Este documento presenta información sobre el cáncer de tiroides, incluyendo la epidemiología, tipos histológicos, presentación clínica, diagnóstico, estadificación y tratamiento. Se discuten factores pronósticos y la importancia de la tiroidectomía total para el cáncer diferenciado de tiroides. También se describen posibles complicaciones quirúrgicas como la lesión del nervio laríngeo recurrente.

1. SEGUNDO CURSO
“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”
Dr. Ricardo Roffo
Servicio de Cirugía General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente Álvarez. H.E.C.A.
MODULO DE CABEZA Y CUELLO
Dr. Eugenio Galeano

2. SEGUNDO CURSO
“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”
Dr. Ricardo Roffo
Servicio de Cirugía General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente Álvarez. H.E.C.A.
MODULO DE CABEZA Y CUELLO
CÁNCER DE TIROIDES
PATOLOGÍA INFECCIOSA FRECUENTE
DR. GALEANO, EUGENIO
CIRUJANO DE CABEZA Y CUELLO – MEDICO DE STAFF
DRA. SQUILLACI, YANINA SOL
MEDICA RESIDENTE DEL SERVICIO

3. HOSPITAL DE EMERGENCIAS DR. CLEMENTE ÁLVAREZHOSPITAL DE EMERGENCIAS DR. CLEMENTE ÁLVAREZ
DR. GALEANO, EUGENIODR. GALEANO, EUGENIO
DRA. SQUILLACI, YANINA SOLDRA. SQUILLACI, YANINA SOL

5.  La incidencia esta aumentado mundialmente,
pero la mortalidad permanece estable.
 La mayoría de los pacientes con carcinoma
tiroideo presentan un cáncer diferenciado.

6.  CDT incluye : El carcinoma papilar y el folicular.
 El carcinoma a células de Hürtle se considera un
subtipo de carcinoma folicular.
 Mayor prevalencia en la 4ta y 5ta década de la vida.
 Proporción 2/1 mujeres – hombres.
 Otros tipos histológicos :
*carcinoma medular
*carcinoma indiferenciado
o anaplásico.

8.  El CDT se desarrolla a partir de la célula folicular o tirocito y puede diferenciarse
en un carcinoma papilar o folicular.
 El 90 % de los ptes CDT permanece en este estado de diferenciación.
 Menos del 10 % experimentan una progresión hacia variantes menos diferenciadas
como:
* CA Papilar de células altas. «Tall Cells»
*CA de células columnares
*CA insular
*CA poco diferenciado
*CA anaplásico
Si esta progresión biológica se presenta, tarda varias décadas en ocurrir.
El CDT especialmente el Ca papilar tiene un 30% de enfermedad multicentrica y/ o
bilateral, pero esta característica no tiene impacto adverso en el pronostico; la
presencia de micrometastasis oculta en los ganglios linfáticos regionales son
frecuentes en el 50%, pero no disminuye el porcentaje de sobrevida especialmente en
los menores de 50 años.

9.  La forma de presentación mas común es nódulo solitario único, aunque
la incidencia de ca en los bocios multinodulares no es menor a la de los
nódulos únicos.
 No es infrecuente especialmente en los jóvenes que la forma de
presentación sea una metástasis ganglionar.

10. Factores que aumentan la posibilidad que un nódulo
tiroideo sea maligno:
 Sexo masculino
 Antecedentes familiares de ca medular, papilar y
poliposis.
 Antecedente de RT en área cervical o torácica.
 Presencia de nódulo tiroideo en la Enfermedad de Graves.

11. Debe incluir :
 Palpación: del nódulo , del
resto de la glándula y de
los niveles ganglionares
del cuello.
 El tamaño es el dato
semiológico mas
importante.

12. Dosaje :
 TSH ( descartar hipertiroidismo subclínico).
 Calcitonina si hay sospecha de CA medular por
antecedentes familiares o citología.
 Calcemia: descartar hiperparatioidismo primario
coexistente.
 aTg interfieren en la medición de la tiroglobulina
( los aTg están presentes en el 25 % de los ptes
con CA de tiroides.)

13.  Tiene eficacia del 70 al 90%.
Informa sobre:
• numero de nódulos
• Tamaño de los mismos
• Naturaleza de los nódulos: solidos, quísticos o mixtos.
 Características ecográficas de nódulo maligno:
 Nódulo mas ancho que alto
 Hipoecogénico con ausencia de halo periférico
 Bordes irregulares
 Presencia de microcalcificaciones
 Aumento de la vascularización central
Hay que realizar ecografía de región central y lateral del cuello
buscando adenopatías sospechosas.

14.  Características ecográficas de ganglio
linfático metastasico:
 Redondeado
 Hipoecogénico
 Hilio no conservado
 Ganglio con componente quístico
 Microcalcificaciones
 Aumento de la circulación periférica
 Localización en los niveles yugulocarotideos
medio, inferior, espinal y supraclaviculares.

15.  Método mas eficaz para la evaluación
del nódulo tiroideo.
 Certeza diagnostica: 95- 97%.
 Debe realizarse bajo ecografía y con la
presencia de un anatomo patologo que
certifique la representatividad de la
muestra.
Indicaciones:
 En nódulos mayor a 1 cm.
 En los de menor tamaño se realiza :pte
con antecedentes familiares de cáncer
de tiroides, de RT en área cervical o
toracica; signos ecográficos de
malignidad. Hemitiroidectomias
previas por cáncer de tiroides.

16. 6 CATEGORÍAS6 CATEGORÍAS
I- NO DIAGNÓSTICO O NO SATISFACTORIO: riesgo de
malignidad 1-4%. PAAF debe repetirse a los 3 meses de la
primera
II-BENIGNO: riesgo de malignidad del 0-3%.
Seguimiento clínico. Incluye: nódulo folicular benigno,
tiroiditis crónica linfocitaria y subaguda
III-ATIPÍA INDETERMINADA O LESIÓN FOLICULAR DE
SIGNIFICADO INCIERTO : riesgo de malignidad 5-15%. La
PAAF repetirse a los 3 meses de la primera. Si el
resultado se reitera, debe indicarse el TTO qx,
especialmente si el nódulo es solido y hay antecedentes
fliares de cáncer o RT.

17. IV-NEOPLASIA FOLICULAR: riesgo de malignidad 15 -30%.
Aumenta al 40% si hay proliferación de células de Hürtle. El tto
es QX.
V- SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD: riesgo malignidad 60-75%.
Indicada tiroidectomía total.
VI- MALIGNO: riesgo malignidad 97-99% . Indicada
tiroidectomía total.
CONSENSO DE BETHESDA (2007)

18.  Debe realizarse en forma rutinaria para
detectar parálisis de cuerdas vocales, se
presentan en el 2% y esta relacionada con la
extensión de la enfermedad al nervio laríngeo
inferior o recurrente.

19. Son útiles:
 cuando se sospecha extensión retroesternal
de la enfermedad.
 Compromiso de la VA y/o digestivos.
 Presencia de adenopatias pretraqueales o en
torax.

20. Estadificación postoperatoria sus objetivos son:
 Establecer el pronostico con un pte CDT.
 Adecuar tratamiento adyuvante postopet al
riesgo de recurrencia y mortalidad
 Definir la frecuencia del seguimiento
 Facilitar la comunicación entre los profesionales
 Se recomienda la utilización del sistema TMN
(AJCC/UICC 7ma edición).
 T: Tumor primario.
 N: Ganglio linfáticos regionales.
 M: Metástasis a distancia.

21. CATEGORÍAS T DEL CÁNCER DE TIROIDES (EXCEPTO CÁ.CATEGORÍAS T DEL CÁNCER DE TIROIDES (EXCEPTO CÁ.
ANAPLÁSICO)ANAPLÁSICO)
 TX: no se puede evaluar el tumor 1rio.
 T0: no hay evidencia de tumor 1rio.
 T1: tumor de 2 cm o menos, limitado a la tiroides.
 T2: tumor mayor 2 cm pero no mayor a 4 cm.
 T3: tumor mide mas de 4 cm limitado a la tiroides, o
cualquier tumor con extensión extratiroidea mínima
(extensión al musculo esternotiroideo o a los tej blandos
peritiroideos).
 T4a: tumor de cualquier tamaño y ha crecido
extensamente más allá de la tiroides hacia los tejidos
adyacentes del cuello: laringe, tráquea, esófago o al
nervio Laríngeo.
 T4b: el tumor que invade la fascia prevertebral o
compromete la art carótida o vasos mediastinales.

22. CATEGORÍAS T DEL CÁNCER DE TIROIDES ANAPLÁSICO
Todos los cánceres tiroideosTodos los cánceres tiroideos anaplásicosanaplásicos se consideran tumores T4 alse consideran tumores T4 al
momento del diagnóstico.momento del diagnóstico.
 T4a: tumor confinado en la tiroides (RESECABLE QUIRURGICAMENTE)
 T4b: tumor que creció fuera de la tiroides (IRRESECABLE)
CATEGORÍAS N DEL CÁNCER DE TIROIDES
 NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (cercanos)
 N0: no invade ganglios linfáticos cercanos.
 N1: Mtts en ganglios linfáticos regionales.
· N1a: Mtts en ganglios del compartimiento central del cuello
(pretraqueales, paratraqueales y prelaríngeo)
· N1b: Mtts en ganglios linfáticos cervicales unilat, bilaterales o
contralaterales o mediastinales superiores.
CATEGORÍAS M DEL CÁNCER DE TIROIDES
MX: mtts a distancia no pueden ser evaluadas
 M0: no hay mtts distante.
 M1: se propagó a otras partes del cuerpo (ganglios linf distantes,
órganos int, huesos, etc.)

23.  Factores pronósticos en CDT permiten determinar grupos de bajo y alto
riesgo para facilitar la selección terapéutica.
 Se dividen en 2 grupos:
A) Propios del pte:
Edad ( mayor o menor de
45 años)
Sexo
B) Propios del tumor: Tamaño mayor o menor
de 4 cm
Extensión extratiroidea
Grado histológico
Presencia o ausencia de MTS a
distancia.

24. BAJO RIESGO RIESGO
INTERMEDIO
ALTO RIESGO
EDAD < 45 años Jóvenes con
tumores primarios
agresivos
Ptes mayores con
tumores 1rios
favorables
>45
SEXO Femenino Masculino
TAMAÑO < 4cm Histología
bien diferenciada
>4cm
EXTENSIÓN Intraglandular Extraglandular
GRADO Bajo Alto
MTTS A DISTANCIA Ausentes Presentes
1- Cáncer de Tiroides – Jatin P. Shah

25. BAJO RIESGO
Jóvenes
Tumores menos de 1 cm. Unifocal
Histología de bajo grado.
Sin compromiso capsular según biopsia
intraoperatoria.
Hemitiroidectomia sin
ablación posqx con
radioyodo.
Excepto en los de bajo riesgo, en los ptes con diagnostico de Bethesda
V y VI la conducta de elección es la tiroidectomía total. Se fundamenta en
lo siguiente:
• Elevada frecuencia 30% de enfermedad multifocal o bilateral
especialmente en ca papilar.
• La mayor posibilidad de eliminar la enfermedad en forma completa.
• La mayor facilidad para el seguimiento
• Detección de MTS a distancia mediante dosaje de tiroglubina y
estudios radioisotipicos.
• En el caso de carcinoma folicular la tiroidectomía total esta
fundamentada por la naturaleza mas invasiva y la elevada frecuencia
por vía hemática.
• La presencia de MTS distancia captantes de iodo no contraindica la
tiroidectomía total, sino todo lo contrario, ya que la ausencia de tejido
tiroide en cuello facilita la captación del iodo por la MTS.

26.  Son los ganglios prelaríngeos, pretraqueales y laterotraqueales.
 El vaciamiento profiláctico no debe hacerse de forma rutinaria en el ca
papilar, porque no disminuye la tasa de recurrencia locorregional ni
aumenta la de supervivencia, pero si aumenta el riesgo de lesión de las
gland parotideas y nervio recurrente.
 El vaciamiento Profiláctico debe realizarse rutinariamente en ptes con:
* tumores mayores de 4 cm
*invasión capsular o de estructuras vecinas,
*ca tiroides con histología mas agresiva que
el papilar.
El vaciamiento terapéutico realizarse ante la presencia confirmada mediante
ecog y citolog de MTS ganglionares. Debe ser unilateral cuando hay MTS
única, homolateral al tumor.
Si MTS son múltiples , bilaterales o contralat, se debe realizar vaciamiento
terapéutico bilateral.

27.  Son los ganglios yugulocarotideos sup, med e
inf, Espinales y supraclaviculares.
 El vaciamiento profiláctico no tiene indicación en
ningún caso.
 Ante la presencia MTS confirmada se recomienda
el vaciamiento del comp lateral y del comp
central homolateral aunque este ultimo no
presente MTS evidentes.
 Extirpa los ganglios de los niveles II, III, IV y V.
 Conserva la vena yug int, el musculo ECM y el
espinal.

28.  Lesión del nervio laríngeo inferior.
Frecuencia 0,5-2%
1/400 el NLI del lado derecho no sigue un trayecto
recurrente, y se desprende del neumogástrico a la
altura del cartílago tiroides, y sigue un trayecto
mas o menos horizontal hasta llegar a la laringe.
Lesión unilat provoca parálisis de la cuerda vocal y
disfonía.
Lesión bilateral: parálisis bilat de cuerdas vocales,
en posición mediana provoca dificultad respiratoria
y requiere traqueostomía.

29.  Hipoparatiroidismo definitivo
Frecuencia 0,8-014%.
Riesgo aumenta en las reoperaciones
Hay que preservar al menos una paratiroides
bien irrigada
 Sangrado POP
Ocurre en menos 1 %.
Durante las primeras 4 hs.
A veces es sofocante.

30.  El pte debe estar hipotiroideo : se suspende la
terapia con levotiroxina durante 4 semanas, para
elevar el nivel de TSH por encima de 30U/ml.
 Si el pte no tolera los síntomas del
hipotiroidismo: se puede administrar TSH
humana recombinante.
 Dieta con bajo contenido en iodo.
 No deben ser expuestos a sobrecarga exógenas
de iodo. si se realizo un estudio de diagnostico
por imagen que empleo contraste iodado, se
deben esperar 2 meses para la ablación.

31.  Tiene como objetivo destruir todo tejido tiroide
normal remanente, para mejorar el seguimiento
con tiroglobulina y realizar rastreo corporal total.
 Indicaciones:
1. Tumores mayor a 4 cm
2. Extensión extratiroidea
3. MTS ganglionares
4. MTS a distancia
 La dosis 100 mCi en tumores intratiroideos y
150 mCi en tumores con extensión
extratiroidea y/o MTS ganglionares.
200 mCi MTS a distancia

32. Determinación de tiroglobulina sérica
 Es un marcador especifico de tejido, esta
presente en la mayoría de los ptes con carcinoma
de tiroides.
 Su determinación tiene alta sensibilidad y
especificidad para la detección de la enfermedad
residual, luego de tiroidectomía total y ablación
con I 131.
 Junto con la tiroglobulina deben dosarse siempre
anticuerpos antitiroglobulinas, ya que puede
provocar falsos positivos o negativos en los
resultados.
 Debe realizarse cada 6-12 meses.

33. Ecografía:
 se debe realizar entre los 6-12 meses
después de la cirugía para evaluar el lecho
tiroideo y los compartimentos centrales y
laterales del cuello.
 Luego anual por 5 años.
Centellograma corporal total
En ptes de riesgo intermedio o alto debe
realizarse cada 6-12 meses, con dosis bajas de
iodo 131.

34.  Las infecciones del espacio
profundo pueden ser severas con
complicaciones locales y a
distancia.
 Puertas de entrada :
· Infección dental
· Celulitis o absceso periamigdalino
· Traumatismo del tracto aerodigestivo superior
· Linfadenitis retrofaríngea
· Enfermedad de Pott
· Sialoadenitis
· Quistes y fístulas congénitos
· Inyección de drogas por vía subcutánea o intravenosa
 Se alojan en espacios interfasciales
 Drástica disminución de la incidencia en era antibiótica
 Leve aumento a expensas de pacientes inmunosuprimidos (DBT, VIH, etc).

35.  Síntomas más comunes:
- Dolor de garganta (72%)
- Edema cervical (70%)
- Dolor cervical (63%)
- Tumoración:
Duroelástica: ADENOFLEMÓN
Fluctuante: ABSCESO
- Eritema local
Otros:
Fiebre-Disminución de tolerancia oral –
Malestar gral – Torticolis – Otalgia – Trismus –
Cambios en la calidad de voz -

36.  Vainas fasciales encierran el contenido del cuello
 Diferentes espacios contienen y dirigen su
propagación.

37. Media o
Profunda o

38.  Es una lamina de tejido conectivo fibroso,
contiene al musculo platisma.
 Infecciones superficiales de piel (celulitis –
Abscesos superficiales).
 Barrera que contiene edema y presión de
infecciones profundas 9
 AbscesosAbscesos supsup:: Drenaje siguiendo las líneas
de Langer. Tto atb empírico (gérmenes de
piel)

39.  Es una infección común del espacio periamigdalino
alrededor de las amigdalas del paladar, los pilares
amigdalinos y el musculo de la laringe.
 Secundaria a la extensión de la amigdalitis aguda
adyacente o a la obstrucción de las glang salivales
menores.
Clínica: odinogia, iebre, trismo, disagia
 Diagnóstico clínico
 La mayoría requiere sólo antibióticos
 Aspiración con angiocatetéter (abbocath) 16 o 18 g 
Falla  Incisión y drenaje
 Alta recurrencia  Amigdalectomía

40.  Límite: mucosa de piso de boca – capa profunda de fascia
superficial entre mandíbula e hioides.
 Músculo milohioideo, los subdivide en 2 compartimientos
(comunicados atrás):
-Supramilohioideo (sublingual)
- Inframilohioideo (submaxilar)

41.  Infecciones de glándulas salivales: submaxilitis generalmente
de origen litiasico.
 Adenitis o adenoflemones secundarias a procesos
ondontogenos (raíz 2° y 3° molar ).
 Estreptococo viridans, estafilococo y
anaerobios

42.  Migración a espacio parafaríngeo y pretraqueal.
 SupramilohioideoSupramilohioideo:: Aumento de volumen indurado
y doloroso en piso de boca. Lateralizado.
Elevación y protrusión de la lengua.
 InframilohioideoInframilohioideo:: Aumento de volumen indurado y
doloroso bajo la mandíbula. Requiere drenaje
extraoral.
 Angina deAngina de LudwingLudwing:: celulitis rápidamente
progresiva
Ambos compartimientos sin absceso. Riesgo de
obstrucción de vía aérea (fascitis, mediastinitis,
osteomielitis)

44.  Desde base de cráneo a hueso hioides
(pirámide invertida).
 Delimitado por la rama asc de la
mandíbula, la gl parótida, la mastoides,
la columna vertebral y la pared
faríngea.
 Infecciones múltiples fuentes( submandibular, retrofaríngeo,
parotídeo y masticadores).
 Faringitis, amigdalitis, otitis, mastoiditis, parotiditis y
linfadenitis cervical.
 Clínica: Fiebre, escalofríos, dolor de cuello, trismus,
desplazamiento anteromedial de amígdala.

45.  Confirmar con TAC de cabeza y cuello, y
evaluar proximidad a vaina carotídea.
 Drenaje quirúrgico urgente: Borde anterior de
ECM o transoral guiado por TAC.

46.  Entre pterigoides y masetero
 Rodeado por capa superficial
de la fascia profunda.
 Infecciones de molares posteriores.
 Clínica: Grave trismus, dolor de garganta,
aumento de volumen doloroso de mandíbula
y preauricular.
 Drenaje intra o extraoral dependiendo de la
ubicación

47.  Situado entre hojas de la capa
superficial de la fascia profunda
al envolver la parótida.
 Causa: Obstrucción de conductos glandulares
o linfadenitis supurativa.
 Aumento de volumen muy doloroso en
ángulo mandibular, sin trismus (compromiso
parafaríngeo).
 Drenaje extraoral

48. Abarca desde base de cráneo hasta
mediastino (fusión T2)
Más frecuente en los niños
En adultos: dolor de cuello, fiebre,
anorexia, obstrucción nasal, ronquidos y
disnea.
Abombamiento de orofaringe unilateral.
Obstrucción de vía aérea y ruptura con
pus hacia vía aérea  DRENAJE
TRANSORAL, INTUBACIÓN URGENTE

49.  Espacio potencial entre la fascia prevertebral
y las vértebras.
 Se continúa hasta el coxis.
 Musculara evita migración caudal.
 Diseminación de un absceso o trauma
faríngeo posterior.
 Abombamiento en línea media
 TAC para dx
 Drenaje externo (transoral  fístula)
 Riesgo  OSTEOMIELITIS COLUMNA

51.  Todos los pacientes con infección profunda
de cuello deben recibir antibióticos empíricos
iniciales hasta que los resultados de los
cultivos estén disponibles.
 La terapia empíricaterapia empírica debe ser efectiva contra
las bacterias aerobias y anaerobias que
comúnmente están involucradas, y, una vez
disponible, los resultados de los cultivos y
sensibilidad pueden permitir ajustar a una
terapia antibiótica adecuada.

52.  Se recomienda para una cobertura empírica
óptima:
- Amoxicilina con ácido clavulánico ó
- Antibiótico beta-lactamasa resistente (como
cefoxitina, cefuroxima, imipenem o meropenem)
-En combinación con un fármaco altamente
efectivo contra la mayoría de los anaerobios
(como clindamicina o metronidazol).
 Vancomicina  terapia empírica en adictos a
drogas EV por el riesgo de infección por S aureus
meticilino-resistente y en pacientes que presentan
neutropenia severa o disfunción inmune.

53.  La terapia antibiótica parenteral debe
continuarse hasta que el paciente
permanezca afebril por al menos 48 horas,
seguida de terapia oral usando amoxicilina
con acido clavulánico, clindamicina,
ciprofloxacino, trimetroprim-sulfametoxazol
o metronidazol.

54.  1- Cáncer de Tiroides – Jatin P. Shah
 2- Glándula Tiroides – Cirugía Endocrina – Atlas de cirugía de cabeza y
cuello- Loré
 3- AMERICAN THYROID ASSOCIATION http://www.thyroid.org/nodulos-
tiroideos/
 4- El dilema del nódulo tiroideo ¿en cual hacer PAAF? - SERAM 2012 - S.
Hernández Muñiz
 5-CITOLOGIA POR PAAF DE TIROIDES; ESPECTRO MORFOLOGICO - XXXII
REUNION ANUAL DE LA SEAP. Madrid. 2009. César Lacruz Pelea. Hosp
Marañon. Madrid.
 6- Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid
Cancer The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on
Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer - David S. Cooper
 7- Tiroides-cap 36-Tratado de cirugía-Sabiston
 8- Deep Neck Infection. Francisco Vieira et al. Otolaryngol Clin N Am
41(2008) 459 – 483.
 9- Weed HG, Deep neck infection. In: Cummings CW, Flint PW, Harker LA, et
al, editors. Otolaryngology: head and neck surgery, vol 3. 4th edition.
Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005. p 2515 -24