1. dr Dragana Živojinović
Specijalna bolnica "Merkur" Vrnjačka Banja
oktobar 2011.godine

2. Grupa metaboliĉkih bolesti koje se karakterišu hiperglikemijom
nastalom zbog defekta u sekreciji insulina ili zbog defekta u
njegovom dejstvu ili usled postojanja oba ova poremećaja
Nastaje zajedniĉkim delovanjem i kompleksnim interakcijama:
- genetskih faktora
- faktora spoljašnje sredine
- i samog naĉina ţivota

3. Glikemija
(mmol/L) HbA1c
<6,5%
7,8
5,5
0 6 12 18 sati

4. 350
Dijabetičari (milioni)
300
2000
250
2025
200
150
100
50
0
Svet Razvijene Zemlje u
zemlje razvoju
King H., Diabetes Care, 1998 4

5.  Preko 250 miliona obolelih u svetu
 Šećerna bolest tip 2 -pandemija
 U našoj zemlji registrovano 630 000 ili 8,6% u
opštoj populaciji:
-78 000 - 80 000 na insulinskoj terapiji
- oko 18 000 novootkrivenih godišnje -
 U periodu od 2009. - 2013. godine
kampanja posvećena podizanju svesti o znaĉaju
prevencije, uticaju dijabetesa na ţivot obolelih
i znaĉaju mera neophodnih za kontrolu bolesti

6. Leĉenje šećerne bolesti ne sprovodi se
samo da bi nivo šećera u krvi bio normalan,
već i da se koriguju drugi metaboliĉki
poremećaji( lipidi,proteini) i da se
 spreĉi pojava komplikacija na krvnim
sudovima tj.redukcija svih faktora rizika koji
su znaĉajni za razvoj hroniĉnih komplikacija i
 ukoliko komplikacije postoje, da se uspori
njihovo napredovanje
6

7. Nacionalni edukacioni centar
za obolele od dijabetesa
avgust 2008. god.

8. Kompleksan pristup:
- edukacija
- prevencija komplikacija
- leĉenje
Timski rad razliĉitih specijalnosti

9. Preduslov dobre metaboliĉke kontrole,
uspešnog regulisanja
i prevencije komplikacija šećerne bolesti

10. - sticanje znanja o svojoj bolesti i o
- razliĉitim problemima koji se javljaju
tokom njenog trajanja
postizanje kvalitetnijeg naĉina ţivota

11. - prilagodjen je svakom pacijentu ponaosob
- starosnoj dobi
- psihosocijalnom statusu obolelog
- pratećim hroniĉnim komplikacijama i
- pridruţenim bolestima

12.  Individualna edukacija
 Grupna edukacija u okviru Škole za obolele od
dijabetesa (do sada oko 14 000-16 000)
teme:
- šta treba znati o dijabetesu
- pravilna ishrana i dijabetes
- fiziĉka aktivnost i dijabetes
- akutne i hroniĉne komplikacije- svi aspekti
- insulinska terapija i gde su moguće greške
samokontrola i kako sebi pomoći

13. Petodnevno trajanje
 Predavanja
 Praktiĉne demonstracije
 Deljenje publikacija
 Prikazivanje filmova
 Razmenjivanje iskustava
 Interna televizija
 Ukljuĉivanje lokalnih medija
 “Mini klinika”-predavanja i konsultacije
profesora medicinskih fakulteta iz
Beograda,Kragujevca,Niša i Novog Sada

14.  Znaĉaj samokontrole
 Upoznavanje sa ciljnim vrednostima dobre
metabliĉke kontrole u skladu sa preporukama
Nacionalnog vodiĉa za dijabetes
 Stalna motivacija za promenom stila ţivota

15.  Svaki pacijent dobija aparat za samokontrolu
glikemija i 50 trakica
 Obuka o korišćenju glukometra i ukazivanje na
moguće greške
 Obuka o pravilnoj pripremi i upotrebi pen-brizgalica,
pravilnoj aplikaciji insulina, mestima davanja
 Obuka o korišćenju test traka za glikozuriju i
ketonuriju uz davanje uputstava o postupcima pri
hiperglikemijskim stanjima
 Pomoć pri sprovodjenu programa Accu-Chek pogled
360, Accu-Chek Assist i u pravilnom vodjenju
dnevnika samokontrole

18.  NAKON SPROVODJENJA
REDOVNIH KONTROLA
GLIKEMIJE REGISTRUJE SE
ZNATNI PAD
GLIKOZIRANOG
HEMOGLOBINA
 ( HbA1c)

20. Kasne komplikacije šećerne bolesti
Moždani udar
Dijabetesna 2-4 veća smrtnost
od infarkta
retinopatija miokarda i
Najčešći uzrok moždanih udara
slepila kod
odraslih1,2
Obolenja KVS
8/10 pacijenata sa
DM umre zbog
kardiovaskularnog
obolenja6
Dijabetesna
nefropatija Dijabetesna
Najčešći uzrok renalne
neuropatija
insuficijencije3,4 Najčešći uzrok ne-
traumatskih
amputacija donjih
ekstremiteta7,8
1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes
Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676.
6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost. The
real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.

21. Faktori razvoja kasnih komplikacija
 genetski faktori
 faktori okoline
 kvalitet kontrole glikemije - hiperglikemija
 dužina trajanja šećerne bolesti
 drugi doprinoseći faktori:
-povišen arterijski krvni pritisak-hipertenzija
-poremećaj nivoa lipida u krvi
- mikroalbuminurija i proteinurija

22. Smanjenje HbA1c za 1% značajno smanjuje:
Smrtni ishod Bolest
povezan sa Infarkt perifernih
Mikrovaskularne
dijabetesom miokarda krvnih
komplikacije
0 sudova
Smanjenje rizika incidence
na 1% smanjenja HbA1c
–10
–20 –14%*
–21%*
–30
–40
–37%*
–50 –43%*
*p<0.0001
Stratton et al. BMJ 2000;321:405–1 2 UKPDS

23. - dodatne dijagnostiĉke procedure i
- pregledi organa kod kojih se kao posledica
šećerne bolesti komplikacije najĉešće i javljaju
- procena rizika i
- dalji konsultativni pregledi specijalista razliĉitih
oblasti koji su ukljuĉeni u timski rad

24.  bazen sa termomineralnom vodom, veliki
broj terapija i tretmana lekovitim blatom
u kombinaciji sa mineralnim kupkama

25.  Program prevencije komplikacija Oksigeno-th
u hiperbariĉnoj komori

26.  KOMPLETNE LABORATORIJSKE ANALIZE,
TESTIRANJE GLIKEMIJE TOKOM
CELODNEVNOG PROFILA, KONTROLA HbA1c
 KONTROLA KOMPLETNOG LIPIDNOG
STATUSA
 KONTROLA BUBREŽNE FUNKCIJE
 RIA LABORATORIJA

27. Celodnevni profil glikemija
 pre obroka
 1.5 - 2h posle obroka
 pred spavanje
 u 03h ujutru (pred zoru)
23h 03h

28. 100
 Postprandijalna
80 Jutarnja glikemija glikemija ĉini 30–70%
vrednosti HbA1c
Uticaj na HbA1c (%)
60
40  Uticaj glukoze u
vreme obroka na
20 Popstprandijalna glikemija HbA1c se povećava
kako se kontrola
0
poboljšava
<7.3 7.3–8.4 8.5–9.2 9.3–10.2 >10.2
HbA1c
Monnier et al. Diabetes Care 2003;26:881–5

29. Preporuĉuje se:
 u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija (pre i 1.5-2h posle glavnog obroka, pre
spavanja i u 03h) jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom meseĉno
 u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom meseĉno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
 u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj terapiji
(oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil glikemija
jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija našte i
postprandijalno još jednom nedeljno
 u pacijenata na intenziviranoj insulinskoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija 1 do 2 puta nedeljno, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno najmanje još 3 puta
nedeljno
Modifikovano prema Nacionalnom vodiĉu kliniĉke prakse

30.  SVE DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE SE SPROVODE
NAJSAVREMENIJIM MEDICINSKIM APARATIMA
- Ehotomografija multifrekventnim i
intrakavitarnim sondama (abdomen, srce, štitasta
ţlezda, periferna tkiva, urološka i ginekološka
opserviranja)
- Dopler krvnih sudova
- Ergo test
- EMNG DE
- gornja i donja endoskopija
- oftalmološka i
- urološka ispitivanja

31.  Pravilna ishrana (D-dijeta 1400kcal/145 gUH-
2800 kcal/240 gUH)
 Dozirana fiziĉka aktivnost
 Kreno-balneo-terapija kao akcesorni vid
 Medikamentna th po najsavremenijim
medicinskim saznanjima
 Edukacija i samokontrola

32. -ciljevi dijetoterapije
-procena stanja uhranjenosti (BMI) i PTT
-do kog stepena treba ograniĉiti unos UH
-da li je neophodno ograniĉiti unos proteina i koliko
-da li postoje posebna ograniĉenja pojedinih masti
-da li postoji intolerancija ili alergija na hranu
-da li je potrebno fiksirati sasatv obroka
-koju hranu meriti, a koju ne
-da li postoje verska, kulturološka ili neka druga
ograniĉenja

33. DIJETOTERAPIJA U DIJABETESU TIP 2
Individualni pristup
CILJEVI (opšti ):
1. Obezbediti sve hranljive materije u
optimalnim koliĉinama
2. Obezbediti optimalni energetski unos
3. Uskladiti preporuke sa navikama i
ukusom
4. Uskladiti preporuke u odnosu na
dostupnost pojedinih namirnica
5. Uskladiti ishranu sa posebnim fiziološkim
stanjem
6. Prilagoditi dijetu sa posebnim terapijskim
zahtevima oboljenja i komplikacija

34. DIJETOTERAPIJA U DIJABETESU TIP 2
Individualni pristup
CILJEVI (specifiĉni):
1. Održavati glikemiju u fiziološkim
granicama
2. Održavanje nivoa lipida u poželjnim
granicama
3. Sprečavanje akutnih i/ili odlaganje
hroničnih komplikacija dijabetesa

35. ADA-preporuke (poslednji konsenzus):
Sloţeni UH 45-65%
Dijetna vlakna max 50g/dan
Masti 25-35% (zasićene MK 7%)
Proteini 15% ( 0,8g/kgTT)
Soli 3g/dan
Holesterol 300mg/dan
Rasporedjivanje dnevnog unosa-do 6 obroka(3
glavna,2 uţine i poveĉerak) u zavisnosti od modela ins.th i
adekvatne kontrole glikemija

36. Pre uvodjenja :
-analiza dnevne, sportske i rekreativne aktivnosti
i
razmatranje mogućnosti planirane i kontinuirane
primene
-evaluacija stanja metaboliĉke kontrole i
hroniĉnih komplikacija
-kakva je funkcija KVS, bubrega,vida,NS i
–druga prateća oboljenja i faktori rizika
Timski rad i kombinacija individualnog i grupnog pristupa

37. -kontrolisnje glikemije pre, u toku i posle veţbanja
zbog rizika nastanka hipoglikemije
-glikemija veća od 14mmol/l ili postojanje ketonskih
tela iskljuĉuju aktivnost
-ne sprovoditi veţbe u vreme max.dejstva insulina
-posle intenzivnih veţbi povećana je potreba za
kalorijskim unosom
-aplikacija ins. što dalje od dela tela koji će biti aktiviran
tokom veţbanja
-praćenje pulsa i krvnog pritiska
-adekvatna hidracija

38. FIZIĈKA AKTIVNOST
 SVAKODNEVNA FIZIČKA AKTIVNOST-
PESAČENJE 20-30 min
 3-5 PUTA NEDELJNO PLIVANJE, VOŢNJA
BICIKLA
- SNIŽAVA VREDNOST SEĆERA U KRVI
- SNIŽAVA KRVNI PRITISAK
- SPREĈAVA ILI OTKLANJA GOJAZNOST
- POVEĆAVA DELOVANJE INSULINA

39. SA TERAPIJSKOG GLEDIŠTA OD ZNAČAJA SU:
HEMIJSKI SASTAV
UKUPNA MINERALIZACIJA
PRISUSTVO GASOVA
TOPLI IZVOR
- Na-hidrokarbonatna, ugljeno-kisela, homeoterma
Stari izvor Novi izvor

40. SNEŢNIK
- Ca-hidrokarbonatna, ugljeno-kisela,
hladna
Stari izvor Novi izvor
JEZERO
Mg-hidrokarbonatna, ugljeno-kisela,
hipoterma
Stari izvor Novi izvor

41. SLATINA
- Ca-hidrokarbonatna, ugljeno-kisela,
hladna
Stari izvor Novi izvor

42. PO RUSKIM AUTORIMA:
- POBOLJŠAVA ISKORIŠĆAVANJE
GLUKOZE
- POVEĆAVA ALKALNU REZERVU I
SMANJUJE RIZIK OD ACIDOZE
- POVEĆAVA SEKRECIJU I MOTILITET GIT
USLED ČEGA SE RESORPCIJA GLUKOZE IZ
CREVA SMANJUJE

43. DELOVANJE NA KVS pri kupanju:
MEHANIĈKO DEJSTVO- NA VENSKI DEO
POVEĆAVA SE VRAĆANJE VENSKE KRVI KA SRCU
TERMIĈKO DEJSTVO- NA ARTERIJSKI DEO
VAZODILATACIJA I PAD ARTERIJSKOG KRVNOG
PRITISKA
POBOLJŠAVA SE FUNKCIONALNI
KAPACITET KVS I KORONARNI
PROTOK

44.  ORALNI HIPOGLIKEMICI-STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE (SULFONILUREA,
MEGLITINIDI)
 STIMULACIJA INSULINSKE SENZITIVNOSTI
(BIGVANIDI,TIAZOLIDINDIONI)
 INHIBICIJA APSORPCIJE GLUKOZE- (INHIBITORI
ALFA GLUKOZIDAZE)

45. Conventional policy, median
HbA1c 7.9%
Intensive policy, median HbA1c
7.0%
9 11
10
8
FPG (mmol/L)
9
HbA1c (%)
7 8
7
6
0 0
0 3 6 9 12 15 0 3 6 9 12 15
Vreme od randomizacije (godine)
UKPDS 33. Lancet 1998;352:837–53

46.  Kombinovani model lečenja insulinom i oralnim
antihiperglikemijskim agensima
 Konvencionalni model lečenja insulinom u dve
dnevne doze
 cIIT-terapija u četiri (režim bolusi-bazal) i više
dnevnih doza
 CSII spoljnom portabilnom insulinskom pumpom

47. Smanjenje relativnog rizika intenzivirane
0
vs. Konvencionalna terapija (%)
–10
–20
* p<0.05
–30 ** p<0.01
–40
–50
–60 *
** *
–70 **
Gæde et al. Lancet 1999;353:617–22
Adapted from: Gæde et al. N Engl J Med 2003;348:383–93

48. 100%
Pacijenti sa mikrovaskularnim
30 Hlorpropamid Konvencionalna
Glibenklamid Intenzivirana
komplikacijama (%)
Insulin
0%
20 100%
100%
10 0%
0%
0
0 3 6 9 12 15
Godine
Adapted from: Lancet 1998;352:837–53

49. U terapiji dijabetesa tip 2 ciljne vrednosti za glikemiju
i HbA1c
U terapiji svakog pacijenta sa tipom 2 dijabetesa neophodno je
definisati individualne ciljne vrednosti glikemije i HbA1c u skladu
sa sledecim kriterijumima:
Nizak Makro- Mikro-
vaskularni vaskularni vaskularni
rizik rizik rizik
HbA1c (%) < 6,5 > 6,5 >7,0
Samokontrola glikemija
(mmol/l)
preprandijalno < 5,5 > 5,5 > 6,0
postprandijalno < 7,5 > 7,5 > 9,0

50.  Ciljevi:
 tHOL 4,8mmol/l
 Tg 1,7mmol/l
 LDL-hol 2,5mmol/l
 Neophodna je redovna
kontrola lipidnog
statusa 1 u tri meseca
do postIzanja
optimalne vrednosti
lipida u krvi

51. SPECIJALNA BOLNICA “MERKUR”