи

3. ДИАГНОСТИКА ОПП
•
•
•
ОБЪЕМ МОЧИ
УРОВЕНЬ КРЕАТИНИНА КРОВИ
2.2.3: У пациентов с риском ОПП
показано измерение сывороточного
креатинина и объема мочи.
Необходимо индивидуализировать
частоту и продолжительность
мониторинга в зависимости
от клинической ситуации.

4. Критерии почечной дисфункции в соответствии с
рRIFLE
Стадия
Risk
Injury
Failure
Loss
Ackan-Arikan et al: Kid Int 2007
СКФ
Диурез
Риск
Уменьшение СКФ
на 25%
<0.5 мл/кг/ч за
8 часов
Повреждение
Уменьшение СКФ на
50%
<0. 5 мл/кг/ч за
16 часов
Недостаточность
Уменьшение СКФ на
75% или СКФ
<35 мл/мин/1.73 м2
<0.3 мл/кг/ч за 24 часа
или анурия в течение
12 часов
Утрата функции
Продолжающаяся
ОПН >4 недель
End Stage Kidney Disease
Терминальная стадия ХПБ
Конечная стадия
болезни почек
(>3 месяцев)

5. Расчет СКФ по формуле Шварца
СКФ = РОСТ(cm) X К /
/ Cr плазмы (мг%)
К-константа
k = 0.33 у недоношенных новорожденных
k = 0.45 у новорожденных и детей до года
k = 0.55 у детей до 13 лет
и девочек старше 13 лет
k = 0.70 у мальчиков старше 13 лет
•
•
мг/дл х 88 = мкмоль/л
мкмоль/л х 0,0113= мг/дл

6. СКФ У ДЕТЕЙ
ВОЗРАСТ
СКФ
1 - 2 дня
20.8
5.0
4 - 14 дней
36.8
7.2
15 – 19 дней
46.9
12.5
1 – 3 мес.
60.4
17.4
4 – 6 мес.
87.4
22.3
7 – 12 мес.
96.2
12.2
1 – 2 года
105.2
17.3
3 – 8 лет
111.2
18.5
9 – 12 лет
116.6
18.1
13 – 15 лет
117.2
16.1
G.Schwarts. Glomerular filtration rate measurement and estimation in kidney disease.
Pediatric Nephrol (2007) 22:1839-1848

7. Недостатки Креатинина
как маркера ОПП
Во-первых,
Креатинин плазмы - мера функции почки, а не
повреждения,
 Во-вторых, для того чтобы изменения уровня
креатинина стали очевидными, должны быть затронуты
по крайней мере 25 -50% нефронов.

Поэтому креатинин плазмы- в лучшем случае
последний маркер существенной дисфункции и острого
повреждения почки.
В последнее десятилетие много внимания уделяется
открытию и внедрению новых мочевых биомаркеров
почечного повреждения для обнаружения ОПП до
изменения в почечной функции и в

8. Критерии «идеального» биомаркера
1. Биомаркер должен быть активным
веществом, которое незамедлительно
выделяется почками при повреждении.
2. обладать высокой чувствительностью и
специфичностью к ОПП
3. быть доступным для прямого определения
в моче или крови.
4. иметь приемлемое соотношение «цена —
качество».

9. Биомаркеры AKI
(Devarajan P: Emerging urinary biomarkers in the diagnosis of acute kidney injury.
Expert Opin Med Diagn 2008, 2:387-398.)





Нейтрофильный желатиназный липокаин (NGAL)
Цистатин С (CysC)
Молекула повреждения почки-1 (KIM-1)
Интерлeйкин 18 (IL-18),
Связывающий белок Жирной кислоты Печени (LFABP)

10. Нейтрофильный желатиназный липокаин
(NGAL) Сидерокалин
белок с молекулярной массой 25 кДа., который
выделяется эпителием почечных канальцев
 При повреждении почек его экспресия многократно
увеличивается , опережая на 24-48 часов повышение
Креатинина сыворотки
Роль NGAL как биомаркера повреждения почек
подтверждена в эксперименте

[Haase-Fielitz A., Bellomo R., Devarajanet P. 2009].

У пациентов в критическом состоянии уровень NGAL
≥155 нмоль/л указывал на ОПП с чувствительностью
82 % и специфичностью 97 % [Constantin J.M. et al.2010 De
Geus H.R., 2011 . Haase-Fielitz 2009 ].

У детей NGAL показал лучшую диагностическую и
прогностическую способность, чем у взрослых

11. Цистатин С (CystatinC)
 Цистатин
С (ингибитор протеаз) свободно
фильтруется и полностью реабсорбируется
в канальцах и не секретируется в канальцах.
 Следовательно может быть маркером
гломерулярной функции, т.е. он маркер СКФ
 Возрастание цистатина при ОПП на 24-48
часов опережает увеличение креатинина
при ОПН.
 Высокая стоимость анализа

12. Kidney injury molecule-1 (KIM-1)
(молекула повреждения почки
человека-1 )
 Подтип
трансмембранного гликопротеина,
не определяется в крови и моче в норме, но
сильно экспрессируется при повреждении
эпителиальных клеток проксимальных
канальцев
 недостатки, не дает прогноза и высокая
стоимость

13. Интерлeйкин 18 (IL-18),
 Интерлeйкин
18 (IL-18) –
противовоспалительный
цитокин, секретируемый в клетках
дистальных извитых, собирательных
канальцев почек
 Секреция интерлeйкина 18 резко возрастает
при ОПП
 Недостатки: невысокая специфичность и
чувствительность

14. В
настоящее время известные биомаркеры
не способны достоверно различить
структурную и функциональную ОПП
 Требуются
дальнейшие исследования для
установления строгой взаимосвязи между
уровнем биомаркера и клиническим
течением ОПП

15. Распространенность на 100 тыс.
ЧАСТОТА СЛУЧАЕВ ОПН
19.7
17.2
4
5.9
1.5
взрослые
дети
н/р
1-4 года
5-15 лет
Адаптировано из Acute kidney injury in critically ill newborns: what do we know? What do we
need to learn?
Askenazi DJ, Goldstein SL. Pediatr Nephrol. 2009 Feb;24(2):265-74. Epub 2008
Dec 10.

16. ОПН у новорожденных
Ренальная
Преренальная
85%
Кровопотеря
Фетоплацентарная
трансфузия
Гемолиз
Гипотермия
Шок
Асфиксия
Дегидратация
Сепсис
ВПС и магистр. сосудов
НПВС, иАПФ/БРА
12%
Острый тубулярный
некроз
Тромбоз почечных
вен и артерий
Внутрипочечная
обструкция
ДВС
ГУС
Нефротоксические
препараты
Постренальная
3%
Обструкция
кристаллами солей
и мицелиями грибка)
ВПРМС
(инфравезикальная
и двусторонняя
обструкция
мочеточников, КЗУ,
стриктура уретры,
уретероцеле.

17. Лечение ОПН
требует мониторного и лабораторного
контроля,
специальных
методов
интенсивной терапии в условиях
отделения реанимации.
 проводиться
параллельно
с
диагностическими мероприятиями,
 создание оптимального микроклимата
вокруг ребенка


18. Лечение ОПН
У детей для окончательной диагностики
преренальной
олигурии
рекомендуется
проведение жидкостной нагрузки глюкозо солевым раствором со скоростью инфузии 20
мл/кг в течение от 20 до 30 минут.
 При сепсисе, перитоните и тяжелой
хирургической патологии стартовым раствором
может быть свежезамороженная плазма,
поскольку она оказывает более длительный
эффект на гемодинамику и дольше остаѐтся в
циркуляторном русле.


19. Лечение ОПН
 Отсутствие увеличения диуреза после жидкостной
нагрузки у новорожденного с нормальным сердечным
выбросом и, следовательно, с нормальной ренальной
перфузией,
свидетельствует
о
наличии
паренхиматозного
поражения
почек,
то
есть
органической почечной недостаточности и требует
соответствующего лечения:
диализной терапии.
 гемодинамические
«интересы» почек и мозга
противоположны. Лечебные мероприятия, направленные
на улучшение почечной перфузии (введение допамина,
быстрое повышение ОЦК, переливание коллоидов),
приводят к разрыву сосудов в области герминативного
матрикса и внутрижелудочковому кровоизлиянию.

20. Этиологическая структура ОПН у
детей и летальность
ДГКБ святого Владимира (2002-12гг.)
Этиология ОПН
ГУС и ТТП
СПОН
Количество
детей
n = 326
219 (67,8%)
Летальность
n =53(16,3%)
11(5%)
24(7,4%)
14 (58,3%)
ГН, системные забол.
25
2
ОПН у новорожденных
38(12,7%)
23 (60%)
19
3
ОПН различной
этиологии

21. Этиологическая структура ОПН у
детей
Этиология
ОПН
годы
ДГКБ св. Владимир
Клиники
Москвы
2002-10
2012
2012
Дети с ОПН
276
50
200
ГУС
188(68%)
29(58%)
31(15,5%)
СПОН, шок, сепсис,
кардиохиргия, НК
50
13
169

22. Ведущая причина ОПП
Дошкольный
возраст
Школьный возраст
ГУС
БПГН, шок, васкул
иты, ТТП

23. Гемолитикоуремический синдром
Определяется триадой симптомов:
- гемолитическая анемия
- тромбоцитопения
- азотемия

24. Патоморфологическая основа
ГУС - тромботическая
микроангиопатия, поражающая
:
почки
головной мозг
легкие
кишечник
печень
сердце

25. Д+ГУС
Escherichia Coli
O157:H7
O111:H8
O103:H2
O121
O145
O26
O113
Шигаподобный
токсин, тип 1
Шигаподобный
токсин, тип 2
B
B
B
AB
B
Shigella dysenteria
Серотип 1
Шигатоксин, тип 1
Brooks J.T. et al., (2004)
Sonntag A.K. et al., (2004)
Noris and Remuzzi,, JASN, 16:1035 (2005)

26. Источники инфицирования
Escherichia coli O157:H7
- мясо
- молочные продукты
- фруктовые соки
-питьевая
вода
-домашние
животные
- вода в открытых водоемах и бассейнах

27. Частота D+ГУС
Северной Америке составляет
2-3 сл. на 100000 детей до 5 лет,
в Аргентине - в 10 раз выше
В Москве –4 сл.
в Подмосковье 4-5 сл.
на 100000 детей до 5 лет

28. Pediatric nephrology (2008)23:1749-1760

29. ЧЕМ РАНЬШЕ
НАЧАТ ДИАЛИЗ, ТЕМ
ЛУЧШЕ ПРОГНОЗ
ГУС

30. Исходы ГУС
 летальность
острого периода
2-6%;
 в терминальную стадию ХПН выходят 1-2%;
 в ближайшие 5 лет тХПН развивается у
5-7%;
 через 10-15 лет тХПН развивается ещѐ
у 10-15%;

31. Тромботическая
тромбоцитопеническая пурпура
TTП характеризуется микроангиопатическим
гемолизом и агрегацией тромбоцитов в
гиалиновые тромбы, без с активации
свертывающей системы крови.
 Это приводит к частичной окклюзии сосудов на
фоне чрезмерной пролиферации эндотелиальных
клеток.
 Особенно страдает при TTП эндотелий
почек, мозга, сердца, поджелудочной
железы, селезенки, и надпочечников.


32. Тромботическая
тромбоцитопеническая пурпура
 причиной
семейного и приобретенного
идиопатического TTП является
недостаточное разрушение необычно
больших мультимеров фактора фон
Виллебранда, которые разрушаются
металопротеазой ADAMTS-13.
 недостаток активности протеазы вызван или
еѐ серьезным дефицитом или продукцией
аутоантител к ней.

33. Лечение ТТП
с
середины 80гг у нас терапией выбора при
лечении TTP стал плазмаферез.
 Эффект
от плазмафереза очевидно связан с
поставкой ADAMTS-13 и удаления антиADAMTS-13 аутоантител и необычно
больших мультимеров фактора фон
Виллебранда.
 Пульс
терапия метипредом

34. Механизм развития ОПН при ГН




отѐк интерстициальной ткани, повышение
гидростатического давления в проксимальных
канальцах и боуменовой капсуле, что приводит к
снижению фильтрационного давления и
клубочковой фильтрации.
обтурация канальцев белковыми массами или
кровяными сгустками,
быстро развивающаяся пролиферация в
клубочках со сдавлением капиллярных петель
и/или тубулоинтерстициальными изменениями,
высвобождение вазоактивных веществ и
цитокинов из моноцитов и других клеток

35. Принципы лечения ГН с ОПН
 1.
Заместительная почечная терапия
(при наличии показаний).
 2. Симптоматическая терапия (лечение
неврологических, сердечно-сосудистых и
дыхательных нарушений).
 3. Патогенетическая терапия ГН на ранних
этапах заболевания
(назначение кортикостеройдов, алкилирующих
агентов, плазмаферез).

36. Показания к экстренному диализу


АНУРИЯ > 1 суток
ОЛИГУРИЯ, осложненная:
гипергидратацией с отеком легкого и/или
дыхательной
недостаточностью, неконтролируемой
артериальной гипертензией
 нарушениями со стороны ЦНС
 сердечной недостаточностью
 гиперкалиемией > 7,5 ммоль/л
 декомпенсированным метаболическим
ацидозом
 приростом креатинина > 120 мкмоль/сут
 обеспечение адекватного питания ребенка и


37. ГД? ПД? ПВВГДФ?

38. ГЕМОДИАЛИЗ У ДЕТЕЙ
(основные практические рекомендации
European Pediatric Dialysis Working Group, 2005)
1. Отделение ГД должно располагаться в детской
многопрофильной больнице с наличием
специалистов разного профиля
2. Качество воды: адекватный биохимический состав,
отсутствие микробиологического загрязнения
АИП - объемный
контроль UF, опция
проведения диализа
с подключением через
единственную иглу
4. Гемодиафильтрация –
опция для получения
max диализной
эффективности
3.

39. Гемодиализ
ПЛЮСЫ
Высокая скорость очищения и УФ
Возможность регулировать состав диализата
МИНУСЫ
У ребенка весом < 5кг трудно осуществить
сосудистый доступ для обеспечения адекватного
потока крови; большой экстракорпоральный
объѐм; эпизоды гипотензии при УФ;
сердечно-сосудистая недостаточность;
опасность кровотечения на фоне
системной антикоагуляции;
Ограничение в жидкости между
диализами;
«синдром нарушенного равновесия»

40. ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ
Старт с 10 мл/кг
Экспозиция 0,5 – 1 час

42. ПД у новорожденных с
экстремально низкой массой тела

43. 





Преимущества
перитонеального диализа
непрерывный характер процесса очищения крови и
УФ;
постановка перитонеального катетера и
проведение ПД - простая процедура, возможная в
любом ЛПУ.
ПД не оказывает выраженного влияния на
гемодинамику, что позволяет применять его у
больных с гипотензией и даже с полиорганной
недостаточностью,
не требует обеспечения сосудистого
доступа, общей антикоагуляции,
раствор ПД - источник дополнительных калорий,
низкая себестоимость лечения

44. Недостатки перитонеального
диализа
 низкий
клиренс азотистых
шлаков, электролитов крови и
незначительная скорость УФ
 невозможность проведения ПД у больных
с гнойным перитонитом, в ближайшем
послеоперационном периоде после
лапаротомий, при негерметичной брюшной
полости
 осторожное и ограниченное использование
ПД у больных с сопутствующей
дыхательной недостаточностью

45. Хирургические осложнения при
ПД
1. Постановка и функционирование катетера
утечка диализата (14,1%),
нарушение дренажа (4.5%),
ранение внутренних органов, кровотечение.
2. Инфекционные
перитонит-8%, воспаление в области катетера
3.Сопутствующие заболевания брюшной полости
диафрагмальные, паховые и пупочные грыжи.

46. ПРОДОЛЖЕННЫЕ МЕТОДИКИ ЗПТ

ПВВГДФ - метод
экстракорпорального
очищения крови за счет
конвекционного
транспорта веществ через
высокопроницаемую
мембрану, с замещением
ультрафильтрата
специальным раствором

47. Параметры ПВВГДФ
Скорость кровотока 4-8 мл/кг/мин
•
Неонатальный период20-40 мл/мин
Дети до 1 года
- 40-80 мл/мин
Объѐм
экстракорпорального
контура - 55-72мл
Площадь мембраны
гемофильтра – 0.2 м²

48. Параметры ПВВГДФ
Скорость замещения:
35-50 мл/кг/час
Скорость потока
диализирующего
раствора:
равна или в 1,5 раза
превышает скорость
замещения.
Гепаринизация:
Болюсное введение –
20-30 МЕ/кг
Постоянная инфузия –
10-30 МЕ/кг/час

49. СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП
Двуходовый катетер
до 6 кг
- 6,5 Fr
от 6 до 15 кг - 8 Fr
более 15 кг - 11 Fr
Способ имплантации
 пункционный
 венесекция

50. МЕСТО ПУНКЦИИ
п/к вена
Яремная вена
Бедренная вена

51. Динамика показателей креатинина
крови у больных с ОПН
на ПД, ГД и ПВВГДФ
Мкмоль/л
К
р
е
а
т
и
н
и
н
600
ГД
550
ПД
500
ПВВГДФ
450
400
350
300
250
200
150
100
0
1
2
3
4
5
6
Сутки диализа
7
8
9

52. Динамика показателей мочевины
крови у больных с ОПН
на ПД, ГД и ПВВГДФ

53. ПВВГДФ
преимущества метода






обеспечивает непрерывное очищение и УФ;
лучше контролирует азотемию
не требует большого потока крови и оказывает
незначительное воздействие на гемодинамику
может быть применена в критических состояниях
при сердечной недостаточности с выраженными
отеками, при отеке мозга;
скорость UF может быть рассчитана, назначена и
регулироваться в зависимости от почасового
потребления больного;
не требует системы водоподготовки и
специально обученного персонала

54. ПВВГДФ
недостатки метода
 необходимость
в гепаринизации
 катетеризация центральной вены
 достаточно сложная аппаратура
 высокая стоимость процедуры
 процедуру проводит недиализный
персонал, у которого много других
обязанностей у постели больного.

55. Факторы, влияющие на выбор
вида диализа
 возраст
и антропометрические данные
 состояние гемодинамики
 наличие дыхательной недостаточности
 степень сохранности сознания и наличие
судорог
 цель первостепенной коррекции при
помощи ЗПТ
 выраженность гипергидратации
 тяжесть азотемии и электролитных
нарушений

56. Алгоритм выбора метода ЗПТ
при ОПН у детей
ОПН
ГД
ПД
Неврология
Гипергидратация
Гипотония
Гипертония
ПВВГДФ
ПВВГДФ
Возраст

57. Стартовый вид диализа в лечении
детей с ОПН
1991-2004гг
 ГД
48.5%
 ПД
51.5%
 ПВВГДФ
-
2006-09гг
2010-12гг
15%
25%
60%
0,9%
19,6%
79,5%

58. Стоимость расходного материала на
один день лечения ОПН (у.е.)

59. ВЫВОДЫ
ПЗПТ – метод выбора у больных с сепсисом,
СПОН, выраженными неврологическими
нарушениями, угрожающей гипергидратацией,
выраженными метаболическими и
электролитными нарушениями.
ПД – метод выбора у стабильных больных с
ОПН, при геморрагическом синдроме,
невозможности обеспечения сосудистого
доступа, а также базовая терапия при
длительной ОПН.
ГД – метод выбора у детей старшего возраста.