Klimakterium therapie m imhof ii
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Klimakterium therapie m imhof ii
- 1. Konventionelle und alternative Hormonersatztherapie Univ.-Doz. Dr. med. Martin Imhof Abt. f. Gynäkologie und Geburtshilfe Klinikum Weinviertel Korneuburg martin.imhof@meduniwien.ac.at
- 2. Klimakterium • LH,FSH • E2 • Symptome: – unregelmäßige Blutungen – Depressio, depressive Verstimmung – Wallungen – Schlaflosigkeit – Gelenksbeschwerden – Alterungsprozesse: Haut, Haare
- 3. • Die Menopause ist ein natürlicher, physiologischer Prozess im weiblichen Körper • es handelt sich um keine Krankheit • die Beschwerden können jedoch für die betroffene Frau einen Krankheitswert haben
- 4. Nicht jede Frau leidet gleich arbeitsunfähig 5% sehr starke Beschwerden 25% mittelstarke Beschwerden 30% leichte Beschwerden 40%
- 5. Lebensqualität • Selbstbestimmung • ist es verboten – attraktiv – begehrenswert zu bleiben ? • Muss ein Gesundheitsrisiko akzeptiert werden
- 6. Allgemeine Empfehlungen • Hitzewallungen: Auslöser vermeiden – Koffein, Alkohol, Scharfes Essen, warme Umgebung • Stress Reduzieren – Training, Biofeedback, Yoga, Massage, Bäder • Nahrungsergänzung/pflanzliche Präparate – Schwache hormonartige Wirkung: Verbesserung,Reduktion, aber nicht immer Symptomfreiheit
- 7. Was kann man tun? Phyto- Östrogene Ernährung Homöopathische Präparate Hormonersatztherapie (HRT)Hormonersatztherapie (HRT) mit Abstand diemit Abstand die effektivste Behandlungeffektivste Behandlung Körperliche Aktivität
- 8. Wann ist eine Hormonersatz- Therapie angezeigt? •Wechselbeschwerden, welche die Lebensqualität beeinträchtigen.
- 9. HRT- Therapiebeginn • Generell gilt, dass das Alter einer Frau die wichtigste Rolle für das Gleichgewicht von therapieassoziierten Vor – und Nachteilen spielt
- 10. Menopause • Beginnt mit einem Progesteronabfall unregelmäßige Zyklen Gewichtsprobleme Wasserstau
- 11. • Östrogenmangel • Schlaflosigkeit • Hitzewallungen • Trockenheitsgefühl • Androgenmangel • Libidoverlust • Gewichtsprobleme • Brustwachstum • chronische Müdigkeit
- 12. HRT • Rechtzeitiger Beginn – Metabolischer und – Kardiovaskulärer Nutzen – Reduktion der Herzinfarkte um 44% • ( 50-59 Jährigen – der Östrogengruppe) – 30 % weniger Brustkrebsrisiko
- 13. Wie soll eine HRT durchgeführt werden- oral, als Gel oder als Pflaster?
- 14. HRT - Möglichkeiten Sequentiell Progesteron 20 mg/die Tag 11-25 kombiniert Progesteron Tag 1-28 Oestrogene durchgehend
- 15. Gelbkörperhormon nach Wahl Gestagen Östrogen 1. Monat 2. Monat 3.Monat monatlich: Blutung monatlich: Blutung variabel: Blutung kontinuierlich: blutungsfrei
- 16. Tibolon • Oestrogen-gestagen-androgene Wirkung • Positiv auf: vaginale Trockenheit Dyspareunie Vaginale Infektionen Osteopenie Libido
- 17. Mit welchen Risiken und Nebenwirkungen ist eine Hormonersatztherapie verbunden? Kurzfristig Gewichtszunahme Geblähtes Abdomen Mastodynie Kopfschmerzen Stimmungsschwankungen Langfristig Kardiovaskuläres Risiko Mammakarzinom
- 18. In welchen Fällen ist eine Hormontherapie nicht erlaubt? Ungeklärte vaginale Blutungen Mammakarzinom Endometriumkarzinom Thrombembolie Akute Lebererkrankung Cholestase Pankreatitis Hyper-Lipoproteinämie Typ 4 + 5 Gastrointerstinale Störungen Hypertonie Thrombophilie Absolute Kontraindikationen Relative Kontraindikationen
- 19. 1996: Erste Risiken werden dokumentiert • Daly E, Vessey MP, Hawkins MM et al. (1996) Risk of venous thromboembolism in users of hormone replacement therapy. Lancet 348: 977–980 • Grodstein F, Stampfer MJ, Goldhaber SZ et al. (1996) Prospective study of exogenous hormones and risk of pulmonary embolism in women. Lancet 348: 983–987 • Jick H, Derby LE, Myers MW et al. (1996) Risk of hospital admission for idiopathic venous thromboembolism among users of postmenopausal oestrogens. Lancet 348: 981–983
- 20. Lebensgefährliche Hormontherapie Tödliche Therapie Weg mit den Hormonen Die große Hormonblamage Tiefpunkt der Frauenheilkunde
- 21. Risikofaktoren relatives Risiko Geschlecht: männlich : weiblich 1:100 Alter: 25 Jahre : 45 Jahre 1 : 20 Körpergewicht: Normalgewicht : Adipositas 1 : 2.5 (+150%) Menopausealter: 42 Jahre : 52 Jahre 1 : 2.0 (+100%) Serum-Lipide: normal : erhöht 1 : 1,6 (+60%) Antibiotika: nie : insgesamt 50 Tage Einnahme 1 : 1.5 (+45%) Alter bei erster Geburt: 20 Jahre : 35 Jahre 1 : 1.4 (+40%) Menarchealter: 14 Jahre : 11 Jahre 1 : 1.3 (+30%) Alkoholkonsum: Abstinenz : > 20 g täglich 1 : 1.3 (+30%) Hormonsubstitution: nie : 5 Jahre 1 : 1.3 (+30%) Parität: Multiparae : Nulliparae 1 : 1.3 (+30%) Körperliche Belastung: aktiv : inaktiv 1 : 1,2 (+20%) Stillen: Gesamtdauer 5 Jahre : nie 1 : 1.2 (+20%) Orale Kontrazeptiva: nein : ja 1 : 1.1 (+10%) Risikofaktoren für die Entwicklung von Brustkrebs
- 22. Brustkrebs durch Hormonersatztherapie? • Bei 1000 Frauen – Ohne Hormonbehandlung: 45 Brustkrebsfälle – Mit Hormonbehandlung: 47 Brustkrebsfälle – Also 2 zusätzliche Fälle bei 1000 Frauen • Tatsache ist auch – Hormone sind nicht der Auslöser – Der Krebs ist besser heilbar – Die Sterblichkeit ist sogar niedriger
- 23. Östrogenmono-Arm • Anderson GL, Limacher M, Assaf AR et al. (2004) Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 291: 1701–1712 • Reduktion Mammakarzinomrisikos um 33% nach 7-jähriger Beobachtungszeit
- 24. HRT und Kreislaufsystem • > 50 % der Frauen sterben an Herz- Kreislauferkrankungen. • Mortalitätsrate am Mammakarzinom liegt vergleichsweise bei 3 %. • HRT doch sinnvoll? • = früher postmenopausaler Beginn der HRT-bringt Risikoreduktion
- 25. HRT • Rechtzeitiger Beginn – Metabolischer und – Kardiovaskulärer Nutzen – Reduktion der Herzinfarkte um 44% • ( 50-59 Jährigen – der Östrogengruppe) – 30 % weniger Brustkrebsrisiko
- 26. Was kann man noch tun? Phyto- Östrogene Ernährung Homöopathische Präparate Hormonersatztherapie (HRT)Hormonersatztherapie (HRT) mit Abstand diemit Abstand die effektivste Behandlungeffektivste Behandlung Körperliche Aktivität
- 27. Wanzenkraut (Cimicifuga racemosa) – Linderung menopausaler Symptome : Depressionen, Nervenschmerzen, Rückenschmerzen bei starker Blutung serotoninerge, dopaminerge, gabaergeserotoninerge, dopaminerge, gabaerge ZNS-WirkungZNS-Wirkung Nebenwirkungen – Häufig: gastrointestinale NW – Sehr hohe Dosen: evtl. Erbrechen, Kopfschmerz, Schwindel, verminderter Blutdruck, Gliederschmerzen – Zwei Australische Fälle von Leberversagen mit folgender Transplantation
- 28. Agnus castus- Mönchspfeffer, Keuschlamm Wirkung: dopaminerge Wirkung senkt HPRL-Spiegel Indikationen: Mastodynie Menstruationsbeschwerden Praemenstruelle Störungen Inhaltsstoffe: Iridoide
- 29. Ginseng (Panax ginseng) – Linderung menopausaler Symptome besseres Durchhaltevermögen – Bei Erschöpfungszuständen Nebenwirkungen und Kontraindikationen – Sehr hohe Dosen können Schlaflosigkeit, Ödeme und Hypertonie auslösen
- 30. Was sind Isoflavone/ Phytoöstrogene? •Pflanzeninhaltsstoffe – struktureller Ähnlichkeit zum weiblichen Sexualhormon Östradiol •Wirken schwach östrogen, antiöstrogen, selektiv an den Hormonrezeptoren •natürliche und sanfte Alternative zur HRT •Isoflavone sind die am besten untersuchten Phytoöstrogene
- 31. Soja Bohne (Glycine max) – 25g/d Sojaprotein reduziert den Cholesterin-spiegel – Linderung menopausaler Symptome Pharmakologie – Flavonoide und Isoflavonoide Nebenwirkungen und Kontraindikationen – Keine (in Nahrungsmittel-Mengen) – Hypothyroidismus
- 32. RotkleeRotklee (Trifolium pratense) – Dermatologisch (Psoriasis, Ekzeme) – Expektorierend – Linderung Menopausaler Symptome Pharmakologie – Flavonoide und Isoflavonoide (D,G,F,B) agieren als schwache Östrogene oder Antiöstrogene und Antioxidantien Nebenwirkungen und Kontraindikationen – keine bei Nahrungsergänzungsmittel - Dosen
- 33. Strukturelle Ähnlichkeit zum weiblichen Sexualhormon OH OH OOH OH Isoflavone Estradiol
- 34. Selektive Bindung am ß- Östrogenrezeptor nach dem Schlüssel-Schloss-Prinzip + Knochen + Kapillaren + ZNS + Darm - Gebärmutter - Brust O O OH OH OH O O O H OH Genistein beta - Estrogenrezeptor alpha - Estrogenrezeptor Genistein
- 35. Isoflavone • Verhalten sich nicht wie Östrogen • Wirkung Gewebsspezifisch Rezpetorabhängig α, ß α- Leber, Uterus, Brust ß- Knochen, Blutgefäße, ZNS, Darm
- 36. Selektive Estrogen Rezeptor Modulatoren (SERMs)
- 37. Therapieschema • Praemenopause Isoflavone • P-Mangelsymptome : Stimmungsschwankungen,Müdigkeit, Konzentrationsschwäche, Blutungsstörungen • Perimenopause HRT + Isoflavone • E2-Mangelsymptome: Klimakterische Beschwerden, Gelenks- Muskelschmerzen • Postmenopause HRT + Isoflavone + Vit D + Ca • Osteoporose
- 38. 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 ASR (W) Finland Gr eece China Nor ther nEur ope Souther nEur ope East Asia Pr ostate Br east Colon/ RectumMan Colon/ RectumWoman Cancer Mondial/ Globocan 2000 Epidemiological Data CancerEpidemiological Data Cancer
- 39. BINDING of damaged DNA Legend All figures show data of significant expression levels relativated to each other. sample 1: 17-b estradiol, E2 sample 2: soy, unmetabolized, S sample 3: soy metabolized,S met Color Code for gene regulation Grey: not regulated White: same as control Blue: down regulated Red: up regulated
- 40. Gemeinsame Empfehlungen der DGGG und des BVF zur Hormonersatztherapie (I) 1. Hormontherapie im Klimakterium und in der Postmenopause nur bei zugelassener Indikation 2. Individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung und individuelle Therapieentscheidung gemeinsam durch Patientin und Arzt 3. HRT ist die wirksamste medikamentöse Behandlungsform klimakterischer Beschwerden 4. Wirksame Vorbeugung und Therapie von sog. urogenitalen Symptomen * DGGG: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe * BVF: Berufsverband der Frauenärzte
- 41. Gemeinsame Empfehlungen der DGGG und des BVF zur Hormonersatztherapie (II) 5. Die Östrogendosis sollte so niedrig wie möglich gewählt werden 6. Zur Zeit keine Empfehlung zu einem bestimmten Präparat 7. Bei vorhandener Gebärmutter muss die Östrogentherapie durch Gestagene ergänzt werden 8. Nach Gebärmutterentfernung sollen ausschließlich Östrogene verabreicht werden 9. HRT ist zur Vorbeugung von Osteoporose geeignet (Langzeitanwendung) 10. HRT ist nicht zur Vorbeugung der koronaren Herzkrankheit und des Schlaganfalls geeignet
- 42. Die Frage, wie alt wir werden, ist sicher nicht so bedeutsam wie die Frage "wie wir alt werden", also die Frage nach der Lebensqualität.
- 43. Vielen Danke für Ihre Aufmerksamkeit
Hinweis der Redaktion
- Immer dann, wenn eine Patientin massiv unter den geschilderten neurovegetativen Beschwerden leidet. Dann ist eine Hormonsubstitution das Mittel der Wahl und auch die einzige wirklich erfolgversprechende Therapie. Denn dieses schwere Krankheitsbild des „klimakterischen Syndroms “ lässt sich mit homöopathischen oder naturheilkundlichen Mitteln nicht behandeln. Etwas anders liegt der Fall bei einer Patientin, die vielleicht gar nicht so sehr unter neurovegetativen Beschwerden wie Hitzewallungen und Depressionen leidet, sondern eher unter den geschilderten Veränderungen im Genitalbereich. Bei solchen Frauen können auch sehr niedrig dosierte Salben mit dem schwächsten zur Verfügung stehenden Östrogen (dem Östriol) angewandt werden. Solche Salben können im Scheidenbereich Wunder wirken, ohne eine systemische Belastung der Frau zu bewirken.
- Ein vom Alter + BMI unabhängiger sign. Anstieg von HbA1c, TG, Gesamtcholesterin, LDL Frauen unter HRT weisen praemenopausale Werte auf Gestörte Glucosetoleranz in etwa 20 % allerpostmenopausaler Frauen: geringere Insulinkonzentationen erhöhte Glucose/Insulin-Ratio höhere HbA1c Werte, NBZ, OGTT-Werte Der e2- Mangel und/oder der relative Androgenanstieg in der Postmenopause führen zu einer reduzierten pankreatischen Insulinsekretion sowie zu einer erhöhten metabolischen Clearence von Insulin Übergewichtige postmenopausale Frauen weisen niedrige FSH + LH Konzentrationen auf als normalgewichtige Frauen auf Grund eines neg. feed- back Mechanismus an der Hypophyse –bedingt durch fettbedingte höhere E2- Spiegel Effekt einer Diät durch gleichzeitige HRT signifikant gesteigert !!
- Es gibt mehrere Möglichkeiten. Gels werden gewissermaßen von der Frau selbst dosiert und auf der Haut verrieben. Als Alternative mit fester Dosis gibt es Östrogenpflaster (oder auch Kombinationspflaster mit Östrogen und Gestagen) – und natürlich die orale Einnahme, also Tabletten. Der große Unterschied zwischen der transdermalen Verabreichung (über die Haut) und der oralen Einnahme liegt darin, dass man bei der transdermalen Medikation die Leber umgeht und somit auch nicht belastet. Das kann im Einzelfall durchaus von Vorteil sein, vor allem, wenn bereits eine leichte Leberschädigung (z. B. eine Fettleber) vorliegt. Aber nicht jede Frau mag regelmäßig Gels oder Pflaster anwenden. Insofern ist die Tablette immer noch die häufigste Form der Hormonverabreichung.
- Wie fast jede medizinische Behandlung ist auch die Hormontherapie nicht nebenwirkungsfrei. Sie hat einerseits positive Nebenwirkungen: z. B. die Stärkung des Knochens (was zu einer Verminderung der Oberschenkelhalsbruchrate führt), aber auch eine deutliche Verminderung des Risikos, an Dickdarmkrebs zu erkranken. Aber es gibt auch Risiken, die sich durch eine Hormonsubstitution erhöhen: z. B. das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Arteriosklerose oder Schlaganfall und das Brustkrebsrisiko. All diese Risiken steigen nur minimal an. Aber sie sind höher als bei einer Patientin, die keine Hormone einnimmt. Deshalb sollte man sich vor Beginn einer Hormontherapie schon einen Überblick darüber verschaffen, wie gesund die Patientin ist. Ich denke, eine Basismammografie gehört immer dazu. Ich empfehle meinen Patientinnen, bei denen eine Hormonersatztherapie durchgeführt wird, sich alle halben Jahre zu einer gynäkologischen Untersuchung vorzustellen und einmal im Jahr eine Mammografie durchführen zu lassen. Ganz wichtig ist, dass die Patientin informiert und aufgeklärt in diese Art der Behandlung hineingeht.
- In welchen Fällen ist eine Hormontherapie nicht erlaubt? Für Patientinnen, bei denen schon einmal ein hormonsensibles Mammakarzinom diagnostiziert wurde, ist eine Hormontherapie nach unserem heutigen Wissensstand tabu. In solchen Fällen muss man es mit alternativen Behandlungen versuchen.
- Es erscheint wenig wahrscheinlich, dass die Reduktion des Brustkrebsrisikos tatsächlich auf einen unmittelbaren Effekt der Östrogene zurückgeführt werden kann. Zur Zeit wird diskutiert, ob die beobachtete Risikoreduktion vielmehr Folge eines günstigen Effektes der Therapie mit CEE auf den Insulinstoffwechsel ist, indem die sonst bei Frauen mit zentraler Adipositas häufig vorhanden Insulinresistenz und Hyperinsulinämie (ein Risikofaktor für die Entstehung von Mammakarzinomen wie Karzinomen generell) positiv beeinflusst wird. Dennoch passen die Ergebnisse ins Bild. Sowohl die epidemiologischen als auch die prospektiv randomisierten Studien zum Mammakarzinomrisiko zeigen den gleichen Trend: Eine kombinierte Östrogen-Gestagen-Therapie ist risikoreicher als eine Östrogen-Monotherapie, die nur mit einer geringfügigen Risikoerhöhung assoziiert zu sein scheint. Der Effekt ist zeitabhängig, mit einer signifikanten Erhöhung des Risikos muss vermutlich im Fall der kombinierten Therapie erst etwa ab einer Anwendungsdauer von 5 Jahren gerechnet werden [ 8 ]. Aktuell wird auf Grundlage der Daten einer großen französischen Beobachtungsstudie diskutiert, ob es möglicherweise Unterschiede zwischen den einzelnen Gestagenen im Hinblick auf das Mammakarzinomrisiko gibt. Es wird vermutet, dass die synthetischen Gestagene ein besonders ungünstiges Profil haben. Die Diskussion ist aber noch nicht abgeschlossen. Leider fand sich im Östrogenmonoarm der WHI-Studie wie schon im Kombinationsarm eine Erhöhung des Insult- und Thromboembolierisikos ( Tab. 1 , Tab. 2 ). Der osteoprotektive Effekt der Therapie wurde erneut bestätigt. Ein Anstieg des kardialen Risikos fand sich nicht. Auch dem erhofften kardioprotektiven Effekt war zumindest in den ersten Auswertungen nichts zu sehen [ 2 ].
- The WHI results show that HRT may counteract insulin resistance. In the HERS study, no increased or decreased risk of CVD was found for HRT. An increase in risk was found in the first few months, however, which has also been found in the Nurse ’ s Health study (Grodstein 2000). It should be noted that the WHI included only asymptomatic women and therefore does not reflect the treatment population. In HERS, women who receive HRT and have high lipids and then receive a statin had no increase in CVD risk compared with those who did not receive statins. In the CORA study, HRT users in general have a healthier lifestyle than non-users. The small group of HRT users who acquire disease in CORA have a high risk profile.
- Ein vom Alter + BMI unabhängiger sign. Anstieg von HbA1c, TG, Gesamtcholesterin, LDL Frauen unter HRT weisen praemenopausale Werte auf Gestörte Glucosetoleranz in etwa 20 % allerpostmenopausaler Frauen: geringere Insulinkonzentationen erhöhte Glucose/Insulin-Ratio höhere HbA1c Werte, NBZ, OGTT-Werte Der e2- Mangel und/oder der relative Androgenanstieg in der Postmenopause führen zu einer reduzierten pankreatischen Insulinsekretion sowie zu einer erhöhten metabolischen Clearence von Insulin Übergewichtige postmenopausale Frauen weisen niedrige FSH + LH Konzentrationen auf als normalgewichtige Frauen auf Grund eines neg. feed- back Mechanismus an der Hypophyse –bedingt durch fettbedingte höhere E2- Spiegel Effekt einer Diät durch gleichzeitige HRT signifikant gesteigert !!