COINFECCION VIH - TUBERCULOSIS ACTUALIZADO

1. VIH/SIDA
TUBERCULOSIS
LEONARDO FAVIO JURADO ZAMBRANO
MICOBAC UN
2012

2. “ La fatiga , la fiebre y el desamparo
Aquí, donde los hombres se sientan y escuchan quejarse unos a otros;
Donde la parálisis agita unos cuantos tristes y últimos grises cabellos,
Donde la juventud crece pálida, delgada como espectro y fallece;
Donde solamente pensar es estar lleno de tristeza
y con la mirada llena de desesperanza
Donde la belleza no puede conservar brillosos sus ojos,
el nuevo amor languidece con ellos mas allá de la mañana.”
John Keats
Oda a Nightingale

3. INTRODUCCION.
Fue en 1983 que en el instituto Louis Pasteur se aisló un
retrovirus linfotrópico de células T, que mas tarde seria llamado
VIH.
Estudios mostraron que la patogénesis de la infección del virus
VIH no solo se relacionaba con infección de los LT CD4 positivos,
sino que afectaba a todos los componentes del sistema
inmunológico, causando una activación y respuesta inmune
aberrantes.
La vía de transmisión mas frecuente es la dada por el contacto
sexual. Existen otras vías de transmisión menos frecuentes.
La capacidad del virus para lograr una infección exitosa esta
definida por la disponibilidad de linfocitos T CD4 positivos con
expresión del receptor de quimiocinas CCR5.
La mayoría de pacientes infectados por el virus, dos a tres
semanas después de adquirirlo experimentan un síndrome agudo
con síntomas como pueden ser: fiebre, adenopatías, mialgias,
erupción cutánea, dolor de cabeza, anorexia y entre otros.
diarrea .
Annu. Rev. Pathol. Mech. Dis. 2011. 6:223–48

4. Virus VIH- generalidades.
Presenta entonces una fase aguda de replicación viral
intensa acompañada y favorecida por difusión a tejidos
linfoides --- Una enfermedad crónica caracterizada por una
activación inmune y replicación viral sostenida, a menudo
asintomática --- Y una fase avanzada con marcada
depresión del conteo linfocitario con posterior desarrollo
del síndrome de inmunodeficiencia humana adquirido.
La consecuencia de la infección aguda por VIH es el
agotamiento masivo de LT CD4 positivos en el GALT, que
son los objetivos principales de la replicación del VIH.
La co-infección con el VIH y la tuberculosis (VIH-TB) es no
sólo una enfermedad médica, sino social y un desastre
económico y es descrito acertadamente como el "dúo
maldito".

5. n engl j med 364;20 nejm.org may 19, 2011

6. Annu. Rev. Pathol. Mech. Dis. 2011. 6:223–48

7. n engl j med 364;20 nejm.org may 19, 2011

8. Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2006; 22 (1): 5-19

9. A MANERA DE CONCLUSION.
Los primeros eventos de intensa replicación del VIH con la
difusión para la creación de reservorios virales en los
tejidos linfoides y, a nivel celular, el establecimiento de
infección latente en las células T CD4 +, corresponden los
principales obstáculos para la erradicación del virus con la
TARV y son las ventajas con que cuentan las infecciones
oportunistas y mas las que afectan al sistema inmune para
el establecimiento de una infección exitosa con máximo
deterioro del estado clínico del enfermo.

11. WHO

12. WHO

13. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
La infección por VIH predispone a los pacientes a
muchas otras enfermedades (p j., fiebre secundaria a
VIH y perdida de peso, linfoma e histoplasmosis
diseminada) que pueden ocasionar síntomas
compatibles con tuberculosis.
No hay evidencia de que la infección por virus VIH
modifique sustancialmente la sintomatología de un
paciente tuberculoso, pero si hace que los síntomas
sean menos específicos.

14. En los individuos con infección por el VIH, el riesgo anual
estimado de desarrollar TB activa varía desde 35 hasta 162 por
cada 1000 personas-año, frente a 12,9 por cada 1.000 personas-
año para aquellos sin infección por el VIH.
La tuberculosis puede ser la primera manifestación de la
infección VIH subyacente y por lo tanto la presencia de
infección por el VIH debe ser considerada en cualquier
persona que presente tuberculosis activa.
Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adultsand Adolescents.
http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/Adult_OI.pdf

15. Presentación clínica.
En general, la tuberculosis puede ocurrir en cualquier etapa de
la enfermedad del VIH y con cualquier recuento de células CD4.
Sin embargo, así como el recuento de células CD4 disminuye,
aumenta la incidencia de la tuberculosis al igual que la incidencia
de micobacteremia acompañante y / o enfermedad diseminada
extrapulmonar.
En las personas cuyo recuento de células CD4 está por encima de
350 a 400 células , la presentación clínica de la tuberculosis es
similar a la de las personas sin infección por el
VIH. Normalmente, estas personas tienen una enfermedad que
se limita a los pulmones. Los síntomas comunes son fiebre,
escalofríos, sudoración nocturna, anorexia, pérdida de peso y
tos (normalmente presentes durante mas de tres semanas).
N Engl J Med 1999;340(5):367–73.

16. JID Tuberculosis and HIV-1 2003:188 ,15 Oct ; Toossi

17. Robins Pathology ed 7.

19. Presentación clínica.
En las personas cuyo recuento de células CD4 está por debajo de 200
células, la presentación clínica de la tuberculosis pueden incluir signos y
síntomas por afectación extrapulmonar. En estas personas, las
anormalidades de laboratorio como la elevación de las pruebas de función
hepática, anemia, leucopenia, trombocitopenia, pueden representar la
afectación hepática y de medula ósea respectivamente.
La tuberculosis extrapulmonar, y, en particular, la meningitis tuberculosa,
es más común en pacientes VIH positivos que presentan tuberculosis y
debe sospecharse en pacientes.
El examen pulmonar puede revelar la evidencia de la consolidación y en
ocasiones derrame pleural.
Ocasionalmente el estudio radiográfico del tórax no muestra alteraciones.
Las cavitaciones son ocasionales, pero las adenopatías mediastinales son
casi que la regla en los pacientes con SIDA avanzado.
N Engl J Med 1999;340(5):367–73.

21. Peritonitis tuberculosa.
Enf Emerg 2000 - 2(2);103 - 119

22. Oclusión intestinal
secundaria a tuberculosis

23. Meningitis tuberculosa.
RadioGraphics 2008; 28:2033–2058

24. Tuberculoma cerebral intraparequimatoso
RadioGraphics 2008; 28:2033–2058

26. Presentaciones atípicas.

27. Ulcera lingual.
Oral Medicine and Pathology; 2005;10:109-14.

28. Oral Medicine and Pathology; 2005;10:109-14.

29. Diagnóstico
Frente a la sospecha de tuberculosis en un paciente VIH +, se debe
ordenar baciloscopia seriada y cultivo de la muestra, es también
conveniente la solicitud de hemocultivo para búsqueda de
micobacteremia, esto sobre todo en pacientes cuyo recuento de
células CD4 es inferior a 200 y en pacientes con evidencia clínica o
de laboratorio de compromiso tuberculoso sistémico.
Si es conveniente y necesario se bebe hacer ACAF o biopsia de
lesiones extrapulmonares.
Con la positividad de la baciloscopia y/o las muestras tisulares, esta
indicado el inicio o continuación del tratamiento, mientras se
espera resultados de otras pruebas de laboratorio que puedan
eventualmente cambiar el curso del manejo
medico/quimioterapéutico.
Habib AG. Ann Afr Med 2009;8:147-55

30. Diagnostico particular.
Debido a que la patología causada por la infección
tuberculosa se debe a la respuesta del sistema inmune del
organismo frente al bacilo, es de esperarse que los signos
clínico patológicos varíen sustancialmente con la gravedad
de la inmunosupresión inducida por el VIH.
Es posible desarrollar tuberculosis en cualquier momento
de la evolución de la infección por VIH, sin embargo, como
el recuento de células CD4 disminuye, aumenta la
incidencia de la tuberculosis al igual que la incidencia de
micobacteriemia de acompañamiento y / o enfermedad
diseminada y/o extrapulmonar.

31. Tratamiento
El tratamiento de la tuberculsis que inicialmente se considera como
pansensible consiste en isoniazina (INH), rifampicina (RIF) o rifabutina
(RFB), pirazinamida (PZA) o etambutol (EMB) ( la piridoxina tambien
puede ser usada).
Consiste en una pauta de 6 meses iniciando la combinacion de 3 o 4
fármacos durante 2 meses, seguido de INH y RIF (o rifabutina) durante los
4 meses restantes.
En caso de positividad de la baciloscopia después de dos meses de iniciado
el tratamiento, se debe alargar el tratamiento por tres meses mas, para
un total de nueve meses .
Los pacientes con compromiso del SNC y/o de medula ósea deben recibir
de nueve a doce meses de tratamiento, se acepta para las formas
extrapulmonares un esquema de seis a nueve meses de duración.
En los individuos en tratamiento antirretroviral, las interacciones
medicamentosas pueden ocurrir sobre todo entre las rifamicinas y los
inhibidores de la proteasa y la transcriptasa inversa análogos de
nucleósidos e inhibidores no análogos.
Habib AG. Ann Afr Med 2009;8:147-55

32. Tratamiento
En pacientes tratados con TARV, el riesgo de
enfermedad por TBC fue de hasta un 80% menor que
los pacientes no reciben terapia antirretroviral.
El efecto protector de la TAR fue mayor en los
pacientes con inmunosupresión avanzada, no fue
evidente en aquellos con recuentos de CD4 mayores
a 350 células.
La combinación del tratamiento antituberculoso y
TARV reduce la mortalidad en pacientes
coinfectados.
Es importante tener en cuenta que en los pacientes
con TARV se puede dar el desarrollo del síndrome
inflamatorio de reconstrucción inmune (SIRI)
Habib AG. Ann Afr Med 2009;8:147-55

36. Patogénesis de la
infección
El VIH infecta y destruye los linfocitos T CD4 +. La evidencia
experimental sugiere que los linfocitos T CD4 + son
esenciales en la coordinación de una respuesta inmune
mediada por células para M tuberculosis.
La producción de interferón gamma como consecuencia de
la activación de los linfocitos CD4 + y CD8 + en las células
resulta en la activación de los macrófagos y, en definitiva,
en el control de la replicación de M tuberculosis. Como las
células CD4 + disminuyen notablemente durante la
infección por VIH, aumenta la probabilidad de desarrollo de
enfermedad tuberculosa.
Habib AG. Ann Afr Med 2009;8:147-55

37. Prevención
Las directrices de países como Estados Unidos indican dar tratamiento profiláctico
para tuberculosis latente independiente de la edad a pacientes con diagnostico
definitivo de infección VIH así:
-tuberculina positiva sin antecedentes de esquema de tratamiento para tuberculosis
- tuberculina negativa pero con antecedentes de contactos con individuos tuberculosos
-antecedentes de tuberculosis activa tratada inadecuadamente o sin tratar , esto
independientemente del resultado de la tuberculina.
Para individuos VIH positivos una induración de 5 mm después de 72 horas de
aplicado el DPP se considera positivo.
Entonces se debe suministrar INH diaria o dos veces por semana durante nueve
meses, además se debe dar piridoxina para de esta manera reducir al mínimo el
riesgo de desarrollo de neuropatía periférica.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 183. pp. 987-997, (2011)

38. Patogénesis de la infección.
El VIH infecta y destruye los linfocitos T CD4 +. La evidencia
experimental sugiere que los linfocitos T CD4 + son esenciales en
la coordinación de una respuesta inmune mediada por células-
efectivas para M. tuberculosis . La producción de interferón-
gamma como consecuencia de la activación de los linfocitos CD4
+ y CD8 + en las células resulta en la activación de los macrófagos
y, en definitiva, en el control de la replicación de M
tuberculosis. Como las células CD4 + y disminución de la función
cuenta durante la enfermedad del VIH, aumenta la probabilidad
de enfermedad de la TB.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 183. pp. 987-997, (2011)

39. Interacciones de medicamentos y
toxicidad.
Las interacciones entre los medicamentos antirretrovirales y
antituberculosos esencialmente se deben al cruce metabólico intrahepatico.
Por ejemplo la isoforma CYP3A4 de la familia del citocromo P450 se ve
involucrada en el metabolismo de muchos fármacos como los inhibidores de
la proteasa (IP) y los inhibidores no nucleósidos, ahora bien la rifampicina es
un inductor potente de esta enzima por lo que provocara una reduccion de
los niveles de IP y INN. A su vez, los IP pueden reducir el metabolismo de la
rifampicina aumentando así su concentración y el potencial de toxicidad.
Dosis bajas de ritonavir puede reducir el efecto de inductores enzimaticos de
la rifampicina.
En la actualidad se contraindica la utilizacion de IP junto con la terapia
antituberculosa.
La rifabutina es un inductor menos potentes de CYP3A4 y se recomienda
como un sustituto de la rifampicina, en caso de carecer de un no IP.
Rifabutina parece ser equivalente a la rifampicina pero la rifampicina sigue
siendo la droga de elección.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 183. pp. 987-997, (2011)

40. Interacciones de
medicamentos y toxicidad.
En cuanto a los INN, se recomienda una dosis de efavirenz de 800 mg/
día en pacientes que pesen más de 50 kg y la dosis estándar de 600
mg / día en pacientes con peso inferior a 50 kg. La combinación de
rifampicina neveripine diaria no se recomienda.
La rifampicina también se ve implicada en la reduccion de los niveles
de otros medicamentos tales como algunos antifungicos cuyo
metabolismo depende del sistema P450, es el caso del fluconazol.
Se puede presentar superposicion de los perfiles de toxicidad
aumentando los efectos adversos , por ejemplo aparición de lesiones
cutáneas con INN, rifampicina y cotrimoxazol, y la neuropatía
periférica inducida por la isoniazida y la estavudina.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 183. pp. 987-997, (2011)

41. Síndrome inflamatorio de reconstitución
inmune (SIRI),reacciones paradójicas.
Algunos pacientes de los que presentan la coinfección desarrollaran una
exacerbación de los síntomas, signos y manifestaciones radiológicas de la
tuberculosis.
La etiología exacta de estas reacciones es desconocida, se presume que son
consecuencia de la reconstitución inmune debida a la acción del TARV, con una
mayor capacidad de respuesta frente a los antígenos de M tuberculosis.
No existe una definición del SIRI, pero en general corresponde a un deterioro del
estado de salud con la aparición de signos y síntomas que inducen el empeoramiento
de la condición general del paciente. No corresponde entonces a un fracaso del
tratamiento antituberculoso o la aparición de alguna otra patología.
El SIRI no parece estar asociado con alguna clase de medicamento o tratamiento
antirretroviral especifico.
La mayoría de los pacientes afectados por el SIRI presentan un conteo de CD4 bajo al
inicio del TARV. Según sea el caso se puede requerir el uso de corticoides.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 183. pp. 987-997, (2011)

42. Cuando comenzar TARV.
La decisión de cuándo comenzar TARV en los pacientes con TB no es fácil de
tomar.
Se puede incluso afirmar que existe un equilibrio entre la aparición del SIRI debido
al TARV y la inmunosupresión en su ausencia. El potencial de interacciones
farmacológicas y efectos tóxicos complica aún más la situación.
Algunos países europeos prefieren en pacientes con recuentos de CD4 menores a
200 células terminar primero el tratamiento antituberculoso antes de iniciar el
TARV.
Para los pacientes con recuentos de CD4 + entre 100 y 200 células, se recomienda
aplazar el tratamiento hasta después de la fase intensiva del tratamiento
antituberculoso (dos meses).
En cuanto a los pacientes con recuentos de CD4 + <100 células, no existe
información concluyente acerca de si dar o posponer el TARV. Aunque debido a su
estado se recomienda iniciar el TARV tan pronto como sea posible.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 183. pp. 987-997, (2011)

43. Recaída.
En el contexto de un paciente con baciloscopia y/o cultivo negativos
según sea el caso, durante la instauración del tratamiento, la
recaída corresponde a la positivización de una de las pruebas
nombradas una vez terminado el esquema de tratamiento y/o
aparición de deterioro clínico con o sin manifestaciones
radiológicas.
La mayoría de las recaídas suceden durante los primeros 6 a 12
meses tras la finalización de la terapia. Si los pacientes recibieron
TDO la recaída es casi siempre causada por un organismo sensible a
los medicamentos. Sin embargo, el riesgo de resistencia es alta en
pacientes que reciben terapia de autoadministrada.
La confirmación microbiológica de la recaída es fundamental para
que las pruebas de resistencia sean llevadas a cabo.
Las tasas de recaída son mayores conforme aumenta la edad,
cuando el cumplimiento del tratamiento es pobre, y con
quimioterapia de baja calidad.
Habib AG. Ann Afr Med 2009;8:147-55

44. Fracaso del tratamiento.
El fracaso del tratamiento se define como la presencia de
cultivos y/o baciloscopia positiva después de cuatro meses de
iniciado el tratamiento antituberculoso adecuado.
Después de tres meses de tratamiento antituberculoso, el 90-
95% de los pacientes deben tener cultivos negativos y debería
haber mejorado clínicamente. El fracaso del tratamiento
puede ser consecuencia de falta de adherencia del paciente, la
mala absorción de las drogas, resistencia a los medicamentos y
la variación biológica.
Entonces dos o más medicamentos a los cuales se piensa el
organismo es sensible deben añadirse al régimen nuevo.
Habib AG. Ann Afr Med 2009;8:147-55

45. Quiz.

48. Pathology – Research and Practice 204 (2008) 155–161

52. Fístula esofágica por tuberculosis en un
paciente VIH positivo
Med Int Vol 25, núm. 2, march 2009

53. Pathology – Research and Practice 204
(2008) 155–161

54. THE LANCET Infectious Diseases Vol 4 March 2004

55. Rev Chil Infect 2009; 26 (2): 156-161

57. Prevención.
Aislamiento.
Cualquier paciente que al ingreso al hospital tenga
sospecha de enfermedad tuberculosa se debe
someter a aislamiento.
Idealmente, pacientes con diagnostico previo de
infección por VIH y sospecha de tuberculosis o
diagnostico de esta, deben tratarse en cubículos con
presión de aire negativa.
Habib AG. Ann Afr Med 2009;8:147-55

58. Prevención.
Quimioprofilaxis
Se indica por un lado para la prevención de tuberculosis secundaria debida a una latente de base
(profilaxis primaria) o para la prevención de un nuevo episodio de enfermedad en pacientes
tratados y curados de tuberculosis (profilaxis secundaria).
En realidad no existe consenso acerca de la utilización o no de la quimioprofilaxis.
Estudios han demostrado cierto grado de beneficio al utilizar la quimioprofilaxis primaria con
cotrimaxozol.
Cuando los pacientes infectados por el VIH tuvieron contacto previo con individuos tuberculosos
pulmonares BK+, esta indicado el seguimiento y la quimioprofilaxis. En caso contrario se
indica un adecuado seguimiento medico.
Habib AG. Ann Afr Med 2009;8:147-55

59. Prevención.
Vacunación
Mycobacterium bovis
Se afirma que la eficacia en las personas VIH negativas es de hasta 50 %, pero se considera con mayor
eficacia en lactantes y niños pequeños para la prevención de la tuberculosis meníngea y
diseminada.
En pacientes VIH positivos, la vacunación con BCG conlleva consigo el riesgo de enfermedad diseminada
y otros posibles efectos como son la linfadenopatia regional y extraregional.
El riesgo de la aparición de los fenómenos antes descritos depende del grado de inmunosupresión.
La OMS indica que los pacientes con enfermedad sintomática por el VIH no deben recibir BCG.
Se discute la aplicación de BCG en neonatos VIH positivos sobre todo cuando el riesgo de tuberculosis
supera el de la vacunación.
Habib AG. Ann Afr Med 2009;8:147-55

60. Prevención.
Educación de la terapia de observación directa y el
paciente
El CDC y la OMS para los pacientes VIH positivos con
infección tuberculosa demostrada el TDOS.
No existe suficiente información acerca de la
administración conjunta del TARV con el tratamiento
antituberculoso.
Habib AG. Ann Afr Med 2009;8:147-55

61. ¿Qué régimen antirretroviral
empezar?
Se recomienda el inicio del TARV con dos inhibidores
nucleótidos de transcriptasa inversa mas un inhibidor de
transcriptasa inversa no análogo de nucleótidos . Las
interacciones entre los inhibidores de trascriptasa inversa y
los medicamentos antituberculosos son casi despreciables y
no hay recomendaciones especificas cuando se trata de esta
combinación.
Se ha demostrado aumento de hasta dos puntos porcentuales
de la incidencia de hepatotoxicidad en pacientes que reciben
TARV mas tratamiento antituberculoso.
Habib AG. Ann Afr Med 2009;8:147-55

62. La tuberculosis en pacientes que ya reciben
tratamiento antirretroviral.
Hay dos cuestiones a considerar en los pacientes que son diagnosticados con
tuberculosis, mientras reciben el tratamiento antirretroviral.
Por un lado se debe contemplar un posible cambio en el régimen de TARV. La
segunda cuestión es si la presentación de la tuberculosis activa durante el
tratamiento antirretroviral constituye un inadecuado TARV.
Es también conveniente tener en cuenta que la tuberculosis en pacientes VIH
positivos puede ocurrir frente a cualquier recuento de células CD4, por lo cual
la aparición de la enfermedad activa durante el TARV no siempre indica un
cambio en el régimen ni un posible fracaso del TARV.
Es importante recordar que la aparición de TBC durante los primeros seis
meses de tratamiento ARV puede corresponder a un signo del SIRI.
Habib AG. Ann Afr Med 2009;8:147-55

63. SIRI en pacientes con tuberculosis
que comienzan TARV.
El SIRI puede presentarse como un empeoramiento clínicamente
significativo de la enfermedad después de una mejora inicial. Es el
resultado de la capacidad de restaurar a una respuesta inflamatoria
asociada con la recuperación inmune.
Es similar, pero más frecuente que las reacciones paradójicas en pacientes
inmunocompetentes en la terapia antituberculosa y puede ocurrir en hasta
un tercio de las personas con TB que inician el tratamiento antirretroviral y
se asocia con aumentos en los recuentos de células CD4.
SIRI se presenta típicamente a los 3 meses del inicio del TARV, pero puede
ocurrir tan pronto como a los cinco días.
Clínicamente el SIRI , se presenta con fiebre, empeoramiento de las
linfadenopatias, disnea, derrame pleural e incluso afectación del SNC.
Habib AG. Ann Afr Med 2009;8:147-55

64. SIRI.
En entornos con recursos limitados, donde se limita la capacidad de
diagnóstico, una definición de SIRI es propuesto a partir de tres criterios:
-Una respuesta clínica inicial favorable con algunos de los siguientes factores:
cese de la fiebre, el alivio de los síntomas pulmonares, disminución del
tamaño de los ganglios linfáticos, terminación de los signos meníngeos
(dependiendo de los síntomas que presenta)
-Aparición de fiebre persistente sin un origen o razón claramente identificados
y/o empeoramiento o aparición de disnea y/o estridor y/o aumento de
tamaño de los ganglios linfáticos y/o el desarrollo de abscesos y/o el
desarrollo de dolor abdominal debido a adenopatías identificadas por
ultrasonido y/o síntomas del SNC inexplicables.
-Adecuada adherencia al tratamiento antirretroviral y antituberculoso.
AJ RM Vol 183. pp. 987-997, (2011)

65. SIRI.
El SIRI es probablemente más común si el TARV se inicia
temprano en el curso del tratamiento de la tuberculosis y
en pacientes con recuentos de CD4 bajos.
La mayoría de los casos se resuelven sin ningún tipo de
intervención, y el TARV puede continuar sin peligro.
Las reacciones graves, como la compresión traqueal
causada por adenopatía masiva, o dificultad respiratoria
pueden presentarse. En este caso la terapia puede
requerir el uso de corticosteroides.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 183. pp. 987-997, (2011)

70. Tuberculosis renal
Cir Cir 2010;78:442-447

71. Resistencia a los medicamentos anti TB
mas VIH. ¿La tormenta perfecta?
Factores como la transmisión nosocomial, la mala absorción,
resistencia adquirida a rifamicina, mala respuesta al tratamiento,
el aumento de la incidencia de tuberculosis y el deterioro en los
sistemas de salud pública debido a la epidemia del VIH,
potencialmente podrían alimentar la epidemia de TBC MDR.
Normalmente el tratamiento de la TBC-MDR, supone la utilización
de 5 fármacos (kanamicina, cicloserina, protionamida, ofloxacina,
pirazinamida) durante un mes seguido por un mes de
continuación con 4 fármacos (cicloserina, protionamida,
ofloxacina, pirazinamida).
En un reciente estudio observacional en el sur de África, donde se
consideraron todos los casos de TBC XDR co-infectados con el VIH
hubo una mortalidad del praticamente del 100%.
NR Gandhi, Moll A, Sturm AW, Pawinski R, Lalloo U, et al . Lancet 2006; 368:1575-80.

72. Impacto de la tuberculosis en la replicación
del VIH y la heterogeneidad del virus.
El desarrollo de la tuberculosis se asocia con un aumento
de la replicación del VIH.
Tanto el VIH-1 como la heterogeneidad de la carga viral
parecen ser afectados por la infección por M tuberculosis.
Se ha demostrado que la carga viral es mayor en las
muestras de suero de pacientes VIH positivos al momento
del diagnostico de la tuberculosis, esto en comparación
con muestras obtenidas antes del diagnostico.
Otros estudios han sugerido que la actividad patogénica
del virus es mayor durante la enfermedad tuberculosa
activa.
Toossi; Tuberculosis and HIV-1 2003:188.

73. Interacción.
Es preciso señalar que el desarrollo de algunas otras
infecciones oportunistas también se asocia con aumento de la
actividad viral. Sin embargo, como dichas infecciones ocurren
por lo general con recuentos de células CD4 <200, su
importancia en la inducción de la progresión del VIH y de la
enfermedad es más difícil de apreciar.
La naturaleza crónica de la infección tuberculosa activa
supone consideraciones especiales.
Toossi; Tuberculosis and HIV-1 2003:188.

74. Interacción.
La interacción entre el VIH y la tuberculosis en personas
coinfectadas es bidireccional y sinérgica. El curso de la
infección por el VIH se acelera después de la aparición
de tuberculosis y la relación inversa entre la viremia del
VIH y recuento de CD4 + se hace evidente.
Usando el recuento de CD4 + con ajuste los controles
infectados por el VIH sin tuberculosis, el riesgo relativo
de muerte y el desarrollo de otras infecciones
oportunistas es mayor en los coinfectados. La acelerada
progresión del VIH se debe en parte al incremento de la
activación inmune sistémica en pacientes con VIH-TB40

75. Heterogeneidad del virus.
El aumento de la activación inmune sistémica en la coinfección VIH/TB
explican al menos en parte la aparición de la carga viral abundante en la
infección dual.
El aumento de la replicación del VIH puede ser claramente demostrado en
los sitios de infección, por ejemplo se ha demostrado notable aumento de
la carga viral en muestras de lavado bronco alveolar para casos de
tuberculosis pulmonar de pacientes coinfectados.
La tuberculosis pleural sin duda corresponde a la forma de presentación
extrapulmonar mas frecuente, en pacientes tuberculosos con
inmunocompetencia preservada este tipo de patología se resuelve sin
problema, en los pacientes con coinfección VIH-TBC, la afectación pleural
progresa al empeoramiento cursando con derrame que no resuelve y que
es baciloscopia positivo y cultivo positivo.
En pacientes VIH positivos con derrame, la carga viral aumentada fue
demostrable en el liquido pleural celular y acelular.
Toossi; Tuberculosis and HIV-1 2003:188.

76. Heterogeneidad del virus.
A través de un estudio de cohorte se logro demostrar que la
coinfección favorece la heterogeneidad del virus. Incluso se
encontraron cuasi especies virales distintas.
Por otra parte utilizando el modelo pleural para el estudio,
se demostró que la heterogeneidad es mayor en los sitios de
infección frente a la variedad viral sistémica.
Johnson JL, Kanost RA, et al J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 28:1–8.

77. Activación de la transcripción
del VIH en la tuberculosis.
Tanto la activación inmune sistémica como el medio de exceso local
de citoquinas que se desarrolla en los sitios de infección por M
tuberculosis; citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis
tumoral alfa se han implicado en el notable aumento de la actividad
replicativa viral.
La interacción de MTB con los fagocitos mononucleares induce la
expresión de TNF-α, antes y en el momento de la fagocitosis de los
bacilos, posteriormente la exposición a las proteínas de M tuberculosis
y sus componentes no proteicos favorece la progresión de la
respuesta humoral, situación que es buena para el virus.
In vitro, la neutralización de TNF-α redujo significativamente la
producción de VIH por monocitos infectados con el VIH.
La actividad del TNF-α que induce la replicación del VIH está mediada
principalmente por el aumento de la activación de NFkB, que se
induce en las células mononucleares, tanto por la infección in vitro
como in vivo.
Pereira LA, Bentley K, Peeters A, Churchill MJ, Deacon NJ. Nucleic Acids Res 2000; 28:663–8.

78. Activación de la transcripción del
VIH en la tuberculosis.
Investigaciones han sugerido que la activación de la
proteína activada por mitógenos (MAP) quinasas son
también importantes en la replicación del VIH. Dicha
proteína se expresa en las células parasitadas por M
tuberculosis.
En particular, la MAP kinasa p38 se ​ha demostrado como
factor critico para la replicación viral en células CD4 y
células mononucleres infectadas. La inhibición de la MAP
kinasa p38 bloquea la replicación del virus.
Citocinas proinflamatorias como la interleucina 1β y TNF-α
contribuyen para activar a la MAP quinasa p38.
Pereira LA, Bentley K, Peeters A, Churchill MJ, Deacon NJ. Nucleic Acids Res 2000; 28:663–8.

79. Activación de la transcripción
del VIH en la tuberculosis.
Estudios recientes han descrito un importante papel de la
quimiocina β y la proteína quimiotáctica de monocitos tipo 1
(PCM) , en ​la activación del virus VIH.
A diferencia de otras quimioquinas β, MCP-1 es un ligando para
CCR2, en lugar de para el importante correceptor CCR5, por lo
que su papel en la inhibición de entrada del VIH-1 es limitada.
Entonces se ha demostrado que la MCP-1 activa la replicación
del VIH-1 in vitro, y la expresión de MCP-1 está regulado por el
transactivador de proteína del VIH (Tat) por lo que se ha
asociado a una circulación aumentada del virus
durante la enfermedad avanzada.
Lawn SD, Roberts BD, Griffin GE, Folks TM, Butera ST. J Virol 2000; 74:139–45.

80. Activación de la transcripción
del VIH en la tuberculosis.
MCP-1 está regulado en la tuberculosis, y sus niveles son más elevados
en el LBA obtenido de pacientes con tuberculosis pulmonar que en el
líquido de los sujetos sanos.
Además, la infección por M tuberculosis de los macrófagos
pulmonares de sujetos sanos induce la expresión de MCP-1.
Usando el modelo de estudio de tuberculosis pleural en pacientes
coinfectados, se ha demostrado que el incremento de la actividad
transcripcional del virus en los sitios de infección se relaciona
directamente con las concentraciones de TNF-α tanto como de MCP -
1. Por lo que se puede concluir que estas dos moléculas actúan en
conjunto mejorando la replicación viral , pero no se puede inferir si su
expresión es codependiente.
Lawn SD, Roberts BD, Griffin GE, Folks TM, Butera ST. J Virol 2000; 74:139–45.

81. Activación de mononucleares
productoras del virus en la tuberculosis.
Se ha visto que células mononucleares activadas que expresan HLA
–DR son la fuente más productiva de la replicación del VIH in vivo.
Proteínas de superficie de las células del anfitrión, incluyendo HLA-
DR, se incorporan a la dotación del VIH, pacientes infectados por VIH
con tuberculosis pulmonar, en comparación con un control de los
sujetos infectados por el VIH sin infecciones oportunistas, presentan
aumentado el número de viriones del plasma cuando se ha
demostrado la expresión de HLA-DR.
El líquido pleural de pacientes coinfectados con el VIH y tuberculosis
pleural contiene altas cantidades de HLA-DR-reactivos contra
viriones VIH (en comparación con el plasma), lo que posiblemente
indica un muy significativo aumento de la producción viral de las
células mononucleares activados in situ.
Hoshino Y, Nakata K, Hoshino S, et al. J Exp Med 2002; 195:495–505.

82. Activación de mononucleares
productoras del virus en la tuberculosis
Algo interesante es el fenómeno del cual goza el virus cuando
su replicación se ve regulada por el transactivador del
complejo mayor de histocompatibilidad clase II en líneas
celulares T infectadas con el VIH.
CIITA es clave en la regulación de la expresión de HLA-DR, es
posible que la activación de este mecanismo transcripcional
común explique el éxito de la infección de los mononucleares
activados.
Estudios recientes han demostrado que la presencia de HLA-
DR en la cubierta del virus aumenta la infectividad del VIH.
Hoshino Y, Nakata K, Hoshino S, et al. J Exp Med 2002; 195:495–505

84. Nueva ronda de VIH durante la infección de TB
Durante la tuberculosis, se han descrito desregulaciones en las quimioquinas β
y sus receptores lo que pueden contribuir a la difusión viral mayor .
Algo sumamente interesante es que la expresión de proteínas como MIP-1α y
RANTES estaba limitada en pacientes coinfectados en comparación con
pacientes solo afectados por el VIH.
Por otro lado, la expresión de CCR5 (RNAm) fue mayor en los pacientes
coinfectados que en los pacientes con TBC, y cantidades más altas de CCR5 se
encuentran en las células T CD4 en CMPV de pacientes coinfectados con
HIV/TBC .
El aumento de la actividad del VIH en el compartimento pleural de pacientes
coinfectados con HIV/TB fue encontrado en asociación con la mayor expresión
de mRNA de CCR5 en células mononucleares y bajos niveles del inhibidor de la
β quimioquinas RANTES y MIP -1α.
Las quimioquinas β MCP-1 pueden ser particularmente involucrados en el
proceso de reclutamiento de monocitos y linfocitos T de memoria a los sitios
de infección por M tuberculosis.
Mayanja-Kizza H, Wajja A, Wu M, et al. J Infect Dis 2001; 183:1801–4.

85. Nueva ronda de VIH durante la
infección de TB
Los niveles de MCP-1 fueron mayores en el LBA de pacientes
con tuberculosis pulmonar y en el líquido pleural de pacientes
con tuberculosis con y sin VIH.
A medida que la maduración de los monocitos reclutados
recientemente continúa, hay una pérdida de CCR2 y un
aumento de expresión de CCR5.se ha encontrado un
incremento en la expresión de CCR5 en tanto las células T CD4
como CD14 en el líquido pleural de pacientes coinfectados con
HIV/TB, lo que indica que, en los sitios de infección por M
tuberculosis, las células reclutadas son blanco de nuevas
rondas de infección; en ​particular frente a los limitados niveles
de quimioquinas β.
Mayanja-Kizza H, Wajja A, Wu M, et al. J Infect Dis 2001; 183:1801–4

86. Toossi; Tuberculosis and HIV-1 2003:188.

88. La reactivación del VIH latente por
Mtb
En microambientes donde los linfocitos y los macrófagos se
encuentran en proximidad, como en los ganglios linfáticos de
infectados por el VIH u otros casos de coinfecciones como la
tuberculosis, la activación de las células CD4 + es probable se
de por los mononucleares.
La latencia del virus VIH puede ser perturbada para bien por
los macrófagos alveolares presentes en la vecindad.
Contribuyendo a la patogénesis viro- bacteriana.
Toossi; Tuberculosis and HIV-1 2003:188.

89. Establecimiento de latencia del VIH en los
sitios de infección por Mtb.
Al estudiar las células extraídas de LBA de pacientes con
tuberculosis activa, junto con el estudio de biopsias
pulmonares, se observa una extensa alveolitis que no afecta al
parenquima. Los macrófagos (20%) muestran típicas
características de inmadurez lo que puede entonces contribuir
a la creación de reservorios latentes del virus.
Los macrófagos son resistentes a la apoptosis mediada por Fas
a través de la regulación de moléculas antiapoptóticas.
Por otra parte, la abundancia de algunas citoquinas
proinflamatorias (por ejemplo la IL-1) en los sitios de infección
por M tuberculosis también puede inducir la expresión de
factores de transcripción críticos.
Toossi; Tuberculosis and HIV-1 2003:188.

90. Otros mecanismos de expansión de virus
durante la tuberculosis activa.
In vitro, en las celular dendríticas de origen mieloide se ha logrado
infección por virus VIH y la transmisión eficiente a las células CD4.
La reversión de la transmisión, es decir, a partir de células T CD4
hacia células dendríticas, también se ha demostrado.
Las células dendríticas tienen la capacidad de migrar a los ganglios
linfaticos de drenaje como parte de su función inmunitaria, por esto
las CD pueden desempeñar un papel fundamental en la transmisión
local y sistémica del virus.
La muerte celular programada de las células T se aumenta en el
momento del diagnóstico de la tuberculosis en pacientes con
coinfeccion y sin ella.
Toossi; Tuberculosis and HIV-1 2003:188.

91. Intervención imunoterapeutica del
VIH durante la tuberculosis activa.
Tanto in vivo como in vitro en los datos han apoyado firmemente el papel de TNF-α en
la activación de la transcripción del VIH.
La identificación predominante de TNF-α durante la coinfección HIV/TB tiene, hasta
cierto punto, impedido el esclarecimiento de la función de otros mecanismos que
pueden estar implicados en el aumento del VIH en la actividad de los sujetos
coinfectados. Inmunoterapias generales dirigidas a la inhibición de TNF-α no han
reducido sustancialmente la actividad viral, lo que indica la existencia de mecanismos
concomitantes son aditivos o sinérgicos en la expansión del VIH debida al TNF-α.
Es posible, sin embargo, que el TNF-α este actuando junto con otras moléculas que
regulan transcripcionalmente el virus VIH, como MCP-1 y otras citocinas
proinflamatorias .
También es posible que los mediadores intermedios activados por el TNF-α puede
tener efectos moduladores independientes sobre la actividad viral.
Las investigaciones futuras debe ser dirigidas a una mejor definición de la interacción
del VIH y la tuberculosis, para identificar la inmunopatogénesis del VIH durante estas
condiciones y posibles estrategias para el tratamiento
Toossi; Tuberculosis and HIV-1 2003:188.

92. Conclusión
Tuberculosis y VIH-SIDA sigue siendo una
enfermedad compleja donde hay obstáculos para
cruzar en cada etapa. El diagnóstico y el tratamiento
son complejos e implican una comprensión clara de
los métodos de laboratorio innovadores, así como las
complejas interacciones fármaco-fármaco. La
epidemiología muestra claramente que las epidemias
de VIH y la tuberculosis van de la mano y, de hecho,
se alimentan mutuamente. Por lo tanto, la
prevención no puede ser subestimada.

93. "No podemos luchar contra el SIDA a menos que hagamos
mucho más para combatir la tuberculosis"
Nelson Mandela, Bangkok, julio de 2004

94. GRACIAS…!!!
MICOBAC-UN
2012