professori Marketta Rajavaara, Helsingin yliopisto: Monialaisen kuntoutuksen kehitystarpeet Kuntoutusasiain neuvottelukunnan (KUNK) seminaari 13.11.2013 KUNKin seminaarin tarkoituksena on käydä keskustelua sosiaali- ja terveydenhuollon muuttuvista rakenteista ja pohtia kuntoutuksesta ja sen asiakasyhteistyöstä vastaavien tahojen kanssa keinoja vahvistaa moniammatillista kuntoutusta.

1. Kuntoutusasiain neuvottelukunnan seminaari 13-11-2013 ke klo 12-16
Etelä-Suomen aluehallintovirasto, Ratapihantie 9, Auditorio
Marketta Rajavaara
Helsingin yliopisto / Kelan tutkimusosasto

2. Mistä puhutaan, kun puhutaan
monialaisesta kuntoutuksesta?
Tämä käsite ei
merkitse mitään.
Käytä sitä niin usein
kuin mahdollista!
Näin totesivat Wilkinson
ja Wilmott (1995, 1)
aikoinaan laadun
käsitteestä.

3. Mitä halutaan kehittää, kun
puhutaan monialaisesta
kuntoutuksesta?










Saatavuus?
Kansalaisten yhdenvertaisuus?
Päämäärät ja tavoitteet?
Yhteistyö ja työnjako?
Oikea-aikaisuus?
Kuntoutuksen katkeamattomuus?
Asiantuntijuus ja tietoperusta?
Tehokkuus?
Taloudellisuus?
Vaikuttavuus?

4. 
Reaalimääritelmä:
mitä se on olemukseltaan?

Nominaalimääritelmä:
millaisissa yhteyksissä
käsitettä käytetään?

6.  Lainsäädäntö
 Politiikkadokumentit
 Kehittämishankkeet
 Oppikirjat
 Tutkimukset
 Palvelujärjestelmän arki

7. Monialainen kuntoutus
28.12.2012/980 Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä
iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista
Monialainen edistäminen, tukeminen, yhteistyö, hoito
 30.12.2010/1386 Laki kotoutumisen edistämisestä
 6.4.2011/336 Valtioneuvoston asetus erityistason sairaanhoidon järjestämisestä
ja keskittämisestä
 27.1.2006/72 Nuorisolaki
Monialaiset opinnot
 14.12.1998/986 Asetus opetustoimen henkilöstön kelpoisuusvaatimuksista –
Monialainen tuki
 24.1.2003/19 Laki eräitä yrityksiä koskevasta taloudellisen toiminnan avoimuusja tiedonantovelvollisuudesta
 29.12.2006/1443 Laki maaseudun kehittämiseen myönnettävistä tuista
 3.2.2011/89Valtioneuvoston asetus valtiontukien ilmoittamisessa komissiolle
noudatettavista menettelyistä


8. 

Vuoden 2002 valtioneuvoston
kuntoutusselonteko:
Kuntoutus voidaan määritellä
ihmisen tai ihmisen ja
ympäristön muutosprosessiksi,
jonka tavoitteena on
toimintakyvyn, itsenäisen
selviytymisen, hyvinvoinnin ja
työllisyyden edistäminen.
Kuntoutus on suunnitelmallista
ja monialaista, usein
pitkäjänteistä toimintaa, jonka
tavoitteena on auttaa
kuntoutujaa hallitsemaan
elämäntilanteensa.

Pääministeri Jyrki Kataisen
hallituksen ohjelma 22.6.2011
Parannetaan monialaisen
kuntoutuksen (mm.
ammatillinen, sosiaalinen,
lääkinnällinen)
asiakaslähtöisyyttä. Selkiytetään
kuntoutuksen järjestämis- ja
rahoitusvastuita sekä
kuntoutusprosessia kuntoutujan
näkökulmasta. Laaditaan selvitys
monialaisesta kuntoutuksesta.

9. 1.
2.
3.
4.
Järjestelmä (monisektoraalisuus,
monitoimijuus)
Asiakkuus (kuntoutumisen
moniulotteisuus, moniasiakkuus)
Osaaminen (monialainen
asiantuntijuus, yhteistyö)
Tietoperusta (monitieteisyys)

10. OECD Sickness, disability and
work: breaking the barriers, 2008
Pauliina Turakka-Purhonen:
Mörkö 2012

12. Voit lukea julkaisun verkossa www.kela.fi/tutkimus
tai tilata sen verkkopalvelun kautta,
sähköpostitse julkaisut(at)kela.fi
tai puhelimella numerosta 020 634 1947.

13. Mikä kuntoutusjärjestelmä?
Kuntoutuksen palvelujärjestelmä
= palvelujen järjestäminen ja tuottaminen
Työkyvyn hallinnan järjestelmä
= työkyvyn varhainen tuki ja
työkyvyttömyyden hallinta
(sisältää mm. tavoitteellisuuden, työpaikat
ja toimeentuloturvan)
Kuntoutumisen järjestelmä
= kuntoutumista edistävät ja haittaavat
tekijät, prosessit, palvelut ja
toimeentuloturva kuntoutujan tilanteessa

14. Kuntoutusvastuiden kehitys
osajärjestelmissä
Onko edes
mahdollista
tarkastella koko
kuntoutuksen
kokonaisuuden
elinvoimaisuutta?
(Ashorn &
Miettinen 2013,
29)
(Ashorn & Miettinen 2013, 19)

15. Monialainen
yhteistyö!
- Kuntoutusjärjestelmän
osajärjestelmien kesken
- Kuntoutusjärjestelmän ja
muiden järjestelmien kesken

16. Järjestelmää on yhtä vaikea
muuttaa kuin pitää paikallaan
Järjestelmä ei muutu:
Polkuriippuvuudet
Vetoasemat
Ja muuttuu sittenkin:
Ajelehtiminen (policy
drift)
Kerrostaminen
(layering)
Muuntaminen
(transformation)
Poistaminen (abolition)
(Hacker; Kangas 2013)
(Lehto & Miettinen 2013, 40)

17. Järjestäjä
Kenelle
Kuntoutuksen osaalueet
Vakuutusyhtiöt
Työtapaturman, ammattitaudin tai liikennevahingon takia kuntoutusta
tarvitsevat
Lääkinnällinen ja
ammatillinen
Työeläkeyhtiöt
Työeläkelakien piiriin kuuluvat, joilla sairaus, vika tai vamma todennäköisesti
aiheuttaa uhkan tulla työkyvyttömäksi, joilla on eläkkeessä tulevan ajan oikeus
ja jotka ovat vakiintuneet työelämään
Ammatillinen
Kela
Henkilöt, joilla todettu sairaus, vika tai vamma todennäköisesti aiheuttaa
työkyvyttömyyden uhan ja joiden työkyky ja ansiomahdollisuudet ovat
oleellisesti heikentyneet
Vaikeavammaiset
Ammatillinen
Lääkinnällinen
Harkinnanvarainen
Työterveyshuolto
Työntekijät, joilla on vaikeuksia työssä selviytymisessä
Työssä selviytymisen
tukeminen, sairauspoissaolojen hallinta,
ohjaus kuntoutukseen
Työ- ja elinkeinohallinto
Asiakkaat, joilla vamma tai sairaus vähentää mahdollisuuksia saada työtä,
säilyttää työ tai edetä työssä, myös työkyvyttömyyseläkkeen ja kuntoutustuen
saajat (Ei: työttömät vajaakuntoiset)
Harkinnanvarainen
Terveydenhuolto
Asiakkaat, joilla todetaan kuntoutustarve
Lääkinnällinen
Sosiaalihuolto,
Kolmas sektori
Työstä syrjäytyneet asiakkaat, yli 500 päivää työttömyyden perusteella
työmarkkinatukea saaneet (työelämäosallisuutta edistävät palvelut)
Sosiaalinen
17

18. Kokonaisjärjestelmän muutos ei ole hallinnassa.
Valikoi ja karsii entistä selkeämmin kuntoutujat
sosiaalisen aseman, työmarkkina-aseman ja
tuottavuusodotusten perusteella.
 Ammatillinen, lääkinnällinen, kasvatuksellinen ja
sosiaalinen kuntoutus ymmärretään
järjestämisvastuina eikä kuntoutuksen osa-alueina.
 Kuntien ja järjestöjen tuottamasta sosiaalisesta
kuntoutuksesta muodostuu kaikkein
syrjäytyneimpien työelämäosallisuutta vahvistavaa
”ammatillista” kuntoutusta.



19. Monialainen asiakkuus?


Tarve: kuntoutuksen saaja
oikeuksineen ja
velvollisuuksineen
Preferenssit: Kuntoutuja
valintoja ja sopimuksia
tekevänä kuluttajana
hyvinvointimarkkinoilla
Osallisuus: Kuntoutuja
osallistujana ja palvelujen
kehittäjänä

20. Kuntoutustarve lähtökohtana
- byrokratia
Pääosin lääketieteellisesti arvioitu kuntoutustarve
oikeuksien perustana
 Oikeudet: tapaturma- ja liikennevakuutus,
työeläkejärjestelmä, Kelan ammatillinen ja lääkinnällinen
kuntoutus, kuntoutuspsykoterapia
 Velvollisuudet: aktivointi, kuntoutus toimeentuloturvan
saannin edellytyksenä, kuntoutuksen ensisijaisuus
työkyvyttömyyseläkkeeseen nähden
 Yksille oikeuksia, toisille velvollisuuksia?




Tarvearviointien, päätösten ja suunnitelmien
asiantuntijakeskeisyys
Kuntoutuksen hakijan oma työkykyarvio ennakoi hyvin
työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymistä – hakijan toiveiden
ja kokemuksen painoarvo? (Gould ym. 2012.)
Hylkäykset ja muutoksenhaut kertovat sekä yhteistyön ja
tiedon puutteesta että ratkaisutyön pulmista

21. Halut lähtökohtana
- markkinat
Kuntoutusta on markkinaistettu Suomessa
tarjontapuolella (kilpailutus) ja
kysyntäpuolella on edetty maltillisesti.
 Asiakaskeskeisyyttä palveluja
henkilökohtaistamalla (personalization) (esim.
Needham 2011; Spicker 2013)
 Asiakas suvereenina kuntoutuksen
kuluttajana
 Kuntoutuksen henkilökohtainen suunnittelu
(Kela: GAS-arviointi), palvelusetelit,
henkilökohtaiset budjetit




Riskinä tiedon puute, neuvonnan tarve kasvaa
Kansalaisten eriarvoistumisen uhat
Laadunhallinnan pulmat kuntoutuksen
lähentyessä Wellness -liiketoimintaa

22. Osallisuus lähtökohtana
- verkostot







Kuntoutuja osallistujana:
Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä 3497 / 2003;
kuntien asiakasyhteistyöryhmät ja sairaanhoitopiirien
yhteistyötoimikunnat; tavoitteena kuntoutuksen
saatavuus, kuntoutujan osallistuminen asiansa
käsittelyyn ja viranomaisten verkostoyhteistyö
Mitä asiakasyhteistyölle tapahtuu sote-uudistuksessa?
Kuntoutuja palvelujen kehittäjänä ja
yhteistuottajana
Vertaistuki, yhteisöllinen tuki, kokemusasiantuntijuus
Toteutuu kolmannen sektorin sosiaalisessa
kuntoutuksessa (esim. Kuntoutussäätiön Koju-hanke)
Haavoittuvuus, tilapäisyys, projektien varassa, ei sovellu
kaikenkattavaksi toimintaperiaatteeksi

23. Moniasiakkuus?
Anonyymi 28.08.2012 12:35
Ihan just päätin laatia itselle
oman kuntoutussuunnitelman.
Toteutan sen kotona koska Kela
ei kuitenkaan anomuksiini
suostu.
YouTubesta katson päivittäin
monenlaista liikuntajuttua ja
pyyhin hikeä otsaltani kun
näytössä ihmisillä hiki lentää ;)
Syön terveellisesti ja saan
nukkua omassa tutussa
sängyssä. Vertaistukea saan
netissä, tänään liityin jo yhteen
(suljettuun) vertaistukiryhmään
facebookissa.
Ei ole vältettävissä ja onko tarpeenkaan? OECD:n vuonna 2008 ehdottama yksi
väylä kuntoutukseen ei liene mahdollinen.
 Mistä lähteestä kansalainen saa
tarvitsemansa kuntoutumistiedon?
 Asiakasyhteistyöryhmät ja
yhteistyötoimikunnat?
 Kuntoutuja voi olla etuuden saaja
yhdessä, kuluttaja toisessa ja osallistuja
kolmannessa osajärjestelmässä.


24. Osaaminen:
moniammatillisuus vs.monialainen
asiantuntijuus

”Lääkäri tekee kuntoutuksessakin lääkärin työtä, psykologi
psykologin työtä ja sosiaalityöntekijä omaansa. Kuntoutustyöhön
sisältyy kuitenkin myös kuntoutuksen omaleimaisia, vain
kuntoutuksessa tehtäviä asioita. Vaikka kuntoutusta leimaakin
moniammatillisten työryhmien ja tiimien työ, nämä työmuodot
ovat nykyisin yleistyneet laajalti kaikkea työelämää koskevaksi.

Omaleimaisinta kuntoutustyötä ovat lähes kaikki kuntoutujaryhmiä
koskevat työt. Niiden ohjaamiseen ja hallintaan liittyvät tiedot ja
taidot ovat peräisin monilta eri aloilta. Toisinaan tarvitaan
ryhmäterapeutin ja perheterapeutin taitoja, toisinaan taas
työryhmän ohjaajan taitoja, joskus työstävän opettajan tai
aikuisohjaajan taitoja tai luennoijan taitoja. (Grönlund 2010)

Monialainen kuntoutus: kuntoutuksen toimijoiden
kesken?
Monialainen yhteistyö: kuntoutuksen ja muiden
osajärjestelmien toimijoiden kesken?


25. Kuntoutuksen monialaisuus
monitieteisyytenä
Miten jatkossa?






Kuntoutuksen opetuksen ja
tutkimuksen vähäisyys
yliopistoissa
Kannattaako kuntoutusta
sisällyttää sosiaalityön
maisteritutkinnon tutkintovaatimuksiin, kun yliopistollisen
sosiaalityön tutkinnon suorittaneet
vähitellen väistyvät kuntoutuksen
toteuttajista (Kelan standardien
perusteella)?
Sosiaalitieteellisen tutkimuksen
väheneminen?
Kuntoutustiedettä vai
monitieteistä tutkimusta?
Kuntoutuksen tutkimuksen
kehittämisohjelman (STM 2003)
vaikuttavuus?
Miten tutkimusta tulee nyt
suunnata ja kehittää?
(Lindh 2013, 19)

26. Kuntoutuksen järjestelmä, verkostot,
yhteistyö ja asiakkuus
väitöskirjatutkimuksissa











Asko Suikkanen
Vappu Karjalainen
Riitta-Liisa Kokko
Hilkka Ylisassi
Rainer Grönlund
Minna Mattila-Aalto
Sari Miettinen
Jutta Pulkki
Marja Koukkari
Outi Hietala
Jari Lindh

27. Johtopäätökset

Kuntoutus sosiaalisena investointina: kuntoutusta
tarvitaan enemmän kuin koskaan, mutta siitä on
vaarassa tulla näkymättömämpää kuin koskaan.

Kuntoutuksen ja siihen liittyvän yhteistyön
monialaisuuden kehittäminen järjestelmän,
asiakkuuden, osaamisen ja tietoperustan
hallintana.

Hybridijärjestelmä: hallintamekanismit
(byrokratia, markkinat, verkostot) ovat kaikki
käytössä ja mikään ei niistä yksinään riitä.

Kansalaisen kuntoutumisen hallinta: lisää tietoa,
osallisuutta ja (maltillisesti) kuluttajan valintaa.

Järjestelmän ja työntekijöiden kannustimet
asiakkaiden hylkäämättä jättämiseen?

28. marketta.rajavaara@helsinki.fi
marketta.rajavaara@kela.fi